Поликлиника - 2015: "НЕЗНАЙКАМ - NET!"
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
Национальное научно-практическое общество
скорой медицинской помощи
Поликлиника – 2015:
«НЕЗНАЙКАМ – NET!»
Москва, 2015
Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
Глубокоуважаемые коллеги!
Коллектив кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
сердечно благодарит всех собравшихся коллег за время, которые Вы посвящаете своему обра-
зованию вместе с нами!
Мы всегда рады встрече и постоянно ищем повод для новых знакомств! Не исключение и
наши сессии – интерактивная форма обсуждения самых злободневных вопросов из практики
участкового терапевта.
«Главный человек в медицине — это врач первичного звена: терапевт, педиатр, семейный
врач. Это «дирижеры»! Однако из-за огромного количества бумаг, которые должен заполнять
врач, у него не остается времени на самое главное — на общение с пациентом» (В.И. Скворцова,
2014). Но при этом « когда пресса начинает жалеть несчастных врачей, которые останутся без
работы, хочется спросить: кто у нас для кого? Врачи для пациентов или пациенты для врачей?
И вот когда жалеют врачей, такое ощущение, что при этом никто не думает, кто будет лечить их
детей и внуков через несколько лет» (Л.М. Печатников).
«Мы продолжаем работать над улучшением поликлинического звена… Первый этап мы
прошли – это улучшение материальной базы, обеспечение современным оборудованием, ин-
форматизация и реорганизация поликлиник в крупные амбулаторные центры. Теперь мы стоим
перед вторым этапом – новыми задачами работы поликлиник» (С.С. Собянин). Среди них глава
города выделил четыре: увеличение доступности врачей по системе ЕМИАС, уменьшение живых
очередей у тех или иных врачей, улучшение качества обслуживания и повышение квалификации
врачей, а также оптимальное обслуживание пациентов с хроническими заболеваниями”
Когда-то Сенека произнес фразу: «Для человека, который не знает, к какой гавани он на-
правляется, ни один ветер не будет попутным». В полной мере это относится к врачу-терапевту,
который первым у большинства пациентов должен уметь определить именно ту гавань, где наши
больные смогут улучшить качество жизни, быстрее справятся с болезнями и их осложнениями,
научаться себя правильно вести и долго жить.
Однако, сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в
медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицин-
ском ВУЗе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу,
то сейчас образовательные и профессиональные ценности немного сместились. Много узких
специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентуируются на результатах инстру-
ментальных данных и др.
Все это привело к тому, что в последипломном образовании был упущен ключевой компо-
нент – подготовка профессионального участкового врача-терапевта. В поликлинику обращает-
ся огромное количество людей и, прежде всего, к терапевту, который при дефиците времени
должен правильно выделить приоритеты, поставить диагноз и понять, как нужно лечить, с кем
консультировать, как следить за состоянием пациента.
Поэтому будем задавать вопросы, искать ответы и компромиссные решения, в общем - от
слов к делу.
Мы начинаем!
2
Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
ПАЦИЕНТ ВПЕРВЫЕ ОБРАТИЛСЯ В ПОЛИКЛИНИКУ
ИЛИ ВЫЗВАЛ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА НА ДОМ
В качестве подсказки для постановки диагноза – ключевого условия при любом, тем более
первичном обращении к терапевту, приведем высказывания выдающихся представителей вели-
кой русской терапевтической школы:
Александр Михайлович Левин и Дмитрий Дмитриевич
Плетнев в книге «Основы клинической диагностики» писа-
ли: «Первые жалобы больного, его общий вид возбуждают в
уме врача целый ряд подозрений, пока еще весьма смутных.
Дальнейший рассказ больного, его воспоминания о прежде
бывших заболеваниях, о ходе нынешнего заболевания укре-
пляют некоторые из этих подозрений и делают маловероят-
ными все остальные.
Постепенно из хаоса возможных предположений выде-
ляется несколько таких, которые в данном случае сравни-
тельно более вероятны, и врач, исследуя больного, по воз-
можности всесторонне, главным образом, те органы, вокруг
которых сосредотачиваются его подозрения, – обыкновенно
скоро приходит к заключению относительно того, которые из
возможных в данном случае предположений наиболее веро-
ятно. Это последнее и есть диагноз».
Продолжая эту тему, Сергей Петрович Боткин в сво-
их знаменитых лекциях по курсу внутренних болезней писал,
что собрав, таким образом, всю фактическую сторону пред-
ставившегося случая различными методами исследования,
врач подвергает тщательному анализу полученные им фак-
ты; группирует их по большей или меньшей их важности и
устанавливает их хронологию развития и взаимную связь на
основании разностороннего исследования больного и соб-
А.В. Левин ственного знания патологиче-
ских процессов.
Таким образом, врач устанавливает диагноз и болезни и
больного, давая название той или другой патологической форме,
которая представляет наибольшее значение для жизни и состав-
ляет основную форму данного случая».
«Важно, чтобы не только диагноз был выражен в терми-
нах принятой классификации болезней, но и содержание этих
понятий соответствовало современному научному уровню, т.е.
диагноз должен быть правильным не только по форме, но и по
существу» (Владимир Харитонович Василенко и др. в книге: «Про-
педевтика внутренних болезней», 1982 год). Д.Д Плетнев
3
Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
«Как часовщик при определении дефекта в часах просто
берет лупу, рассматривает механизм и находит ту или иную
порчу и сразу дает себе отчет, каким образом ее надо испра-
вить, так и врач должен осмотреть, поисследовать больного и
сказать, в каком органе или в какой системе имеется анатоми-
ческое или функциональное нарушение и в каком отношении
от него потерпел весь организм в целом, а затем тотчас же
составить себе план того, каким образом возможно исправить
происшедшее нарушение» (В.П. Образцов).
«Я взял себе за правило стараться сложную клини-
ческую науку дифференцировать на части, одному асси-
стенту я поручал туберкулез, другому обмен, третьему
лабораторию и т.д. Таким образом, они стали углублять и
специальные знания, а весь коллективный организм таким
образом крепчал. Мы завели еженедельные конференции,
сначала литературные и казуистические, а затем начались и
диссертационные работы. Групповые практические занятия
ассистентов заставляли готовиться к ним и, таким образом,
врачи постоянно пополняли свои знания. Они почувствовали,
как и я, особый вкус и особый аромат в клиническом наблю-
дении и решении тех задач, которые клиника перед нами ста-
вит. Мы очень скоро стали понимать друг друга с полуслова. Я
всегда ставил своей задачей поддерживать в них инициативу и
старался развить их положительные качества. Я держусь того
мнения, что клиника допускает варианты мышления и в ней
не должно быть строгого ригоризма и трафарета. Я замечал,
что моя работа в аудитории на лекции, при разборе больного,
меня начинает увлекать, и в ней я почувствовал, может быть,
В.В. Василенко небольшие элементы творческой мысли. Некоторые образы,
сравнения и заключения иногда возникали неожиданно во
время самой лекции. От этого рассказ приобретал звучность
и легче доходил до аудитории. Я читал госпитальную клинику
для последнего курса, и я стал настолько уверенным в своих
силах, что любил разбирать больных экспромтом, без подго-
товки» (М.П. Кончаловский).
Ну, а теперь, после таких высказываний перейдем к конкрет-
ным рекомендациям.
Итак, рабочий день терапевта (схема 1) начинается с утрен-
ней конференции, которая осуществляет основную цель: текущее
планирование, координация и организация работы ЛПУ на бли-
жайший день. При этом в оперативном порядке обуждаются глав-
ные задачи: объединение усилий разных служб ЛПУ, повышение
профессионального уровня врачей, предотвращение ятрогений,
В.П. Образцов расхождения диагнозов.
4
Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
Схема 1. Рабочий день терапевта
Участники конференции:
•Председатель: руководитель ЛПУ и/или предста-
витель курирующей кафедры.
•Заместители руководителя ЛПУ.
•Ответственный за лечебную работу (врач-мето-
дист и пр.).
•Дежурный администратор.
•Старшая медицинская сестра филиала.
•Заведующие отделениями.
•Старший медрегистратор.
•1-2 участковых врача, пришедших на утренню
смену.
Регламент конференции:
1. Предоставление сводки по вызовам на дом.
2. Представление тяжелых больных и больных с не-
М.П. Кончаловский уточненными диагнозами.
3. Отказы от госпитализаций за прошедшие сутки (особо следует уделить внимание вопро-
сам, когда больные вызывали и дверь не открыли и пр.).
4. Представление краткой сводки по «Активам скорой помощи» за предыдущий день.
5. Обсуждение поводов для госпитализации больных за прошедшие сутки.
6. Жалобы больных.
7. Дефектура по лекарствам.
8. Текущие вопросы.
5
Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
Главные задачи председателя конференции:
• Осуществление обмена оперативной информацией между сотрудниками разных служб
• Формирование коллегиальности в принятии сложных медицинских решений, диагности-
ческих концепций и пр.
• Контроль взаимодействия служб ЛПУ
• Выработка и стандартизованная реализация модели контроля лечебной деятельности
участковых врачей
Ежедневно на конференции (по очередности) докладывают 1 или 2 терапевта с отчетом о
госпитализированных больных, о выявленных «Красных флагах»?, социально-значимой патоло-
гии (см. таблицу 1), о тяжелых больных на участке и др. Во время доклада председатель кон-
ференции анализирует 2-3 амбулаторные карты, заполненные этим терапевтом в предыдущий
день.
РАЗБОР АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее Карта) является основным первичным
медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на
всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
С п.1 по 13 амбулаторная карта заполняется медицинской сестрой, а с 14 – врачом. Итак,
п. 14 – инвалидность. Инвалидность (лат. invalidus — букв. «несильный», in — «не» + validus — «си-
лач») — состояние человека, при котором имеются препятствия или ограничения в деятельности
человека с физическими, умственными, сенсорными или психическими отклонениями.
Понятно, что для возникновения указанных
ограничений должна быть причина, но ее, к сожа-
лению, узнать не представляется возможным, так
как в п. 14 указывается факт наличия инвалидно-
сти и ее группы.
Рассмотрим пример, больной с хронической
болью на приеме у терапевта. Если известна
патология сердца и сосудов, вызвавшая инва-
лидность, то очевидной причиной боли является
остеоартроз, а онкологическое заболевания, как
правило, имеют иную причину боли, в частности
ее нейропатический или психогенный вариант.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности.
Важно указать характер работы, условия труда, профессиональные вредности. Например:
умственная, физическая, длительное пребывание перед компьютером, в комнате с кондицио-
нером и пр.
А если пациент, предположим, работник угольной шахты, то у врача сразу в памяти восста-
навливается картина легочного повреждения профессионального характера.
В таблице пункта 17 указываются «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюде-
нию»…(приказ ДЗ от 31 декабря 2013 г. № 1344). И тут же дается пояснение: если у больного
изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ише-
6
Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
7
Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
мическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты
взятия на учет, а старая запись зачеркивается (!?). Согласитесь, что понять это нереально!
Этот пункт в данной трактовке не отображает стадию течения заболеваний, осложнений,
тяжесть, фоновые заболевания, что не дает представления о прогнозе данного больного. Данный
раздел несет только статистическую нагрузку и, в основном, служит для учета заболеваемости
населения. Поэтому лист записи уточненных клинических диагнозов требует новой редакции:
Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекар-
ственной непереносимости или со слов больного. При этом должна учитываться форма сообще-
ния о нежелательных реакциях лекарственного препарата.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в
карте производится запись о дате и причине смерти.
С 2013 года все умершие направляются в патологоанатомическое отделение для
определения причин смерти и только там выдаются справки о смерти. Врачом поликли-
ники оформляется посмертный эпикриз и амбулаторная карта передается в ПАО, где
производится вскрытие.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив
лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Медицинские карты амбулаторного больного, хранятся в регистратуре: в поликлиниках –
по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам.
Листаем амбулаторную карту далее и остановимся на диспансерных группах и, в частности,
на веление больных перенесших инфаркт миокарда.
Хорошо известно, что у больных перенесших инфаркт миокарда сохраняется высокий уро-
вень гиперкоагуляции в течение года. Поэтому эти пациенты должны быть отнесены в диспан-
серную группу и наблюдаться в первые 3 месяца после инфаркта каждые 2 недели, через 3-6
месяцев – 1 раз в месяц и 6 и более месяцев – каждые 3-6 месяцев. Несмотря на соответству-
ющие регламенты этих наблюдений позволим себе выделить главные моменты.
Клиническая работа терапевта строится, прежде всего, на методике осмотра больных. Мы
предлагаем модифицированную схему осмотра, в которой, как нам представляется, выделены
значимые, ранее не присутствующие в данном документе положения.
8
Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
1. Жалобы
Акцент внимания на нали-
чие выраженной слабости, Диагностика кровот- Госпитализация в стацио-
обмороков, учащенного ечений, прогресси- нар для обследования
сердцебиения, пристрастия рования анемии
к необычным запахам, вку-
сам
При сохранении причины –
2. Анамнез заболева- Определение дли- профилактические курсы,
ния – акценты на: устране- тельности терапии при устранении причины-
ние причины анемии (опе- не требуется профилакти-
ративное лечение добро-и ческое лечение
злокачественных опухолей,
изменение диетических при-
страстий)
9
Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
3. Анамнез жизни
Акцент на Выявление причины Консультация инфекцио-
- эпидемиологический анемии (глистные инва- ниста и паразитолога
анамнез (посещение экзо- зии)
тических стран)
- наследственный анам- Определение прогноза
нез (заболевания крови, для жизни
наследственные хромосо-
мные заболевания) Определение возможно- Определение длитель-
- перенесенные операции сти устранения причины ности диспансерного на-
(резекция желудка, кишеч- анемии блюдения, консультация
ника) гастроэнтеролога
4. Осмотр
Акцент на
- бледность, сухость кожи Отсутствие эффекта от Госпитализация
и слизистых проводимой терапии в стационар
- ломкость, слоистость
ногтей, койлонихии
- атрофический глоссит
(малиновый язык) Консультация
- появление лимфадено- Диагностика гемобласто- гематолога,
патии, лихорадки, гепато- за госпитализация
спленомегалии в стационар
5. Лабораторные показате- При отсутствии эффекта
ли – консультация гемато-
Акцент на ОАК: эритроциты, Эффективность лога, госпитализация в
гемоглобин, ретикулоциты лечения стационар
Биохимический анализ Определение длительно-
- обмен железа Оценка насыщения сти лечения и дозы
железом депо
10Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
6. Инструментальные ис-
следования
Акцент на Диагностика анемической
- ЭКГ кардиопатии Профилактика осложнений
Профилактика осложнений
Оценка сократительной
- ЭХО-КГ функции миокарда (диа-
столическая дисфункция)
Назначение ИПП
Диагностика поражения
- ЭГДС слизистой желудка
Осмотр терапевта (первичный)
Дата_____________________Возраст_______________Пол_________________
Социальный статус:_________________________________________________________________________________
Т° тела_______Рост_________Вес________ИМТ_______Курит_____________
Употребляет алкоголь______________________________________________________________________________
Ухудшение самочувствия в течении _______________когда появились жалобы на____________________
_____________________________________________________________________________________________________
Первое впечатление о возможном диагнозе:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Анамнез:____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Хронические заболевания: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Операции __________________________________________________________________________________________
Травмы_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Урологический анамнез_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Аллергии:___________________________________________________________________________________________
11Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
Оценка рисков:
Факторы риска – это определяющие здоровье факторы, влияющие на него от-
рицательно. Они благоприятствуют возникновению и развитию болезней. Фактор
риска – это признак, который каким-то образом связан в будущем с возникновением
заболевания. При этом признак считается фактором риска до тех пор, пока природа
его связи остается до конца нераскрытой как вероятностная.
Второе впечатление о возможном диагнозе
Объективно: состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое;
Кожа: влажная_____________________сухая________________цвет_____________________ видимые
слизистые: бледные, желтушные.
Отеки:_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Суставы: (не) изменены ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Периферические лимфоузлы________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Ротоглотка: чистая, гиперемированная.
Состояние зубов_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены.
В легких: дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное , проводится во все отделы, ос-
лабленное __________________________________________________________________________________________
Хрипы: нет, да, сухие, влажные (крепитация), над всеми легкими, справа, слева, в верх-
них, средних, нижних отделах.
Шум трения плевры:
нет, да, с обеих сторон, справа, слева___________________. ЧДД____________________ в минуту.
Верхушечный толчок________________________________________________________________________
Эпигастральная пульсация__________________________________________________________________
Пульсация сосудов шеи_____________________________________________________________________
Тоны сердца_________________________________________________________________________________
Шум систолический ________________________________________________________________________
Шум диастолический _______________________________________________________________________
Место наилучшего выслушивания___________________________________________________________
Ритм:
(не) правильный, ЧСС ______ в минуту. частота пульса _____ в минуту. АД ________ мм.рт.ст.
Пульсация на ногах__________________________________________________________________________
Язык: влажный, сухой, чистый, обложен
Живот: правильной формы, вздут, (без) болезненный в ____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Печень у края реберной дуги, увеличена на______________________________________________см,
(без) болезненная, асцит____________________________________________________________________
12Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
Стул: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
С-м Пастернацкого:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Третье впечатление о возможном диагнозе: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Понятие о коморбидности: коморбидность» (лат. со – вместе, morbus – бо-
лезнь) – наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может
появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него (Feinstein A.
R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // 1970).
Перед постановкой диагноза следует знать:
1. Современное определение диагноза: краткое врачебное заключение о состоянии
здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти,
оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, пред-
усмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней (А.Л. Вёрткин, О.В. Зай-
ратьянц, Е.И. Вовк. «Окончательный диагноз». М., 2009).
2.Основные виды диагнозов:
а. Клинический диагноз:выраженное в терминах медицинских терминологий и классифи-
каций внутренне непротиворечивое формализованное заключение о состоянии здоровья паци-
ента, данное на момент его обследования.
б. Предварительный клинический диагноз: основанный на трех первых впечатлениях? о
больном.
в. Заключительный клинический диагноз: в соответствии с принятыми классификациями,
выделяя на первое место основное, а также клинические характеристики (этиология, стадии бо-
лезни, степени тяжести, функциональные нарушения и т.д.).
-
•
•
•
•
• / ,
•
• « »
•
13Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
Заключительный диагноз устанавливается после получения данных диагностики.
3. Требование к диагнозу: правильность, своевременность, обоснованность, полно-
та, логичность построения. соответствие принятым классификационным подходам (Диагноз при
сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство/
Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008).
4. Функции клинического диагноза: выбор адекватного лечения и методов вторич-
ной профилактики; преемственность лечения, выбор методов реабилитации; прогнозирование
течения заболевания; экспертиза трудоспособности, профессиональный отбор, врачебный
контроль в спорте; экспертиза годности к военной службе, юридической дееспособности; ста-
тистический учёт заболеваемости и смертности; совершенствование клинического мышления;
научный анализ вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфоза болезней; экспертная
оценка стандарта качества лечения; определение медико-экономического стандарта.
5. Разделы клинического диагноза (см. ниже): обязательно указываются основное,
фоновое, осложнение основного, сопуствующее заболевание.
а. Основное заболевание: нозологическая форма (единица), имеющая в данный момент
наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которого
проводится лечение (Вёрткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М., 2009).
В качестве «основного» заболевания как правило фигурирует одна определенная нозологическая
единица. Нозологическая единица – конкретное заболевание (состояние), обозначенное в МКБ
отдельной рубрикой (трех- или четырехзначной). Это совокупность клинических, лабораторных
и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание
(отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей эти-
ологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции
состояния. (Приказ МЗ РФ от 22.01.01, «Отраслевой стандарт термины и определения системы
стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001).
Предварительный клинический диагноз:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Трудоспособен. Временно нетрудоспособен.
Рекомендовано:
1. Режим амбулаторный.
2. Диета, режим питания.
3. Лабораторное исследования
4. Инструментальные исследования
5. Консультации:
6. Медикаментозное лечение:
Выдан лист временной нетрудоспособности:
№ ____________________________________с __________________________ по________________________
Повторная явка ____________________. Врач________________________
Осмотр терапевта (повторный)
Дата________________
Пациент наблюдается в поликлинике по поводу____________________________________________
14Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
_____________________________________________________________________________________________________
За это время состояние не изменилось
Улучшение в виде___________________________________________________________________________
Ухудшение в виде___________________________________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________________________________
Объективно: t тела ___________;
состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
_____________________________________________________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________________________________
Трудоспособен. Временно нетрудоспособен.
Рекомендовано:
Выдан лист временной нетрудоспособности:
№___________________________________продлен, закрыт с___________________ по _______________
к труду с ____________________________________________________________________________________.
Рекомендовано:
1. Режим амбулаторный.
2. Диета, режим питания.
3. Дообследование.
4. Объктивные методы контроля.
5. Медикаментозное лечение:
Повторная явка ______________________. Врач _______________________
Однако, вернемся к регламенту рабочего дня и рассмотрим, к примеру, производ-
ственное совещание.
ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ СОВЕЩАНИЕ
Проводится для решения следующих стратегических задач:
1. Учебная – дать участникам необходимые знания и повысить их квалификацию.
2. Информационная – для обобщения сведений и изучения различных точек зрения на
возникающие проблемы.
3. Разъяснительная – убедить сотрудников в правильности принятых решений и неиз-
бежности предпринятых шагов.
4. Проблемная – для выработки метода решения существующих проблем.
СОСТАВ КОНФЕРЕНЦИИ
Все сотрудники ЛПУ
ВИДЫ КОНФЕРЕНЦИИ
1. Клиническая конференция
2. ПИЛИ
3. Врачебная комиссия по жалобам
4. Врачебная комиссия по тяжелым случаям
5. Анализ возврата талонов СМП и их анализ
6. Ознакомление с результатами социологических опросов
7. Ознакомление с новостями ЛПУ
15Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
8. Вопросы, связанные с результатами или подготовкой к «проверкам».
9. Вопросы среднего медицинского персонала.
10. Организационные вопросы.
11. Обсуждение научной темы.
12. Другое.
ПОДГОТОВКА ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩЕГО
НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ СОВЕЩАНИИ
1. Необходимо четко и однозначно определить тему и желаемый результат совещания.
Следует определить, какой результат необходим: принять решение по тому или иному вопро-
су; выработать рекомендации для принятия такого решения; убедить присутствующих, что уже
предпринятые шаги правильны.
2. Выбрать наиболее целесообразную последовательность рассмотрения вопросов, при
этом чаще исходить из психологических критериев.
3. Ознакомить участников совещания с фактами, которые будут обсуждаться в ходе дис-
куссии. Такое ознакомление можно организовать до начала совещания, предоставив его буду-
щим участникам соответствующую документацию.
4. Привлечь к подготовке совещания практикующих врачей ЛПУ (по сменному графику)
5. Вступительное слово целесообразно иллюстрировать слайдами, содержащими ос-
новные тезисы выступления
Наиболее целесообразен сменный график докладчиков, состоящий из сотрудников ЛПУ,
научных сотрудников курирующих ЛПУ, организаторов здравоохранения
Тема обсуждения выбирается из приоритетных нозологий, составляющих наиболее ча-
стые: причины обращения в данное ЛПУ, госпитализаций, летальных исходов в конкретном ЛПУ,
жалобы больных
ПОДГОТОВКА И РЕГЛАМЕНТ ВЫСТУПЛЕНИЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ СОВЕЩАНИИ:
1. Наиболее целесообразно проводить обсуждение научной темы в конце производ-
ственного совещания.
2. Регулярность – каждое производственное совещание.
3. Хронометрия доклада – 10 минут.
4. Хронометрия дискуссии – 5 минут.
5. Заголовки слайдов должны содержать не более 140 символов и отражать тезис ком-
ментария к слайду.
6. В теле слайда должна содержаться иллюстрация с комментарием, произвольно раз-
деленном, но не более 10 строк.
7. Последний слайд должен быть представлен выводами из представленной информа-
ции, содержащий клинические рекомендации для врачей конкретного ЛПУ.
8. Всем слушателям рекомендуется записать информацию с последнего слайда.
9. Необходимо включить практикующих докторов ЛПУ в дискуссию после выступления.
В случае отсутствия дискутирующих, целесообразно председательствующему задать 3-4 вопро-
са докладчику.
16Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
10. В конце дискуссии председательствующий должен подвести итог с конкретными ре-
комендациями практикующим врачам ЛПУ.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕДСЕДАТЕЛЮ
ПРОИЗВОДСТВЕННОГО СОВЕЩАНИЯ:
• Составьте для себя схематичный план предстоящего совещания. Наметьте, кому в
какой очередности дать слово, на что обратить особое внимание присутствующих и чего от них
надо добиваться.
• Приучитесь выделять в каждом выступлении основную мысль. Абстрагируйтесь от «сло-
весного шума», который присущ многим специалистам, искренне полагающим, что кратко выска-
зать свое мнение или предложение просто не солидно, и поэтому старающимся полностью занять
отведенное им по регламенту время.
• Подавляйте любые вспышки эмоциональности в ходе совещания. Помните о том, что
эмоции резко снижают результативность обмена мнениями, но зато сильно увеличивают про-
должительность совещаний.
• Незамедлительно пресекайте попытки отдельных специалистов заморочить голову
остальным присутствующим, используя для этой цели крайне специфическую терминологию,
понятную лишь им самим.
• Умелая постановка вопросов — самое верное средство управления дискуссией. Бла-
годаря этому методу можно переключать внимание присутствующих с одной темы на другую;
нацеливать внимание на те аспекты проблемы, которые еще остались в тени. Это дает возмож-
ность выяснить новые важные данные или заставить участников совещания занять более четкую
позицию по тому или другому вопросу.
• Поручите одному из участников ведение протокола. Все вступительное слово должно
уложиться в 10 минут.
• Постарайтесь до самого последнего времени скрыть от участников совещания, если
они ваши подчиненные, то личное мнение, с которым Вы пришли на это совещание.
Среди большого количества медицинской документации разрешите остановится на пра-
вилах заполнения наиболее важных из них:
Годовой эпикриз (этапный)
Дата________________________
Пациент наблюдается в поликлинике по поводу____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
За это время состояние не изменилось
Улучшение в виде / Ухудшение в виде
Жалобы______________________________________________________________________________________
Госпитализации (указать причины)__________________________________________________________
Состоит на учете у специалистов___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Объективно: t тела _______;
состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
_____________________________________________________________________________________________________
17Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
_____________________________________________________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________________________________
Терапия:_____________________________________________________________________________________
В плане______________________________________________________________________________________
ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной (ая), __________лет, амбулаторная карта №______________________________, наблюда-
ется в пликлинике с ______________ года с диагнозом______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
При последнем обращении____________предъявлял(а) жалобы на____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Состояние было расценено, как_____________________________________________________________
В анамнезе__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Ухудшение состояния с____________________________ в виде__________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Рекомендации и их эффективность
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Таким образом, у больного (й) с________________________________ в анамнезе ведущим в кли-
нике имело место__________________________________________________________________________________
Констатация смерти:
Проводимые реанимационные мероприятия
Клинический случай обсужден с____________________________________________________________
Перед формулировкой заключительного диагноза необходимо знать, что во всех случаях
смерти необходимо знать, что:
1. Значение патологоанатомического вскрытия:
• Аутопсия – это единственный метод, позволяющий получить достоверные данные о
причине смерти пациента
• Аутопсия незаменима для контроля качества лечебно-диагностического процесса и
дальнейшей клинико-экспертной работы
• Аутопсия – это обеспечение медицинского образования
• Аутопсия – это выявление действия на человека новых лекарственных препаратов,
медицинских диагностических и лечебных манипуляций, экологических и географических факто-
ров
• Аутопсия – это изучение и углубление знаний о заболеваниях, их течения, стадиях,
патоморфозе, выявления их новых форм.
1. Виды патологоанатомичнского дианоза:
• Патологоанатомический для выяснениея основной и непосредственной причин смер-
ти пациента.
• Судебно-медицинский для выявления криминальной причины смерти.
18Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
• Эпидемиологический для выявления особенностей появления, формирования и рас-
пространения эпидемического очага.
2. Структура патологоанатомического дианоза (Зайратьянц О.В. и соавт. Правила по-
строения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти,
сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями
МКБ-10. Методические рекомендации. — М., 2001).
• Основной: одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записан-
ных в принятых в отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней и
МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к
летальному исходу.
• Конкурирующие заболевания: в случаях если умерший страдал несколькими заболе-
ваниями и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти.
При прочих равных условиях среди заболеваний в составе комбинированного основного
заболевания предпочтение отдается нозологической форме имеющей:
1. Наибольшую вероятность быть причиной смерти;
2. Более тяжелой по характеру, осложнениям;
3. Более значимой в социальном и санитарно -эпидемиологическом аспектах (инфекци-
онные болезни, новообразования, инфаркт миокарда и др.);
4. В случаях, когда применение этих правил не позволяет выявить приоритет одной из
нозологических единиц, первым указывается то заболевание, которое:
5. Было выставлено первым в заключительном клиническом диагнозе,
6. Отражает профиль отделения (медицинского учреждения),
7. Потребовало больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических
мероприятий (Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, 2004).
8. Сочетанные заболевания: те, которыми одновременно страдал умерший и которые,
находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, при-
вели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода.
9. Фоновые заболевания: те, которее этиологически не связаны с основным, но включи-
лось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впо-
следствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших
к летальному исходу.
10. Осложнение основного заболевания: присоединение к заболеванию синдрома нару-
шения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровоте-
чение, развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы
органов. Осложнения следует отличать от проявлений заболевания Проявления болезни пред-
ставляют собой типичные симптомы, характерные для данного заболевания и тесно с ним.
11. Cопутствующие заболевания: одна или несколько нозологических единиц, которые в
данное время (при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основ-
ным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе.
19Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
Примеры постановки диагнозов:
Конкурирующие заболевания:
Инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии от 17.07.11.
ИБС. Острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда от 17.07.11. Постин-
фарктный кардиосклероз.
Фон: Атеросклероз коронарных и церебральных артерий. Гипертоническая болезнь III ста-
дии с поражением сердца и головного мозга. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожи-
рение II ст.
Осложнения:
Отёк головного мозга. Состояние после ИВЛ от 21.07.11. Фибрилляция предсердий ,
постоянная форма. Гипостатическая пневмония. Пролежни крестца. Интоксикация. ХПН. Реци-
дивирующая ТЭЛА. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
Гипохромная анемия.
Сопутствующие: ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, вне обострения. Эмфизема
легких. Пневмосклероз. ДН0.
Сочетанные заболевания:
1. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз.
2. Хроническая ишемия головного мозга.
Фон: Гипертоническая болезнь III ст, с поражением сердца, головного мозга. Сахарный
диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсация. Диабетическая макро-, микроангиопатия. Ате-
росклероз сосудов сердца, головного мозга.
Осл.: Мерцательная аритмия, постоянная форма. НКII. ТЭЛА. Пневмония. Интоксикация.
Отек головного мозга.
Соп.: Язвенная болезнь желудка, ремиссия.
В данном пособии мы остановились только на части медицинских документов, в после-
дующем выпуске мы расширим представление медицинской документации участкового врача.
Для разбора всех случаев летального исхода составляется приказ о проведении КИЛИ.
Общие положения о проведении ПИЛИ:
1. КИЛИ в ЛПУ создается и состав ее утверждается приказом руководителя ЛПУ.
2. Разбору на КИЛИ подлежат все летальные исходы, независимо от того, было ли про-
изведено вскрытие, выявлено ли на вскрытии совпадение или расхождение диагнозов (кроме
случаев насильственной смерти по информации из Бюро судебно-медицинской экспертизы).
3. КИЛИ проводятся не реже 1 раза в месяц, в связи с чем необходимы не менее 2-х со-
председателей врачей-клиницистов, 1-го сопредседателя врача- патологоанатома и 1 секретаря
из числа врачей-клиницистов. Сроки проведения КИЛИ – на 2-й месяц после летального исхода.
При необходимости КИЛИ собирается экстренно.
4. За две недели до проведения КИЛИ рецензентам по профилям направляются медицин-
ские карты умерших больных и копии патологоанатомических или судебно-медицинских диагно-
зов (если проводилось вскрытие). Списки рецензентов по профилям представляются главными
внештатными специалистами Департамента здравоохранения из наиболее опытных экспертов,
число рецензентов не ограничено, и состав может периодически меняться.
20Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
5. При необходимости для участия в КИЛИ привлекаются представители из других лечеб-
ных учреждений.
6. КИЛИ несет ответственность за обоснованность и объективность результатов прово-
димой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Фе-
дерации.
Медицинский эксперт имеет право:
1. Пользоваться документами, необходимыми при оценке экспертного случая.
2. Обосновывать проведение дополнительной экспертизы.
3. Принимать участие в подготовке общего заключения.
4. Вносить предложения по дальнейшему совершенствованию организации и повыше-
нию качества оказания медицинской помощи населению.
5. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Медицинский эксперт обязан:
1. Давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе
изучения медицинской документации.
2. При необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других специалистов.
3. Обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предвари-
тельные результаты экспертизы.
4. Готовить рекомендации по повышению уровня и качества медицинской помощи, улуч-
шению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению при-
чин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества.
5. Готовить по результатам экспертизы соответствующее результаты проверки актом
экспертного контроля. Срок экспертного контроля организации и качества оказания не должен
превышать 7 дней с момента получения необходимого заключения.
6. Отчитываться руководителю о представлением акта экспертного контроля.
7. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за качество и объективность
проводимой экспертизы.
ФОРМАТ ПРОВЕДЕНИЯ
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ (ДАЛЕЕ КАК)
Задачи КАК:
– повышение квалификации врачей и качества оказания медицинской помощи на основе
совместного анализа, а также обсуждения клинических и морфологических данных по материа-
лам летальных исходов.
На КАК обсуждаются:
1. Случаи с летальным исходом, представляющие научный и практический интерес для
широкого круга врачей-клиницистов вне завиеимости от того, насколько правильно данное за-
болевание было диагностировано при жизни.
2. Обобщенные данные по секционным наблюдениям при тех нозологических формах,
вопросы заболеваемости, лечения и причины смерти при которых являются актуальными (тема-
тические конференции).
21Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
3. Случаи расхождений заключительного клинического и патологоанатомического (су-
дебно-медицинского) диагнозов с систематическй повторяющимися дефектами диагностики и
лечения.
4. Клинические случаи, сложные для полноценного анализа на заседаниях КИЛИ, спор-
ные или недостаточно ясные случаи, в т.ч. и летальные исходы.
5. Редкие или недостаточно изученные болезни, заболевания с атипичным течением,
ятрогении, случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза заболеваний.
6. Участие в КАК является функциональной обязанностью руководства и врачей тех
государственных учреждений здравоохранения, которые принимали участие в обследовании и
лечении больного на амбулаторном и стационарномэтапах.
7. На КАК анализируются также результаты исследования и биопсий, подтверждающих
правильность врачебного мышления при постановке прижизненного диагноза, полноты обследо-
вания больного до биопсии, целесообразности хирургического вмешательства и других методов
лечения.
6. Ответственность за организацию и качество проведения КАК несет, в зависимости от
формата КАК, главный врач ЛПУ.
7. Заместитель главного врача вместе с сопредседательствующим патологоанатомом
определяют повестку и дату проведения очередной КАК, которая доводится до сведения врачеб-
ного персонала не позднее, чем за 7 дней до дня проведения конференции.
8. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащими врачами,патологоанатомом
или судебно-медацинским экспертом, производившими вскрытие умершего, официальным
оппонентом (рецензентом), анализировавшим данные медицинских карт (амбулаторного и/
или стационарного больного) и представляющим свое суждение о течении болезней, своев-
ременности, полноценности и адекватности лечения, а также качества ведения медицинской
документации.
9. Рецензенты (не менее двух) назначаются (приглашаются) из числа наиболее опытных
клиницистов.
10. Сообщения врачей (клиницистов и патологоанатома или судебно- медицинского
эксперта, а также рецензентов) должны сопровождаться демонстрацией всех материалов, по-
зволяющих осветить клинику, патогенез болезни и танатогенез (рентгенограмм, томограмм,
электрокардиограмм, данных лабораторных тестов и их динамику, изображения макро- и
микроскопических морфологических изменений и т.д.), а также обзором современной лит-
сратуры по анализируемой проблеме. Их продолжительность не должна превышать 20 мин.,
после чего подлежащие разбору случаи обсуждаются участниками конференции, в том числе
врачами других специальностей, принимавшими участие в диагностике заболевания.
11. КАК должны завершаться обобщающими выступлениями сопредседателей (или од-
ного из них), в которых подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения,
направленные на повышение качества лечебного процесса.
Рабочий день в поликлинике – многофункциональный процесс. Но, к сожалению, четкого
регламента выполнения этих функций не существует, либо он устарел и по объективным причи-
нам не может быть выполнен в современных условиях. Поэтому предлагаем рассмотреть новую
концепцию различных составляющих рабочего дня поликлиники.
22Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
Работа дневного стационара (ДС)
Положения о ДС, разработанные ранее, не соответствуют особенностям изменившегося
в последние годы здравоохранения. Необходимо уйти от ситуации, когда отбор больных для
направления в ДС происходит чаще всего по желанию самих больных и в редких случаях — по
направлению врача в соответствии с медицинскими показаниями. Консультации врачей-специа-
листов по сопутствующей патологии осуществляются редко, в связи с чем пациенты вынуждены
получать консультации и обследования в плановом порядке, чаще после выписки из ДС.
Объем медицинской помощи в большинстве случаев ограничивается внутривенными ка-
пельными вливаниями пожилым коморбидным пациентам, причем нередко без учета показаний
и не всегда эффективными препаратами. Рекомендуемый набор лекарственных средств и про-
цедур для лечения в ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений регламентирован
приказом Минздрава от 17.11.2000 No 2000/166 (методические рекомендации) и нуждается в
существенной корректировке.
Прежде всего, приоритеты должны быть переориентированы в сторону пациентов с фак-
торами риска ССЗ и самими ССЗ. Важно предусмотреть возрастные ограничения, акцентировать
внимание на работоспособном населении, а лицам преклонного возраста организовывать, к при-
меру, стационары на дому. При этом направление в ДС должен оформлять терапевт, установив-
ший согласно всем современным требованиям окончательный диагноз. Ему же отводится роль
диспетчера, который обеспечивает пациентам полноценные лечебные пособия, а не «забытые»
способы лечения (физиопроцедуры, массаж и др.). В то же время и оснащение ДС должно соот-
ветствовать современным лечебным технологиям оказания помощи больным ССЗ, в том числе
при неотложных состояниях. Требуются существенное обновление устаревших методических ре-
комендаций и приказов и создание новой модели ДС с диагностическими экспресс-системами,
следящей аппаратурой, мобильными мониторными системами и пр.
Необходимо понимать, что ДС — это вид стационарной помощи, но только без
ночного пребывания больных. Поэтому обозначим следующие положения:
1. ДС предназначен для проведения профилактических, диагностических и реабилитаци-
онных мероприятий больным терапевтического, пульмонологического, неврологического про-
филей, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных
медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.
2. Перечень заболеваний, подлежащих лечению в ДС.
2.1. Кардиоваскулярные заболевания:
• ИБС: постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения (НК) I–IIА сте-
пени;
• ИБС: аритмическая форма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий — постоянная
форма), НК I–IIА степени;
• ИБС: состояния после кардиохирургических пособий;
• гипертоническая болезнь I–II–III стадии, 1, 2 степени, НК 0–I–IIА степени.
2.2. Цереброваскулярные заболевания:
• ХИГМ в стадии субкомпенсации;
• последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (через 6
месяцев после него).
23Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!»
2.3. ХОБЛ.
2.4. СД (2 тип):
• СД с гипогликемическими состояниями;
• СД и ассоциированные соматические заболевания.
2.5. Проявления алкогольной болезни:
• хронический активный гепатит, стеатогепатит, алкогольный, без выраженных признаков
хронической печеночно-клеточной недостаточности;
• цирроз печени, класс А, В по Child-Pugh, минимальная, умеренно выраженная степень
активности, синдром портальной гипертензии I–II степени, без выраженных признаков печеноч-
но-клеточной недостаточности;
• полинейропатия алкогольная с двигательными и чувствительными расстройствами лег-
кой и средней степени тяжести.
2.6. Заболевания костно-суставной системы:
• остеоартроз;
• остеопороз.
Для лечения в такой ДС направляются:
• пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении или под врачебным наблюдением
с перечисленными выше заболеваниями;
• пациенты, направляемые на высокотехнологические диагностические лечебные ма-
нипуляции, которые требуют специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского
наблюдения после своего проведения;
• пациенты с перечисленными заболеваниями для проведения реабилитационного и
оздоровительного лечения с применением методов комплексного лечения (медикаментозное и
немедикаментозное);
• пациенты, требующие оказания неотложной помощи в связи с острыми состояниями,
возникшими во время пребывания в поликлинике (приступы бронхиальной астмы, гипертониче-
ский криз, пароксиз- мальная аритмия и др.).
4. Целью работы ДС являются совершенствование организации и повышение качества
оказания квалифицированной медицинской помощи при социально значимых заболеваниях в
амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности работы поликлиники
на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицин-
ских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных.
Мы считаем, что переход к новой модели ДС позволит квалифицированно проводить
экспертизу состояния здоровья пациентов, своевременно выявлять факторы риска и социально
значимую патологию, добваться большей преемственности между стационаром и поликлиникой
и оказывать экстренную медицинскую помощь.
Подробности в журнале «Амблаторный прием, №1, 2014
ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Последствия пролонгированного течения тяжелых хронических неинфекционных забо-
леваний и социальная незащищенность выявила категорию пациентов, которые не только не
в состоянии себя обслуживать, но и вынуждены длительное время быть иммобилизированы.
24Вы также можете почитать
