СОХРАНЯЕТ ЛИ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН? - Протективные свойства гормональной контрацепции
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Т.С. Рябинкина, О.Д. Руднева
СОХРАНЯЕТ ЛИ ГОРМОНАЛЬНАЯ
КОНТРАЦЕПЦИЯ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН?
Протективные свойства
гормональной контрацепции
Информационный бюллетень
Под редакцией проф. В.Е. Радзинского
Т.С. Рябинкина, О.Д. Руднева
Сохраняет ли гормональная
контрацепция здоровье женщин?
Протективные свойства
гормональной контрацепции
Информационный бюллетень
Под редакцией В.Е. Радзинского
Москва
2014
УДК 618.2
ББК 57.16
Р98
Р98 Сохраняет ли гормональная контрацепция здоровье женщин? Протек-
тивные свойства гормональной контрацепции. Информационный бюллетень /
Т.С. Рябинкина, О.Д. Руднева; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция
журнала StatusPraesens, 2014. — 24 с.
ISBN 978-5-905796-46-3
Настоящий информационный бюллетень призван суммировать большинство извест-
ных на сегодня протективных свойств гормональных противозачаточных средств,
поскольку их очевидное недоиспользование в России, по мнению авторов бюллетеня,
неблагоприятно сказывается на здоровье женской популяции нашей страны в целом.
Издание предназначено для акушеров-гинекологов женских консультаций,
родильных домов и гинекологических отделений многопрофильных стационаров,
слушателей факультета повышения квалификации медицинских работников, аспи-
рантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов.
УДК 618.2
ББК 57.16
ISBN 978-5-905796-46-3 © ООО Медиабюро «Статус презенс», 2014
StatusPraesens / 2
В российском информационном пространстве споры о вреде и пользе гормо-
нальной контрацепции по-прежнему не утихают. С одной стороны, даже
у самого инновационного гормонального «блокатора зачатия» инструкция со-
держит довольно внушительный список противопоказаний и побочных эффектов.
С другой стороны, сегодня уже широко известны многочисленные и высоко до-
стоверные научные доказательства чрезвычайно разнообразных полезных свойств
гормональной контрацепции. Плохо сознаваемые гормонофобические настроения
врачебной среды, к сожалению, выливаются в реальный уровень использования
гормональных противозачаточных средств, не превышающий 14%1* женщин ре-
продуктивного возраста.
Настоящий информационный бюллетень призван суммировать большинство
известных на сегодня протективных свойств гормональных противозачаточных
средств, поскольку их очевидное недоиспользование в России, по мнению авторов
бюллетеня, неблагоприятно сказывается на здоровье женской популяции нашей
страны.
Факт остаётся фактом: в России XXI века методы контрацепции до сих пор
применяют недостаточно широко. По данным Института политики в отношении
Земли1, противозачаточными средствами с достаточным уровнем надёжности в мире
пользуются около 90% женщин, в России этот показатель — не более 35% :
•• таблетированная контрацепция — 14%2;
•• внутриматочные средства (преимущественно безгормональные) — 20%2;
•• женская стерилизация — 1%3.
В числе действительно эффективных дополнительно следовало бы назвать
имплантаты и влагалищные кольца (также метод комбинированной гормональ-
ной контрацепции), однако до настоящего времени данные по числу выбравших
именно эти методы отсутствуют, очевидно, в силу их недостаточной распростра-
нённости.
Оставшиеся 65% россиянок не используя контрацепцию как таковую или
применяя малонадёжные методы подвергают своё здоровье в целом и репродук-
тивные планы в частности недопустимому на сегодня риску, в случае незаплани-
рованной беременности прибегая к архаичному способу регулирования рождае-
мости — аборту. Недополучают они и всех других протективных модальностей
гормональных средств с контрацептивным действием.
Гормональные контрацептивы снижают общую смертность
Неприятие на популяционном уровне идеи гормонального вмешательства в рабо-
ту репродуктивной системы в России более чем заметно: охват таблетированной
контрацепцией всего лишь 14% женщин фертильного возраста (или 4%, если
принимать во внимание оценки фармдистрибьюторов, ведущих статистику реаль
* Показатель справедлив для пероральных средств контрацепции. Он не учитывает использование
имплантационной гормональной контрацепции и внутривлагалищных депо-контрацептивов, данные
об использовании которых по России на настоящий момент противоречивы. По оценкам произво-
дителей и дистрибьюторов КОК, реальное их потребление в РФ, исчисляемое, как и во всём мире,
с учётом применения как минимум в течение 1 года, не превышает 4%4.
3 / StatusPraesensных продаж) сложно назвать достаточным. И хотя, действительно, общее ис-
пользование контрацепции растёт (35% — уже не столь низкий показатель), бо-
язнь гормональных противозачаточных средств лишает женскую часть населения
России всего того спектра позитивных влияний, которые уже сегодня эффективно
улучшают здоровье жительниц Европы (применяют 36,5% ), Австралии (30,6%),
Северной Америки (23%).
Эпохальная публикация 2010 года в одном из самых авторитетных меди-
цинских журналов мира — в British Medical Journal5 — суммировала 39-летний
опыт сравнительного наблюдения за большой выборкой британских женщин,
применявших либо никогда не применявших таблетированную контрацепцию.
Всего в когорту вошло 46 112 пациенток; в группе не применявших перо-
ральные средства общее число женщино-лет наблюдения составило 378 006,
в группе пользовательниц — 819 175. Польза таблетированной гормональной
контрацепции в целом была чётко суммирована действительно революцион-
ным выводом: «По сравнению с женщинами, никогда не применявшими перо-
ральную контрацепцию, пользовательницы гормональных противозачаточных
средств имеют достоверно меньший риск смерти от всех причин (ОР 0,88; 95%
ДИ 0,82–0,93)».
Иными словами, вопреки ожиданиям пессимистов, что за гормональную бло-
каду овуляции/зачатия придётся расплачиваться продолжительностью жизни,
в группе принимающих таблетированные контрацептивы риск умереть был на 12%
меньше, чем за тот же временной промежуток у женщин, никогда не применяв-
ших пероральные противозачаточные средства. Причём действительно важным
обстоятельством следует признать срок наблюдения — 39 лет. При общей истории
контрацептивной таблетки длительностью всего лишь в 50 лет это означает, что
эффект сокращения общей смертности был свойственен даже контрацептивам
первых поколений, которые, как известно, давно дискредитировали себя недо-
пустимо высокой частотой нежелательных побочных влияний.
Контрацепция предотвращает вред от абортов
Пожалуй, даже одного факта снижения общей смертности достаточно для того,
чтобы перестать относиться к идее гормональной контрацепции с недоверием, од-
нако спектр положительных влияний этой группы препаратов вне репродуктивной
системы, безусловно, гораздо более обширен. И тем не менее на первом месте по-
лезности во врачебных представлениях по степени должен всё-таки всегда стоять
главный эффект этой группы средств — собственно контрацептивный, в котором,
помимо прямого удобства для женщины, содержится рациональное зерно сохра-
нения репродуктивного здоровья как такового. Именно в этом с врачебной точки
[ Практически каждый второй аборт выливается в бесплодие,
а каждое прерывание беременности методом дилятации
и кюретажа (в России, по данным 2012 года, это 53,5%) оставляет
после себя хронический эндометрит и/или атрофию эндометрия. ]
StatusPraesens / 4зрения состоит главный смысл предотвращения вреда от аборта как от мощной
катастрофы для репродуктивной системы, реализованная вредоносность которой
для будущего деторождения в России достигает масштабов эпидемии.
Статистика не врёт. Но подвирает?
По официальным данным 2011 года, в нашей стране было проведено немногим менее
миллиона абортов — 989 3756, и хотя этот показатель (подчеркнём повторно —
официальный!) снижается, соотношение «роды и аборты» стагнировано на уровне
1:1,5. Это говорит об очевидном — россиянки стали меньше беременеть, а «абортный
менталитет» по-прежнему силён; в этом плане, похоже, мало что меняется.
О вреде абортов сказано более чем достаточно, однако здесь всё же стоит
привести два факта: практически каждый второй аборт выливается в бесплодие*,
а каждое прерывание беременности методом дилятации и кюретажа (в России,
по данным 2012 года, это 53,5%, не считая вакуум-аспирации — 34,5%) остав-
ляет после себя хронический эндометрит и/или атрофию эндометрия7. Однако
и более безопасные способы завершения нежеланной беременности, стрессово
прерывая планомерную работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, несут
в себе очевидный вред для репродуктивной системы, что чрезвычайно умест-
но резюмировать ёмкой максимой «Лучший аборт — аборт предотвращённый».
Именно эту миссию успешно берут на себя и реализуют современные методы
контрацепции, хотя и здесь существуют свои тонкости.
Какой метод стремится к идеалу?
К методам, эффективно предотвращающим аборты8, следует причислить такие:
•• пероральная контрацепция — индекс Перля 0,3;
•• внутриматочные средства — индекс контрацептивной эффективности
от 0,2 до 0,6;
••влагалищное кольцо (метод комбинированной гормональной контрацеп-
ции) — 0,3;
•• хирургическая стерилизация — 0,5;
•• имплантационная контрацепция — индекс Перля 0,05.
Условно к современным методам контрацепции относят также и барьерные,
однако ввиду некомфортного индекса Перля (от 2 до 6) их применение нельзя
считать оптимальным. В целом барьерные методы, особенно презервативы, могут
быть уместны по двум соображениям: экономическим, когда недоступен никакой
другой метод контрацепции, и противоинфекционным.
Однако и высокая противозачаточная эффективность не всегда бывает ре-
ализована. Хотя современные контрацептивы достаточно эффективно предот-
вращают наступление нежеланной беременности, следует чётко разделять такие
понятия, как «идеальное» и «типичное» применение метода, и особенно это важно
* 55% эпизодов бесплодия — следствие перенесённого аборта (проф. А.Л. Тихомиров9).
5 / StatusPraesensдля тех способов контрацепции, кото- типичном применении контрацептив-
рые требуют проявлений дисципли- ная эффективность может также по-
нированности со стороны женщины. страдать, достигая 8,010.
Это справедливо в первую очередь в Противозачаточная действенность
отношении таблетированных средств: методов, не требующих большой са-
для идеального использования необ- модисциплины, не столь значительно
ходимы высокая самодисциплина и варьирует в идеальных и типичных
постоянный контроль, поскольку та- условиях. При этом cерьёзное зна-
блетки надлежит принимать ежеднев- чение имеют образование и семей-
но в одно и то же время. На практике ные доходы: образованные женщины
более типично (отсюда «типичное» с хорошим доходом, чаще выбирающие
применение), что женщина забыва- инновационные средства, проявляют
ет выпить контрацептив вовремя — и бóльшую дисциплинированность.
в этом случае, конечно, индекс Перля Например, внутриматочное медьсо-
может варьировать. Кстати, различия держащее устройство имеет разные
между типичным и идеальным ис- индексы Перля при типичном и иде-
пользованием характерны практически альном использовании — 0,6 и 0,8 со-
для всех контрацептивных методов, ответственно, а вот левоноргестрел-вы-
за исключением хирургической стери- свобождающая внутриматочная система
лизации и LARC10: женщины, к сожа- (действительно инновационный и по-
лению, забывают не только вовремя за- этому недешёвый метод) демонстри-
менить влагалищное кольцо, но и пойти рует минимальную разницу типичного
к врачу для удаления внутриматочного и идеального использования — индекс
средства. В российской действительно- Перля около 0,2 в обоих случаях.
сти случаи ношения «спирали» десят- Едва ли не самый низкий пока-
ками лет, к сожалению, не казуистика. затель незапланированных беремен-
Различия в контрацептивной эффек- ностей достигнут при использовании
тивности при типичном и при идеаль- одного из наиболее инновационных
ном использовании требуют учитывать методов — подкожного имплантата
в том числе и российские Национальные («Импланон», «Импланон НКСТ»),
медицинские критерии приемлемости причём при обоих видах применения
методов контрацепции (2012)8. Табле- цифры не различаются — по 0,05.
тированные гормональные контрацепти- Таким образом, различия по кон-
вы при условии идеального применения трацептивной эффективности при
действительно показывают превосход- идеальном и типичном использовании
ный результат: индекс Перля — 0,3. следует чётко аргументировать женщи-
Однако для типичного применения нам во время врачебных консультаций
характерно наступление беременности по контрацепции. Безусловно, выби-
в течение года у 8 женщин из 100: на рать должна сама пациентка, однако
практике индекс Перля может оказать- убедить её в целесообразности того
ся в 27 раз выше. Интравагинальной кон- или иного метода — задача врача. За
трацепции с этоногестрелом и этинилэстра- небольшим исключением (состояние
диолом («НоваРинг») соответствует после кесарева сечения, где оптималь-
индекс Перля от 0,64 (в среднем, при ны методы с минимальной разницей
клиническом исследовании) до 0,9611 при идеальном и типичном использо-
(у женщин 18–40 лет), однако при вании) не так важно, какой из совре-
StatusPraesens / 6[ «Применение современных контрацептивных средств, особенно
гормональных, у женщин, не нуждающихся в контрацепции,
становится новой главой в её истории и новым направлением
в гинекологии», Дэвид Серфати. ]
менных методов контрацепции женщина предпочтёт. Главное состоит в том, что
контрацепцией она должна пользоваться. В современной России особенно остро
стоит именно этот вопрос.
Контрацепция уже давно не только контрацепция
В контексте настоящего бюллетеня наиболее интересно и важно, что современная
гормональная контрацепция обеспечивает дополнительные доказанные неконтра-
цептивные эффекты, а соответственно, обладает клиническими преимуществами
по сравнению с методами, позволяющими предотвратить наступление беремен-
ности и, возможно, передачу ИППП — но не более того. Именно поэтому впол-
не обоснованы рекомендации использовать средства этого ряда по показаниям,
не связанным непосредственно с первоначальной потребностью планировать свою ре-
продуктивную судьбу.
Профилактика в нагрузку
Всё чаще за последнее десятилетие гормональные противозачаточные средства
назначают вне потребности собственно контрацепции. Как отметил Дэвид Сер-
фати (David Serfaty, 2011), «применение современных контрацептивных средств,
особенно гормональных, у женщин, не нуждающихся в контрацепции, становится
новой главой в её истории и новым направлением в гинекологии». Руководство
Американской коллегии акушеров-гинекологов12 подчёркивает эффекты гормо-
нальных контрацептивов, связанные не с контрацептивным действием, а с про-
филактикой ряда крайне нежелательных состояний:
•• рака эндометрия, яичников и колоректального рака12;
•• дефицита минеральной плотности костной ткани у женщин позднего репро-
дуктивного и менопаузального возраста12;
•• когнитивных нарушений;
•• нарушений вагинальной микроэкологии;
•• атрофического вагинита и пременопаузальных урогенитальных расстройств;
•• нарушений менструального цикла12;
•• менструальной мигрени12;
•• функциональных кист яичников.
Из числа дополнительных преимуществ гормональной контрацепции, пока ещё
недостаточно используемых врачами и их пациентками, следует признать возмож-
ность регуляции длительности менструального цикла — когда существуют потреб-
ности отсрочить наступление очередной менструальноподобной реакции (которая,
7 / StatusPraesensНАМНОГО БОЛЬШЕ,
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРЕДОТВРАЩАЕТ ВРЕД ОТ АБОРТОВ
Как обстоят дела? Как с этим бороться?
Ñîîòíîøåíèå «ðîäû è àáîðòû» Ñîâðåìåííûå ìåòîäû êîíòðàöåïöèè (îöåíêà
íà óðîâíå 1:1,5. ïî èíäåêñó Ïåðëÿ):
• 55% ýïèçîäîâ áåñïëîäèÿ – • ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû — 0,3;
ñëåäñòâèå àáîðòà. • ÂÌÑ — 0,2–0,6;
• Â Ðîññèè çà 2012 ãîä • èìïëàíòàöèîííûå ìåòîäû — 0,05;
äîëÿ õèðóðãè÷åñêîãî • êîìáèíèðîâàííàÿ ãîðìîíàëüíàÿ
àáîðòà (äèëÿòàöèè êîíòðàöåïöèÿ (âëàãàëèùíîå êîëüöî) — 0,3;
è êþðåòàæà) 53,5%. • õèðóðãè÷åñêàÿ ñòåðèëèçàöèÿ — 0,5.
ЛУЧШИЙ АБОРТ – АБОРТ ПРЕДОТВРАЩЁННЫЙ
НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Профилактирует: Лечит:
• Ðàê ýíäîìåòðèÿ è ÿè÷íèêîâ, • Äèñìåíîðåþ, ãèïåðïîëèìåíîðåþ,
êîëîðåêòàëüíûé ðàê. ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì.
• Îñòåîïîðîç ó æåíùèí ïîçäíåãî • Àêíå, ãèðñóòèçì êàê ïðîÿâëåíèÿ
ðåïðîäóêòèâíîãî è ìåíîïàóçàëüíîãî ñèíäðîìà ãèïåðàíäðîãåíèçìà.
âîçðàñòà. • Ôèáðîçíî-êèñòîçíóþ
• Êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ. ìàñòîïàòèþ.
• Íàðóøåíèÿ âàãèíàëüíîé • Êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå
ìèêðîýêîëîãèè. ñ ìèîìîé ìàòêè.
• Àòðîôè÷åñêèé âàãèíèò • Òàçîâóþ áîëü,
è ïðåìåíîïàóçàëüíûå ñâÿçàííóþ ñ ýíäîìåòðèîçîì,
óðîãåíèòàëüíûå ðàññòðîéñòâà. è ñîáñòâåííî ýíäîìåòðèîç.
• Íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà.
• Ìåíñòðóàëüíóþ ìèãðåíü.
• Ôóíêöèîíàëüíûå êèñòû ÿè÷íèêîâ.
С КОНЦА XX НАЧАЛА XXI ВЕКА НАСТУПИЛА ЭРА ЛЕЧЕБНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
StatusPraesens / 8ЧЕМ КОНТРАЦЕПЦИЯ
ЗАЩИТА ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Способ контрацепции
пероральная имплантационная интравагинальная
«Çîýëè» «Èìïëàíîí», «ÍîâàÐèíã»
(NOMAC + «Èìïëàíîí ÍÊÑÒ» (ýòîíîãåñòðåë +
17β-ýñòðàäèîë) (ýòîíîãåñòðåë) ýòèíèëýñòðàäèîë)
• çàùèòà íåðâíîé • çàùèòà • ìèíèìèçàöèÿ
ñèñòåìû (óëó÷øåíèå ìîëî÷íîé æåëåçû; ýñòðîãåííîãî âëèÿíèÿ;
íàñòðîåíèÿ, • çàùèòà ãîëîâíîãî ìîçãà; • îòñóòñòâèå
ðåãåíåðàöèÿ • àíòèàíäðîãåííûé ýôôåêò; âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ÆÊÒ
ìèåëèíîâûõ âîëîêîí, • âîçìîæíîñòü ïðè âñàñûâàíèè;
çàùèòà íåéðîíîâ); ïðèìåíåíèÿ ïðè • ìèíèìàëüíîå
• çàùèòà ìîëî÷íîé íåïåðåíîñèìîñòè ñèñòåìíîå âëèÿíèå;
æåëåçû (ìèíèìèçèðóåò ýñòðîãåííîãî âîçäåéñòâèÿ; • ñíèæåíèå ÷àñòîòû
ðèñê ðàêà ìîëî÷íîé • ìåòîä âûáîðà ìåæìåíñòðóàëüíûõ
æåëåçû); ïîñëå ïåðåíåñ¸ííîãî êðîâîòå÷åíèé;
• àíòèàíäðîãåííîå êåñàðåâà ñå÷åíèÿ. • çàùèòà îò äèñáàëàíñà
âîçäåéñòâèå âàãèíàëüíîé ýêîñèñòåìû;
(âîçìîæíîñòü • ïîëîæèòåëüíàÿ
ïðèìåíåíèÿ ïðè äèíàìèêà ïðè ýêòîïèè
àêíå è ãèðñóòèçìå). öèëèíäðè÷åñêîãî
öåðâèêàëüíîãî ýïèòåëèÿ;
!!! Ïðèìåíåíèå óêàçàííûõ ïðåïàðàòîâ êàòåãîðè- • ëå÷åáíûé ýôôåêò
÷åñêè íå ðåêîìåíäîâàíî ïðè ðàêå ìîëî÷íîé â îòíîøåíèè
æåëåçû*. ýíäîìåòðèîèäíûõ
ãåòåðîòîïèé.
ПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДОКАЗАНЫ!
Ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíùèíàìè, íèêîãäà íå ïðèìåíÿâøèìè
ïåðîðàëüíóþ êîíòðàöåïöèþ, ïîëüçîâàòåëüíèöû ãîðìîíàëüíûõ
ïðîòèâîçà÷àòî÷íûõ ñðåäñòâ èìåþò äîñòîâåðíî ìåíüøèé ðèñê
ñìåðòè îò âñåõ ïðè÷èí5 (ÎÐ 0,88; 95% ÄÈ 0,82–0,93).
Çà 39 ëåò íàáëþäåíèé ñìåðòíîñòü â ãðóïïå ïðèìåíÿâøèõ
êîíòðàöåïöèþ áûëà íà 12% ìåíüøå.
* Ñîãëàñíî «Ìåäèöèíñêèì êðèòåðèÿì ïðèåìëåìîñòè êîíòðàöåïöèè ÐÔ», ïðèíÿòûì â 2012 ãîäó.
9 / StatusPraesensнапример, нежелательна во время отпуска или свадебного торжества). Сегодня
с помощью удлинённых режимов приёма монофазных контрацептивов это вполне
возможно.
Эра лечебной контрацепции
По меткому выражению одного из ведущих специалистов России в области кон-
трацепции проф. В.Н. Прилепской, с конца XX — начала XXI века наступила
эра лечебной контрацепции, поскольку многие гормональные противозачаточные
средства находят своё применение в качестве инструментов эндокринной гине-
кологии для лечения многих нарушений репродуктивной системы (некоторые
из них нашли отражение уже даже в официальных инструкциях к применению).
В числе последних — действительно значимые на уровне популяции расстройства.
•• Дисменорея, гиперполименорея, предменструальный синдром12.
•• Акне, гирсутизм как проявления синдрома гиперандрогенизма12.
•• Фиброзно-кистозная мастопатия.
•• Кровотечения, связанные с миомой матки12.
•• Тазовая боль, связанная с эндометриозом12, и собственно эндометриоз.
Вопрос о лечении посредством комбинированных эстроген-гестагенных
средств функциональных кист яичников до настоящего времени контраверсионен
(Кокрейновский обзор 2014 года13: препараты этой группы профилактируют,
но не лечат функциональные кисты яичников), однако ряд чрезвычайно автори-
тетных российских эндокринных гинекологов (Геворкян М.А. и соавт., 2011)14
находят контраргументы этому постулату в виде документированной клинической
эффективности некоторых новых схем (см. ниже).
При подобном разнообразии протективных и лечебных свойств современных
гормональных средств становится очевидной вся абсурдность гормонофобических
настроений в среде гинекологов. В силу гормональной регулируемости репродук-
[ Ещё один важный фактор, влияющий на комплаентность, —
минимизация безгормонального интервала при пероральном приёме
гормональной контрацепции. ]
тивной системы в целом, по мнению авторов настоящего бюллетеня, примерно
70% всех гинекологических диагнозов следует относить к сфере эндокринной
гинекологии. А негормональное лечение гормональных нарушений хотя и воз-
можно в ряде клинических ситуаций, однако никогда не приблизится по своей
эффективности к тому уровню, который могут и должны обеспечивать средства
терапии на основе аналогов женских половых гормонов.
Именно поэтому, закрыв раз и навсегда вопрос о врачебной гормонофобии, нам
следует сконцентрироваться на предпочтениях самих пациенток. Поскольку кон-
трацепция, как и лечение посредством гормональных контрацептивов, требует вы-
сокой комплаентности со стороны женщины, чрезвычайно важно понимать, какой
препарат и почему может выбрать конкретная пациентка в конкретной ситуации.
StatusPraesens / 10Дать им то, чего они хотят сами
В этом отношении весьма интересными выглядят результаты глобального онлайн-
опроса более 5000 женщин репродуктивного возраста (18–44 лет), проживающих
в девяти странах мира15. Примерно 81% опрошенных заявили, что рассматривают
в качестве наилучшего для себя варианта контрацепции метод, не требующий еже-
дневного, еженедельного или ежемесячного дозирования. На комплаентность также
существенно влияют доза гормонов (чем их меньше, тем меньше побочных эффектов
и выше комплаентность), а также разновидности действующих веществ. Напри-
мер, потребители всегда хорошо реагируют на «приближенность к натуральному»,
в связи с чем недавняя замена в КОК этинилэстрадиола на 17b-эстрадиол с до-
бавлением приближенного к натуральному гестагена номегэстрола ацетата также
благоприятно сказалась на переносимости препарата16. Ещё один важный фактор,
влияющий на комплаентность, — минимизация безгормонального интервала при
пероральном приёме гормональной контрацепции: режим «24+4» сами женщины
оценивают как более комфортный17.
Именно высокая комплаентность позволяет с максимальной эффективностью
использовать протективную гормональную контрацепцию: если женщине удобно
и комфортно, то она готова применять выбранный метод на протяжении лет и де-
сятилетий, без чего невозможно разворачивание всего спектра защитных влияний
в полном объёме.
Комплаентность и либидо
Следует отметить, что только лишь контрацептивного эффекта от применения
того или иного метода современной женщине недостаточно. Одним из веских ос-
нований для использования контрацептива или отказа от него становится влияние
на сексуальную функцию. При всей контраверсионности вопроса «Есть ли от-
рицательное влияние гормональной контрацепции на либидо?» следует выделить
ряд средств, которые доказанно влияют на сексуальность скорее положитель-
но, чем негативно. В их числе средства с включением натуральных эстрогенов
(в первую очередь эстрадиола валерата)18, хлормадинона ацетата19, а также вла-
галищная рилизинг-система, выделяющая ежедневно 15 мкг этинилэстрадиола
и 120 мкг этоногестрела («НоваРинг»).
В этом отношении довольно интересны результаты рандомизированного
исследования 2005 года с участием 76 женщин20. На протяжении шести мен-
струальных циклов 26 женщин использовали интравагинальный контрацептив,
высвобождающий этинилэстрадиол и этоногестрел, 25 пациенток — табле-
тированный эстроген-гестагенный контрацептив, содержащий 20 мг этинил
эстрадиола и 150 мг дезогестрела, и ещё 25 участниц не применяли контра-
цептивы вообще, составив группу контроля. Пациентки прошли анкетирование.
В сравнении с группой контроля все использовавшие контрацепцию отметили
улучшение сексуальной функции уже через 3 мес после начала исследования
(pтельницы второй группы, отмечали увеличение сексуального интереса и яркость ощущений (p
ЧТО ВЛИЯЕТ НА КОМПЛАЕНТНОСТЬ?
УДОБСТВО
ПРИМЕНЕНИЯ
(81% РЕСПОНДЕНТОК)
РЕЖИМ «24+4» СНИЖЕНИЕ
(КОРОТКИЙ ДОЗЫ ГОРМОНОВ
БЕЗГОРМОНАЛЬНЫЙ В ПРЕПАРАТЕ
ИНТЕРВАЛ)
КОМПЛАЕНТНОСТЬ
МИНИМУМ ПРИБЛИЖЕННОСТЬ
ПОБОЧНЫХ СОСТАВА
ЭФФЕКТОВ К НАТУРАЛЬНОМУ
ОТСУТСТВИЕ
СНИЖЕНИЯ
ЛИБИДО
ВЫСОКАЯ КОМПЛАЕНТНОСТЬ –
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО И ПРАВИЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ВСЕХ НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ СОВРЕМЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
13 / StatusPraesensтивного потенциала. Хороший пример средствам комбинированной гормо-
защитной таблетированной контрацеп- нальной контрацепции23.
ции — средство на основе номегэстро- В России комбинация 17b-эстра
ла ацетата и 17b-эстрадиола. диола (1,5 мг) и номегэстрола ацетата
(2,5 мг) в качестве монофазного сред-
ства для гормональной контрацепции
Номегэстрола ацетат с режимом «24+4» была зарегистри-
и натуральный эстроген рована в 2012 году (препарат «Зоэ-
ли»). Её эстрогенный компонент мак-
Номегэстрола ацетат (принятая даже симально приближен к эндогенному
в русскоязычной литературе аббревиа 17b-эстрадиолу. Этот комбинирован-
тура NOMAC, nomegestrol acetate), ный препарат особенно хорошо подхо-
синтезированный ещё в 1980-х годах, дит женщинам, которые только начи-
первоначально входил в состав средств нают принимать средства пероральной
для ЗГТ и имплантационной контра- контрацепции, так как используемые
цепции. Однако в 2000-х годах появи- в его составе гормоны чрезвычайно
лись аргументы для его использования близки к натуральным, а нейтральность
в качестве гестагенного компонента по отношению к метаболизму и свёр-
пероральных контрацептивов. И одним тывающей системе крови обеспечивает
из ключевых стала его чрезвычайно выра- крайне небольшую частоту побочных
женная способность подавлять гипотала- эффектов.
мо-гипофизарно-яичниковую ось25. Имен- В 2011 году были опубликованы
но эта способность вывела контрацептив результаты открытого рандомизиро-
с номегэстрола ацетатом на новый уро- ванного многоцентрового исследования
вень протективных возможностей. с участием 1591 здоровой женщины
Номегэстрола ацетат максимально в возрасте 18–50 лет, выполненного
приближен к натуральному прогестеро- на базах гинекологических стационаров
ну, вследствие чего высокоселективен: Европы, Азии и Австралии. Пациентки
не имеет андрогенного, эстрогенного, получали комбинацию 17b-эстрадиола
минерало- и глюкокортикоидного дей- и номегэстрола ацетата на протяже-
ствия, однако умеренно антиандроге- нии 13 циклов. Индекс Перля соста-
нен, обладает выраженной антигона- вил 0,38–0,66, ни у одной участницы
дотропной активностью и оказывает на фоне приёма препарата не было за-
антиэстрогенное влияние на слизистую регистрировано овуляции, что косвен-
оболочку матки26. В крови он актив- но подтверждает не только высокую
но взаимодействует не с глобулином, контрацептивную надёжность приме-
связывающим половые стероиды, няемого средства, но и его профилак-
а с альбумином27 и достоверно меньше тическую действенность в отношении
влияет на обмен липидов и углеводов, функциональных кист яичников30.
чем средства с левоноргестрелом 28.
Одна из ключевых особенностей —
максимальная инертность по отноше- Почему режим «24+4»?
нию к свёртывающей системе крови;
контрацептив на основе NOMAC Укороченный безгормональный период
и 17b-эстрадиола не оказывает тромбо- в схеме приёма средств контрацепции
генного влияния, свойственного другим с режимом дозирования «24+4»
StatusPraesens / 14(28 дней приёма таблеток без перерыва; последние 4 таблетки неактивны,
чего женщина не замечает) по сравнению с режимом «21/7» (21 день приёма
и 7 дней перерыва), как показывают исследования, сопровождается лучшей пе-
реносимостью и, следовательно, более высокой комплаентностью. Обильность
и продолжительность кровотечений отмены становятся меньше, функции яични-
ков — надёжно подавлены, отчего и контрацепция — эффективнее16,31.
Период полувыведения у описываемого средства составляет 46 ч — это боль-
ше, чем у любого из доступных в продаже комбинированных препаратов, поэтому
даже в случае пропуска очередной таблетки контрацептивная эффективность со-
храняется32, и женщине не обязательно использовать дополнительные барьерные
методы предохранения. Это благоприятно сказывается на комплаентности и сни-
жает риск прерывания курса. После отмены препарата фертильность восстанав-
ливается в среднем через 21 сут, что сопоставимо с аналогичными свойствами
других пероральных контрацептивов31.
Защита нервной системы
Как было показано в исследовании на животных, производные прогестеро-
на, в числе которых номегэстрола ацетат, повышают уровень аллопрегнаноло-
на и b-эндорфинов в различных зонах головного мозга, то есть воздействуют
на нервные клетки на нейромедиаторном уровне33 и, таким образом, способны
улучшать настроение. Аллопрегнанолон представляет собой агонист рецепторов
g-аминомасляной кислоты (ГАМК), ответственный за снижение уровня стресса,
проявляющий седативную, анксиолитическую и антиэпилептическую активность.
[ Укороченный безгормональный период в схеме приёма средств
контрацепции с режимом дозирования «24+4» сопровождается
лучшей переносимостью. ]
Не менее важно, что производные прогестерона благотворно влияют
на регенерацию миелиновых волокон, а значит, на способность нервной системы
к адаптации. Исследование in vitro, в котором на созданной модели анализировали
токсическое влияние глутамата, показало, что прогестерон и 19-норпрогестерон
действуют синергично с 17b-эстрадиолом, защищая нейроны30.
Протекция молочной железы
Номегэстрола ацетат не провоцирует пролиферативных изменений в тканях мо-
лочных желёз и безопасен с точки зрения риска рака этой локализации34, что
отличает его от медроксипрогестерона ацетата или норэтистерона. Есть сведения,
что у женщин, в молочной железе которых есть злокачественно перерождённые
клетки, использование экзогенных эстрогенов в сочетании с некоторыми видами
15 / StatusPraesensсинтетических прогестагенов способно значительно усугубить течение заболе-
вания, провоцируя усиленную пролиферацию опухоли35. Как и у натурального
прогестерона, у номегэстрола ацетата в лабораторном исследовании не было вы-
явлено пролиферативного действия на клетки первичного рака молочной железы31.
Этот гестаген также способен блокировать действие эстрадиола как в нормаль-
ных, так и в раковых клетках молочной железы, изменяя метаболизм эстрогенов
путём угнетения сульфатазы, ароматазы и 17b-гидроксистероиддегидрогеназы36,
в результате чего количество эстрадиола в ткани уменьшается, как и его проли-
феративное влияние на клетки, а следовательно, удаётся минимизировать риск
рака молочной железы37.
Таким образом, у пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных
желёз применение комбинированных гормональных средств, содержащих половые
стероиды, на современном этапе нельзя считать противопоказанным38. Скорее
следует ожидать защитного эффекта.
Антиандрогенный потенциал
Как и прочие прогестагены, номегэстрола ацетат, помимо прогестероновых, вза-
имодействует также и с другими рецепторами, что и обусловливает его ценный
терапевтический потенциал. В частности, отдельного внимания заслуживает анти-
андрогенное влияние этого вещества.
Производные прогестерона взаимодействуют с рецепторами андрогенов, бло-
кируя их. Аффинитет возникающей связи довольно низок, однако препятствует
соединению с рецептором истинных андрогенов (тестостерона, андростендиона,
андростендиола и др.)39. Именно поэтому использование номегэстрола ацетата от-
личается антиандрогенными проявлениями, что находит практическое применение
у пациенток с акне и гирсутизмом27.
Протективная имплантационная контрацепция
Одним из удачных примеров высокой комплаентности и выдающихся протектив-
ных свойств следует признать метод имплантационной контрацепции. Спектр их
защитных влияний может быть действительно полезен на популяционном уровне,
в первую очередь потому, что степень надёжности предотвращения вредоносных
абортов выше только у хирургической стерилизации. Однако и внеконтрацеп-
тивных эффектов у имплантационного противозачаточного метода более чем до-
статочно.
В последние годы популярность имплантатов* постепенно нарастает. При-
чины этого очевидны: 3 года можно не думать о контрацепции. По результа-
там наблюдательного когортного исследования CHOICE (2011)40, охватившего
10 000 участниц в возрасте 14–45 лет, 11% женщин выбрали введение под-
кожного имплантата, и через 12 мес наблюдения 86% пациенток выразили свою
удовлетворённость применяемым методом.
* На российском рынке представлены подкожными контрацептивами «Импланон» и «Импланон НКСТ».
StatusPraesens / 16Контрацептивный имплантат (длиной 4 см и всего 2 мм в диаметре) состо-
ит из сополимера этилена и винилацетата, он содержит 68 мг этоногестрела —
того же гестагенного компонента, что и в упомянутом интравагинальном кольце,
а значит, и обеспечиваемая протекция будет равнозначной (защита молочной
железы, головного мозга, антиандрогенные эффекты). При этом в имплантате
отсутствуют эстрогены, а значит, к показаниям для его применения можно до-
бавить ситуации, в которых использование других контрацептивов ограничено
в силу нежелательности, а также непереносимости эстрогенного воздействия.
Ежедневно имплантат высвобождает 60–70 мкг этоногестрела; через
3 года — до 25–30 мкг/сут. Этого количества достаточно для стабильного по-
давления овуляции в 99% циклов41, а контрацептивная надёжность оказывается
весьма впечатляющей: индекс Перля — 0,05 и не зависит от соблюдения правил
применения.
Именно по этой причине имплантационную контрацепцию, по мнению авторов
бюллетеня, следует рассматривать как метод выбора после перенесённого кесаре-
ва сечения. Безопасность для новорождённого, получающего грудное молоко42,
чрезвычайно низкий и не зависящий от дисциплинированности женщины индекс
Перля позволяют обеспечить полноценную защиту её репродуктивной системы
от последствий совершенно недопустимого в этой ситуации аборта.
Подкожные имплантаты в деталях*
«Импланон» предназначен для подкожного введения в области внутренней по
верхности плеча недоминирующей руки после предварительной анестезии. При
правильной установке стержень можно пропальпировать, он не мигрирует и не вы
зывает фиброзирования тканей. Усовершенствованная модель устройства для им
плантационной контрацепции, «Импланон НКСТ», отличается рентгенконтрастно
стью: стержень, размещаемый под кожей, содержит также сульфат бария. Кроме
того, оптимизированная система введения, наличие удобного аппликатора сводят
риск ошибок при манипуляции к минимуму и обеспечивают быстрое выполнение
процедуры (менее 30 с)41,43.
Вводить устройство рекомендуют или в первые 5 сут менструального цикла,
или в течение суток после приёма очередной таблетки пероральной контрацепции.
Контрацептивное действие регистрируют уже в течение суток после манипуляции,
а значит, дополнительного предохранения от беременности не требуется.
С хирургической точки зрения удаление стержня — простая процедура, разрез
над его дистальным концом не превышает 2 мм, при этом применяют местное обез
боливание. При необходимости продолжить использование контрацепции на месте
удалённого имплантата сразу устанавливают новый41. Осложнения вследствие вве
дения и удаления имплантата возникают редко — 1 и 1,7% соответственно. При
установке стержня возможно появление эритемы (3,3%), кровоподтёков (2%),
гематом (3%), местного отёка (0,7%), боли (1%).
* Про установку имплантатов читайте в статье «Оптимизация контрацепции после кесарева
сечения» (StatusPraesens. 2014. 1 (18). C. 37–44).
17 / StatusPraesensНазначение подкожного имплантата в большинстве стран не подразумевает
обязательных исследований. Согласно «Медицинским критериям приемлемо-
сти контрацепции РФ» (адаптация руководства, изданного ВОЗ в 2009 году),
принятым в 2012 году, только в одной ситуации применение имплантатов пред-
ставляет высокий риск для здоровья и потому категорически не рекомендовано
(категория 4) — при раке молочной железы на текущий момент8.
Интравагинальная протективная контрацепция
Один из наиболее известных и широко используемых прогестагенов современ-
ности — дезогестрел, высокоселективный прогестаген III поколения. В состав
интравагинальной системы для долговременной контрацепции сроком на 1 мес
(«НоваРинг») входят активный метаболит дезогестрела этоногестрел в дозе
11,7 мг, а также 2,7 мг этинилэстрадиола, т.е., по сути, это комбинированная
гормональная контрацепция. Однако по сравнению с пероральными формами
«НоваРинг» имеет свои преимущества.
Дело в том, что эстрогенные и гестагенные компоненты попадают в крово-
ток, минуя первичное прохождение через печень, вследствие чего их абсолютная
биодоступность приближается к 100%, что превышает аналогичный показатель
при пероральном приёме этих компонентов. Непрерывное высвобождение дей-
ствующих веществ позволяет добиться снижения их концентраций на системном
уровне44. Ежедневная доза этинилэстрадиола при применении интравагинального
устройства составляет лишь 15 мкг, что вдвое меньше, чем у низкодозированных
гормональных контрацептивов и значительно стабильнее — пики концентрации
исключены, поскольку препарат не нужно принимать каждый день45.
Суммарное воздействие гормонов за цикл при использовании этого метода
контрацепции в 2,1 раза меньше, чем у пользовательниц низкодозированных
таблеток, и в 3,4 раза меньше, чем у женщин, применяющих трансдермальные
способы предохранения от нежеланной беременности45. Соответственно, если
по критериям приемлемости контрацепции данной конкретной пациентке перо-
ральное эстроген-гестагенное средство подходит, но эстрогенное влияние хочется
минимизировать, то кольцо для внутривлагалищного введения может представ-
лять для неё оптимальный выбор.
Этоногестрел не только подавляет овуляцию, но и препятствует проникновению
сперматозоидов в полость матки, повышая вязкость цервикальной слизи. Индекс
Перля при использовании интравагинальной контрацепции с этоногестрелом со-
ставляет 0,64–0,9611.
Интравагинальное кольцо рекомендуют вводить в первый день цикла (менструа-
ции). Допустима установка кольца на 2–5-й дни цикла, однако в течение 7 сут первого
цикла пациентке следует дополнительно использовать барьерные методы контрацеп-
ции. В дальнейшем при замене устройства дополнительные способы предохранения
уже не нужны. Удобно, что вводить и извлекать устройство пациентка вполне мо-
жет самостоятельно, и большинство женщин не испытывают никаких затруднений
при его использовании. Крайне редко пациентки упоминают о том, что ощущают
кольцо во время полового акта, однако дискомфорт при этом они не отмечают.
StatusPraesens / 18Сделав выбор в пользу интраваги- торых антибиотиков), вполне разумно
нального кольца, у пациентки следу- предложить пациентке другой метод.
ет измерить артериальное давление, Интересны результаты открыто-
а «Национальные медицинские крите- го рандомизированного сравнитель-
рии приемлемости методов контрацеп- ного многоцентрового исследования,
ции РФ» дополнительно рекомендуют: проведённого в 10 странах Европы
•• обследование тазовых и наружных в течение одного года и охватившего
половых органов; 429 здоровых женщин репродук-
•• определение индекса массы тела. тивного возраста. Пациентки были
Некоторая перестраховка при на- разделены на четыре группы, они ис-
значении большего числа методик пользовали интравагинальное кольцо
обследования, чем, казалось бы, необ- «НоваРинг» в течение, соответственно,
ходимо, обусловлена общей отягощён- 28, 49, 91 и 364 дней. Оказалось, что
ностью здоровья российских женщин, от 77 до 92% участниц были полно-
как соматического, так и репродук- стью удовлетворены применением этого
тивного, а также недостаточно чётко метода и намеревались продолжать его
функционирующими программами использовать47.
скрининга41. В другом рандомизированном от-
В целом влагалищный путь введе- крытом многоцентровом исследова-
ния отличается следующими характе- нии приняли участие 983 жительниц
ристиками: 10 европейских стран. Часть из них
•• стабильное выделение гормонов: в течение 12 менструальных циклов
препарат поступает в кровь быстро, использовали кольцо для внутривла-
постоянно и в виде активного мета- галищного введения с этоногестрелом
болита; и этинилэстрадиолом, а часть — ком-
•• нет необходимости ежедневного бинированный пероральный контра-
приёма; цептив (30 мкг этинилэстрадиола
•• меньшая доза; и 3 мг дроспиренона). Результаты
•• быстрое начало действия; получены следующие: частота меж-
•• нет первичного прохождения через менструальных кровотечений у женщин
печень и взаимодействия с пище- первой группы была ниже во всех цик
варительной системой при всасы- лах (кроме 11-го и 12-го, однако эти
вании; данные статистически не значимы,
•• минимальное системное влияние46. p=0,068). Интравагинальная контра-
Соответственно, интравагинальное цепция даже с учётом более низкой
устройство такого типа вполне может гормональной нагрузки обеспечивает
конкурировать с пероральными эстро- лучший контроль менструального цик-
ген-гестагенными средствами и пред- ла, чем пероральные контрацептивы
ставлять им достойную альтернативу: с 30 мкг этинилэстрадиола. Кроме
при непереносимости компонентов того, эстрогензависимые побочные
таблетированных форм контрацепции эффекты — головную боль, тошноту,
(в том числе лактозы), недисциплини- боль в молочных железах — у поль-
рованности пациентки или в некоторых зовательниц интравагинального кольца
ситуациях, влияющих на энтерогепати- отмечали достоверно реже48.
ческую циркуляцию (заболевания пи- Данные Кокрейновского обзора
щеварительного тракта, приём неко- 2010 года говорят о том, что частота
19 / StatusPraesensВы также можете почитать
