СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины

Страница создана Арсен Розанов
 
ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ   РОССИЙСКИЙ                                                    МЕДИЦИНСКИЙ НАУЧНО
                                                                              ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

                                                                              https://journals.eco-vector.com/RFD

                                                                               Учредители:
                         ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет
                                                      им. И.И. Мечникова» Минздрава России;
                                                                          ООО «Эко-Вектор»

Главный редактор:                                    И.Е. Моисеева, канд. мед. наук, доцент
О.Ю. Кузнецова, д-р мед. наук, профессор             (ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»
(ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»                 Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)           А.В. Турушева, канд. мед. наук,
                                                     (ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»
Заместитель главного редактора:                      Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)
Н.Н. Гурин, д-р мед. наук, профессор
(ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»
                                                     Редакционный совет:
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)           И.Н. Денисов, д-р мед. наук, профессор,
                                                     академик РАН (ФГАОУ ВО «Первый Московский
                                                     государственный медицинский университет
Редакционная коллегия:                               имени И.М. Сеченова» Минздрава России,
Н.В. Доршакова, д-р мед. наук, профессор             Москва, Россия) — председатель
(ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный            В.И. Мазуров, д-р мед. наук, профессор,
университет», Петрозаводск, Россия)                  академик РАН, заслуженный деятель науки РФ
О.М. Лесняк, д-р мед. наук, профессор                (ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»
(ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»                 Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)           Б.В. Агафонов, д-р мед. наук, профессор
В.В. Попов, д-р мед. наук, профессор                 (ГБУЗ МО «Московский областной научно-
(ФГБОУ ВО «Северный государственный                  исследовательский клинический институт
медицинский университет» Минздрава России,           им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия)
Архангельск, Россия)                                 Н.Н. Бримкулов, д-р мед. наук, профессор
Ф.П. Романюк, д-р мед. наук, профессор               (Кыргызская государственная медицинская
(ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»                 академия имени И.К. Ахунбаева, Бишкек,
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)           Кыргызстан)
Е.В. Фролова, д-р мед. наук, профессор               Л. Соусгейт, профессор, кавалерственная дама
(ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»                 (Европейская комиссия по оценке знаний в области
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)           медицины, Королевский колледж врачей общей
                                                     практики, Лондон, Великобритания)
Н.Л. Шапорова, д-р мед. наук, профессор
(ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский                Дж. Джогерст, д-р философии, профессор
государственный медицинский университет              (Университет Айовы, Айова-Сити, США)
имени акад. И.П. Павлова» Минздрава России,          П. Мак-Крори, д-р философии, профессор
Санкт-Петербург, Россия)                             (Университет Св. Георгия, Лондон, Великобритания)
М.С. Григорович, д-р мед. наук, доцент               Э. Свонсон, д-р философии, профессор
(ФГБОУ ВО «Кировский государственный                 (Университет Айовы, Айова-Сити, США)
медицинский университет» Минздрава России,           П. Тун, д-р философии (Королевский колледж
Киров, Россия)                                       врачей общей практики, Лондон, Великобритания)
С.Л. Плавинский, д-р мед. наук                       Медицинский редактор:
(ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»
                                                     А.В. Турушева, канд. мед. наук, доцент
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)
                                                     (ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»
Е.Ф. Онищенко, д-р мед. наук                         Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)
(ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)           Ответственный секретарь:
                                                     И.Е. Моисеева, канд. мед. наук, доцент
Индексация:                                          (ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»
РИНЦ (eLibrary.ru)                                   Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия)
Google Scholar
Ulrich’s Periodicals Directory
WorldCat
Информация о журнале размещается в Реферативном журнале                            Том 23
Адрес редакции:
194291, Санкт-Петербург, пр. Просвещения, д. 45
ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, кафедра семейной медицины
                                                                                   2 — 2019
Телефон: (812) 598-93-20, 598-52-22, эл. адрес: fammedmapo@yandex.ru               ВЫПУСКАЕТСЯ
Подписной индекс по каталогу «Роспечать» 80979                                     Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н О
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины
R
                                                                                          Medical scientific
                                                                                          and practical journal

               ussian Family Doctor                                                     https://journals.eco-vector.com/RFD

                                                                                               Founders:
                                      North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov;
                                                                                       Eco-Vector LLC

Chief editor:                                               I.E. Moiseeva, PhD, Associate Professor
O.Yu. Kuznetsova, DSc, Professor                            (North-Western State Medical University
(North-Western State Medical University                     named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)
named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)         A.V. Turusheva, PhD
                                                            (North-Western State Medical University
                                                            named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)
Deputy chief editor:
N.N. Gurin, DSc, Professor
(North-Western State Medical University                     Editorial Council:
named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)         I.N. Denisov, DSc, Professor, Academician of Russian
                                                            Academy of Sciences (I.M. Sechenov First Moscow
                                                            State Medical University, Moscow, Russia) —
Editorial Board:                                            Chairman
N.V. Dorshakova, DSc, Professor                             V.I. Mazurov, DSc, Professor, Academician of ­Russian
(Petrozavodsk State University,                             Academy of Sciences, Honored Scientist of the Russian
Petrozavodsk, Russia)                                       Federation (North-Western State Medical University
O.M. Lesnyak, DSc, Professor                                named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)
(North-Western State Medical University                     B.V. Agafonov, DSc, Professor
named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, ­Russia)        (Moscow Regional Research and Clinical Institute,
V.V. Popov, DSc, Professor                                  Moscow, Russia)
(North State Medical University,                            N.N. Brimkulov, DSc, Professor
Arkhangelsk, Russia)                                        (I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy,
F.P. Romanyuk, DSc, Professor                               Bishkek, Kyrgyzstan)
(North-Western State Medical University                     L. Southgate, Professor, Dame
named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)         (European Board of Medical Assessors, St. George’s,
E.V. Frolova, DSc, Professor                                University of London, London, UK)
(North-Western State Medical University                     G. Jogerst, PhD, Professor
named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)         (University of Iowa, Iowa, USA)
N.L. Shaporova, DSc, Professor                              P. McCrourie, PhD, Professor
(Pavlov First Saint Petersburg State Medical University,    (St. George’s, University of London, London, UK)
St. Petersburg, Russia)                                     E. Swanson, PhD, Professor
M.S. Grigorovich, DSc, Associate Professor                  (University of Iowa, Iowa, USA)
(Kirov State Medical University, Kirov, Russia)             P. Toon, PhD, Professor
                                                            (Royal College of General Practitioners, London, UK)
S.L. Plavinskij, DSc
(North-Western State Medical University
named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)         Medical Editor:
                                                            A.V. Turusheva, PhD
E.F. Onischenko, DSc                                        (North-Western State Medical University
(North-Western State Medical University                     named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)
named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)
                                                            Executive Secretary:
                                                            I.E. Moiseeva, PhD, Associate Professor
                                                            (North-Western State Medical University
INDEXATION                                              named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia)
Russian Science Citation Index (eLibrary.ru)
Google Scholar
Ulrich’s Periodicals Directory
WorldCat
Information about the journal is posted in Abstract journal
Principal Contact:
Executive Secretary
                                                                                         Volume 23
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
Prosvescheniya prospekt, 45, 194291 Saint Petersburg, Russia
Phone: +7(812)5989320, 5985222, e-mail: fammedmapo@yandex.ru                             2 — 2019
Subscription index in the catalog “Rospechat” 80979                                      Quaterly Journal
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины
Журнал является
                                                          официальным печатным изданием
                                                              Российской ассоциации
                                                              врачей общей практики

     С обложки журнала на вас смотрит одна из уди­          The cover depicts a beautiful portrait be Karl
вительных российских женщин, прекрасный облик           Brullov of a well-known woman in Russian history.
которой запечатлела кисть Карла Брюллова. Немец­        German Princess Frederik-Sharlotte-Marie Wur-
кая принцесса Фридерика-Шарлотта-Мария Вюр-
                                                        temberg, wife of Prince Mikhail, the younger bro­
тембергская была выбрана в невесты младшему бра-
ту императора Александра I великому князю Ми­           ther of Russian emperor Alexander I, became Elena
хаилу. Она приняла православие и была наре­чена         Pavlovna when she accepted Orthodoxy. Being
Еленой Павловной. Юная принцесса была не только         young, pretty and highly educated, she became the
кра­сива, но и умна и образованна. Она была олицетво­   symbol of the ideal wife, mother and salon hostess.
 ­рением идеа­ла прекрасной жены, матери и хозяйки      She was the founder of Obstetrics House, St. Helen
аристократического дома. Ею были открыты в Петер­       Courses, Conservatoire Hall, and the St. Cross Nur­
­­бурге Повивальный институт, училище Святой
­Еле­ны, консерватория, Крестовоздвиженская общи­       sing Society and the Elisabeth Hospital for Children.
 на сестер милосердия, Елизаветинская дет­с кая         She was also the founder of the Clinical Institute
 больни­ца. Елена Павловна была учре­ди­тель­ницей      (later called the Institute for Postgraduate Educati­
и Клини­ч еского института (далее Инсти­т ут для        on of Doctors) now known as the North-Western
усовершенство­вания врачей, Санкт-Петербургская         Sta­­te Medical University named after I.I. Mechni­kov.
медицинская ака­демия последипломного обра­зо­          Unfortunately, Elena Pavlovna died long before the
вания, ныне Се­в е­р о-Западный государственный
медицинский университет им. И.И. Мечникова).
                                                        Institute was opened to the public but her daughter,
К сожалению, Елена Павловна не дожила до от­кры­        Ekate­rina Mikhaylovna, brought her mothers initia-
тия института. Дело ее рук продол­жила дочь Екате-      tives to life and insisted on naming the Institute af-
рина Михайловна, по ини­циативе ко­торой институ-       ter her mother.
ту бы­ло присвоено имя матери.                              This portrait shows Elena Pavlovna with her
     На портрете Елена Павловна изображена с до­        young daughter Maria. We believe that this beauti-
черью Марией. Нам хотелось, чтобы этот семейный
                                                        ful picture captures the essence of our journal and
портрет не только стал олицетворением журнала,
но и напомнил уважаемому читателю небольшой, но         should also remind our readers of a wonderful episo­
прекрасный эпизод из отечественной истории.             de from our national history.

                                                                                                            3
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины
ContentsСодержание                                                                                          Contents
Лекции                                                                            Lectures

Основы ухода за пациентом                                                         Basics of care for a patient
с инсультом                                                                       with a stroke
Д.В. Кандыба. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5   D.V. Kandyba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Артериальная гипертензия у беременных                                             Hypertension in pregnancy
в общей врачебной практике                                                        in general practice
И.Е. Моисеева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15    I.E. Moiseeva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Оригинальное исследование                                                         Original data

Дневник самоконтроля состояния                                                    Diary of self-monitoring
пациента как способ повышения                                                     of the patient as a way to increase
приверженности лечению больных                                                    adherence to the treatment
хронической сердечной                                                             of patients with chronic
недостаточностью                                                                  heart failure
Е.В. Фролова, А.И. Огорелышева,                                                   E.V. Frolova, A.I. Ogorelysheva,
Е.С. Спасенова, Т.Р. Халилова. . . . . . . . . . . . . . . . . 21                 E.S. Spasenova, T.R. Khalilova . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Медицинское образование                                                           Medical education

Инновационные методы преподавания.                                                Innovative teaching methods.
Проблемно ориентированное обучение                                                Problem-based learning
и дистанционные технологии                                                        and distance-learning technologies
О.Ю. Кузнецова, Л.Н. Дегтярева,                                                   O.Yu. Kuznetsova, L.N. Degtyareva,
И.Е. Моисеева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27    I.E. Moiseeva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Особенности последипломного                                                       Features of postgraduate
образования по специальности                                                      education program
«семейная медицина»                                                               in family medicine
в университете  Айовы                                                             at the University of Iowa
А.В. Турушева, О.Ю. Кузнецова . . . . . . . . . . . . . . 35                      A.V. Turusheva, O.Yu. Kuznetsova . . . . . . . . . . . . . 35

Хроника                                                                           Chronicle

Итоги II Международного форума                                                    Results of II International Forum
врачей общей практики/семейных                                                    of Doctor General Practice/Family
врачей                                                                            Doctors
О.Ю. Кузнецова, М.С. Григорович. . . . . . . . . . . . . 41                       O.Yu. Kuznetzova, M.S. Grigorovich. . . . . . . . . . . . 41

                             Электронные версии статей доступны по адресу: www.szgmu.ru,
                                    https://journals.eco-vector.com/index.php/RFD
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины
Лекции
                                                                                         УДК 616.831-005.1-083
                                                                        https://doi.org/10.17816/RFD201925-13

Основы ухода за пациентом с инсультом
                                                                                                    Д.В. Кандыба
  ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»
                                                       Минздрава России, Санкт-Петербург
                                                                                        ©© Д.В. Кандыба, 2019
   В лекции отражены современные представления об оказании квалифицированного амбулаторного
ухода за пациентом, перенесшим инсульт. Рассмотрены основные принципы выявления и профилактики
осложнений, развивающихся преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста в раннем
восстановительном периоде после инсульта.
   Ключевые слова: уход после инсульта; профилактика осложнений; общая врачебная практика.

Basics of care for a patient with a stroke
                                                                                                     D.V. Kandyba
                North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia
   The lecture devoted to general practitioners presents modern ideas about the provision of qualified
outpatient care for a patient who has had a stroke. The basic principles of detection and prevention of
complications, developing mainly in elderly and senile patients, in the early recovery period after a stroke.
   Keywords: care after stroke; prevention of complications; general practice.

Введение                                                    цированный круглосуточный уход, профилак-
   Медицинские и социально-экономические                    тику и своевременное выявление осложнений,
последствия инсульта в нашей стране очень                   мультидисциплинарную реабилитацию и вос-
значительны, в частности тяжелая инвалид-                   становление утраченных навыков, вторичную
ность с потребностью в постоянном уходе отме-               профилактику острых нарушений мозгового
чается у 20 % пациентов, перенесших инсульт;                кровообращения, лекарственную симптомати-
ограниченно трудоспособны 56 % и только око-                ческую терапию (миорелаксанты, анальгетики,
ло 8 % больных возвращаются к своей преж-                   седативные средства, бетагистин и др.) [6]. Не-
ней трудовой деятельности [1]. По данным На-                обходимо особо отметить, что с точки зрения
ционального регистра инсульта, 31 % пациентов,              доказательной медицины в восстановительном
перенесших инсульт, нуждаются в посторонней                 периоде инсульта не получено подтверждения
помощи, а 20 % — не могут самостоятельно хо-                эффективности церебропротективных, вазоак-
дить [2]. Инвалидизация вследствие перенесен-               тивных и ноотропных средств.
ного инсульта в Российской Федерации занима-                   Одной из важнейших задач правильного ухо-
ет первое место среди всех причин первичной                 да за пациентом, перенесшим инсульт, является
инвалидности, составляя 3,2 на 1000 населе-                 профилактика развития неврологических и со-
ния [3]. По данным литературы, у 25–74 % па-                матических осложнений. К ранним амбулатор-
циентов, выживших после инсульта, наблюдает-                ным осложнениям инсульта, которые разви-
ся физический, когнитивный и эмоциональный                  ваются в первые 3 мес., относятся: пролежни,
дефицит, требующий частичной или постоянной                 застойная или аспирационная пневмония, тром-
помощи в осуществлении повседневной дея­                    боэмболия ветвей легочной артерии, инфек­
тельности [4]. Значительный вклад в снижение                ции мочеполовых органов, тромбоз глубоких
инвалидизации после инсульта вносят квали-                  вен нижних конечностей, нарушение функции
фицированный уход за пациентом и ранняя                     толстого кишечника, травмирование или вы-
реабилитация [5]. К основным направлениям                   вих плеча парализованной руки, контрактуры
амбулаторного ведения пациента с инсультом                  мышц сгибателей кисти. Поздние амбулатор-
в раннем восстановительном периоде (первые                  ные осложнения инсульта, которые развива-
6 мес.) можно отнести следующие: квалифи-                   ются позже 3 мес., включают следующие пато-

Поступила / Received: 06.03.2019       Одобрена / Revised: 25.04.2019          Принята / Accepted: 10.06.2019   5
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины
Lectures
логические состояния: стойкое снижение силы         2. Кровать должна быть высокой и твердой
и управляемости в руке и ноге на одной сторо-    с поролоновым или ватным матрасом. Опти-
не тела, болезненные контрактуры в суставах      мальным вариантом является функциональная
парализованных конечностей, нарушение речи       кровать с противопролежневым матрасом и за-
и глотания, прогрессирующее снижение когни-      щитными бортиками, позволяющая приподни-
тивных функций и развитие сосудистой демен-      мать головной и ножной концы с помощью ру-
ции, постинсультная депрессия, хронические       чек или специального пульта. Необходимо рас-
болевые синдромы (плечо, спина), постинсульт-    положить ее так, чтобы к пациенту можно было
ный паркинсонизм, постинсультная эпилепсия.      подойти с двух сторон.
                                                    3. При расположении кровати необходимо
Задачи, стоящие перед лицами,                    соблюдать следующие правила: кровать ставят
ухаживающими за пациентом                        головной частью к стене, чтобы пациент видел
                                                 входящих в комнату, а к кровати можно бы-
с инсультом                                      ло подойти с двух сторон; желательно, чтобы
   1. Создание в комнате, где будет находиться   пациент мог смотреть в окно, но при этом сле-
пациент, определенных условий. Приобретение      дует избегать сквозняков (кровать стоит боком
расходных материалов, необходимых для каче-      к окну); наличие у кровати колесиков с систе-
ственного ухода и выполнения гигиенических       мой блокировки позволит обеспечить ее под-
процедур.                                        вижность и изменение положения; в изголовье
   2. Родственникам пациента рекомендуется       кровати крепят специальный Г-образный крон-
пройти обучение в школе инсульта при поли-       штейн, с помощью которого пациент может са-
клинике по месту жительства, а также полу-       мостоятельно сесть из положения лежа.
чить инструктаж у соответствующих специа­           4. Застилать постель необходимо в следу-
листов по особенностям выполнения лечебной       ющей последовательности: поверх матраса
физкультуры и массажа.                           укладывают клеенку или наматрасник из водо-
   3. Оказание необходимой помощи при вы-        непроницаемой ткани, далее фланелевую про-
полнении обыденных функций, которые на пер-      стынь, затем — обычную (ситцевую, льняную,
вых порах пациенту трудно выполнять само-        сатиновую) простынь, а поверх всего — однора-
стоятельно.                                      зовую непромокаемую впитывающую пеленку.
   4. Оценка физического и психологическо-       Все простыни и пеленки должны быть сухими
го состояния пациента в процессе наблюдения      и расстелены ровно, без складок, заправлены
за ним, а при необходимости и своевременное      у изголовья, в ногах и с боков кровати. В по-
инфор­мирование врача.                           стели не должно быть крошек и посторонних
   5. Оценка функции глотания и выделитель-      предметов, а одеяло должно соответствовать
ных функций (мочеиспускание, дефекация).         температуре в комнате [7].
   6. Проведение профилактических мероприя-         5. Прикроватное кресло, необходимое для
тий по предупреждению целого ряда осложне-       пересаживания пациента, ставят у изголовья
ний, довольно часто формирующихся у пожи-        кровати со «здоровой» стороны (на стороне не-
лых пациентов, перенесших инсульт, и возни-      парализованных конечностей). Кресло должно
кающих от длительного обездвиживания.            быть прочным, одинаковой высоты с кроватью,
   7. Предоставление физической и психоло-       с высокой вертикальной спинкой, с подлокот-
гической поддержки пациенту на протяжении        никами, которые по возможности должны опу-
всего периода реабилитации и восстановления      скаться.
утраченных функций.                                 6. Прикроватный туалет (кресло-туалет)
                                                 располагают у ног со «здоровой» стороны. Же-
Условия, которые следует создать дома            лательно также рядом расположить передвиж-
для пациента, перенесшего инсульт                ную ширму для создания приватной обстановки.
                                                    7. Следует подготовить косметические сред-
   1. Комната, в которой находится пациент,      ства ухода за кожей, специально разработан-
должна быть освобождена от лишней мебели         ные для ухода за лежачими и тяжелобольными
для свободного перемещения пациента и ухажи-     пациентами: моющий лосьон, пенку для мытья,
вающих лиц, защищена от посторонних шумов,       защитный крем, бальзам для тела и т. д.
светлой, хорошо проветриваемой. Проветривать        8. Расходные материалы типа подгузников,
комнату необходимо 2–3 раза в день, соблюдая     пеленок, салфеток, ватных шариков, просты-
необходимые меры предосторожности и защи-        ней и т. д. держат на отдельном прикроватном
ты от сквозняков и переохлаждения. Влажную       столике на колесах со столешницей, меняющей
уборку необходимо выполнять не менее одного      свою высоту, на котором могут находиться и ги-
раз в день. Следует поддерживать оптимальный     гиенические косметические средства. Необходи-
(22 °С) уровень температуры воздуха.             мо заранее приобрести специальные космети-

6
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины
Лекции
ческие средства для ухода за кожей: Menalind        7. Гигиена тела включает: 1) мытье в крова-
Professional, Seni, Healing Derm и др.           ти с помощью детского мыла или специальных
   9. Необходимо обеспечить пациента протеза-    шампуней и пенок; 2) процедуру подмывания
ми (приспособления для фиксации, например,       проводят утром и вечером, а также после каж-
плечевого сустава на парализованной стороне)     дой дефекации и при смене подгузника; 3) обра­
и средствами, облегчающими передвижение:         ботка кожи специальными средствами для ухо-
тростью, ходунками, коляской и т. д.             да, защиты и питания кожи — защитные кремы
   10. За пациентом должна круглосуточно на-     для кожи, лосьоны, бальзамы, тоники, активи-
блюдать и осуществлять патронаж наемная си-      рующие гели; 4) мытье волос и головы с по-
делка или кто-нибудь из родственников.           мощью специальных шампуней; 5) мытье ног
                                                 с помощью жидкого мыла [8, 9].
Гигиенические процедуры
(проводят ежедневно утром и вечером)             Правильное позиционирование
                                                 пациента после инсульта
   1. Гигиена глаз — удаление загрязнений,
физиологических выделений или гнойных ко-           Позиционирование — это придание правиль-
рочек из глаз. Процедуру проводят с помощью      ного положения лежачему больному, перенес-
антисептического раствора, ватных шариков        шему инсульт, для предотвращения развития
и марлевых салфеток. В начале протирают          контрактур и профилактики различных ослож-
верхнее веко от наружного угла глаза к вну-      нений со стороны дыхательной системы и опор-
треннему, далее — нижнее веко в направлении      но-двигательного аппарата.
от внутреннего угла глаза к наружному. В кон-       1. Главные принципы лечения положением
це конъюнктивальную полость промывают фи-        пациента с инсультом: максимально возмож-
зиологическим раствором и промокают насухо       ная симметричность — выравнивание ключе-
салфеткой.                                       вых точек (плечи, лопатки, таз); равномерная
   2. Гигиена полости носа — удаление слизи,     поддержка всех сегментов тела; бережное отно-
пыли и корочек, затрудняющих носовое дыха-       шение к плечу парализованной руки; основное
ние, с последующей обработкой слизистой но-      правило позиционирования заключается в том,
совых ходов специальными масляными каплями       что пациент лежит на любом боку, но не на спи-
для носа или орошающими каплями.                 не [10].
   3. Гигиена уха — очищение наружных слу-          2. Основные требования к правильному по-
ховых проходов от ушной серы (желтовато-ко-      зиционированию пациента при положении лежа
ричневые выделения), скопление которой мо-       на спине:
жет привести к образованию серных пробок            • голова пациента должна находиться по
и снижению слуха. Средством для мытья также      средней линии;
обрабатывают ушные раковины.                        • противопоказана высокая подушка, приво-
   4. Гигиена полости рта включает следующие     дящая к сгибанию шеи, что вызывает на сто-
процедуры: 1) полоскание полости рта; 2) про-    роне паралича рефлекторное непроизвольное
тирание десен, зубов и защечного пространства    усиление сгибания в руке и разгибания в ноге
марлевыми салфетками или специальными па-        (усиление и стабилизация постинсультной кон-
лочками для гигиены полости рта; 3) чистка зу-   трактуры);
бов с помощью зубной пасты и щетки с после-         • туловище на стороне парализованных ко-
дующим полосканием полости рта; 4) очищение      нечностей вытянуто;
языка от налета с помощью влажного ватного          • плечо парализованной руки должно быть
шарика или салфетки; 5) при наличии зубных       поддержано подушкой 2–3 см высотой;
протезов их снимают на ночь и обрабатывают          • парализованную руку укладывают на по-
перед сном и утром; 6) после каждого кормле-     душку, при этом рука должна быть отведена
ния необходимо прополоскать рот специальным      от туловища с помощью небольшого валика, ра-
бальзамом или отваром трав (ромашка, зверо-      зогнута в локтевом суставе и пальцы выпрям­
бой, шалфей); 7) при появлении сухости губ       лены;
и трещин в углах рта после каждого кормле-          • под ягодицей на стороне парализованных
ния необходимо смазывать губы гигиенической      конечностей помещают плоскую подушку тол-
помадой или облепиховым маслом. В углы рта       щиной 1,5–2 см;
можно наносить заживляющие мази и кремы.            • парализованная нога не развернута кнару-
   5. Уход за кожей лица и шеи — умывание,       жи, а под колено подкладывают валик, обеспе-
бритье, нанесение лосьона или питательного       чивающий сгибание в коленном суставе на 20°;
крема.                                              • ладонь парализованной руки должна быть
   6. Мытье рук и ног, периодическая стрижка     свободна, не следует на ней располагать какие-
ногтей на руках и ногах.                         либо предметы;

                                                                                             7
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины
Lectures
    • необходимо следить за тем, чтобы стопа         • плечо парализованной руки выносят впе-
парализованной ноги ни во что не упиралась        ред и поддерживают подушкой;
и находилась в нейтральном положении между           • парализованную руку поддерживает поду-
тыльным сгибанием и разгибанием; стимуля-         шка, подложенная под локоть, а кисть не сви-
ция давлением на подушечки стопы приводит         сает [10].
к рефлекторному увеличению тонуса разгиба-
телей ноги и увеличению контрактуры [10].         Профилактика контрактур
    3. Основные требования к правильному по-
зиционированию пациента при положении лежа           После длительной неподвижности конеч-
на здоровом боку:                                 ностей вследствие инсульта могут возникнуть
    • голова пациента находится на одной линии    контрактуры — стойкое напряжение и в свя-
с туловищем;                                      зи с этим укорочение мышц и их сухожилий,
    • пациент лежит полностью на боку, а не по-   ведущие к болезненному ограничению движе-
вернут на 1/4 и тело не изогнуто;                 ний в суставе. Если не препятствовать разви-
    • необходимо подложить подушки под спи-       тию контрактур в парализованных конечностях,
ну, парализованную руку и парализованную          у пациента, перенесшего тяжелый (особенно
ногу;                                             геморрагический) инсульт, формируется устой-
    • плечо парализованной руки вынесено впе-     чивое положение руки (прижата к туловищу,
ред, а руку поддерживает специальная по­душка     согнута в локте, кисть повернута внутрь, со-
по всей длине;                                    гнуты пальцы) и ноги (разогнута и отведена,
    • кисть парализованной руки расположена       повернута внутрь стопа, при ходьбе описывает
в среднефизиологическом положении, не сви-        полукруг). Для предотвращения постинсульт-
сает с подушки, пальцы разогнуты;                 ных контрактур парализованные конечности
    • стопа парализованной ноги не должна упи-    несколько раз в день укладывают на 20–30 мин
раться в опору [10].                              в следующее положение: парализованная рука
    4. Основные требования к правильному по-      отведена и разогнута в локтевом суставе с разо-
 зиционированию пациента при положении лежа       гнутыми пальцами; парализованная нога слегка
 на стороне парализованных конечностей:           согнута в тазобедренном и коленном суставах за
    • подушки располагают под спиной, под         счет небольшого валика.
 верхней ногой и нижней рукой;                       Кроме правильного позиционирования па-
    • плечо парализованной руки вынесено          циента и смены положения в постели, умень-
­вперед;                                          шить развитие контрактур можно следующим
    • парализованная нога выпрямлена в тазо-      образом:
 бедренном и чуть согнута в коленном суставе;        1) поддерживать комфортную температуру
    • не рекомендуется ничего класть в парали-    в помещении (22 °С);
 зованную руку или на ладонь;                        2) выполнять несколько раз в день медлен-
    • парализованная стопа ни во что не упи-      ные пассивные движения во всех суставах па-
 рается;                                          рализованных конечностей с помощью здоровой
    • голова находится на одной линии с туло-     руки или при помощи родных;
 вищем [10].                                         3) для отдыха располагать конечности в по-
    5. Основные требования к правильному по-      ложении, растягивающем мышцы и разгибаю-
 зиционированию пациента при положении на         щем суставы (правильное позиционирование);
 спине в постели с приподнятым изголовьем (по-       4) выбирать положения, при которых пора-
ложение Фаулера):                                 женная сторона (парализованные конечности)
    • пациента с ишемическим инсультом (при       имела бы опору;
 легком и средней тяжести течении болезни)           5) не поднимать больную руку, удерживая
 можно укладывать на приподнятое изголовье        ее только за кисть, ни самостоятельно больному,
 (угол изголовья не более 30°) на 15–20 мин по    ни с посторонней помощью. Это может привести
 3 раза в день уже с первых суток заболевания;    к травмированию (растяжение связок, вывих)
    • при положении сидя необходимо следить,      плечевого сустава с появлением стойкого бо-
 чтобы пациент сидел ровно, а масса тела была     левого синдрома и рефлекторному повышению
 равномерно распределена на обе ягодицы;          тонуса мышц руки. При переворачивании или
    • чтобы не было перекоса таза, при необхо-    другом перемещении больного следует избегать
 димости под ягодицу с парализованной сторо-      потягивания за парализованную руку, чтобы не
 ны подкладывают плоскую подушку толщиной         травмировать плечо;
 1,5–2 см;                                           6) избегать движений, напрягающих спину
    • парализованная нога не должна быть раз-     больного или усиливающих боль в спине;
 вернута кнаружи, а стопа не должна упираться        7) уменьшить мышечную боль можно согре-
 в опору;                                         ванием (грелка, бутылка с горячей водой, завер-

8
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины
Лекции
нутая в полотенце), при этом необходимо сле-     проводить ежедневный туалет всей поверхно-
дить за состоянием кожи во избежание ожога       сти кожи — так называемое «купание в посте-
на стороне поражения [10].                       ли», при котором поочередно обтирают губкой
                                                 все части тела. Растирание кожи камфорным
Профилактика тромбоза глубоких вен               спиртом не рекомендуется в связи с возмож-
нижних конечностей и тромбоэмболии               ным ее пересушиванием. Для очищения кожи
                                                 лучше использовать жидкое мыло, шампунь,
ветвей легочной артерии                          пенку, тоник, влажные салфетки, специально
   С целью профилактики тромбоза необходи-       разработанные для лежачих больных;
мо как можно раньше активизировать пациента         3) смену положений пациента для уменьше-
в виде пассивной и активной гимнастики, уве-     ния давления на костные выступы и улучшения
личивающей объем движений в ногах (голено-       кровоснабжения тканей: для лиц с высоким ри-
стопный, коленный и тазобедренный суставы).      ском развития пролежней — каждые 2 ч днем
Во время отдыха после выполнения упражне-        и 3,5 ч ночью; с очень высоким риском — каж-
ний показан периодический подъем ног на 6–10°    дые 1–1,5 ч днем и 2,5–3 ч ночью. Устранение
с помощью подушки или подъема ножного конца      непрерывного давления на кожу является ве-
функциональной кровати. Рекомендуется при-       дущим профилактическим фактором в борьбе
менять сдавливающие эластичные чулки, подо-      с пролежнями;
бранные по размеру, или бинтование ног сразу        4) предупреждение грубых сдвигов и трения
же после возникновения инсульта. Предпочти-      кожи пациента при поворотах, перестилании
тельно использовать специальный медицинский      кровати и перемещении;
компрессионный противоэмболический трико-           5) постановку катетера в мочевой пузырь
таж, позволяющий нормализовать венозный          лицам с высоким и очень высоким риском раз-
отток и обеспечить физиологическое распреде-     вития пролежней и недержанием мочи (приме-
ление давления по всей длине ноги. Компресси-    нение подгузников у этой категории больных
онный трикотаж носят постоянно и не снимают      приведет к развитию пролежней);
на ночь. Как минимум один раз в сутки необхо-       6) использование противопролежневого ма-
димо менять эластические чулки и выполнять       траса у лиц с очень высоким риском развития
гигиенические процедуры, осматривать кожу на     пролежней;
предмет потертостей, покраснений, пролежней.        7) проведение элементов массажа: поглажи-
Размер компрессионного трикотажа подбирают       вание и легкая вибрация участков кожи, под-
строго индивидуально. Необходимо отметить,       верженных наибольшему давлению (лопатки,
что при очень тугих чулках возможно форми-       грудной отдел позвоночника, крестец, большой
рование пролежней.                               вертел бедренной кости, ягодицы, копчик, пят-
                                                 ки) для улучшения кровообращения в данных
Профилактика пролежней                           зонах;
                                                    8) расположение пациентов с инсультом
   К основным причинам образования пролеж-       и сниженной чувствительностью в конечностях
ней можно отнести следующие: гиподинамию         не слишком близко к обогревателям, а в холод-
в постели, истощение или, наоборот, ожирение,    ную погоду тщательное укутывание ослаблен-
недержание мочи и кала, плохой гигиенический     ных конечностей (дополнительные носки и пер-
уход, нарушение сознания, старческий возраст,    чатки) [10].
складки на постельном белье и его влажность.        Некоторые предостерегающие знаки и сим-
Пролежни наиболее часто локализуются на          птомы дисфагии: затруднение жевания, нару-
крестце, ягодичной области, пятке. Опасность     шение гигиены рта, слюнотечение или неспо-
пролежней состоит также в частом их инфи-        собность глотать слюну, неаккуратное пищевое
цировании (попадание бактерий и воспаление)      поведение, выпадение пищи во время еды изо
с развитием вторичных осложнений в виде          рта, смазанная речь, кашель или прочистка
флегмоны, абсцесса, остеомиелита и сепсиса.      горла до, во время или после еды, изменение
Присоединение вторичной инфекции значи-          качества голоса во время или после глотания
тельно утяжеляет состояние больного с инсуль-    («булькающий» голос, хрипота, временная по-
том и требует дополнительного ухода и терапии.   теря голоса), срыгивание, затрудненное дыха-
   Профилактика пролежней включает следу-        ние или удушье, повышение температуры тела,
ющие меры:                                       снижение веса, потеря интереса к еде, плохой
   1) ежедневное внимательное наблюдение за      аппетит или отказ от пищи, увеличение про-
кожей над костными выступами и местами наи-      должительности акта еды, ощущение, что еда
более частой локализации пролежней;              или жидкость «застревает» в горле во время
   2) поддержание чистоты кожи и ее умерен-      глотания, тревожность по поводу приема пищи
ной влажности. Два раза в день необходимо        или жидкостей [10].

                                                                                            9
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ - Ассоциация семейной медицины
Lectures
Основные принципы правильного                     Питание пациента с инсультом
кормления                                            Алиментацию следует осуществлять пре-
                                                  имущественно на уровне основного обмена —
   1. Необходимо подбирать оптимальную позу       20–25 ккал/кг. Потребность в углеводах — до
для наиболее эффективного и безопасного гло-      5 г/кг в сутки или до 350–400 г/сут. Потребность
тания: только сидя с опорой под спину, умерен-    в жирах — 1–1,5 г/кг в сутки или 80–90 г/сут.
ный наклон головы вперед, поворот в здоровую      Потребность в белке — 1–1,5 г/кг в сутки или
сторону во время проглатывания.                   80–100 г/сут. Пациент должен потреблять не
   2. Следует соблюдать принципы пищевого         менее 30–40 г пищевых волокон в сутки, кото-
рациона: пища должна выглядеть аппетитно,         рыми особенно богаты овощи и фрукты (свекла,
быть теплой (комнатной температуры), лучше        слива, черная смородина, яблоки), сухофрукты
предлагать твердую и жидкую пищу в разное         (чернослив), овсяная и гречневая крупы, суше-
время (тогда пациент не будет поперхиваться),     ные грибы, бобовые (зеленый горошек), хлеб
полужесткую пищу больные переносят лучше          из муки грубого помола. Оптимальным счита-
всего (запеканки, густой йогурт, протертые ово-   ется четырехразовый режим питания: завтрак,
щи и фрукты, жидковатые каши).                    второй завтрак, обед и ужин [11]. Для питания
   3. Необходимо тщательно выбирать конси-        пациента с постинсультной дисфагией можно
стенцию пищи: мягкая пища, густое пюре, жид-      использовать следующие виды пищи, при этом
кое пюре, консистенция мусса, йогурта, гуcтого    еда должна очень легко раздавливаться языком:
киселя, сиропа. Жидкая пища и жидкости, ис-       пюре или вареные овощи до очень мягкой конси-
пользуемые в процессе кормления, могут вы-        стенции, суп-пюре без добавлений, картофельное
звать аспирацию.                                  пюре, картофельный суп, отварные и протертые
   4. Следует исключить из рациона продук-        овощи, кисель или йогурт, пюре из протертого
ты, часто вызывающие аспирацию (хлеб, пе-         мяса, мясные муссы (телятина, мясо курицы),
ченье, орехи). Для профилактики аспирации         филе рыбы без костей, фрукты и фруктовые
частиц пищи во время еды необходимо под-          продукты без кожи и семян (бананы, груши, ту-
держивать хорошую гигиену ротовой полости         шеные яблоки, абрикосы, персики), молочные
и регулярно очищать ее от скоплений пищи          продукты (пудинг, мусс, мороженое), натураль-
и слюны.                                          ный йогурт без кусочков, джемы из фруктов [11].
   5. При кормлении пищу закладывают с не-
пораженной стороны (пищу кладут в ту сторо-       Профилактика запоров у пациента
ну рта, которая не парализована) небольшими       с инсультом
порциями.
   6. Контролируют использование зубных про-         Запором считается редкий стул с частотой
тезов и их гигиеническую обработку.               менее одного раза в трое суток. К запорам также
   7. Проводят тщательную ревизию полости         можно отнести следующие расстройства: твер-
рта после окончания каждого кормления. При        дый стул, отхождение малого количества кала
наличии у пациента слюнотечения из парали-        (менее 100 г), ощущение неполного опорожне-
зованной половины рта необходимо следить за       ния кишечника после акта дефекации, длитель-
тем, чтобы лицо было чистым и сухим, при этом     ный акт дефекации, для которого необходимы
можно смазывать кожу возле рта защитным           дополнительные потужные усилия. К основным
кремом.                                           причинам развития запоров у пациентов после
   8. Желательно, чтобы после кормления па-       инсульта можно отнести следующие: снижение
циент оставался в вертикальном положении          перистальтики кишечника, вынужденное рез-
в течение 45–60 мин.                              кое снижение общей активности, недостаточ-
   9. Перед кормлением через зонд (нарушено       ное потребление жидкости, недостаточное или
глотание) необходимо придать больному воз-        неправильное питание, невозможность поддер-
вышенное положение (угол наклона равен 30°,       живать правильную позу при дефекации, от-
приподнята не только голова, но и плечи) или      сутствие приватной обстановки, применение не-
усадить.                                          которых лекарств, снижающих перистальтику
   10. Энергетическую потребность зондового       кишечника (спазмолитики, антихолинэстераз-
питания врач определяет индивидуально: для        ные препараты).
поддержания массы тела — 30–35 ккал/кг; для          Основные принципы профилактики запоров:
восстановления массы тела — 35–40 ккал/кг;           • соблюдение режима питания и дефекации
потребность в белках — 0,8–1,0 г/кг в сутки.      (предлагать пациенту посещать туалет в одно
   11. Суточная потребность в жидкости —          и то же время);
30 мл/кг массы тела + 10 % при повышении             • наиболее благоприятное время для опо-
температуры тела на каждый градус вы-             рожнения кишечника — утром вскоре после
ше 37 °С [10].                                    еды (через 30 мин);

10
Лекции
    • достаточное потребление жидкости (1,5–2 л   ем контрактуры и усиление болевого синдрома).
в стуки);                                         В ряде случаев родственники пациента могут
    • исключение из рациона газированных на-      пройти специальное обучение по технике мас-
питков, которые вызывают вздутие живота;          сажа. Массаж парализованных конечностей,
    • увеличение в рационе содержания клет-       как правило, начинают через 5–10 дней после
 чатки за счет растительной пищи: сухофрук-       инсульта в зависимости от состояния больного.
 ты (курага, чернослив, инжир), кисломолочные     Методики массажа для восстановления после
 продукты;                                        инсульта имеют много особенностей, в частно-
    • с увеличением количества клетчатки в ди-    сти: мышцы-сгибатели в руке расслабляются,
ете следует увеличивать и количество выпива-      а разгибатели — тонизируются; в ноге наобо-
емой жидкости;                                    рот — мышцы-сгибатели тонизируются, а раз-
    • поддержание двигательной активности         гибатели — расслабляются и растягиваются [10].
и ежедневная программа физических упраж-             5. В процессе восстановления силы в парали-
нений;                                            зованной руке необходимо выполнять комплекс
    • правильная поза при дефекации: спина        дополнительных упражнений, направленных на
прогнута, живот расслаблен, а не втянут, таз      развитие мелкой моторики в пальцах. Данная
наклонен вперед, колени чуть выше бедер,          методика улучшает не только восстановление
­локти по возможности должны упираться в ко­      двигательной функции (сила и координация
 лени;                                            движений), но и способствует развитию речи
    • медикаментозное лечение запора (клиз-       и мышления.
 мы — не чаще двух раз в неделю): глицери-           6. У большинства пациентов, особенно по-
 новые свечи, гутталакс, лактулоза (дюфалак,      жилого и старческого возраста, перенесших
 порталак), фенолфталеин (пурген), сенна [10].    инсульт, в последующем отмечается прогрес-
                                                  сирующее снижение памяти. Снижению когни-
Дополнительные рекомендации                       тивных функций также способствует постин-
по уходу за пациентом с инсультом                 сультная депрессия, наблюдающаяся более чем
                                                  у 50 % пациентов, особенно с инсультом в левом
   1. Пациенту с инсультом необходимо ока-        полушарии головного мозга. В связи с этим не-
зывать психоэмоциональную поддержку и зна-        обходимо регулярно выполнять упражнения
ки внимания, стараться улучшить настроение        для укрепления памяти (счет, запоминание
и вызвать положительные эмоции, убеждать его      слов и картинок, запоминание и воспроизведе-
в том, что, несмотря на состояние здоровья, его   ние стихов и песен, разгадывание головоломок,
по-прежнему любят и ценят. Необходимо мо-         кроссвордов и т. д.).
тивировать пациента на активную борьбу с по-         7. Очень важной мерой оценки состояния
следствиями инсульта и создавать положитель-      пациента в динамике является ведение днев-
ный настрой и веру в полное или значительное      ника наблюдения. Эта информация позволит
восстановление утраченных функций. Не забы-       лечащему врачу, наблюдающему пациента на
вайте его хвалить даже за маленькие успехи на     дому, более целенаправленно подойти к опре-
пути к достижению цели.                           делению лечебной тактики. Родственник или
   2. При нарушениях речи необходимо:             сиделка, ухаживающие за пациентом с инсуль-
1) в обще­нии с пациентом использовать не толь-   том, ежедневно вносят в дневник наблюдения
ко речь, но и мимику, прикосновения, жесты,       следующие данные: температуру тела (измеря-
рисунки, картинки; 2) говорить с пациентом        ют утром и вечером); артериальное давление,
медленно, спокойно и негромко, формулируя ко-     измеренное на двух руках, пульс и частоту
роткие фразы; 3) двигаться плавно, без резких     дыхания в минуту (измеряют три раза в день);
движений; 4) можно использовать письменное        частоту мочевыделения и стула за сутки; на-
общение; 5) врач-логопед подбирает комплекс       личие и локализацию пролежней.
необходимых упражнений, за выполнением ко-
торых необходимо регулярно следить.               Лечебная гимнастика после инсульта
   3. Нельзя допускать самостоятельного при-
ема пациентом лекарств, особенно при наличии         1. Чтобы успешнее оказывать помощь при
выраженных нарушений памяти и деменции.           реабилитации пациента с инсультом, родствен-
   4. В качестве постинсультной реабилитации      никам и другим лицам, ухаживающим за боль-
очень эффективен массаж, который выполняет        ным, необходимо пройти краткий курс обуче-
приходящий на дом соответствующий специ-          ния или получить необходимые рекомендации
алист. Самостоятельное выполнение родствен-       у врача или методиста по лечебной гимнастике
никами массажа парализованных конечностей         и кинезотерапии.
может привести к нежелательным последстви-           2. Пассивные упражнения начинают на
ям (повышение мышечного тонуса с увеличени-       3–4‑й день, в том числе при полном отсутствии

                                                                                            11
Lectures
движений на стороне парализованных конеч-                 • все движения делают плавно, исключая
ностей.                                                быстрые наклоны и подъемы туловища, а так-
   3. В остром периоде вовлекают в движение            же резкие повороты и наклоны головой;
только мелкие суставы, чтобы не вызвать зна-              • во время выполнения упражнений нельзя
чительных изменений артериального давления.            задерживать дыхание и натуживаться;
В более позднем периоде, при стабильных по-               • не рекомендуется резко прекращать тре-
казателях артериального давления, лечебную             нировку, за исключением случаев ухудшения
гимнастику начинают с крупных суставов, за-            самочувствия и появления головокружения
тем переходят к более мелким, что препятству-          и общей слабости;
ет повышению мышечного тонуса и образова-                 • во время тренировки можно пить воду
нию контрактур.                                        мелкими глотками, чтобы исключить обезвожи-
   4. Активные движения выполняют в пер-               вание организма, которое может вызвать сни-
вую очередь здоровой конечностью. При этом             жение артериального давления и ухудшение
мысленное повторение упражнений парализо-              работы сердца;
ванной рукой или ногой (так называемая идео-              • самостоятельные тренировки не рекомен-
моторная гимнастика) способствует появлению            дуются, выполнение упражнений и общее со-
активных движений. При грубых парезах ак-              стояние пациента необходимо контролировать
тивную гимнастику начинают с упражнений                кому-либо из родственников или методисту
статичного характера (удержание конечности             лечебной физкультуры [10, 11].
над опорой).
   5. Специальную реабилитационную гимна-              Заключение
стику чередуют с дыхательными упражнени-
ями. Дыхание влияет на мышечный тонус ко-                 Родственники пациента, перенесшего ин-
нечностей: при вдохе тонус конечностей повы-           сульт, часто оказываются в затруднительной
шается, при выдохе — снижается.                        ситуации после его выписки из стационара. Не-
   6. Лечебную гимнастику проводят непро-              достаток знаний и умений в оказании правиль-
должительное время (15–20 мин) несколько раз           ного ухода может быть успешно компенсирован,
в день (каждые 3–4 ч).                                 в том числе и усилиями врача общей практики.
   7. Желательно все движения выполнять                В большинстве случаев именно квалифициро-
плавно, без причинения болевых ощущений па-            ванный уход и профилактика развития ослож-
циенту, так как резкие движения и боль ведут           нений в амбулаторных условиях обеспечивают
к нарастанию мышечного тонуса и увеличению             быстрое восстановление утраченных функций
контрактур. Через 3–4 нед. от начала заболева-         и бытовую независимость пациента. Залогом
ния, с учетом общего состояния и артериально-          успеха в организации амбулаторной медицин-
го давления, постепенно переходят к восстанов-         ской помощи в раннем восстановительном пе-
лению навыков ходьбы.                                  риоде лечения инсульта является обязательное
   8. После восстановления ходьбы врач ле-             сочетание образовательных мер для родствен-
чебной физкультуры подбирает новый инди-               ников, обеспечивающих круглосуточный уход,
видуальный комплекс упражнений, а также                комплексного мультидисциплинарного реабили-
определяет интенсивность и частоту трениро-            тационного подхода и систематического врачеб-
вок, учитывая общее состояние и особенности            ного патронажа, а также активное вовлечение
функционирования сердечно-сосудистой систе-            пациента в обеспечение своей повседневной
мы конкретного пациента.                               независимости от окружающих и восстанов-
   9. К общим правилам лечебной физкультуры            лении трудоспособности. Важно отметить, что
после инсульта на этапе восстановления функ-           скорейшее устранение постинсультного невро-
ции ходьбы можно отнести следующие:                    логического дефицита обеспечивает не мощ-
   • до и после тренировки измеряют артери-            ность нейропротективных лекарств, а тяжелый
альное давление и пульс;                               ежедневный труд ухаживающих родственников
   • перед началом упражнений обязательно              и самого пациента при обязательном контроле
выполняют разминку;                                    и поддержке врачей амбулаторной практики.

                                              Литература
   1. Скоромец А.А., Щербук Ю.А., Алиев К.Т., и др. Догоспитальная помощь больным с мозговыми инсуль-
тами в Санкт-Петербурге // Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции «Сосудистые заболева-
ния нервной системы», посвященной 100-летию со дня рождения выдающегося отечественного невролога
профессора Николая Николаевича Аносова, 27–28 сентября 2011 г. – СПб., 2011. – С. 5–18. [Skoromets AA,
Shcherbuk YuA, Aliev KT, et al. Dogospital’naya pomoshch’ bol’nym s mozgovymi insul’tami v Sankt-Peterburge.
Sosudistye zabolevaniya nervnoj sistemy, posvyashchennoj 100-letiyu so dnya rozhdeniya vydayushchegosya

12
Лекции
otechestvennogo nevrologa professora Nikolaya Nikolaevicha Anosova (Conference proceedings); 2011 September
27-28. Saint Petersburg; 2011. Р. 5-18. (In Russ.)]
    2. Алферова В.В., Белкин А.А., Вознюк И.А., и др. Клинические рекомендации по ведению больных с ише-
мическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками / Под ред. проф. Л.В. Стаховской; Нацио-
нальная ассоциация по борьбе с инсультом и др. – М., 2017. – 196 с. [Alferova VV, Belkin AA, Voznyuk IA,
et al. Klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu bol’nykh s ishemicheskim insul’tom i tranzitornymi ishemicheskimi
atakami. Ed. by L.V. Stakhovskaya; Natsional’naya assotsiatsiya po bor’be s insul’tom. Moscow; 2017. 196 р.
(In Russ.)]
   3. Неврология. Национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой,
А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 880 с. [Nevrologiya. Natsional’noe rukovodstvo. Ed. by E.I. Gusev,
A.N. Konovalov, V.I. Skvortsovа, A.B. Gekht. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. 880 р. (In Russ.)]
   4. Miller EL, Murray L, Richards L, et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary
rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke.
2010;41(10):2402-2448. https://doi.org/10.1161/STR.0b013e3181e7512b.
   5. Crichton SL, Bray BD, McKevitt C, et al. Patient outcomes up to 15 years after stroke: survival, disability,
quality of life, cognition and mental health. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87(10):1091-1098. https://doi.
org/10.1136/jnnp-2016-313361.
   6. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline
for healthcare professionals from the American Heart Association. Stroke. 2016;47(6):e98-e169. https://doi.
org/10.1161/STR.0000000000000098.
   7. Лаптева Е.С., Алешева Н.В. Основы сестринского ухода за больными. Алгоритм манипуляций при уходе
за кожными покровами: Часть 1. Учебно-методическое пособие. – СПб.: Человек, 2012. – 40 с. [Lapteva ES,
Alesheva NV. Osnovy sestrinskogo ukhoda za bol’nymi. Algoritm manipulyatsij pri ukhode za kozhnymi
pokrovami: Ch. 1. Uchebno-metodicheskoe posobie. Saint Petersburg: Chelovek; 2012. 40 р. (In Russ.)]
   8. Лаптева Е.С., Алешева Н.В. Личная гигиена пациента. Аспекты ухода за тяжелобольными пациентами:
Часть 2. Учебно-методическое пособие. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. – 40 с. [Lapteva ES,
Alesheva NV. Lichnaya gigiena patsienta. Aspekty ukhoda za tyazhelobol’nymi patsientami: Ch. 2. Uchebno-
metodicheskoe posobie. Saint Petersburg: Izd-vo SZGMU im. I.I. Mechnikova; 2012. 40 р. (In Russ.)]
   9. ОРБИ. Фонд по борьбе с инсультом [интернет]. 2018. [ORBI. Fond po bor’be s insul’tom [internet]. 2018.
(In Russ.)]. Доступ по: http://www.orbifond.ru. Ссылка активна на 31.12.2018.
   10. Жизнь после инсульта. Школа здоровья / Под ред. В.И. Скворцовой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –
296 с. [Zhizn’ posle insul’ta. Shkola zdorov’ya. Ed. by V.I. Skvortsovа. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. 296 р.
(In Russ.)]
   11. Григоренко А.П., Чефранова Ж.Ю. Уход за больными после инсульта: учебное пособие по реабилита-
ции. – Белгород: Белгород, 2014. – 239 с. [Grigorenko AP, Chefranova ZhYu. Ukhod za bol’nymi posle insul’ta:
uchebnoe posobie po reabilitatsii. Belgorod: Belgorod; 2014. 240 р. (In Russ.)]

Для цитирования: Кандыба Д.В. Основы ухода за пациентом с инсультом // Российский семейный врач. – 2019. – Т. 23. –
№ 2. – С. 5–13. https://doi.org/10.17816/RFD201925-13.
For citation: Kandyba DV. Basics of care for a patient with a stroke. Russian Family Doctor. 2018;23(1):5-13. https://doi.org/10.17816/
RFD201925-13.

Информация об авторе                                                 Information about the author
Дмитрий Викторович Кандыба — д-р мед. наук,                          Dmitriy V. Kandyba — DSc, Professor of the Depart-
профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО                         ment of Family Medicine of North-Western State
«Северо-Западный государственный медицинский                         Medical University named after I.I. Mechnikov. E-mail:
университет имени И.И. Мечникова» Минздрава Рос-                     kandiba_d@mail.ru.
сии. E-mail: kandiba_d@mail.ru.

                                                                                                                                  13
Перечень и сроки проведения
              циклов кафедры семейной медицины
      ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России
                           в 2019–2020 гг.
2019 год

                                                                           Сроки         Продолжитель-
  №        Наименование дополнительной образовательной программы
                                                                          обучения          ность, ч

 334   Общая врачебная практика (семейная медицина).                     14.05–14.06          216
       Подготовка и прием экзамена на сертификат специалиста

 335   Общая врачебная практика (семейная медицина).                     09.09–09.10          216
       Подготовка и прием экзамена на сертификат специалиста

 336   Медицинское консультирование — основа профилактического           14.10–19.10          36
       вмешательства в ПМСП (модуль)

 338   Консультирование пациентов по отказу от потребления табака        18.11–23.11          36
       и по профилактике опасного и вредного потребления алкоголя
       (модуль)

2020 год

                                                                           Сроки         Продолжитель-
  №        Наименование дополнительной образовательной программы
                                                                          обучения          ность, ч

  1    Современные принципы оказания паллиативной помощи                 15.01–04.02          144

  2    Общая врачебная практика (семейная медицина).                     20.01–12.05          576
       Профессиональная переподготовка.
       Прием экзамена на диплом и сертификат специалиста

  3    Актуальные вопросы организации проведения профилактиче-           17.02–21.02           36
       ских осмотров и диспансеризации населения в амбулаторной
       практике (модуль)

  4    Общая врачебная практика (семейная медицина).                     04.03–25.03          144
       Подготовка и прием экзамена на сертификат специалиста

  5    Медицинское консультирование — основа профилактического           30.03–03.04           36
       вмешательства в ПМСП (модуль)

  6    Современные принципы оказания паллиативной помощи                 08.04–28.04          144

  7    Общая врачебная практика (семейная медицина).                     14.05–03.06          144
       Подготовка и прием экзамена на сертификат специалиста

  8    Общая врачебная практика (семейная медицина).                     09.09–29.09          144
       Подготовка и прием экзамена на сертификат специалиста

  9    Консультирование пациентов по отказу от потребления табака        05.10–09.10           36
       и по профилактике опасного и вредного потребления алкоголя
       (модуль)

  10   Обучение пациентов в общей врачебной практике (модуль)            26.10–30.10           36

  11   Современные принципы оказания паллиативной помощи                 05.11–25.11          144

   Обучение проходит по адресу: 194291, Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, 2-й этаж, ­кафедра семейной
медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России.
   Запись на циклы осуществляется по электронной почте fammedmapo@yandex.ru или по телефону (812)5989320.
Лекции
                                                                                УДК 618.3-06:616.12-008.331.1
                                                                       https://doi.org/10.17816/RFD2019215-20

Артериальная гипертензия у беременных
в общей врачебной практике
                                                                                                   И.Е. Моисеева
 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»
                                                      Минздрава России, Санкт-Петербург
                                                                                       ©© И.Е. Моисеева, 2019
   Артериальная гипертензия встречается по у 5–30 % беременных, ее медицинская и социальная зна-
чимость связана с риском негативного влияния на течение беременности и на состояние плода и но-
ворожденного. Это требует от врача общей практики достаточных знаний и навыков в этой области.
   Клинические варианты артериальной гипертензии при беременности включают артериальную ги-
пертензию, имевшуюся до беременности (хроническая артериальная гипертензия — гипертоническая
болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия), гестационную артериальную гипертонию,
хроническую артериальную гипертензию, осложненную преэклампсией, и преэклампсию/эклампсию.
   Основные задачи врачей общей практики заключаются в своевременной диагностике, правильном
лечении и предупреждении осложнений артериальной гипертензии у беременных.
   Ключевые слова: артериальная гипертензия; беременность; общая врачебная практика; лечение.

Hypertension in pregnancy in general practice
                                                                                                     I.E. Moiseeva
               North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia
   Hypertension occurs in 5–30% of pregnant women. Its medical and social significance is associated with
the risk of a negative impact on the course of pregnancy and on the condition of the fetus and newborn.
This requires from the general practitioner to have enough knowledge and skills in this area.
   Clinical variants of hypertension in pregnancy include pre-existing hypertension (chronic hypertension),
gestational hypertension, chronic hypertension complicated by preeclampsia, and preeclampsia/eclampsia.
   The main tasks of general practitioners — early diagnosis, proper treatment and prevention of complications
of hypertension in pregnant women.
   Keywords: hypertension; pregnancy; general practice; treatment.

Введение                                                   адаптационные изменения обмена веществ,
    Медицинская и социальная значимость арте­              гормонального статуса, центральной и перифе-
риальной гипертензии (АГ) у беременных до-                 рической гемодинамики. Изменения сердечно-
статочно высока, что требует от врача общей                сосудистой системы обусловлены повышением
практики знаний и навыков по ее своевремен-                массы тела, ростом плода, усилением обмена ве-
ной диагностике и выбору тактики лечения                   ществ, физиологической гиперволемией и фор-
с учетом особенностей течения в период бе-                 мированием маточно-плацентарного кровотока.
ременности. Артериальная гипертензия может                 Повышается активность ренин-ангиотензин-
осложнить течение беременности и негативно                 альдостероновой системы, что приводит к уве-
сказаться на состоянии плода и новорожденно-               личению объема плазмы и общего объема воды.
го, поэтому ее лечение является крайне важной              Усиление секреции оксида азота и других фак-
задачей врача общей практики.                              торов вазодилатации, повышение уровня эстро-
    По данным различных исследований, АГ встре-            генов и прогестерона обусловливают системную
чается у 5–30 % беременных. В структуре при-               вазодилатацию. Возрастают ударный и минут-
чин материнской смертности АГ и ее осложне-                ный объем сердца, достигая максимальных зна-
ния занимают четвертое место.                              чений на 26–32-й неделе беременности. Харак-
    При физиологически протекающей бере-                   терно развитие физиологической тахикардии.
менности в организме женщины происходят                    Общее периферическое сопротивление сосудов

Поступила / Received: 03.04.2019      Одобрена / Revised: 13.05.2019           Принята / Accepted: 10.06.2019   15
Вы также можете почитать