Интегрированная медицинская помощь - международный опыт и возможности применения в Российской Федерации - Аналитический центр при ...

Интегрированная медицинская
помощь — международный опыт
  и возможности применения в
     Российской Федерации
    Шейман Игорь Михайлович, профессор НИУ ВШЭ

Семинар по развитию человеческого капитала в Российской
 Федерации. Аналитический центр при Правительстве РФ.
            Всемирный Банк. 11 июня 2019 г.

                                                          1

Концептуальная основа исследования интеграции
        оказания медицинской помощи

 Главные характеристики интеграции:
 •   Совместная работа разных поставщиков медицинских услуг
 •   Координация их действий
 •   Преемственность лечения
 Наиболее актуальные инструменты интеграции:
 •   повышение роли и усиление координирующей функции врача первичного
     звена;
 •   развитие форм вертикального и горизонтального взаимодействия
     поставщиков медицинских услуг;
 •   развитие интегрированных моделей ведения больных с хроническими и
     множественными заболеваниями;
 •   усиление информационного обмена между поставщиками медицинских
     услуг;
 •   использование интегрированных тарифов на комплекс взаимосвязанных
     видов медицинской помощи.

                                                                     2

Россия (модель Семашко) - хорошая
      основа для интеграции (Семашко, 1947)

1)  Поликлиническая модель организации амбулаторной помощи:
    участковые врачи работают вместе с врачами-специалистами
2) Участковый принцип («лист пациентов»). Участковый врач - координатор
3) Многоуровневая система оказания услуг: каждый уровень соответствует
    тяжести заболевания
4) Государственное управление системой, позволяющее выстраивать
    формы взаимодействия между отдельными медицинскими службами.
Но наши замеры уровня интеграции по 40 показателям показали:
• ослабевает принцип командной работы
• первичное звено утрачивает свою координирующую функцию
• утрачивается преемственность в работе отдельных медицинских звеньев
   системы (Шевский с соавт, 2016)

                                                                      3

1. Повышение роли врачей участковой службы в
   организации и координации медицинской
      помощи на всех этапах ее оказания
• В интегрированной системе ВОП врач действует как агент пациента,
  организуя медико-технологические связи в многоуровневой системе
• В странах с врачом общей практики –»привратником» больше
  внимания уделяется вопросам совместной работы и преемственности
  лечения (Calnan et al, 2006)
• В странах с системой «привратника» ниже объемы стационарной
  помощи и общие затраты на медицинскую помощь (Шейман,
  Шишкин, 2012).

Пример скоординированной и нескоординированной помощи при подозрении на
рак молочной железы в США:
-ВОП не только направляет к специалисту и на исследования, но и
рекомендует нужных поставщиков услуг
-сам получает результаты и объясняет пациенту последующие действия
-вместе со специалистами планирует лечебные мероприятия

                                                                          4

В России идет «размывание» принципа обязательных
        направлений и не ставится задача укрепления
         координационной функции первичного врача

• Обследование врачей НИУ ВШЭ в 2016 г.:
 83% респондентов ответили, что приписанные к ним
пациенты обращаются напрямую к акушеру-гинекологу, 75%
- к урологу, 70%– к офтальмологу, 69% - к ЛОР-специалисту и
дерматовенерологу, 35% - к неврологу, 22% - кардиологу
• В типовых должностных инструкциях участкового врача
    его координирующая функция даже не упоминается
 Почему? Перегрузка участковых врачей
Нацпроект: меры по ликвидации их дефицита. Добавить:
• восстановление системы направлений к специалистам
• превращение ВОПа в главного интегратора
    медицинской помощи

                                                              5

2. Развитие форм горизонтального и
  вертикального взаимодействия поставщиков
     медицинских услуг: зарубежный опыт
США, Англия, Франция:
-слияние стационаров и формирование крупных больничных комплексов
-объединение стационаров и врачебных практик
-формирование групповых практик, но почти нет наших многопрофильных
поликлиник
Главное ожидание: в крупных объединениях сильней связи между
отдельными поставщиками услуг, больше возможностей для снижения
удельных затрат и повышения качества помощи
Эмпирические оценки эффекта концентрации противоречивы:
-примерно половина исследований: объединения не дают ощутимого
эффекта
-усиление интеграции есть только там, где она является целью объединений
Общее мнение: для усиления взаимодействия между поставщиками услуг
нужны не формальные объединения, а реальные интеграционные
мероприятия

                                                                           6

Концентрация в России и ее влияние на
                    интеграцию
• за 2000-2015 гг. число самостоятельных медицинских организаций
  уменьшилось на 60%
• доля самостоятельных поликлиник составляет лишь 36%
• на одно муниципальное образование -1,3 МО
• крупные слияния в Москве и Московской областях
ВШЭ: опрос руководителей поликлиник и больниц г. Москвы
-врачи поликлиник при подготовке больного к плановой
госпитализации редко согласовывают свои действия с врачами
стационаров
-врачи стационара крайне редко консультируют врачей
поликлиник в отношении тактики ведения больных после
стационарного лечения
-нет преимуществ объединенных больниц по 10 показателям
интеграции ( в сравнении с отдельными поликлиниками и
стационарами)

                                                                   7

Рекомендации по управлению
      процессами концентрации:
• Повысить уровень медико-экономического обоснования решений об
  объединении МО, сделать акцент на достижение реальной
  интеграции функционирования их отдельных звеньев. Необходимо
  сначала выявить сложившиеся зоны фрагментации.
• Разработать конкретные формы взаимодействия в рамках
  медицинских объединений и отдельных подразделений
Между поликлиникой и стационаром:
-предоставление поликлинике информации о всех госпитализациях
приписавшегося к ней населения для обеспечения последующего их
долечивания
-совместная разработка порядка планирования выписки больных из стационара,
доведение всей необходимой информации до врачей поликлиник для
оперативного их долечивания
-организация регулярных консультаций врачей поликлиник силами врачей
стационаров, проведение обучающих сессий
-организация обратной связи между врачами поликлиник и стационаров по
поводу сложных больных.
-участие крупных поликлиник в планировании объемов стационарной помощи

                                                                             8

3. Развитие интегрированных моделей ведения
   больных с хроническими и множественными
заболеваниями (программ УХЗ): зарубежный опыт
• Нидерланды: 75 программ ведения больных с инсультом:
  ВОПы, стационары, реабилитационные центры, дома
  сестринского ухода, независимые группы патронажных сестер.
  Средняя группа – 7 врачей, обслуживает 500 пациентов. ВОП -
  координатор
• Чаще без формального объединения
•    65% исследований по Европе выявили положительный
    вклад программ УХЗ в достижение более высоких
    клинических показателей, 67%         - повышение
    удовлетворенности пациентов состоянием медицинской
    помощи, но при этом только 17% из них показали
    экономию средств (Nolte, 2017)

                                                            9

Актуальны ли эти программы для России?

Приказ Минздрава России «Об организации динамического диспансерного
наблюдения» №1344н от 21.12.2012 г. НО есть существенные различия:
• Разный      уровень     ответственности      специалистов:     .
  Предусматриваются дополнительные консультации специалистов,
  после выполнения которых о пациенте можно забыть. В программах
  УХЗ специалисты входят в соответствующие группы, отвечают за
  результаты вместе с другими врачами.
• В Приказе      - только критерии процесса, в программах – и
  результатов тоже.
• В Приказе отсутствуют организационные модели ведения больных с
  хроническими заболеваниями.
• В Приказе отсутствуют экономические стимулы, в программах
  действует принцип интегрированного тарифа и разделения
  возникающей экономии.
• В Приказе взаимодействие со стационаром сводится к рекомендации:
  если участковый терапевт или специалист поликлиники не
  справляются, надо пациента госпитализировать

                                                                      10

4. Усиление информационного обмена
  между поставщиками медицинских услуг:
             зарубежный опыт
Расширяющееся использование ИТ для:
- формирования общих планов ведения больных
- мониторинга за- всеми этапами оказания помощи конкретному пациенту
- планирования выписки больных из стационара в тесном контакте с
   первичным звеном, реабилитационной службой
- взаимодействия врачей с пациентами
- сравнения результатов лечения в разных МО
- оценка затрат на каждом этапе оказания помощи
• Важнейшим условием повышения эффективности ИТ
  технологий является ясное представление о содержании
  интеграционных процессов: сначала конкретизируется
  организация    медицинской     помощи,    а    затем
  формируется информационная система
• Особое значение приобретает участие врачей в
  разработке информационных систем

                                                                       11

Рекомендации по
информационному взаимодействию
• Нужна не только общая информация, но и общие правила ее
   использования – четко регламентируемые действия врачей в
   отношении больных, особенно с особо высокими рисками
• Дополнительные формы информационного взаимодействия:
-участие узких специалистов в планировании ведения больных,
налаживание обратной связи с участковым врачом по результатам
консультации;
-регулярное информирование групп ведения хронических
больных о каждой госпитализации и вызове скорой медицинской
помощи;
-участие врачей стационара в обучении и консультировании
членов групп ведения хронических заболеваний
- выборочный контроль за выполнением рекомендаций после
выписки больного из стационара

                                                            12

5. Экономические стимулы: зарубежный
опыт
• За рубежом начался переход на оплату по
  интегрированному тарифу за комплексную услугу.
• Интегрированный       тариф    включает    затраты    на
  консультации      специалистов     и    диагностические
  исследования,       предшествующие       госпитализации,
  собственно     стационарную      помощь,     услуги   по
  долечиванию и реабилитации пациентов.
• В части стационарной помощи калькулируются затраты на
  услуги после госпитализации + 30 дней после выписки.
• договорное распределение возникающей экономии при
  выполнении установленных показателей качества
  медицинской помощи (в ряде интегрированных систем
  распределение ответственности за убытки)               13

5. Можно ли эти стимулы использовать в РФ?

• Есть опыт фондодержания, но он основан на конфликте между
   поликлиникой и стационаром, а не на сотрудничестве между
   ними
• Этот опыт нужно преобразовать:
-фондодержателем должна стать объединенная больница или
иной медицинский комплекс
-наладить управленческий учет деятельности каждого
подразделения
-определить порядок распределения экономии и убытков.
Стационар должен иметь свою долю!
Лучше – по отдельным программам УХЗ для междисциплинарных
команд
• ПГГ на 2019 г. предусматривает возможность интегрированного
   тарифа, в т.ч. на стационарную и реабилитационную помощь

                                                            14

Отношение врачей к фондодержанию
 «Считаете ли Вы, что метод фондодержания первичным звеном
 медицинской помощи может оказать позитивное влияние на повышение
 степени интеграции отдельных медицинских служб?», в % от всех
 опрошенных врачей (2012)

40
                         35
35
30
                                                         29
25                                       22
20
         14
15
10
 5
 0
         Да          В какой-то         Нет        Затрудняюсь
                        мере                         ответить
                                                              15

Принять нормативные акты по вопросам
интеграции оказания медицинской помощи
Пример: Федеральный кодекс социальной политики
Германии (2004г.) - «открыть границы между отдельными
службами»:
• междисциплинарные программы управления хроническими
  заболеваниями
• укрепление связей стационара с социальной службой
• преодоление разобщенности амбулаторной и стационарной службы,
  в т.ч. за счет открытия отделений консультативно-диагностического
  приема во всех больницах
• разработка маршрутов пациентов с обязательным обменом
  информации между поставщиками услуг

                                                                      16

Наиболее важные регулирующие действия в РФ

• Инициировать       программы     управления     хроническими
   заболеваниями в крупных поликлиниках
-не выделять для этого специальные должности
-хотя бы с минимальным улучшением лекарственного обеспечения
-с новыми техническими средствами взаимодействия с
пациентами
• Включить во все Порядки оказания медицинской помощи
   конкретные показатели преемственности в обследовании и
   лечении больных
• Разработать      рекомендуемые     способы     оплаты    для
   стимулирования интеграции
• Организовать мониторинг уровня фрагментации/интеграции
   в региональных системах здравоохранения

                                                            17

Спасибо за внимание

                      18