Стоматологический навигатор GPS: клиническое руководство по созданию керамических виниров
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
16 Эстетическая стоматология Russian Edition
Стоматологический навигатор GPS:
клиническое руководство по созданию керамических виниров
Сеок-Хван Чо, США
Рис. 2, а. Рис. 2, б. Рис. 2, в. Рис. 2, г.
Рис. 1. Рис. 3, а. Рис. 3, б. Рис. 3, в. Рис. 4.
Введение
Благодаря последним усовершен-
ствованиям композитных цементов
и керамических материалов кера-
мические виниры стали надежным
вариантом лечения. К преимуще-
ствам таких виниров относятся ми-
нимальный объем препарирования,
отличные эстетические характери-
Рис. 5. Рис. 6. Рис. 7, а. Рис. 7, б.
стики, превосходная стабильность
цвета и прочная адгезия к эмали.
Тем не менее неудачные результаты
лечения, например плохая эстетика
реставраций и сколы керамики, по-
прежнему являются источником
расстройства как для клиницистов,
так и для пациентов. Такие плачев-
ные результаты проистекают из
ошибок при диагностике, выборе
материала и препарировании. Сле-
довательно, успех лечения с приме-
Рис. 7, в. Рис. 8. Рис. 9, а. Рис. 9, б.
нением керамических виниров за-
висит от систематической и всесто-
ронней оценки ситуации и научно
обоснованного подхода к выбору
материалов [1].
Таким образом, до начала препа-
рирования зубов под виниры нуж-
но подготовить подробный план
лечения. Столь же необходимо об-
судить этот план с пациентом.
Опыт автора и рекомендации веду-
щих специалистов в области эсте- Рис. 10, а. Рис. 10, б. Рис. 10, в. Рис. 10, г.
тической стоматологии говорят о
том, что стоматолог должен соста-
вить полное впечатление о кон-
кретном клиническом случае и
полностью контролировать весь
процесс, начиная с первичного
осмотра пациента и заканчивая
уходом за готовыми винирами.
Цель настоящей статьи заключа-
ется в том, чтобы предложить чита-
телям пошаговое руководство по
изготовлению керамических вини- Рис. 11, а. Рис. 11, б. Рис. 12, а. Рис. 12, б.
ров. Это руководство можно было
бы назвать «навигатором GPS», по-
скольку оно призвано привести
стоматолога к успешным эстетиче-
ским и функциональным результа-
там при восстановлении с помо-
щью виниров и помочь ему избе-
жать некоторых ловушек, подстере-
гающих его во время работы. Про-
цедура проходит в пять этапов: ди-
агностика, препарирование, уста-
новка временных реставраций, вы- Рис. 13. Рис. 14. Рис. 15, а. Рис. 15, б.
бор материала для виниров и по-
стоянная фиксация виниров.
Диагностика
Пациентка 61 года без серьезных
заболеваний была направлена в кли-
нику для коррекции зубов фрон-
тальной группы верхней челюсти.
Пациентка хотела получить более
закругленную форму зубов, что под-
черкнуло бы ее женственную и мо-
ложавую улыбку. Рис. 16, а. Рис. 16, б. Рис. 17, а. Рис. 17, б.
Russian Edition Эстетическая стоматология 17
В-первых, необходимо провести
анализ лица и улыбки. Если не нуж-
но менять высоту прикуса, то оцен-
ка профиля, например линии Е или
носогубного угла, становится бо-
лее важной, чем анализ пропорций
лица (рис. 1). Линия Е зависит от
положения зубов фронтальной
группы (сагиттального угла). Если
средний показатель и показатель
пациента заметно различаются,
следует рассмотреть возможность Рис. 18. Рис. 19, а. Рис. 19, б.
ортодонтического лечения перед
установкой виниров. Кроме того, следует заводить границу препари- ные пункты рекомендуется рас- Перед препарированием изго- рый можно разделить на два шаб-
необходимо оценить симметрич- рования далеко на небную поверх- крыть, плотные контакты будут ме- тавливают шаблон из термопла- лона для контроля объема сошли-
ность и форму (овальную, квадрат- ность, так чтобы она располага- шать созданию правильной формы стического материала для будущей фованных тканей зуба: один для
ную) лица пациента. лась на вогнутой ее части, во избе- и прозрачности реставраций, по- композитной модели, а по второй
Чтобы проанализировать улыб- жание возникновения напряжений скольку разделить штампики очень восковой модели изготавливают DT стр. 18
ку, регистрируют ее последова- растяжения в керамике. Контакт- трудно. силиконовый ключ (рис. 10), кото-
тельные изменения от полностью
Реклама
расслабленного положения губ
(состояния покоя) до широкой
улыбки (рис. 2). Такая серия фото-
графий позволит оценить подвиж-
ность губ пациента и линию улыб-
ки, которая представляет собой во-
ображаемую линию, проходящую
вдоль режущих краев зубов фрон-
тальной группы верхней челюсти.
Первая фотография (в состоянии
покоя) дает возможность оценить,
насколько видны фронтальные зу-
бы верхней челюсти. Выступание
режущего края зубов из-под верх-
ней губы зависит от возраста и по-
ла пациента [2]. Фотография пол-
ной улыбки позволит проанализи-
ровать линию верхней губы и щеч-
ный коридор. Поверхность зубов
можно фотографировать частями:
отдельно область режущего края,
среднюю треть и пришеечную
область (рис. 3).
Во-вторых, проводят обследова-
ние полости рта. Оценивают сим-
метричность уровня десны и нали-
чие кариозных поражений. Затем с
помощью артикуляционной бума-
ги следует определить биотип дес-
ны (рис. 4). Тонкий биотип десны
может отрицательно сказаться на
прогнозе при установке виниров,
поскольку является менее устойчи-
вым к травмам в ходе реставрации
(например, при размещении рет-
ракционной нити) и более скло-
нен к рецессии после фиксации
реставраций на цемент. Пропор-
ции зуба определяют с помощью
инструмента Chu’s Aesthetic Gauge
(Hu-Friedy); рис. 5.
В-третьих, проводят регистра-
цию цвета зуба с применением
лампы Rite-Lite (AdDent). Эта спе-
циально предназначенная для ре-
гистрации цвета лампа имеет по-
стоянную цветовую температуру
5500 К (рис. 6).
В-четвертых, анализируют рент-
генограммы, чтобы выявить апи-
кальные поражения и определить
близость расположения корней.
В-пятых, оценивают и регистри-
руют среднюю линию лица, меж-
зрачковую линию и линии Кампе-
ра, как показано на рис. 7.
В-шестых, анализируют модель
в артикуляторе, оценивая гори-
зонтальное и вертикальное пере-
крытие резцов. Чтобы сохранить
фронтальное ведение (небные по-
верхности фронтальных зубов
верхней челюсти), необходимо
изготовить индивидуальный рез-
цовый столик из самоотверждаю-
щегося полимерного материала
(рис. 8).
Наконец, в-седьмых, следует из-
готовить диагностическую воско-
вую модель, а также ее дубликат
(рис. 9).
Препарирование
В этой части речь пойдет о пре-
парировании зубов под виниры.
Режущий край необходимо пере-
крывать с формированием подо-
бия уступа на оральной поверхно-
сти. Такое препарирование помо-
жет техникам принимать решения,
касающиеся формы и контура, а
стоматологу – обеспечить надеж-
ную опору для реставраций при их
фиксации на цемент. Однако не
18 Эстетическая стоматология Russian Edition
Рис. 20, а. Рис. 20, б. Рис. 21. Рис. 22, а.
Рис. 22, б. Рис. 22, в. Рис. 23. Рис. 24, а. Рис. 24, б.
DT стр. 17
режущего края и второй – для ве-
стибулярной поверхности (этот
шаблон следует разделить на три
части для пришеечной области,
средней трети и режущего края).
Альтернативно для контроля со-
шлифовывания структур зуба мож-
но использовать термопластиче-
Рис. 25, а. Рис. 25, б. Рис. 25, в. Рис. 25, г. скую матрицу (рис. 11).
В следующее посещение в поло-
сти рта пациента проводят предва-
рительное моделирование с помо-
щью композита. Такое моделиро-
вание очень облегчает общение с
пациентом и способствует получе-
нию его согласия на предлагаемое
лечение. Прежде чем проводить
моделирование, с помощью шаб-
лона для препарирования вестибу-
лярной поверхности (рис. 10, в)
отмечают карандашом все чрез-
Рис. 26, а. Рис. 26, б. Рис. 27, а. Рис. 27, б.
мерно выступающие области (рис.
12, a), которые затем уменьшают
для лучшей адаптации силиконо-
вой или термопластической мат-
рицы (рис. 12, б). После этого мож-
но изготовить модель будущих ви-
ниров из текучего композитного
материала, который помещается в
термопластическую матрицу и ис-
пользуется без адгезива (рис. 13).
Получив согласие пациента, эту
композитную модель можно ис-
Рис. 28, а. Рис. 28, б. Рис. 29, а. Рис. 29, б.
пользовать на следующих этапах
препарирования. Размеры модели
следует проверить с помощью ли-
нейки (рис. 14).
Далее, не снимая композитную
модель с зубов, с помощью бора
№330 равномерно удаляют 2 мм
режущих краев; правильность пре-
парирования проверяют с помо-
щью силиконового шаблона для
режущего края (рис. 15). Затем
препарируют вестибулярную по-
верхность зубов с помощью боров
Рис. 30, а. Рис. 30, б. Рис. 31, а. Рис. 31, б. 3 мм (834.314.016, Komet Dental) и
5 мм (834.314.021, Komet Dental)
для пришеечной и средней трети
соответственно (рис. 16, a). Пра-
вильность препарирования прове-
ряют по силиконовому шаблону
(от 0,3 мм до примерно 0,7 мм);
рис. 16, б. Важно обеспечить рав-
номерную редукцию тканей зуба
поверх композитной модели и из-
бежать чрезмерного препарирова-
ния, чтобы сохранить эмаль для
предсказуемой фиксации рестав-
раций на цемент.
Потом проводят препарирова-
Рис. 32, а. Рис. 32, б. Рис. 33.
ние апроксимальных областей и
полируют их с помощью штрипс.
Во избежание повреждения сосед-
них зубов используют металличе-
скую матрицу (рис. 17).
Затем следует сформировать
границу препарирования в прише-
ечной области. При необходимо-
сти изменения оттенка зуба ее ре-
комендуется размещать чуть ниже
уровня десны. Уступ формируют
вдоль свободного края десны без
Рис. 34, а. Рис. 34, б. Рис. 34, в. Рис. 35, а. ретракционной нити. Далее в дес-
Russian Edition Эстетическая стоматология 19
невой борозде размещают тонкую
ретракционную нить (Ultrapak
Cord #00, Ultradent Products) и,
сместив свободный край десны,
слегка углубляют уступ (рис. 18).
После удаления ретракционной
нити граница препарирования
оказывается на 0,5 мм ниже уровня
десны. Тем не менее на этом этапе
удалять ретракционную нить не Рис. 35, б. Рис. 36, а. Рис. 36, б. Рис. 36, в.
следует – сначала необходимо об-
работать препарированные зубы с
помощью полировочных дисков и Рекомендуется использовать В случае изготовления виниров по После первого прессования ре- области режущего края виниров
бора (рис. 19). прессуемую керамику, которая при выплавляемым моделям в лабора- жущие края керамических вини- (рис. 30).
Наконец, зубы подготавливают к послойном нанесении демонстри- тории изготавливают восковую ров вырезают в форме мамелонов, В процессе внешнего окраши-
получению оттисков, вводя вторую рует улучшенные эстетические ха- модель полного контура, руковод- формируя место для дополнитель- вания и глазурования виниров
DT стр. 20
(более толстую) ретракционную рактеристики и обладает проч- ствуясь дубликатом диагностиче- ного слоя керамики. Эта техни-
нить (Ultrapak Cord #1,Ultradent ностью и стабильностью при фик- ской модели и инструкциями сто- ка применяется для создания на-
Products); после размещения нити сации на композитные цементы. матолога (рис. 29). туральной полупрозрачности в
следует выждать 5 мин. Нить долж- Реклама
на быть единой и непрерывной –
так ее проще удалять. Непосред-
ственно перед нанесением оттиск-
ного материала толстую нить уда-
ляют (рис. 20). Рекомендуется ис-
пользовать оттискной материал на
основе поливинилсилоксана VPS
Heavy или VPS Light body. На этом
этапе можно зарегистрировать от-
тенок культи (рис. 21). Перед тем
как отпустить пациента до следую-
щего посещения, необходимо убе-
диться в том, что все ретракцион-
ные нити удалены.
Установка временных
реставраций
Временные реставрации играют
важную роль как средства комму-
никации с пациентом и оценки его
фонетики (рис. 26). В результате
такой оценки и обсуждения с па-
циентом в план изготовления
окончательных виниров могут
быть внесены некоторые измене-
ния.
Существует множество материа-
лов для изготовления временных
реставраций. Зачастую их изготав-
ливают напрямую, с помощью би-
сакриловой пластмассы или те-
кучего композита. В данном кли-
ническом случае изготовили не-
прямые реставрации, которые
обладают рядом преимуществ, на-
пример возможностью проверки
правильности препарирования и
лучшим контролем формы.
Сначала получают альгинатный
оттиск препарированных зубов.
Для изготовления временных ак-
риловых виниров можно исполь-
зовать силиконовую матрицу и ма-
териал PMMA (рис. 22). После об-
работки толщину виниров следует
проверить с помощью цифрового
кронциркуля (рис. 23).
Затем проводят точечное про-
травливание зубов для фиксации
временных виниров, после чего
наносят на виниры глазурь (G-Coat
Plus, GC) для придания им блеска
(рис. 24). При изготовлении пря-
мых временных виниров рекомен-
дуется вместе с термопластиче-
ским шаблоном размещать в поло-
сти рта пациента и силиконовую
матрицу, поскольку временные ви-
ниры имеют малую толщину, кото-
рую сложно контролировать толь-
ко с помощью одного термопла-
стического шаблона (рис. 25).
Выбор материала
По получении окончательных
оттисков в лаборатории изготав-
ливают две гипсовые модели – раз-
борную и цельную. Рабочая модель
используется для формирования
штампиков и восковых моделей, а
также проверки границ реставра-
ций и окклюзионных контактов.
Цельную модель используют глав-
ным образом для проверки про-
ксимальных контактов и контуров
вестибулярных поверхностей ви-
ниров, которые должны соответ-
ствовать мягким тканям (рис. 27).
Кроме того, техника необходимо
снабдить второй диагностической
восковой моделью и внутрирото-
выми фотоснимками для подбора
цвета окончательных виниров
(рис. 28).
20 Эстетическая стоматология Russian Edition
Далее протравочный гель нано-
сят на зубы, затем смывают, после
чего как на виниры, так и на по-
верхность зубов наносят адгезив-
ную систему.
Затем на зубах размещают вини-
ры с композитным цементом, уста-
навливая их по одному в описан-
ном порядке: центральный резец,
Рис. 37, а. Рис. 37, б. Рис. 37, в. Рис. 38. латеральный резец, клык (рис. 37).
После первичной полимеризации
светом (2 с) удаляют излишки це-
мента и проводят вторичное от-
верждение светом с применением
блокатора доступа кислорода
(Oxyguard II, Kuraray) в области
границ реставрации для обеспече-
ния полной полимеризации це-
мента (рис. 38).
Наконец, корректируют окклю-
зионные контакты с помощью ал-
мазного бора и керамических по-
лировочных боров (рис. 39), затем
Рис. 39, а. Рис. 39, б. Рис. 39, в. очищают виниры. Готовые фарфо-
ровые виниры имеют натуральный
вид, превосходный цвет и гармо-
ничные контуры (рис. 40). Для из-
готовления защитной ночной кап-
пы получают альгинатный оттиск.
Готовую каппу отдают пациенту в
следующее посещение (рис. 41).
Заключение
С помощью этого простого по-
шагового руководства стоматолог
может изготовить эстетичные и
надежные керамические виниры.
Для этого, однако, требуется хоро-
шее понимание всех пяти этапов
процедуры: диагностики, препари-
рования, установки временных ре-
ставраций, выбора материала для
виниров и фиксации виниров на
Рис. 40, а. Рис. 40, б. цемент.
Рис. 40, в.
Выражаем особую благодарность
доктору Young S.Kang за редактиро-
вание рукописи. DT
От редакции: список литературы
можно получить в издательстве.
Статья впервые опубликована в
журнале Cosmetic Dentistry №2, 2012.
Информация об авторе
Рис. 41, а. Рис. 41, б.
DT стр. 19
обработать в лаборатории плави- ности – в том же порядке, что и при примерочной пасты в следующем
ковой кислотой. осмотре зубов пациента (рис. 3): порядке: центральный резец, лате-
область режущего края, среднюю ральный резец и клык. Оценивают
используют композитные штампи- Фиксация на цемент треть, пришеечную область (рис. оттенок, форму и границу (рис. 36),
ки цвета культи зуба, чтобы добить- Прессованные керамические ви- 34). При этом легко проверить, после чего спрашивают мнение па-
ся точного соответствия оттенков ниры рекомендуется фиксировать гармонируют ли поверхности ви- циента, который должен одобрить
(рис. 31). Многократный обжиг на композитные цементы двойно- ниров с соседними зубами. Следует виниры.
оказывает минимальное влияние го отверждения. Тем не менее све- обратить внимание на области Следующим шагом является про- Dr Seok-Hwan Cho
на целостность прессованных ви- тоотверждаемые композитные це- чрезмерного оконтуривания и травливание внутренних поверх- Assistant Professor and Prosthodontist
ниров [3]. менты также обладают рядом пре- оценить форму и толщину вини- ностей виниров плавиковой кис- Department of General Dental Sciences
Готовые виниры проверяют на имуществ, например увеличенным ров с помощью силиконовой мат- лотой 37% в течение 15 с. Кислоту с School of Dentistry
рабочей и полной модели (рис. 32). временем работы с ними и ста- рицы и цифрового кронциркуля виниров удаляют в ультразвуковом Marquette University
После этого, воспроизводя движе- бильностью цвета благодаря отсут- (рис. 35). аппарате для очистки с раствором Room 004
ния нижней челюсти, оценивают и ствию разложения амина. Во время примерки осторожно спирта 95% в течение 4 мин. Два- 1801 W Wisconsin Ave
корректируют окклюзионные кон- По получении готовых виниров удаляют временные виниры и уста- три раза наносят силан, тепловую Milwaukee, WI 53233
такты (рис. 33). Внутренние по- из лаборатории прежде всего оце- навливают окончательные рестав- обработку которого проводят с по- USA (США)
верхности виниров необходимо нивают их вестибулярные поверх- рации с помощью рекомендуемой мощью фена [4].
Стоматолога арестовали за необоснованное группе препаратов с контролируемым
оборотом. «Не существует никаких объ-
назначение лекарственных средств яснений количеству и частоте выписывае-
мых рецептов, имевшим место в данном
случае, это выходит за рамки обычной
стоматологической практики», – считает
Полк-Каунти, штат Флорида, США. 5 сентября владелец частной стомато- препараты в собствен- доктор Грегори Скотт, который также ра-
Недавно стражи правопорядка арестовали логической практики в городе Лейкленд ное пользование. В со- ботает стоматологом в Лейкленде. «Мы бу-
80-летнего стоматолога за необоснован- (штат Флорида) Уильям Джонсон был по- трудничестве с Депар- дем продолжать бороться с незаконным и
но широкое назначение лекарственных мещен под арест. По данным властей, рас- таментом здравоохра- необоснованным назначением наркоти-
препаратов, относящихся к контролируе- следование в отношении Джонсона нача- нения были проведены ческих препаратов в Полк-Каунти. Мы
мым наркотикам. Проверка случайной лось после ареста в мае этого года его выборочные проверки призываем работников медицинских и
выборки записей о пациентах показала, дочери Стейси, работавшей регистрато- записей пациентов Утверждают, что в США стоматолог прописывал большинству пациентов высо- фармацевтических профессий обращать-
кие дозы лекарственных средств в отсутствие болевого синдрома. (фото любезно
что 72% его клиентов получили такие ле- ром в клинике. 46-летняя женщина обви- Джонсона, в результате предоставлено Coder/Shutterstock). ся к нам при подозрении на незаконное и
карства в отсутствие реального болевого няется в торговле гидрокодоном, подлоге чего обнаружили яв- необоснованное назначение болеутоляю-
синдрома. Говорят, что это могло способ- и мошенничестве. Есть подозрение, что за ные нарушения в оформлении рецептов был без диагностических данных о нали- щих средств», – объявил шериф Грэди
ствовать развитию наркомании у дочери 15 мес она подделала подпись отца на 519 на обезболивающие препараты. Согласно чии хронического болевого синдрома Джадд. DT
врача. рецептах, чтобы получить наркотические сообщению полиции, 31 из 43 пациентов прописан гидрокодон, относящийся к
Вы также можете почитать
