Эстетическая стоматология с использованием современных композитов
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Dr. Kianusch Yazdani, Мюнстер
Эстетическая стоматология
с использованием современных
композитов
В настоящее время эстетика в стоматологии играет очень важную роль. Различные опросы показывают,
что от 75 до 90 процентов опрошенных лиц подтверждают, что ухоженные и красивые зубы являются важ#
ным признаком привлекательности. Поэтому эстетические реставрации фронтальных и боковых зубов не
должны отличаться от естественных тканей зуба, а вмешательство должно быть минимально инвазивным.
Особенно во фронтальном участке пациенты больше не соглашаются на компромиссы. Реставрации с из#
мененными в цвете или темными, несостоятельными краями становятся все менее приемлемыми и даже вос#
принимаются как эстетическая ущербность. В целом предполагается, что на расстоянии вытянутой руки (нап#
ример, при разговоре) реставрация должна оставаться невидимой.
При выполнении адгезивной техники и минимально инвазивного метода препарирования применение сов#
ременных композитов, имеющих различные градации оттенков основного цвета, опаковости и прозрачности,
отвечает высоким требованиям эстетики и длительного срока службы реставраций. Собственно, даже рестав#
рации б?льшего размера успешно создаются с помощью современных композитов и в результате, при соотве#
тствующих показаниях и анализе (функциональный анализ!), не имеют оснований для каких#либо нареканий
в сравнении с цельнокерамическими реставрациями.
Клинический случай I Направляющим в выборе правильного основного цвета ден
РЕСТАВРАЦИЯ ФРОНТАЛЬНОГО ЗУБА тинного основания являлся цвет верхнего клыка. Цвет эмали вы
бирали исходя из режущего края соседнего зуба, в данном слу
24летний пациент обратился с жалобами на несостоятель чае — зуба 11. Наряду с выбором цвета важным является также
ность реставрации зуба 21 (рис. 1, 2). После проведения кон анализ формы. Для этого выполняется эскиз с такими отличи
сультации и разъяснения возможных вариантов лечения (изго тельными признаками как контур режущего края, зона дентина,
товление коронки, винира непрямым методом или обновление зона прозрачности, краевые переходы, валики и утолщения, а
реставрации высокоэстетичным композитом), исходя из щадя также аномалии цвета. Очень полезным бывает фотографирова
щего отношения к тканям зуба, пациент выбрал последний из ние клинической ситуации, а на сегодняшний день благодаря
предложенных вариантов. цифровой фотографии, эта процедура является очень простой.
Был изготовлен силиконовый ключ, который воспроизво
Выделение основных моментов и планирование дил палатинальный и инцизальный контур зуба. Благодаря это
му вспомогательному методу можно быстро воссоздать исход
Решающим для достижения успеха в отношении эстетичнос ную форму из композита, также с его помощью можно повтор
ти выполненной реставрации является сбор достаточной инфор но восстановить зуб и минимизировать последующее
мации о реставрируемом зубе и соседних зубах, особенностях сошлифовывание ранних контактов в области ведущих поверх
их структуры и формы. Это необходимо сделать до начала ра ностей. Кроме того, можно относительно быстро восстановить
боты, поскольку в процессе реставрации зуб пересушивается и контактные пункты и вестибулярнооральные размеры в техни
поэтому выглядит более светлым и опаковым, определение от ке прямой послойной реставрации (рис. 3). Чтобы быстро за
тенков проводится на влажном зубе при исключении выражен фиксировать силиконовый ключ в правильной позиции следу
ных цветных контрастов. Выбранные оттенки не должны больше ет учитывать, что он должен распространяться, как минимум,
меняться в ходе реставрации (с или без коффердама). на соседние зубы.
2 Новое в стоматологии 6 2010 Статья представлена к публикации компанией VOCO1 2 3
4 5 6
7 8 9
Препарирование Адгезивная техника
Область лечения с 14 по 24 зубы изолировали кофферда После препарирования проводилось кондиционирование
мом и силиконовый ключ обрезали таким образом, чтобы, нес эмали и дентина 35% ортофосфорной кислотой в технике то
мотря на коффердам его легко можно было припасовать без за тального травления. Благодаря кондиционированию на эмали
зора (рис. 4, 5). Коффердам обеспечивает не только абсолют должна образоваться микроретенционная поверхность, а на
ную изоляцию, но и позволяет иметь лучший обзор зоны дентине удаляется смазанный слой, открываются дентинные ка
лечения. Таким образом, можно спокойно сконцентрироваться нальцы и оголяются коллагеновые волокна.
на построении реставрации, не беспокоясь о том, что рабочее Прежде всего соседние зубы изолировали тефлоновой лен
поле будет контаминировано слюной и/или кровью, что могло той с целью их защиты. Преимущество этого метода: тончайший
бы повлечь за собой ухудшение силы сцепления адгезивной слой тефлоновой ленты гарнирует создание плотного контакт
системы. ного пункта. Также удается легче наносить слои композита и
Удалили старую реставрацию, провели экскавацию кариеса проводить моделирование, поскольку традиционные матрицы
и установили границу препарипрованиия. Обработку апрокси являются очень громоздкими.
мальных зон проводили с помощью соответствующих SonicFlex Процедура травления проводилась в два этапа, причем тра
инструментов во избежание повреждения соседних зубов вильный гель (Vococid, VOCO) в начале наносили лишь на эмаль
(рис. 6). (15 с), а затем заполняли остаток полости/дентин. Травильный
При формировании границы препарирования важным яв гель должен здесь находиться максимум 15 с (рис. 10). Таким
ляется сделать невидимой зону перехода реставрации в тка образом, время травления суммировалось, и для эмали состав
ни зуба. При создании широкого лабиального скоса (2–3 мм) ляло около 30 с, а для дентина — примерно 15 с. Этот показа
мелкозернистым алмазным бором следует учитывать, что он тель времени не должен превышаться во избежание чрезмер
должен быть закругленным и не стандартным для того, что ного травления.
бы замаскировать этот переход (рис. 7). Полезно придать Смывание ортофосфорной кислоты и остатков преципитатов
ему дополнительную «волнистость», поскольку благодаря та эмали проводилось воздушноводным аэрозолем в течение, как
кой форме скоса предотвращается сфокусированное пре минимум, 20, а лучше 30 с. Затем следовало высушивание воз
ломление света (рис. 8). С нёбной стороны достаточно соз душным пистолетом. Важным является не пересушивать пове
дать узкий скос шириной 0,5–1 мм, который препарируют с рхность дентина, чтобы избежать коллапса или склеивания кол
помощью «палатинальной почки» (почкообразного бора) лагеновых волокон, иначе не произойдет достаточная пенетра
(рис. 9). ция дентина адгезивом и следствием будет появление
310 11 12
13 14 15
16 17 18
постоперативной чувствительности. Дентин должен иметь слег верждаемого пломбировочного материала на композитной ос
ка влажную, блестящую поверхность, а эмаль приобретает ха нове. Система предлагает 5 опаковых (с О1 до О5) и три проз
рактерный тусклый меловобелый цвет (рис. 11). Возможное рачных (TL, TN, TD) цвета и, благодаря этому позволяет выпол
пересушивание и/или коллапс коллагеновой сети можно частич нять простую и надежную технику послойного восстановления
но исправить, если провести повторное увлажнение дентина зуба с одновременным приданием индивидуальной формы и
смоченным в воде микрокисточкой (ReWetting). цвета. Для создания особых эффектов имеются две текучих мас
Вторым этапом было равномерное втирание в дентин гид сы ( высокопрозрачная НТ, высокоопаковая НО).
рофильного праймера адгезивной системы Solobond Plus Первый шаг состоял в создании формы нёбной поверхности
(VOCO) с помощью микрокисточкой в течение минимум 30 с с помощью предварительно изготовленного силиконового ключа.
(рис. 12). Таким образом, можно с уверенностью гарантировать Для этого в силиконовый ключ тонким слоем вносили прозрачную
его достаточное проникание в сеть коллагена и дентинные ка массу (Amaris TN) и адаптировали ее к нёбной поверхности зуба
нальцы. По истечении этого времени праймер осторожно расп (рис. 16, 17). Удерживая силиконовый ключ, с вестибулярной сто
ределяли воздухом до тех пор, пока на поверхности дентина не роны проводили равномерное распределение и моделирование
возникла тонкая, блестящая, равномерная пленка (рис. 13). массы шпателем Хайдеманна. Затем выполняли полимеризацию
Затем по стенкам всей полости наносили адгезив (рис. 14). в течение 20 секунд, сначала с вестибулярной, а затем с нёбной
Для того чтобы произошло смешивание праймера с адгезивом стороны. Апроксимальные поверхности прижимали шпателем не
непосредственно в дентинных канальцах и образовался гибрид посредственно к тефлоновой ленте (рис. 18). Тефлоновая лента
ный слой, рекомендуется время действия около 10–20 сек. Пос является очень тонкой, однако обеспечивает достаточную изоля
ле соответствующего контроля и удаления избытка бондинга цию для композита и после завершения реставрации легко про
гибридный слой и адгезив стабилизируются путем полимериза тягивается между зубами. В итоге получился хороший апрокси
ции и, в качестве связующего звена, являются идеальной осно мальный контакт (рис. 19). После завершения построения нёбной
вой для композита (рис. 15). и апроксимальных стенок опаковой массой (Amaris О3) модели
ровали дентинное ядро (рис. 20).
Композит с высокой эстетикой В области режущего края опаковой массой О2 создавали
мамелоны пальцевидной формы. Вокруг и между мамелонами
При реставрации фронтальных зубов на первый план высту вносили высокопрозрачную текучую массу НТ. Чтобы достичь
пают цвет, прозрачность и хорошая обработка при моделирова оптимальной глубины цвета и пластичности апплицировали нес
нии слоев эмали и дентина. Построение данной реставрации колько более светлую массу О2 и прозрачный оттенок TL
проводилось с помощью Amaris — высокоэстетичного светоот (рис. 21, 22). В заключение дентинное ядро вестибулярно пок
4 Новое в стоматологии 6 201019 20 21
22 23 24
25 26 27
28 рывали тонким специальными композитными полирами и кремниевокарбид
слоем (0,5–1 мм) ными щеточками Occlubrush. В завершение всей работы зуб
прозрачной массы, покрывался фторлаком с целью защиты эмали.
причем этот слой Сразу после снятия коффердама невозможно проконтроли
должен был истон ровать цвет, так как естественные ткани зуба дегидратированы
чаться от режущего и поэтому выглядят опаковыми и белесыми. Поэтому в случае
края в цервикаль необходимости имеет смысл требуемую коррекцию цвета и/или
ном направлении поверхности выполнять, самое раннее, через 24 часа (регидра
(рис. 23). Вестибу тация завершена). Хорошая адаптация цвета реставрации была
лярный покрываю установлена во время контрольного визита через неделю после
щий слой должен быть как можно тоньше, поскольку большое реставрации (рис. 27). Во время контрольного осмотра через 6
количество прозрачной массы делает реставрацию серой. месяцев определялась интактная реставрация, имеющая ста
При внесении слоев следует обращать внимание, чтобы бильный цвет (рис. 28).
композит прижимался к поверхности зуба инструментом или
микрокисточкой во избежание включения воздушных пузырьков Итог
и с целью получения хорошего краевого прилегания. Уже во вре
мя моделирования нужно пытаться учитывать характерные Amaris — это композит для создания высокоэстетичных рес
признаки формы фронтального зуба, чтобы свести к минимуму тавраций специально в чувствительном фронтальном участке.
окончательную обработку готовой реставрации (рис. 24). После Он очень удобен в работе, поскольку не липнет к инструменту,
внесения каждого слоя зуб внимательно рассматривают не толь имеет стабильную консистенцию и, кроме того, при адаптации
ко спереди, но и с разных сторон, для того чтобы не потерять и моделировании хорошо прилегает к стенкам полости. Прос
правильную форму реставрации и ее объемность. той выбор цвета позволяет достичь натуральной цветопередачи
и, таким образом, создать высокую эстетику. Цвет реставрации
Контурирование. Рельеф поверхности. сохраняет свою стабильность, а массы дополнительно облада
Полирование ют хамелеонэффектом. Таким образом, лишь благодаря вось
ми оттенкам достигается такой результат, который до этого вре
Контурирование и придание рельефности проводили с по мени могли обеспечить лишь непрямые реставрации, однако в
мощью алмазных финишных боров и дисков Soflex без давле отличие от последних, этот результат предусматривает более
ния на низких оборотах. Сначала наносили продольные борозд щадящее отношение к твердым тканям и является более прием
ки, затем поперечные (рис. 25, 26). Полирование проводили лемым по цене. При полировке композит демонстрирует зер
5кальный сухой блеск и благодаря высокому содержанию напол состоятельных пломб. В зубе 36 препарировали полость по II
нителя является стабильным к абразии. классу (ОД), в зубе 35 — полость по II классу (МО), а в зубе 34
Представленный случай показывает, что с незначительными отпрепарировали две окклюзионные полости (рис. 30). При
затратами, при условии соответствующего планирования и пра этом апроксимальные ящикообразные полости препарирова
вильного выбора методики и материала, достигается предска лись насадками Sonicsys, имеющими одностороннее алмазное
зуемый высокоэстетичный результат. напыление. Сохраняющийся после первичного препарирования
кариес удаляли шаровидным твердосплавным бором на низких
оборотах без подачи воды. Для контроля использовали кариес
детектор, а на завершающем этапе препарирования финишную
Клинический случай II обработку краев полости проводили с помощью алмазных боров
РЕСТАВРАЦИЯ БОКОВОГО ЗУБА с мелкой зернистостью. Затем на зуб 36 устанавливалась спе
циальная металлическая матрица (рис. 31).
Значение прямых реставраций будет и дальше возрастать в
будущем. В сравнении с непрямыми реставрациями (inlay), они Адгезивная техника
ориентируются лишь на объем дефекта, в результате чего сох
раняется большее количество твердых тканей зуба. Основными В качестве адгезива использовался однокомпонентный Etch
предпосылками для длительного успеха являются: соответству andrinseпрепарат (Solobond M, VOCO). Сначала с помощью
ющая матричная техника, корректно примененная адгезивная 35% ортофосфорной кислоты (Vococid, VOCO) проводилось
система и послойная техника нанесения композита с целью ми травление эмали 30 с и дентина максимально 15 с. После тща
нимизации полимеризационного стресса. Композиты, применя тельного смывания травильного геля водой (20–30 с) зуб высу
емые в боковом участке, должны обладать устойчивостью в хо шивали воздухом, причем следует избегать пересушивания, для
де работы и аппликации, длительным временем работы, низкой того чтобы не допустить коллапса коллагеновых волокон. Пов
усадкой и высокой износоустойчивостью. торное смачивание (ReWetting) в случае очень сухой или пере
24летний пациент обратился с жалобами на неудовлетво сушенной полости позволяет предотвратить такие возможные
рительное состояние зубов 35 и 36. Эти зубы имели несостоя проблемы, как ослабление адгезии реставрации или постопера
тельные стеклоиономерные реставрации. Кроме того, был вы тивная гиперчувствительность.
явлен кариес окклюзионной поверхности зуба 34 (рис. 29). Пос После этапа травления адгезив вносили гомогенным слоем и
ле выполнения интерпроксимального рентгеновского снимка втирали в отпрепарированные участки эмали и дентина на про
дополнительно диагностировались апроксимальные дефекты. тяжении 30 с. Такое втирание адгезива в дентин является особен
но важным, поскольку позволяет достичь достаточной пенетрации
Определение цвета. Поэтапное планирование в дентинные канальцы. После окончания времени действия раст
работы воритель распределяли струей воздуха до тех пор, пока на пове
рхности тканей зуба не образовался блестящий тонкий слой. В
При реставрации зубов в боковом участке решающими яв случае если местами еще определяются матовые участки, требу
ляются форма и функция, цвет играет скорее второстепенную ется провести повторное избирательное внесение адгезива. За
роль. Тем не менее, материал должен воспроизводить наиболее тем проводится полимеризация адгезива в течение 20 с.
распространенные оттенки зубов и при этом обладать хорошей
прозрачностью и связанным с ней хамелеонэффектом. Исполь Послойная реставрация с Grandio
зуемый в этом случае наногибридный композит Grandio (VOCO)
содержит 16 градаций цвета, соответствующий ему текучий ма В труднодоступных полостях и углах, а также апроксималь
териал Grandio Flow — 12. Выбор цвета проводился при днев ных «ящиках» бывает очень сложно добиться адаптации плом
ном освещении, на влажном зубе перед наложением кофферда бировочного материала нормальной вязкости. Исходя из этого
ма с помощью имеющейся в наборе шкалы оттенков. в зубе 36 ящикообразная апроксимальная зона, а также дно по
Форму и морфологию реставрируемого зуба можно опреде лости покрывались материалом с низкой вязкостью Grandio Flow
лить по противоположной стороне, поскольку форма зубов часто в оттенке WO (white opaque), который равномерно распределял
бывает симметричной. Исходя из этого, можно руководствовать ся кончиком зонда (рис. 32). После его полимеризации аппли
ся зубами противоположной стороны (46 и 47) в плане их струк кация композита с нормальной вязкостью происходит намного
туры (бугры, фиссуры, форма основы). Чем больше времени и легче и благодаря этому предотвращается образование краевых
сил посвящается восстановлению окклюзионной структуры, тем щелей в ящикообразных полостях. Также важно, чтобы слой
меньше будет последующая обработка реставрации. Если изна композита нее был слишком толстым (29 30 31
32 33 34
35 36 37
38 или недостаточно ровка композита и соответствующая финишная обработка.
го количества ма Предварительная полировка проводилась специальным компо
териала в местах зитным полиром, а окончательная полировка до сухого блеска —
перехода реставра щеточкой Occlubrush (HaweNeos). В завершение выполнили
ция/зуб (рис. 39). флюоризацию поверхностей зубов. Заключительный снимок де
После завершения монстрирует функциональные и эстетически приемлемые рес
послойного восста таврации (рис. 38). Благодаря хамелеонэффекту реставрации
новления проводи очень хорошо вписываются и сливаются с окружающими тканя
лась заключитель ми зубов.
ная полимеризация готовой реставрации в течение 20 с. Окон
чательную обработку выполняли с помощью специальных Итог
алмазных и твердосплавных финишных боров. Зубы 35 и 34 рес
таврировались и полировались по такому же принципу (рис. 37). Вместе с Grandio стоматологи получили современный ком
После снятия коффердама проводилась проверка, а при не позит, с помощью которого, избегая больших затрат, можно из
обходимости и коррекция статической и динамической окклю готовить механически качественные и высокоэстетичные пря
зии. Если необходимо, также проводится дополнительное кон мые реставрации. Grandio очень удобен в работе, легко и точно
турирование жевательной поверхности с помощью алмазного апплицируется, обладает стабильностью формы и устойчи
финишного бора каплевидной формы, а переходы между рес востью. Благодаря нанотехнологии Grandio легко полируется и
таврацией и зубом сглаживаются арканзаским камнем. имеет высокую износоустойчивость. Многочисленные клиничес
Основной предпосылкой получения эстетичного результата кие исследования подтвердили исключительные физические ха
после полирования является предварительная плотная модели рактеристики Grandio. НС
7Вы также можете почитать
