Роль антагонистов альдостерона в лечении сердечно-сосудистых заболеваний
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Кардиология Мнение эксперта
Роль антагонистов альдостерона в лечении
сердечно-сосудистых заболеваний
Профессор В.Ю. Мареев1,2
1
ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва
2
МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва
РЕЗЮМЕ
Мы задали наиболее важные вопросы об использовании антагонистов альдостерона в кардиологической практике одному из ве-
дущих специалистов в области кардиологии — профессору В.Ю. Марееву. Рассмотрена роль альдостерона и гиперактивации ре-
нин-ангиотензин-альдостероновой системы в формировании и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Определен
контингент больных, нуждающихся в назначении антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Особое внимание уделено
особенностям лечения резистентной артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности. Описаны доказатель-
ная база и место в современных клинических рекомендациях антагониста альдостерона спиронолактона.
Ключевые слова: антагонисты альдостерона, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, резистентная артериальная
гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, спиронолактон, Верошпирон.
Для цитирования: Мареев В.Ю. Роль антагонистов альдостерона в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. РМЖ. 2020;3:3–6.
ABSTRACT
Aldosterone antagonists for cardiovascular disorders
V.Yu. Mareev1,2
1
Faculty of Fundamental Medicine, M.V. Lomonosov Moscow State University, Moscow
2
Medical Research and Educational Center, M.V. Lomonosov Moscow State University, Moscow
We interviewed Professor V. Yu. Mareev, and asked him important questions about aldosterone antagonist use in clinical practice. Prof.
Mareev is one of the leading experts in cardiology. The role of aldosterone and renin-angiotensin-aldosterone system hyperactivation in the
development and progression of cardiovascular disorders is discussed. A group of patients who require mineralocorticoid receptor antagonists
is specified. Treatment for resistant arterial hypertension and chronic heart failure is highlighted. Evidence base and clinical studies on
spironolactone, aldosterone antagonist, are addressed.
Keywords: aldosterone antagonist, mineralocorticoid receptor antagonists, resistant arterial hypertension, chronic heart failure,
spironolactone, Verospiron.
For citation: Mareev V.Yu. Aldosterone antagonists for cardiovascular disorders. RMJ. 2020;3:3–6.
Уважаемый Вячеслав тензина II. Он также присутствует в сосудистой стенке,
Юрьевич! Сегодня мы хо- сердце, головном мозге и жировой ткани, что обусловли-
тели бы поговорить с вами вает его эффекты.
о роли антагонистов аль- Для понимания роли альдостерона важно знать, что в ре-
достерона в современной зультате активации рецепторов альдостерона в дистальных
кардиологической практике канальцах почек увеличивается реабсорбция ионов натрия
и определить контингент и водорода в обмен на ионы калия, выводящиеся из орга-
пациентов, для которых низма, что вызывает антидиуретические эффекты, прояв-
наиболее важно применение ляющиеся задержкой жидкости в организме и повышением
препаратов данной группы. артериального давления (АД). Хроническая активация мио
Ренин-ангиотензин-аль- кардиальных рецепторов сопровождается развитием фиб
достероновая система роза и ремоделированием миокарда, что лежит в основе
(РААС) играет важную роль формирования хронической сердечной недостаточности
в развитии и прогрессиро- (ХСН), которая является исходом большинства ССЗ. Так-
вании сердечно-сосудистых же гиперактивация эндотелиальных рецепторов альдо-
заболеваний (ССЗ), на сегодняшний день ее значимость об- стерона ведет к ремоделированию сосудистой стенки, ги-
щепризнана. С течением времени определяются новые тка- пертрофии медии и гиперплазии эндотелия. Кроме того,
невые и гемодинамические эффекты отдельных ее состав- альдостерон активирует симпатический отдел вегетатив-
ляющих и конечного продукта этой цепи — альдостерона. ной нервной системы, увеличивает свободнорадикальное
Альдостерон — стероидный гормон, синтезируемый преи- окисление, что обусловливает развитие воспаления, ремо-
мущественно в коре надпочечников под влиянием ангио делирования, апоптоза и фиброза.
РМЖ, 2020 № 3
3
Мнение эксперта Кардиология
Таким образом, назначение антагонистов альдостеро- натрия, диуретический эффект применения спиронолакто-
на при различных клинических состояниях, сопровожда- на не слишком значительный, однако его мочегонное дей-
ющихся явлениями гиперальдостеронизма, обосновано ствие существенно усиливается при применении с петлевы-
с патофизиологической точки зрения, эти препараты давно ми и тиазидными диуретиками.
с успехом применяются в клинической практике. Спиронолактон по структуре близок к прогестерону,
Что касается пациентов, которым необходим прием ан- в связи с этим он обладает свойствами агониста проге-
тагонистов альдостерона, то это прежде всего лица, страда- стероновых рецепторов и слабого антагониста андрогено-
ющие ХСН, артериальной гипертензией (АГ), в особенности вых и кортикостероидных рецепторов, что может приве-
ее резистентной формой. Также данные препараты приме- сти к таким нежелательным явлениям, как гинекомастия,
няются при лечении цирроза печени с отечным синдромом, нарушения менструального цикла, снижение либидо
нефротического синдрома, гипокалиемии и первичного ги- и гирсутизм. Однако необходимо учитывать, что неже-
перальдостеронизма. лательные явления имеют дозозависимый характер. Так,
Какие антагонисты альдостерона применяются в со- в крупном рандомизированном клиническом исследова-
временной кардиологии? нии RALES при лечении пациентов спиронолактоном в до-
Наиболее широко применяемым антагонистом альдо- зах 25–50 мг/сут частота возникновения гинекомастии
стерона является спиронолактон — структурный аналог не превышала 8,5%.
альдостерона. Данный препарат под названием «молеку- Спиронолактон является пролекарством, в печени об-
ла БС-8109» был разработан в середине 1950-х годов. Спи- разуются его активные метаболиты — канреноат и канре-
ронолактон как калийсберегающий диуретик применялся нон. Период полувыведения спиронолактона составляет
у больных с отечным синдромом вследствие ХСН и пор- 13–24 часа, что в значительной степени обусловлено ак-
тального цирроза печени. Именно диуретические свойства тивными метаболитами, которые продолжают оказывать
высоких доз Верошпирона при одновременной блокаде действие за пределами «терапевтического окна». Время
потери калия и магния стали основным показанием к его достижения максимальной концентрации в плазме после
использованию на протяжении четверти века. Эти эффек- утреннего приема составляет 2–6 часов. Выводится препа-
ты и методика его использования были подробно опи- рат преимущественно почками.
саны в нашей с академиком Н.М. Мухарлямовым, моим Какая доказательная база существует у спиронолакто-
учителем, монографии по лечению ХСН, вышедшей в свет на при резистентной АГ и ХСН?
в 1985 году. Антагонисты альдостерона, в частности спиронолактон,
Затем, в 1980-е годы, было доказано наличие альдо- позволяют блокировать негативные эффекты избыточной
стероновых рецепторов в миокарде и эндотелии сосудов. активации РААС на всех этапах сердечно-сосудистого кон-
К концу ХХ века антагонисты альдостерона или, как их тинуума. При этом польза от применения данного препара-
стали называть, антагонисты минералокортикоидных ре- та при резистентной АГ и ХСН максимальна.
цепторов (АМКР) начали применять в качестве нейрогор- Если говорить о ведении пациентов, страдающих АГ,
мональных модуляторов при длительном лечении ХСН. Это то спиронолактон является важным компонентом тера-
подробно обсуждалось в нашей с академиком Ю.Н. Белен- пии резистентной АГ. Напомню, что АГ считается рези-
ковым монографии по рациональному лечению ХСН, опу- стентной, когда не удается достичь снижения офисных
бликованной в 2000 году. показателей АДКардиология Мнение эксперта достеронемия негативно влияет на прогноз и выживае- Клинически достоверность этой гипотезы мость больных с ХСН за счет прогрессирования декомпен- в 1999 году была подтверждена результатами двойного сации ХСН и увеличения риска внезапной смерти. слепого плацебо-контролируемого исследования RALES Все пациенты, страдающие ХСН (при отсутствии абсо- (Randomized ALdactone Evaluation Study). В данное иссле- лютных противопоказаний), с целью блокады РААС должны дование были включены больные с тяжелой ХСН (III–IV получать ингибиторы АПФ. Однако оказалось, что моноте- функциональный класс по классификации Нью-Йоркской рапия ингибиторами АПФ не в полной мере блокирует не- ассоциации кардиологов (NYHA)), которые получали спи- гативные эффекты РААС, что связано с наличием АПФ-не- ронолактон в дозе 25–50 мг/сут или плацебо в допол- зависимых путей образования ангиотензина II (химазы нение к стандартной для того времени терапии ингиби- и другие ферменты). Именно этот эффект уменьшения спо- торами АПФ, диуретиками и сердечными гликозидами собности ингибиторов АПФ снижать секрецию альдосте- (почти без β-адреноблокаторов). Исследование было пре- рона, описанный нами еще в 1990-х годах, получил назва- кращено досрочно из-за очевидного преимущества спи- ние «феномена выскальзывания блокады». Причем данный ронолактона перед плацебо. В результате трехлетнего на- феномен развивается у пациентов независимо от дозы блюдения было показано, что применение спиронолактона ингибиторов АПФ и проявляется уже к третьему месяцу позволяет достоверно снизить риск смерти на 27%, об- непрерывного лечения, что впервые было показано на- щее число госпитализаций — на 18%, а число госпитализа- шей группой в 1990 году. Также имеются данные о том, что ций в результате декомпенсации ХСН — на 30%. На основа- при длительном применении ингибиторов АПФ при ХСН нии результатов исследования RALES спиронолактон был активируются альтернативные пути стимуляции синтеза включен в европейские, американские и российские кли- альдостерона, не связанные с ангиотензином II, а опосре- нические рекомендации по лечению больных с ХСН. дованные эндотелином, антидиуретическим гормоном, Таким образом, антагонисты альдостерона давно и ши- кортикотропином и гистамином. Выявление указанных до- роко вошли в клиническую практику и не уступают своих полнительных активаторов синтеза альдостерона послужи- позиций уже много лет, однако практикующим врачам ло обоснованием целесообразности применения ингиби- важно помнить о том, что именно эти препараты часто торов минералокортикоидных рецепторов в комбинации остаются «за бортом», несмотря на их обширную доказа- с ингибитором АПФ (и бета-адреноблокаторами) для более тельную базу. В США и Европе, например, эти препараты полной нейрогуморальной блокады при лечении больных назначаются только трети больных, которые в них нужда- с ХСН, что было подтверждено результатами рандомизиро- ются. В России при стационарном лечении чуть больше по- ванных плацебо-контролируемых исследований. ловины больных с ХСН и ФВЛЖ
Мнение эксперта Кардиология но при переходе на амбулаторный этап лечения, по данным С моей точки зрения, доступное разъяснение пациен- исследования ЭПОХА, проведенного в 2017 году, лишь 14% ту механизмов действия и причин назначения ему данных больных принимают спиронолактон. При этом не толь- препаратов — очень важный этап лечения, помогающий ко больные не принимают или прекращают прием антаго- улучшить связь врача и пациента и повысить привержен- нистов альдостерона, но и врачи недостаточно часто назна- ность лечению. чают данные препараты. В совместных рекомендациях Общества специали- Какое место в клинических рекомендациях антагони- стов по сердечной недостаточности (ОССН) — Россий- сты альдостерона занимают в настоящее время? ского кардиологического общества (РКО) и Российского В европейских клинических рекомендациях 2018 года научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) по ведению пациентов с АГ важная роль в лечении рези- от 2017 года показаниями к применению спиронолактона стентной АГ отводится именно АМКР как главному «по- (25–50 мг/сут) служат выраженная ХСН III–IV ФК и слу- мощнику» основной антигипертензивной терапии, вклю- чаи острой декомпенсации кровообращения, когда пре- чающей блокаторы РААС + блокаторы медленных парат применяется в высоких дозах. При ХСН (начиная кальциевых каналов + диуретики. В данном докумен- со II ФК) и у больных, перенесших острый инфаркт мио- те отмечено, что терапия четвертой линии на третьей карда, при дисфункции левого желудочка показано при- ступени должна включать в себя спиронолактон в дозе менение АМКР (спиронолактона или эплеренона) в дозах 25–50 мг/сут. Основные исследования по лечению рези- 25–50 мг/сут. Также отмечено, что при наличии повышен- стентной АГ проводились именно со спиронолактоном. ного уровня креатинина >130 мкмоль/л, почечной недоста- Также акцент сделан на необходимость контроля уровня точности в анамнезе, снижении СКФ 5,2 ммоль/л) Больным с резистентной АГ спиронолактон назначает- сочетание антагонистов альдостерона с ингибиторами ся при СКФ ≥45 мл/мин/1,73 м2 и концентрации калия АПФ требует тщательного клинического и лабораторно- в плазме ≤4,5 ммоль/л. В рекомендациях, опубликован- го контроля. Необходимо контролировать уровень калия ных Российским кардиологическим обществом и одо- и креатинина сыворотки и расчет СКФ через 2 и 4 недели, бренных научно-практическим советом Министерства затем через 2 и 3 месяца лечения, а потом 1 раз в полгода, здравоохранения РФ в начале 2020 года, также сказано, что позволяет минимизировать число побочных реакций. что всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано О чем должен помнить врач, назначая спиронолактон добавление к проводимой терапии спиронолактона в до- своим пациентам? зах 25–50 мг/сут для достижения целевого уровня АД. При лечении декомпенсации невозможно эффективно При этом применение спиронолактона противопоказано и безопасно проводить дегидратационную терапию без ис- пациентам с СКФ ≤30 мл/мин/1,73 м2 и концентрацией пользования высоких доз спиронолактона в качестве ка- калия в плазме ≥5 ммоль/л из-за риска гиперкалиемии. лий- и магнийсберегающего диуретика. В данном случае рекомендовано использовать петлевые При длительной терапии только использование тактики диуретики. «тройной нейрогормональной блокады» реально продлева- Что касается сердечной недостаточности, то в евро- ет жизнь пациентов и улучшает ее качество. Врач должен пейских рекомендациях по диагностике и лечению острой объяснять своим пациентам цели терапии. Только так мож- и хронической сердечной недостаточности от 2016 года но повлиять на приверженность терапии и повысить число указано, что спиронолактон рекомендуется всем па- принимающих спиронолактон пациентов. Как уже говори- циентам с ХСН II–IV функционального класса по NYHA лось, сейчас их доля недопустимо мала — только 14%. (несмотря на лечение ингибиторами АПФ и бета-адре- Наконец, необходимо помнить, что каждый третий ноблокаторами) со сниженной ФВЛЖ ≤ 35% с целью пациент с АГ не может достичь цели по снижению АД снижения смертности и числа госпитализаций по пово- с помощью трех основных антигипертензивных препара- ду сердечной недостаточности. С осторожностью нуж- тов. Решением проблемы является использование АМКР, но назначать этот препарат пациентам с нарушением причем их эффективность нарастает при повышенном функции почек (креатинин >221 мкмоль/л или СКФ потреблении соли (бич российской популяции) и несни-
Вы также можете почитать
