СРАВНИТЕЛЬНОЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕРПЕС-АССОЦИИРОВАННОЙ И ИДИОПАТИЧЕСКОЙ МНОГОМОРФНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
СРАВНИТЕЛЬНОЕ
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕРПЕС-
АССОЦИИРОВАННОЙ
И ИДИОПАТИЧЕСКОЙ
МНОГОМОРФНОЙ
ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ
Г.И. Мавров1, М.Э. Запольский2, Л.Л. Большаков2
ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины»1
Одесский областной кожно-венерологический диспансер2
Резюме. Проведено гистологическое исследование элементов сыпи в динамике у 23
пациентов с многоморфной экссудативной эритемой (МЭЭ): у 11 - с идиопатиче-
ской формой (ИМЭЭ) и у 12 – с герпес-ассоциированной формой (ГАМЭЭ). У всех
пациентов независимо от формы заболевания имело место разрушение структурных
компонентов базальной мембраны, цитолиз в шиповатом слое эпидермиса с образо-
ванием субэпидермальных и внутриэпидермальных пузырей. У больных ИМЭЭ наблю-
дается разрушение межклеточных контактов, разрыв связей между отдельными
клеточными структурами без акантолиза. При ГАМЭЭ наблюдалось экссудативное
воспаление с поражением дермо-эпидермального соединения, что характерно для ци-
тотоксических эффектов аутоантител и иммунных комплексов.
Ключевые слова: вирус простого герпеса, герпес-ассоциированная многоморфная экссуда-
тивная эритема, патология, гистология.
ВВЕДЕНИЕ или более. У пациентов могут быть пятна,
пустулы, пузыри, реже встречаются гемор-
Многоформная экссудативная эритема рагии. Локализация сыпи при МЭЭ - лицо,
(МЭЭ) - острое, рецидивирующее заболе- слизистые, разгибательная поверхность
вание кожи и слизистых оболочек пред- конечностей, тыльные стороны кистей и
ставляет актуальную проблему дерматоло- стоп, ладони, подошвы, туловище. Течение
гии [1, 2]. Клиническая картина заболева- МЭЭ острое, наблюдается склонность к
ния характеризуется, папулезной сыпью, рецидивам [5, 6, 7, 8, 9, 10].
которая постепенно приобретает вид «ми- Этиологические факторы МЭЭ раз-
шеней» за счет центробежного увеличения нообразны и в половине случаев остают-
элементов и разрешения в центре. Внача- ся неизвестными – т.н. идиопатическая
ле элементы имеют в диаметре 2-3 мм и форма многоморфной экссудативной эри-
за один-два дня увеличиваются до 1-3 см. темы (ИМЭЭ). Пусковые факторы делят
ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 3 (61) — 2013 5
на две группы: аллергены медикаментоз- гоморфная экссудативная эритема разви-
ной, пищевой и другой природы, которые лась на фоне либо генитального герпеса (у
вызывают токсико-аллергическую раз- 7 больных), либо на фоне экстрагениталь-
новидность дерматоза, и инфекционные ного герпетического процесса (у 5 паци-
- вирусы, бактерии, простейшие, которые ентов).
становятся причиной инфекционно-аллер- Диагноз герпеса ставился по клини-
гической формы МЭЭ. В пользу инфекци- ческим проявлениям и анамнезу с обяза-
онно-аллергической формы МЭЭ свиде- тельным лабораторным подтверждением.
тельствует наличие продромального пери- Было проведено выявление ВПГ 1 и 2 ти-
ода, склонность к сезонности высыпаний, пов при помощи полимеразной цепной
хроническое рецидивирующее течение реакции (ПЦР) у 12 пациентов, как не-
[5, 9, 10]. посредственно из герпетических вези-
Считается, что до 70-80% МЭЭ вызы- кул, так и из содержимого буллезных эле-
вается вирусом простого герпеса (ВПГ) - ментов при ГАМЭЭ. Использовали ПЦР-
Herpes simplex virus (HSV) [6, 7, 8, 9, 10].
праймеры специфичные для HSV, типы
Вирус герпеса при этом не выступает в 1-2 – 5`-GTACAGACCTTCGGAGG-3` и
качестве основного этиологического фак- 5`-CGCTTCATCATGGGC-3` [14]. Режим
тора, а является лишь пусковым звеном в амплификации (40 циклов): 94°C – 30 с,
развитии МЭЭ. Возможно, вирус играет 60°С – 40 с, 72°С – 50 с на амплификато-
роль триггерного фактора, и его взаимо- ре «Терцик» (Россия). Ампликон размером
действие с клетками-мишенями (монону- 227 нуклеотидных пар выявляли электро-
клеары периферической крови, эндотелий форезом в геле агарозы с этидия бромидом.
сосудов кожи и кератиноциты) отражает Дополнительно динамическому обследова-
патогенез герпесассоциированной много- нию подлежала сыворотка крови больных.
формной экссудативной эритемы (ГАМЭЭ) Исследование проводилось с использова-
[13. 15, 16, 17]. ГАМЭЭ предполагает по-нием твердофазного иммуноферментно-
стоянное антигенное раздражение компо- го анализа (ИФА) (тест-системы «Chemo»
нентами ВПГ, следствием чего является и “Герпес-скрин”, Россия) c использова-
развитие аллергической реакции по имму- нием нитроцеллюлезных фильтров, что
нокомплексному типу [3, 7, 8]. Установле-
позволило дифференцировать один тип
но, что инфекционно-аллергическая форма вируса от другого.
МЭЭ имеет свои отличия от токсико-ал- Забор гистологического материала вы-
лергической МЭЭ [15, 16, 17]. Однако в полняли на разных стадиях заболевания из
доступной литературе нет систематизации очага поражения, получив информирован-
гистологических особенностей ГАМЭЭ. ное согласие пациента. Обязательным ус-
Поэтому целью нашего исследования было ловием являлось включение в исследуемый
сравнить на тканевом и клеточном уровне материал краевого, клинически не изме-
морфологию высыпаний идиопатической ненного участка кожи. Иммерсионная фик-
и герпес-ассоциированной многоморфной сация. Фрагмент ткани целиком погружали
экссудативной эритемы на разных стадиях в раствор технического формалина (марка
развития. ФМ ГОСТ 1625-89) на 3 часа. Таким об-
разом, сохранялась прижизненная структу-
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ра, делая возможным изучение ткани. Де-
гидратация фрагмента ткани, подготовка к
Были обследованы 23 пациента, кото- парафиновой пропитке. Проводку матери-
рые получали лечение в Одесском област- ала осуществляли путем последовательно-
ном кожно-венерологическом диспансере. го погружения в раствор этилового спирта
Из них у 12 герпес-ассоциированная мно- 90% и изопропанола в течение двух суток.
6 ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 3 (61) — 2013
Заливку осуществляли с использованием РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
целлоидина, что создавало максимально
плотную среду для последующего микро- При гистологическом исследовании
томирования без повреждения волокнисто- 23 пациентов мы наблюдали разрушение
клеточных структур. Микротомирование структурных компонентов базальной мем-
осуществляли на криостатном микротоме браны, цитолиз в шиповатом слое эпидер-
ЗМН-2, при этом толщина срезов, не пре- миса с образованием субэпидермальных
вышала 4 - 5 мкм. Окрашивание срезов либо внутриэпидермальных пузырей. По-
осуществляли гемотоксилином и эозином вреждение базально-эпидермальных струк-
7-10 мин. Затем просветляли срезы в смеси тур связано со способностью кожи сорби-
расплавленного фенола и ксилола в соот- ровать иммунные комплексы с целью их
ношении 1:4 в течение 1 минуты. Стаби- последующей элиминации и именно здесь
лизацию срезов осуществляли при помощи накапливается наибольшее количество ци-
полистирола с добавлением дибутилфта- тотоксических структур при аутоиммунных
лата 1% раствора. Приготовленные гисто- процессах. Клинически повышение аутоим-
логические препараты изучали с помощью мунной агрессии в зоне базальной мембра-
светового микроскопа МИН-8, работающе- ны сопровождается характерными гистоло-
го в режиме поляризации с увеличением гическими изменениями, порой с захватом
1:50, 1:100, 1:200. обширных анатомических областей, (син-
дром Стивенса-Джонсона) [3, 12, 15].
Рис. 1. Больной М. Многоморфная экссудативная эритема, идиопатическая форма.
Четвертый
Рис. 1. Больной день заболевания.
М. Многоморфная Окраска гематоксилином
экссудативная и эозином. Криостатный
эритема, идиопатическая форма. срез
клинически поврежденного участка кожи. Увеличение 1х50
Четвертый день заболевания. Окраска гематоксилином и эозином.
Криостатный срез клинически поврежденного участка кожи. Увеличение х50
На рис. 1 показана, начальная стадия формирования буллезного элемента с
На рис.внутриэпидермальной
1 показана, начальная локализацией при ИМЭЭ.
ста- циированной Зона расслоения
многоморфной эпидермиса имеет
экссудативной
четкие границы (указано стрелкой). Пузырь локализуется между
дия формирования буллезного элемента с эритеме имеются признаки нейтрофильной шиповатым и зернистым
слоем. Как и локализацией
внутриэпидермальной при герпес-ассоциированной многоморфной
при инфильтрации, экссудативной
периваскулярного эритеме
отека, од- имеются
ИМЭЭ. Зона расслоения эпидермиса име- нако, сохранена структура и последователь- сохранена
признаки нейтрофильной инфильтрации, периваскулярного отека, однако,
структура
ет четкие границы и последовательность
(указано стрелкой). Пу- эпидермальных слоев. В
ность эпидермальных зернистом,
слоев. шиповатом слоях
В зернистом,
эпидермиса наблюдается незначительный межклеточный отек. Экссудативно-
зырь локализуется между шиповатым и шиповатом слоях эпидермиса наблюдается
воспалительные изменения в эпидермисе при ИМЭЭ выражены меньше, чем при ГАМЭЭ
зернистым слоем. Как и при герпес-ассо- незначительный межклеточный отек. Экс-
(рис 4 - 6). В сосочковом слое дермы определяется инфильтрация лимфо-гистоцитарных
клеток, межклеточный и периваскулярный отек. Акантолитические клетки и гигантские
ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 3 (61) — 2013 7
клетки с крупными ядрами не определяются.
четкие границы (указано стрелкой). Пузырь локализуется между шиповатым и зе
слоем. Как и при герпес-ассоциированной многоморфной экссудативной эритеме
признаки нейтрофильной инфильтрации, периваскулярного отека, однако, с
структура и последовательность эпидермальных слоев. В зернистом, шиповато
эпидермиса наблюдается незначительный межклеточный отек. Экссу
воспалительные
судативно-воспалительные изменения
изменения в эпидермисе при ИМЭЭ
в лимфо-гистоцитарных выражены
клеток, меньше, чем при
межклеточ-
(рис 4выражены
эпидермисе при ИМЭЭ - 6). В сосочковом
меньше, слое
ный дермы определяется отек.
и периваскулярный инфильтрация лимфо-гистоц
Акантолити-
клеток, межклеточный и периваскулярный отек. Акантолитические
чем при ГАМЭЭ (рис 4 - 6). В сосочковом ческие клетки и гигантские клетки с круп- клетки и ги
клетки с крупными
слое дермы определяется ядрами ными
инфильтрация не определяются.
ядрами не определяются.
Рис. 2. Больной Л. Многоморфная экссудативная эритема, идиопатическая форма.
ШестойРис.день заболевания.
2. Больной Многокамерный
Л. Многоморфная буллезный элемент.
экссудативная эритема, идиопатическая форма
Окраска гематоксилином
день заболевания. и эозином. Увеличение
Многокамерный х200.
буллезный элемент. Окраска гематоксил
эозином. Увеличение 1х200.
На рис. 2 буллезные элементы имеют ми, характерными для ГАМЭЭ. Не смотря
внутриэпидермальную локализацию. Зона на внутридермальный межклеточный отек и
расслоения эпидермиса имеет четкие гра- экссудативное воспаление, не наблюдается
ницы. Пузырь локализуется между шипо- дезорганизации клеточных и волокнистых
ватым и зернистым слоями. Разрушение дермо-эпидермальных структур, в отли-
клеточных связей наблюдается на уровне чие от герпес-ассоциированного процесса
базальной мембраны эпидермиса. Структу- (рис 4 - 6).
ра и последовательность слоев эпидермиса На рис. 3 показан субэпидермальный
не нарушена. На уровне сосочкового слоя пузырь с преимущественной локализацией
дермы определяется еще один буллезный в сосочковом слое дермы. В полости пузы-
элемент с более широкой пузырной каме- ря определяется фибрин, лимфоциты и эо-
рой. Признаки нейтрофильной инфильтра- зинофильные лейкоциты. Структура эпи-
ции, периваскулярного отека выражены дермиса сохранена, хотя имеет место вы-
незначительно. В сосочковом слое наблю- раженный внутриклеточный и межклеточ-
дается умеренный межклеточный отек. На- ный отек в сосочковом слое дермы. В сет-
личие очагового просветления дермальных чатом слое дермы кариопикноз и кариоли-
слоев, разволокнение внутридермальных зис клеток. Воспалительно-экссудативные
структур, свидетельствует о нарастании изменения в данном случае локализуются
экссудативно-воспалительные изменения преимущественно в дерме - наблюдается
к 6 дню заболевания. Имеются единичные разволокнение коллагеновых структур. Во-
периваскулярные лимфогистоцитарные ин- круг сосудов лимфогистоцетарная инфиль-
фильтраты в дерме (отмечено стрелкой). трация. В эпидермально-дермальных слоях
В эпидермально-дермальных слоях отсут- отсутствуют гигантские клетки с крупны-
ствуют гигантские клетки с крупными ядра- ми ядрами, характерные для ГАМЭЭ.
8 ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 3 (61) — 2013
воспаление, не наблюдается дезорганизации клеточных и волокнистых дер
эпидермальных структур, в отличие от герпес-ассоциированного процесса (рис 4 - 6).
Рис. 3. Больной
Рис.Ф.3.Многоморфная экссудативная
Больной Ф. Многоморфная эритема, идиопатическая
экссудативная форма.
эритема, идиопатическая форма. Шес
Шестой
день день заболевания.
заболевания. Внутридермальный
Внутридермальный буллезныйэлемент.
буллезный элемент.Окраска гематоксилино
Окраска
эозином. гематоксилином
Увеличение 1х200. и эозином. Увеличение х200.
На рис. 3 показан субэпидермальный пузырь с преимущественной локализаци
сосочковом слое дермы. В полости пузыря определяется фибрин, лимфоциты
эозинофильные лейкоциты. Структура эпидермиса сохранена, хотя имеет ме
выраженный внутриклеточный и межклеточный отек в сосочковом слое дермы
сетчатом слое дермы кариопикноз и кариолизис клеток. Воспалительно-экссудатив
изменения в данном случае локализуются преимущественно в дерме - наблюда
разволокнение калогеновых б структур. Вокруг сосудов лимфогистоцетар
инфильтрация. В эпидермально-дермальных слоях отсутствуют гигантские клетк
крупными ядрами, характерные для ГАМЭЭ.
а
а
Рис. 4. Больной В. Многоморфная
Рис. 4. Больной экссудативная эритема,
В. Многоморфная герпес-ассоциированная
экссудативная форма.
эритема, герпес-ассоциирован
Третий день заболевания.
форма. Третий Микросрез клинически
день заболевания. поврежденного
Микросрез участка
клинически кожи.
поврежденного участка ко
Окраска
Окраска гематоксилином
гематоксилином и эозином.
и эозином. Увеличение1х100.
Увеличение х100.
На рис. 4 показана ладонная
На рис. 4поверхность базального
показана ладонная и шиповатого
поверхность слоя
больного эпидермиса,
с ГАМЭЭ. В данном препар
больного с ГАМЭЭ. В данном препарате но и в пределах зернистого слоя.
участок кожи с умеренным субэпидермальным отеком, формированием мел Подобные
кистовидныхсубэпидермаль-
участок кожи с умеренным полостей. цитопатические
Представлена эффекты
начальная стадия
с повреждением образова
внутриэпидермального буллезного элемента (а). Виден разрыв
ным отеком, формированием мелких кисто- межклеточных десмосомальных связей мо- межклеточных связей
видных полостей.только на уровне начальная
Представлена базального игутшиповатого слоя эпидермиса,
быть обусловлены но и в пределах зернист
вирус-индуцирован-
стадия образования внутриэпидермально- ными аутоиммунными реакциями, харак- межклеточ
слоя. Подобные цитопатические эффекты с повреждением
десмосомальных
го буллезного элемента (а). Виден связей могут для ГАМЭЭ.
разрыв терными быть обусловлены
На начальной вирус-индуцированны
стадии
межклеточных связей не только на уровне ГАМЭЭ отечность эпидермально-дермаль-стадии ГАМ
аутоиммунными реакциями, характерными для ГАМЭЭ. На начальной
отечность эпидермально-дермальных слоев выражена не значительно. На уро
ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ зернистого
шиповатого, слоев эпидермиса видны лишь единичные лимфо-лейкоцитар
—№ 3 (61) — 2013 9
инфильтраты, наблюдается пенетрация зернистого и блестящего слоев эпидермис
роговой слой, как результат острой воспалительной реакции (б). В сетчатом слое де
очаговая периваскулярная и диффузная лимфо-гистоцитарная инфильтра
ных слоев выражена не значительно. На дня) крупноядерные клетки по типу «сови-
уровне шиповатого, зернистого слоев эпи- ного глаза» не были выявлены ни у одного
дермиса видны лишь единичные лимфо- пациента с ГАМЭЭ. Это объясняется тем,
лейкоцитарные инфильтраты, наблюдается что внутриядерная репликация вируса, при-
пенетрация зернистого и блестящего слоев водящая к увеличению ДНК-содержащих
эпидермиса в роговой слой, как результат структур, достигает максимума только к
острой воспалительной реакции (б). В сет- 4-7 дню заболевания. Так называемые тель-
чатом слое дермы очаговая периваскуляр- ца Люпшица (нуклеарные включения),
ная и диффузная лимфо-гистоцитарная ин- лучше всего микроскопически визуали-
фильтрация, разволокнение структур дер- зировались в стадию разгара заболевания
мы. На начальной стадии заболевания (1-3 (рис. 5).
Рис. К.
Рис. 5. Больной 5. Многоморфная
Больной К. Многоморфная экссудативная
экссудативная эритема, эритема, герпес-ассоциирован
герпес-ассоциированная
форма. 5 день заболевания. Микросрез клинически поврежденного
форма. 5 день заболевания. Микросрез клинически поврежденного участка кожи. участка кожи. Окра
гематоксилином и эозином. Формирование множественных
Окраска гематоксилином и эозином. Формирование множественных гигантоядерных гигантоядерных кле
(видны нуклеарные
клеток включения).
(видны нуклеарные Увеличение
включения). 1х200. х200.
Увеличение
Гистологическая
Гистологическая картина картина
в очаге пора- в локализуются
клетки очаге поражения (рис. и 5)
в шиповатом зерни- соответствов
патоморфологической картине ГАМЭЭ: внутриэпидермальный
жения (рис. 5) соответствовала патомор- стом слоях, однако, единичные включения пузырь с воспалительн
инфильтратом, местами периваскулярная инфильтрация. В состав инфильтрата вхо
фологической картине ГАМЭЭ: внутриэ- имеются и по краю внутриэпидермальных
лимфоциты, нейтрофилы, гистиоциты, единичные эозинофилы. В эпидермисе выраженн
пидермальный пузырь с воспалительным расслоений. Расширение буллезных элемен-
межклеточный отек, явление спонгиоза. К 5 дню заболевания на фоне слияния мел
инфильтратом, местами периваскулярная тов, вероятно, связано с увеличением ре-
внутриэпидермальных кистовидных полостей, появились множественные гигантс
инфильтрация.клетки
В состав инфильтрата
с крупными входят(иногда
ядрами пликации вируса непосредственно
несколькими) и ацидофильными в очаге
внутриклеточны
лимфоциты, нейтрофилы,
включениямигистиоциты, еди- поражения
(тельца Липшица) (указанои стрелкой).
активацией Подобные
вирус-индуциро-
гигантские кле
ничные эозинофилы. В эпидермисе
локализуются в шиповатомвыра- ванных аутоиммунных
и зернистом слоях, однако, реакций.
единичные Эпидермис
включения имеютс
женный межклеточный отек, явление спон- покрышек пузырей истончен, некротизиро-
по краю внутриэпидермальных расслоений. Расширение буллезных элементов, вероят
гиоза. К 5 днюсвязано
заболевания на фоне слияния
с увеличением ван. При
репликации цитологическом
вируса исследовании
непосредственно в очаге в поражени
мелких внутриэпидермальных кистовидных содержимом
активацией вирус-индуцированных пузыряреакций.
аутоиммунных и мазках-отпечатках со
Эпидермис покрышек пузы
полостей, появились
истончен, множественные
некротизирован. При ги- цитологическом
дна эрозий акантолитические клетки отсут-
исследовании в содержимом пузыря и маз
гантские клетки с крупными
отпечатках со ядрами (иногда
дна эрозий ствовали и были
акантолитические обнаружены
клетки нейтрофилы
отсутствовали и были обнаруж
несколькими) инейтрофилы
ацидофильными внутрикле-
(до 30-40 (до 30-40и вединичные
в поле зрения) поле зрения) и единичные
эозинофилы. эози-
В отдельных учас
точными включениями (тельца Липшица) нофилы. В отдельных участках эпидермиса
эпидермиса наблюдалось балонирование клеток, разрыв межклеточных соединений
образованием
(указано стрелкой). Подобныемножественных
гигантскиемикрокист. Последовательность
наблюдалось балонирование эпидермальных
клеток, разрыв слоев наруш
между зернистым и шиповатым слоями имеет место воспалительный инфильтрат в сос
10 которого входят лимфоциты, нейтрофилы,ДЕРМАТОЛОГІЯединичные эозинофилы.
ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 3 (61) —В2013зонах разр
внутриэпидермальных слоев определяются крупные клетки с гигантскими ядрами по т
«совиного глаза», характерные для герпесвирусной инфекции кожи (отмечены стрелкой). Нали
внутрибуллезных фибриновых нитей и большого количества нейтрофилов свидетельствуемежклеточных соединений с образованием герпесвирусной инфекции кожи (отмечены
множественных микрокист. Последователь- стрелкой). Наличие внутрибуллезных фи-
ность эпидермальных слоев нарушена, меж- бриновых нитей и большого количества ней-
ду зернистым и шиповатым слоями имеет трофилов свидетельствует о начале гнойно-
место воспалительный инфильтрат в состав, воспалительных осложнений. Эпидермис
которого входят лимфоциты, нейтрофилы, покрышки пузыря истончен, местами не-
единичные эозинофилы. В зонах разрыва кротизирован. Отдельные участки эпителия
внутриэпидермальных слоев определяют- с явлениями дистрофии, возможно, как ре-
ся крупные клетки с гигантскими ядрами зультат многократного использования боль-
по типу «совиного глаза», характерные для ным топических стероидов.
а
а
а
б
б
1:200
Рис. 6. Больной В. Многоморфная экссудативная эритема, герпес-ассоциированная
Рис. 6.разрешения
форма, стадия Больной В.буллезного
Многоморфная экссудативная
элемента. эритема, герпеса-ссоциированная
8 день заболевания. Криостатный срез форма,
стадия разрешения буллезного элемента. 8 день заболевания. Криостатный
клинически поврежденного участка кожи. Материал получен из зоны буллезного элемента срез
клинически поврежденного участка кожи. Материал получен из зоны буллезного элемента
с разрушенной покрышкой. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х200.
с разрушенной покрышкой. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 1х200.
На рис. 6 показан материал, который инокуляции. Определяются множественные
На рис. 6 показан материал, который взят из разрешающегося буллезного элемента,
взят из разрешающегося
где клинически буллезного
сохраняласьэле- гигантские
выраженная клетки с дезорганизацией
инфильтрация, кле-
однако сама эпидермальная
мента, где покрышка
клинически четко
сохранялась
не выра- точных структур
определялась. и размытыми
Гистологическая контурами,
картина соответствует
женная инфильтрация, однако сама эпидер- что свидетельствует об
воспалительному инфильтрату с преобладанием нейтрофильных клеток. их гибели (стрелка
Наблюдается
мальная покрышка четко не
гнойно-воспалительноеопределялась. - б).
разрушение Эпидермально-дермальная
эпидермальных граница
слоев, не-
сохраняются
Гистологическая картина соответствует
фрагментированные четкая, шиповатого,
участки базального, видны единичные перисосудистые
зернистого слоев эпидермиса. В
воспалительному инфильтрату
воспалительный с преоблада-
процесс вовлечен илимфогистоцитарные
сосочковый слой дермы. инфильтраты в дерме. в верхних
Преимущественно
нием нейтрофильных клеток. Наблюдается
слоях инфильтрата видны гигантскиеПо-видимому,
клетки с деструктуризация
крупными ядрамиэпидерми-
(стрелка - а), как
гнойно-воспалительное
результат внутриядерной герпесвирусной инокуляции. Определяютсязаболе-
разрушение эпи- са при ГАМЭЭ на начальном этапе множественные
дермальных слоев, сохраняются
гигантские фрагмен- вания
клетки с дезорганизацией обусловлена
клеточных действием
структур герпесвиру-
и размытыми контурами, что
тированныесвидетельствует
участки базального, шиповато- сов, а позже присоединением сапрофитной
об их гибели (стрелка - б). Эпидермально-дермальная граница нечеткая,
видны
го, зернистого единичные
слоев перисосудистые
эпидермиса. лимфогистоцитарные
В воспа- бактериальной флоры. инфильтраты в дерме. По-
видимому, деструктуризация
лительный процесс вовлечен и сосочковый эпидермиса при ГАМЭЭ на начальном этапе заболевания
…
слой дермы.обусловлена действием
Преимущественно герпесвирусов,
в верхних Учитываяа позже присоединением
выше изложенное, сапрофитной
проблема
бактериальной флоры.
слоях инфильтрата видны гигантские клет- герпес-ассоциированных и герпес-инду-
ки с крупными ядрами (стрелка - а), как цированных … заболеваний сегодня остается
Учитывая выше изложенное, проблема
результат внутриядерной герпесвирусной чрезвычайно актуальной, герпес-ассоциированных
возникает необхо-и герпес-
индуцированных заболеваний сегодня остается чрезвычайно актуальной, возникает
необходимость
ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯдальнейшего изучения этиологической роли вируса герпеса 11в развитии
—№ 3 (61) — 2013
дерматологической патологии. На основании обзора литературы и собственных исследований
нами были очерчены различия между инфекционно-аллергической (в данном случае герпес-
ассоциированной) и токсико-аллергической (идиопатической) многоформонй экссудативнойдимость дальнейшего изучения этиологиче- ционно-аллергической (в данном случае гер-
ской роли вируса герпеса в развитии дерма-пес-ассоциированной) и токсико-аллергиче-
тологической патологии. На основании обзо-ской (идиопатической) многоформонй экс-
ра литературы и собственных исследований судативной эритемой [12, 16]. Полученные
нами были очерчены различия между инфек- данные сведены в таблицу 1.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика герпес-ассоциированной
и идиопатической многоформной экссудативной эритемы
ГАМЭЭ ИМЭЭ
Медикаменты, пищевые и
Этиология ВПГ-1, 2
промышленные аллергены
Острое, саморазрешающее,
Острое, саморазрешающее,
нерецидивирующее,
рецидивирующее, возникает
Течение заболевания предшествующие
через 5-20 дней после вспышки
герпетические высыпания
герпетических высыпаний
отсутствуют
Продрома Не характерна, но возможна Всегда имеет место
Дистальные отделы
Дистальные отделы
Локализация, конечностей, лицо, сыпь в
конечностей, характера сыпь в
характер сыпи виде «мишеней» редко, чаще
виде «мишеней»
булезная
Вовлечение
Незначительное Значительное
слизистых оболочек
Общие симптомы Невыраженные Выраженные
Пневмония, почечная
Осложнения Постгерпетическая невралгия
недостаточность
Смертность Нет 5 – 15%
Фокакльный некроз Экстенсивный некроз
кератиноцитов, выраженный кератиноцитов, мене
отек, мононуклеарный выраженный отек,
Гистология
инфильтрат, приемущественно мононуклеарный инфильтрат,
состоящий из CD4+ T приемущественно состоящий
лимфоцитов из CD8+ T лимфоцитов
ДНК ВПГ1,2 не
ДНК ВПГ1,2 обнаруживается
обнаруживается с помощью
с помощью ПЦР в очагах
Лабораторная ПЦР в очагах поражения,
поражения, интерферон -
диагностика фактор некроза опухоли
гамма обнаруживается при
альфа обнаруживается при
иммуногистохимии
иммуногистохимии
Включение противовирусных
препаратов в комплекс Противовоспалительная и
Лечение
противовоспалительной и детоксикационная терапия
детоксикационной терапии
Профилактика инфицирования Профилактика лекарственной
Профилактика
ВПГ1 и ВПГ2 болезни и аллергии
12 ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 3 (61) — 2013При гистологическом исследовании ВЫВОДЫ больных ГМЭЭ часто наблюдается экссу- дативное воспаление с поражением дер- На основании сравнительного гистологи- мо-эпидермального соединения, что проис- ческого исследования пациентов с идиопа- ходит под действием цитотоксических эф- тической и герпес-ассоциированной много- фектов специфических аутоантител и фик- морфной экссудативной эритемой выявлены сированных иммунных комплексов. При следующие положения: гистологическом исследовании мы наблю- 1. На ранних стадиях заболевания (2-3 дали разрушение структурных компонентов сутки) существенных патогистологических базальной мембраны, цитолиз в шиповатом различий между МЭЭ и ГАМЭЭ не выяв- слое эпидермиса с расщеплением и обра- лено. Как в первом, так и во втором случаях зованием субэпидермальных либо внутри- наблюдается умеренный внутри- и субэпи- эпидермальных пузырей. Повреждение ба- дермальный отек, разрыв межклеточных зально-эпидермальных структур связано со внутриэпидермальных связей на уровне способностью кожи сорбировать иммунные базального, шиповатого слоев эпидерми- комплексы при аутоиммунных процессах. са, просветление за счет отека сосочкового Повышение аутоиммунной агрессии в зоне слоя дермы. У некоторых пациентов наблю- базальной мембраны сопровождается об- дается формирование мелких кистовидных ширным поражением кожи, характерными полостей. гистологическими изменениями, с риском 2. При ИМЭЭ преобладают воспалитель- развития синдрома Стивенса-Джонсона. но-экссудативные явления в сосочковом слое Имеются явные клинические, анамне- дермы, наблюдается разволокнение внутри- стические, лабораторные и морфологиче- дермах структур, просветление сетчатого и ские отличия, что позволяет считать ГА- сосочкового слоев дермы. К 4-6 дню забо- МЭЭ и ИМЭЭ скорее разными нозологи- левания появляются единичные перисосу- ческими единицами, чем формами одного дистые лимфогистиоцитарные инфильтраты заболевания. Это понимание поможет пра- в дерме. В эпидермально-дермальных слоях вильно осуществить лечение и профилакти- отсутствуют гигантские клетки с крупными ку этих тяжелых дематозов, имеющих боль- ядрами, характерными для ГАМЭЭ. шое медико-социальное значение. ГАМЭЭ 3. К 4-5 дню заболевания ГАМЭЭ при- представляет собой смешанную реакцию обретает ряд патогистологических особен- гиперчувствительности с иммунокомплекс- ностей, отличающих ее от ИМЭЭ. В случае ным компонентом той или иной степени герпес-ассоциированного процесса преоб- выраженности. Для ГАМЭЭ характерно ладают отечно-воспалительные явления, повышение суммарных IgG (за счет спец- спонгиоз, дегенерация в зоне базальной ифического гуморального ответа на ВПГ), мембраны, при этом признаки нейтрофиль- снижение числа NK-клеток и резкое по- ной инфильтрации, периваскулярного отека вышение интерферона-гамма и трансфор- выражены незначительно. мирующего фактора роста-бетта, а также 4. К 4-7 дню заболевания при ГАМЭЭ по- интерлейкинов, в частности, ИЛ-4 и ИЛ-6 являются гигантские крупноядерные клетки [11, 12]. Повышение уровня циркуляции по «типу совиного глаза», характерные для провоспалительных цитокинов и хемоки- герпесвирусной инфекции и свидетельству- нов обуславливает определенные иммун- ющие о внутриядерной репликации вируса. ные сдвиги. Степень тяжести заболевания 5. Деструктуризация эпидермальных сло- в первую очередь зависит от выраженности ев при ГАМЭЭ на начальных этапах забо- нарушений иммунитета, который контроли- левания (3-6 сутки) обусловлена действием рует латентное состояние ВПГ в организме герпесвирусов (появление гигантоядерных человека [7, 8, 9.] клеток), а также аутоантител и иммунных ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 3 (61) — 2013 13
комплексов, а позже (5-8 сутки) присоеди- (нейтрофильная инфильтрация дермы и эпи-
нением сапрофитной бактериальной флоры дермиса, скопление пиококков).
ЛИТЕРАТУРА
1. Айзятулов Р. Ф. Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек / Иллюстративное
руководство. – Киев, 2003. – С. 98-107.
2. Андрейчин М. А. Комбінована терапія оперізуючого лишая / М.А.Андрейчин,
В.В.Чопяк, И.Я. Господарський // Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. –Тернопіль:
Укрмедкнига, 2004. –370 с.
3. Демьянов А. В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в кли-
нической практике /А.В.Демьянов, А.Ю. Котов, А.С.Симбирцев // Цитокины и воспаление.
– 2003. – Т. 2. – №3. – С. 20-35.
4. Запольский М. Э. Герпесвирусные заболевания (альфа-, бета-, гамма-, подгруппы). –
Одесса: Фотосинтетика, 2010. – 285 с.
5. Запольский М. Э. Особенности терапии герпесассоциированной многоморфной экс-
судативной эритемы // Дерматологія та венерологія. – 2012.- – № 4 (58). – С. 70-75.
6. Запольский М. Э. Многоморфная экссудативная эритема, ассоциированная с герпес-
вирусом. Эпидемиология и патогенетически обоснованная терапия // Клиническая иммуно-
логия, аллергология и инфектология, – 2012. – № 8 (57). – С. 52-56.
7. Исаков В. А. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей / В.А.Исаков,
Е.И. Архипова, Д.В. Исаков. – Санкт-Петербрг: Спец Лит, 2006. – С. 63-75.
8. Каримова И.М. Герпесвирусная инфекция, диагностика, клиника, лечение// Под ре-
дакцией Скрипкина Ю.К. – Москва: МИА. – 2004.
9. Мавров И. И. Герпес-вирусная инфекция, клинические формы, патогенез, лечение /
Руководство для врачей. – Харьков: Факт, 1998. – 80 с.
10. Мавров И.И. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венерологии: Рук-во
для врачей / И.И. Мавров, Л.А. Болотная, И.М.Сербина. – Харьков: Факт, 2007. – 792 с.
11. Нагорная Н.В. Герпесвирусные заболевания как междисциплинарная проблема / Но-
вости медицины и фармации. – 2007. – №5 (209). – С.13.
12. Побочные аллергические реакции на лекарства и медикаменты в дерматологии / Д.К.
Новиков, Ю.В.Сергеев, П.Д.Новиков, А.Ю.Сергеев // Иммунопатология, аллергология, ин-
фектология. – 2003. – №3. – С. 45-67.
13. Clinical and virologic comparison of three patients with erythema multiforme / H.
Kokuba, C.L.Kauffman, J.W.Burnett, L.Aurelian // Acta Dermato-Venereologica.–1999. –
Vol. 79. – P.247-248.
14. Detection and direct typing of gerpes simplex virus by polymerase chain reaction / H.
Kimura, M.Shibata, Y.Kuzushima, T. Morishima // Med. Microbiol. Immunol. – 2006. – Vol. 179.
– P. 177–184.
15. Herpes-simplex-virus-assotiated erythema multiforme-a clinical therapeutic dilemma / J.
Kats, A.Livneh, J.Shemer, Y.Danon // Pediatr-Dent.. – 1999. – Vol. 21. – No 6. – P.359-362.
16. Kokuba H. Herpes simplex virus associated erythema multiforme (HAEM) is mechanisti-
cally distinct from drug-induced EM: IFN-γ is expressed in HAEM lesions and TNF-α in drug-
induced EM lesions / H. Kokuba, L.Aurelian, J.W. Burnett // J. Invest. Dermatol. –1999. – Vol.113.
– P.808-815.
17. Longitudinal study of a patient with herpes-simplex-virus-associated erythema multiforme /
H. Kokuba, S.Imafuku, J.Burnett, L.Aurelian // Dermatology. –1999. – Vol. 198. – No.3. – P.233-242.
14 ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 3 (61) — 2013ПОРІВНЯЛЬНЕ A COMPARATIVE
ГІСТОЛОГІЧНЕ HISTOLOGICAL
ДОСЛІДЖЕННЯ ГЕРПЕС- STUDY OF HERPES-
АСОЦІЙОВАНОЇ ASSOCIATED ERYTHEMA
І ІДІОПАТИЧНОЇ MULTIFORME AND
МНОГОМОРФНОЇ IDIOPATHIC ERYTHEMA
ЕКСУДАТИВНОЇ ЕРИТЕМИ MULTIFORME
Мавров Г.І.1, Mavrov G.I.1,
Запольський М.Е.2, Zapolskiy M.E.2,
Большаков Л.Л.2 Bolshakov L.L.2
ДУ „Інститут дерматології SE “The Institute of Dermatology and
та венерології НАМН України”1 Venereology of NAMS of Ukraine»1
Одеський обласний шкірно- Odessa Skin and Venereal
венерологічний диспансер2 Diseases Department2
Резюме. Проведено гістологічне до- Abstract. A histological study of the le-
слідження елементів висипу в дина- sions in the dynamics in 23 patients with
міці у 23 пацієнтів з многоморфною erythema multiforme (EM): in 11 pa-
ексудативню еритемою (МЕЕ): у 11 tients - with the idiopathic form (IEM)
- з ідіопатичною формою (ІМЕЕ) і у and in 12 patients - with Herpes simplex
12 - з герпес-асоційованою формою virus (HSV)-associated erythema multi-
(ГАМЕЕ). У всіх пацієнтів незалежно forme (HAEM). In all patients, regard-
від форми захворювання мало місце less of the form of the disease, some
руйнування структурних компонен- destruction of the basement membrane,
тів базальної мембрани, цитоліз в cytolysis of epidermal thorny layer, and
шипуватого шару епідермісу з утво- the formation of subepidermal or in-
ренням субепідермальних і внутріе- traepidermal bullae have been found.
підермальних пузирів. У хворих ІМЕЕ In patients with IEM the destruction of
спостерігається руйнування між- cell-to-cell contacts, breaking the link
клітинних контактів, розрив зв›язків between the cells without acantholysis
між окремими клітинними струк- was observed. In patients with HAEM
турами без акантолізу. При ГАМЕЕ a pronounced exudative inflammation
має місце ексудативне запалення з was observed with lesions of the dermo-
ураженням дермо-епідермального epidermal junction, which is typical for
з›єднання, що характерно для цито- the cytotoxic effects of autoantibodies
токсичних ефектів аутоантитіл та and immune complexes.
імунних комплексів.
Key words: Herpes simplex virus, herpes-as-
Ключові слова: вірус простого герпесу, гер- sociated erythema multiforme, pathology, his-
пес-асоційована многоморфна ексудативна tology.
еритема, патологія, гістологія.
ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 3 (61) — 2013 15Вы также можете почитать
