Депрессия и деменция: коморбидность, дифференциальная диагностика и тактика ведения пациентов
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
НЕЙРОNEWS©
А.Е. Дубенко,
Институт неврологии, психиатрии и наркологии
АМН Украины, г. Харьков;
В.И. Коростий,
Харьковский национальный медицинский университет
Депрессия и деменция:
коморбидность, дифференциальная
диагностика и тактика
ведения пациентов
П
роблема сочетания деменции и депрес- некой специфической причины когнитивных
сии привлекает внимание специалистов нарушений. Возникновение деменции обычно
в области психиатрии и неврологии в незаметное (за исключением посттравматиче-
связи с ее высокой частотой, а также возникаю- ских, постаноксических и постинсультных рас-
щими на ее фоне диагностическими и терапев- стройств), течение часто прогрессирующее, хотя
тическими трудностями. в некоторых случаях оно может быть стационар-
Трудности в лечении депрессивных расст- ным и даже обратимым.
ройств и деменции заключаются в специфике Частота встречаемости деменции увеличива-
этой категории больных: сложность диагности- ется с возрастом: от 2% в популяции до 65 лет
ки, пожилой возраст, наличие сопутствующей до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше. Среди
соматической патологии и необходимость одно- лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется лег-
временного применения различных лекарствен- кая или умеренная деменция, у 5% – тяжелая.
ных средств. Нередко довольно трудно разграничить на-
Задача этой публикации не только прибли- чальные стадии деменции и забывчивость при
зиться к пониманию клинической сущности нормальном старении, неправильное решение
изучаемых расстройств, но и помочь преодо- этой проблемы приводит к гипердиагностике
леть существующие разногласия в диагности- деменции у пожилых людей. Обусловленные
ческих и терапевтических подходах. возрастом когнитивные нарушения проявляют-
Деменция – синдром, обусловленный органи- ся легкими нарушениями памяти и некоторым
ческим поражением головного мозга, характери- замедлением скорости психических процессов.
зующийся нарушениями мнестической и других При этом существенных ограничений в обы-
когнитивных функций, включая речь, ориенти- денной и профессиональной деятельности из-
рование, абстрактное мышление, праксис. Эти за когнитивных нарушений не происходит. Эти
нарушения должны быть выражены настолько, лица часто классифицируются как имеющие
чтобы приводить к затруднениям в обыденной «доброкачественную старческую забывчивость»
жизни и/или профессиональной деятельности. или «обусловленные возрастом нарушения па-
Часто деменция сопровождается эмоционально- мяти». Однако последующее наблюдение за
аффективными расстройствами, однако уровень ними нередко выявляет наличие прогресси-
сознания остается неизмененным вплоть до тер- рующей деменции. Поэтому данной категории
минальной стадии процесса. Наличие деменции больных показано динамическое наблюдение
не всегда подразумевает необратимость дефек- с повторным осмотром, обычно через 6-12 ме-
та, его прогрессирование, глобальное наруше- сяцев, что помогает объективно оценить когни-
ние интеллектуальных функций или наличие тивные нарушения.
22НЕЙРОNEWS©
Среди психических заболеваний, встречающихся Трудности диагностики
у лиц пожилого возраста, наиболее распространена депрессии у пожилых людей
депрессия. По данным метаанализа, распространен- При оценке наличия симптомов депрессии у лиц
ность клинически выраженной депрессии среди па- с когнитивными нарушениями использование субъ-
циентов этой возрастной категории составляет 13,5% ективных шкал (шкала самооценки депрессии Цунга
(Beekman et al., 1999). или опросник Бека) крайне затруднительно из-за не-
Депрессия – психическое расстройство, характе- возможности адекватной интерпретации полученных
ризующееся стойким, патологически сниженным на- результатов. Для определения наличия симптомов
строением (гипотимией) с негативной, пессимисти- депрессии использовали госпитальную шкалу тревоги
ческой оценкой самого себя, своего будущего и часто и депрессии (HADS). Клинический метод с использо-
прошлого, сопровождающееся искажением мысли- ванием диагностических рабочих критериев депрессии
тельных процессов, двигательным торможением, сни- при болезни Альцгеймера Национального института
жением побуждений к деятельности, соматовегета- психического здоровья США и корнельской шкалы
тивными дисфункциями. депрессии при деменции (CSDD) позволяет избежать
В современной классификации (МКБ-10) основ- неправильной оценки симптомов патологии. CSDD
ное значение придается вариантам течения депрес- для решения задачи выявления депрессии у больных
сии: единственный депрессивный эпизод, рекур- деменцией учитывает клинические наблюдения спе-
рентная депрессия, биполярное расстройство (смена циалиста, а также информацию, получаемую от лица,
депрессивных и маниакальных фаз), циклотимия, осуществляющего уход, что обеспечивает ее независи-
дистимия, а также степени их выраженности – лег- мость от степени когнитивной дисфункции больного.
кая, умеренная, тяжелая депрессии. Центральное Кроме того, уменьшено количество симптомов, харак-
место в систематике занимает категория «депрессив- терных для депрессии, которые могут быть проявле-
ный эпизод». нием клиники основного заболевания (из 19 пунктов
CSDD только 7 направлены на идентификацию со-
Диагностические критерии матовегетативных симптомов). Пороговая сумма 6 и
депрессивного эпизода более баллов соответствует депрессии при деменции,
Основные симптомы, позволяющие заподозрить а 13 и выше – большому депрессивному эпизоду.
наличие депрессии, следующие: У пациентов с выраженной депрессией при оценке
• значительное снижение настроения по сравнению когнитивных нарушений с использованием краткой
с присущей пациенту нормой, преобладающее шкалы оценки психического статуса (MMSE) иссле-
ежедневно и большую часть дня и продолжающее- дователи нередко получали ложноположительные ре-
ся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации; зультаты, как бы подтверждая правильность термина
• отчетливое снижение интересов или удовольс- «псевдодеменция» для определения депрессивного
твия от деятельности, обычно связанной с поло- расстройства у пожилых больных. При ответе на во-
жительными эмоциями; просы пациенты нередко путаются, дают неправиль-
• снижение активности; ные ответы, выполнение заданий затруднено из-за
• повышенная утомляемость. невозможности продолжительной концентрации вни-
Дополнительные симптомы, которые не всегда ука- мания или неосознанного отношения к необходимо-
зывают на присутствие депрессивного состояния, од- сти тестирования. Поэтому рациональным является
нако учитываются в комплексной диагностике: сочетание двух или нескольких методов для оценки
• снижение работоспособности, концентрации вни- состояния когнитивных функций. В исследовании,
мания; описанном ниже, использовали MMSE и тест рисо-
• чувство неуверенности в себе, снижение само- вания часов, что позволяет более адекватно оценить
оценки; состояния когнитивных функций у больных.
• ощущение вины и склонность к самоунижению При этом необходимо отметить, что сочетание не-
(даже при легких депрессиях); скольких методик или усложнение имеющихся для
• мрачное и пессимистическое видение будущего; адаптации их к пожилому пациенту также является
• идеи или действия, направленные на самоповреж- большой проблемой при проведении психодиагно-
дение или самоубийство; стического исследования у геронтологических боль-
• нарушенный сон; ных. Применение значительного количества методик
• нарушенный аппетит. утомляет пациентов, что, с одной стороны, может
Необходимо отметить, что депрессия в настоящий привести к получению ложноположительных резуль-
момент остается наиболее часто встречающимся пси- татов, а с другой – даже ухудшить клиническое состо-
хическим расстройством, которое требует адекватной яние больного.
медикаментозной терапии. Крайне широкая распро-
страненность депрессий приводит, с одной стороны, Отличительные симптомы
к недооценке ее роли в клинической картине различ- депрессии пожилого возраста
ных заболеваний, в том числе и деменции, с другой – Особенности клинической картины депрессии у
к гипердиагностике депрессий и неадекватному на- пациентов пожилого возраста проявляются видо-
значению антидепрессантов. изменением основных симптомов. У таких больных
23НЕЙРОNEWS©
Таблица 1. Клиническое сравнение проявления депрессий пожилого возраста и ранней БА (Green, 2005)
Характерная особенность Депрессии пожилого возраста Болезнь Альцгеймера без депрессии
Возраст дебюта Обычно до или после 60 лет Очень редко до 60 лет
Течение дебюта Подострое или исподволь Исподволь
Динамика симптомов Периодическая флуктуация Прогрессирующее ухудшение
Аффективный статус Печаль или напряженность Печаль, напряженность или благодушие
Жалобы на нарушения памяти Почти всегда осознанные Редко осознанные, чаще не отмечаются больными
Цикл сон/бодрствование Часто нарушен Иногда нарушен
Нарушения речи, праксиса и письма Очень редко даже при тяжелой депрессии Редко при легкой и часто при средней и тяжелой
Тестирование памяти Обычно лучше субъективной оценки Обычно хуже субъективной оценки
Ответ на применение Улучшения когнитивных функций
Иногда возможно некоторое когнитивных функций
антихолинестеразных препаратов не наступает
Ответ на применение Высокая вероятность Иногда возможно незначительное улучшение
антидепрессантов значительного улучшения настроения и поведения
практически отсутствуют жалобы на печаль и уны- В этих случаях при диагностике депрессий приходит-
ние, вместо таковых преобладают ипохондрические ся ориентироваться на уже отмеченные особенности
и соматические. Также беспокоит плохая память психомоторики и свойственные депрессии изменения
или клиническая картина, напоминающая деменцию физиологических функций.
(псевдодеменция). Относительно поздно появляет- Вместе с тем при диагностике поздних депрессий
ся невротическая симптоматика (выраженная тре- возникают трудности, характерные для геронтоло-
вога, обсессивно-компульсивная или истерическая гии, неврологии и психиатрии пожилого человека в
симптоматика). Частым признаком депрессии, осо- целом. К их числу относятся:
бенно в пожилом возрасте, является апатия и низкий • сложность разграничения депрессии, являю-
уровень мотивации. щейся синдромом психического заболевания, от
Симптомы, которые трудно интерпретировать из- проявлений физиологической печали, представ-
за сопутствующих соматических заболеваний: ано- ляющих собой соразмерный ответ на неблагопри-
рексия, уменьшение массы тела, астения, снижение ятные жизненные события, которые сопутствуют
повседневной активности. старению (утрата близких людей, социальная не-
Кроме того, нельзя не учитывать наличие у больных устроенность и др.);
неврологического дефицита – парезов, параличей, • трудности, связанные с дифференцировкой со-
афазии, подкорковой симптоматики и т. п., которые матических проявлений депрессии от собственно
могут не только затруднять выполнение пациентами соматической патологии;
тех или иных тестов, но и влиять на интерпретацию • необходимость решения вопроса о первичности
данных тестирования. или вторичности депрессии по отношению к био-
логическим и психологическим последствиям
Дифференциальный диагноз хронического соматического заболевания;
Диагностика типичного депрессивного состояния у • учет «недифференцированности» психопатологи-
пожилых пациентов в большинстве случаев не пред- ческих симптомов в глубокой старости при раз-
ставляет больших трудностей. В жалобах больных граничении симптомов депрессии от проявлений
обычно доминируют общая подавленность, мрачные начинающейся деменции.
размышления, чувство тревоги, упадок физических В тех случаях, когда затруднена дифференциация
сил, расстройства сна, вегетативные нарушения в депрессии и начинающейся деменции, установле-
виде диффузных патологических ощущений или му- нию диагноза помогают анализ особенностей нача-
чительных расстройств функций отдельных органов. ла болезни и ее развития, ретроспективная оценка
При наблюдении пациента отмечаются маловырази- анамнеза больного, данные нейропсихологического
тельная мимика, облик, отражающий бессилие и уста- обследования и установление неврологических про-
лость, монотонно-приглушенный голос и тревожное явлений заболевания. Значительную помощь в этом
беспокойство. случае оказывает применение адекватных методов
Между тем клиницисты нередко недооценивают нейровизуализации.
тот факт, что депрессия может скрываться за сомати- Важно отметить целый ряд причин, в связи с кото-
ческими жалобами. Такие больные фиксируют вни- рыми столь пристальное рассмотрение дифференци-
мание на соматических проявлениях депрессивного альной диагностики деменции и депрессии является
синдрома – утрате аппетита, запорах, потере массы актуальным для клинической практики. По мнению
тела, утомляемости, головных болях, болях в спине клиницистов, которые преимущественно сталки-
и других частях тела и т. п. При этом они могут от- ваются с более молодыми пациентами, проведение
рицать или резко преуменьшать степень выражен- дифференциальной диагностики этих двух состоя-
ности собственно аффективных нарушений. Такое ний не представляется сложным, а зачастую в ней
поведение пациентов Goldberg и Blackwill (1970) просто нет необходимости. В то же время у пожилых
обозначили как «сокрытие психической патологии». больных нарушения памяти и процессов мышления
24НЕЙРОNEWS©
Таблица 2. Характерные признаки, используемые для дифференциации депрессии и деменции
Депрессия Деменция
Начало заболевания Более острое Медленное, постепенное
Память Кратко- и долговременная память не поражены Кратко- и долговременная память ухудшаются
Речь Без изменений Снижение разговорных способностей
Мышление Снижение способности думать и принимать решения Снижение способности думать и принимать решения
Концентрация Ухудшается Относительно нормальная
Ориентация Хорошая Ухудшается
Относительно стабильное: грустное, виноватое,
Колебания настроения,
Настроение суицидальное, чувство ненужности, потеря интереса,
эмоционально нестабильные
проблемы со сном
Галлюцинации Нет Редкие и позже проявляются
сопровождают депрессию, а нередко являются ее ве- Зачастую при тестировании памяти у больных де-
дущими симптомами. прессией получают данные, которые превосходят субъ-
Именно этим обусловлена терминология, опреде- ективную оценку самим пациентом, а у лиц с деменци-
ляющая депрессивные расстройства у пожилых паци- ей результаты хуже субъективной оценки больного.
ентов, – «псевдодеменция», «связанная с депрессией Несмотря на то, что при дифференциальной диа-
когнитивная дисфункция». Преобладание же подоб- гностике данных состояний терапия ex juvantibus
ной симптоматики у пожилых больных с депрессией недопустима, необходимо помнить, что улучшение
нередко определяет все лечебные мероприятия, на- состояния, в том числе и когнитивных функций, сви-
правленные на лечение деменции. детельствует в пользу депрессивного расстройства.
Кроме того, необходимо отметить, что у лиц с де- При проведении дифференциальной диагностики
менцией в 30-50% встречаются различные симпто- депрессии и деменции у пожилых больных всегда не-
мы, которые можно расценивать как симптомы де- обходимо помнить о высокой частоте коморбидности
прессии даже при отсутствии минимально значимой этих расстройств.
депрессии – нарушение сна, заторможенность, кото- В таблице 2 отображен еще один вариант сравни-
рую принимают за аналогию замедления моторной тельной характеристики депрессий и деменций.
реакции, темпа мышления, колебания настроения, Как видно из представленных данных, течение забо-
принимаемые за дистимии. левания и особенности поведения несколько различны
В таблице 1 представлено клиническое сравнение у лиц пожилого возраста с депрессией и деменцией,
проявления депрессий пожилого возраста и ранней однако эти различия характерны только для начала
болезни Альцгеймера (БА). заболевания и без коморбидности одной патологии с
Как видно из представленных данных, оба забо- другой. Учет представленных клинических различий
левания обычно дебютируют после 60 лет, чаще ис- позволяет проводить дифференциальную диагностику
подволь, хотя течение депрессии может быть и под- деменций и депрессий у пожилых больных и облегча-
острым. Аффективный статус у больных крайне ет выбор адекватных психодиагностических методик с
сходен, хотя течение болезни несколько различает- учетом данных клинического, неврологического и пси-
ся – у лиц с депрессией чаще наблюдается лабиль- хиатрического обследования.
ность симптоматики, в то время как при БА имеет ме-
сто прогрессирующее ухудшение. При этом необхо- Результаты наблюдений
димо отметить, что у больных сосудистой деменцией Был обследован 231 больной в возрасте 70 лет и
также может наблюдаться колебание выраженности старше с нарушениями когнитивных функций раз-
симптомов, хотя менее выраженное, чем у пациентов личной степени. По результатам исследования, было
с депрессией. Как лица с легкими и умеренными ког- выявлено наличие синдрома умеренных когнитив-
нитивными нарушениями, так и больные депрессив- ных нарушений у 118 больных, однозначно дока-
ными расстройствами в пожилом возрасте отмечают занные симптомы деменции – у 113. Все больные
нарушения памяти значительно более осознанно, с расхождением данных MMSE и теста рисования
чем пациенты с выраженной деменцией. Нарушение часов были отнесены в группу с умеренными когни-
цикла сон/бодрствование встречается при обоих рас- тивными нарушениями (11 наблюдений). У всех па-
стройствах, однако у больных депрессией значитель- циентов имело место формирование деменции аль-
но чаще. Наличие или отсутствие нарушения речи, цгеймеровского типа с диагнозами БА, сосудистой
праксиса и письма может служить одним из диффе- деменции или их сочетания.
ренциальных диагностических примеров, поскольку Депрессивные расстройства обнаружили у 88 па-
у лиц с депрессией они встречаются крайне редко циентов. У лиц с синдромом умеренных когнитив-
даже при тяжелой депрессии, а у пациентов с демен- ных нарушений преобладали депрессивные наруше-
цией обычно отмечаются при средней и тяжелой ста- ния легкой и средней степени тяжести. В этой группе
диях депрессии. наряду с признаками, характеризующими депрессию
25НЕЙРОNEWS©
Деменция и депрессия
Коморбидность
Первичное расстройство
«Доминирующая» Деменция «Доминирующая»
!Дифференциальная диагностика! деменция и депрессия депрессия
Коморбидность
Назначение Параллельное Назначение
Степень Причины параллельного препаратов для назначение антидепрессантов
лечения деменции антидепрессантов с учетом влияния
взаимосвязанности расстройства с учетом влияния и препаратов для на когнитивную
на эмоциональную лечения деменции функцию
сферу Мониторинг
Рис. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики
Мониторинг когнитивных функций
деменции и депрессии симптомов депрессии
у пациентов с деменциями, наблюдались также пси-
хогенные и нозогенные реакции.
В зависимости от психопатологической структуры
Добавление при
Добавление при
синдрома депрессии в исследовании были выделены необходимости
необходимости
препаратов для
пять основных клинических типов: тревожная, ипо- антидепрессантов
лечения деменции
хондрическая, апатическая, тоскливая и психотиче-
ская депрессия с бредом.
При анализе возможных патогенетических меха- Учет влияния назначенных препаратов
низмов развития депрессивных расстройств при БА на другую коморбидную патологию
и фармакокинетического
были выделены три варианта их формирования: взаимовлияния с лекарственными
веществами других групп
• депрессии, обусловленные преимущественно ре-
активно-ситуационными механизмами (38,5%);
• возникающие спонтанно, то есть независимо от Рис. 2. Алгоритм ведения пациентов с коморбидной патологией
связи с психотравмирующими факторами (27,7%); необходимо начинать с дифференциальной диагно-
• промежуточные между этими двумя вариан- стики этих состояний (рис. 1).
тами депрессивных расстройств (33,8%), при При этом существуют сложности в использовании
которых наряду с реактивно-ситуационным со- нейропсихологических и психодиагностических ин-
держанием переживаний часто присутствовали струментов для проведения дифференциальной диа-
четко выраженный аффект тоски или тревоги, гностики, что требует применения специализиро-
первичное чувство вины, характерный циркад- ванных методик (CSDD) или сочетания нескольких
ный ритм с ослаблением симптомов депрессии методик или шкал (MMSE и теста рисования часов)
ближе к вечеру, идеаторная и моторная затор- для исключения ложноположительного или ложно-
моженность. отрицательного результата.
Особенности депрессии и деменции при БА или со- Только после тщательной дифференциальной диа-
судистой деменции представлены далее. гностики можно говорить о наличии у пациента со-
1. Депрессивные расстройства чаще выявляются четания деменции и депрессивного расстройства.
у пациентов, у которых в последующем развивается Учитывая тот факт, что дебют как деменции, так и
деменция. депрессии у пожилых людей обычно принимается
2. Клиническая картина депрессии при БА или со- за проявление «старости», и больные (или их род-
судистой деменции может протекать с атипичными ственники) обращаются за медицинской помощью
проявлениями, а ряд симптомов деменции – оши- по истечении довольно продолжительного срока по-
бочно квалифицирован как проявление депрессив- сле начала заболевания, утверждать, какое из этих
ного расстройства. двух расстройств является у конкретного пациен-
3. В ряде случаев у лиц с начальными проявления- та первичным, зачастую невозможно. По мнению
ми деменции можно установить психогенный (нозо- авторов некоторых исследований, целесообразнее
генный) характер депрессии. В подавляющем боль- выявить у больного доминирующее расстройство,
шинстве случаев предположительны биологические которое определяет тяжесть клинической картины
патогенетические связи БА и депрессии. патологии на данный момент.
При этом возможны те же сложности, что и при
Рекомендации по ведению пациентов дифференциальной диагностике деменции и де-
с коморбидной патологией прессии: когнитивные признаки могут быть обу-
Собственные наблюдения и анализ источников ли- словлены депрессивной симптоматикой, а те или
тературы позволили определить принципы диагно- иные показатели деменции принимают за проявле-
стики и терапии для этой категории пациентов. ние депрессии. Эта ситуация усложняется тем, что
При оценке состояния больного пожилого возраста с обе патологии у больного уже определены. Поэтому
когнитивным дефицитом следует помнить о схожести требования к психодиагностическому инструмен-
клинической картины деменции и депрессии. Поэтому тарию для выполнения этой задачи еще больше
26НЕЙРОNEWS©
возрастают. Если у пациента удается четко опреде- Снижение когнитивных, аффективных и пове-
лить, какая именно патология преобладает в клини- денческих функций у лиц с деменцией может также
ческой картине заболевания, следует начинать с ле- развиваться на фоне сопутствующих заболеваний. Об
чения доминирующего расстройства. Если таковую этом следует помнить в первую очередь, если такое
определить невозможно, назначают параллельную ухудшение развивается остро или подостро.
терапию деменции и депрессии.
Следующим этапом должен стать анализ сопутству- Выводы
ющей терапии больного с целью исключения из нее Методы заместительной патогенетической терапии
препаратов, ухудшающих когнитивное функциони- позволяют добиться клинически значимого улучше-
рование. В случае если нельзя полностью исключить ния или стабилизации симптомов при основных но-
такие медикаменты, их количество следует миними- зологических формах деменции, таких как БА, демен-
зировать. Кроме того, по возможности необходимо ция с тельцами Леви и сосудистая деменция.
уменьшить степень полипрагмазии у таких пациен- Депрессия отмечается в основном на ранних ста-
тов. Для оставшихся препаратов целесообразно учи- диях заболеваний, приводящих к деменции; по мере
тывать фармакокинетические взаимодействия с анти- прогрессирования процесса, сопровождающегося усу-
депрессантами и средствами для лечения деменции. гублением когнитивных функций, депрессия встре-
Пациенты указанных категорий требуют дальней- чается значительно реже или ее проявления незна-
шего диагностического наблюдения за состоянием чительны. Своевременное выявление депрессивного
когнитивных функций и степени выраженности расстройства с последующей терапией антидепрес-
депрессивных симптомов, что позволит адекватно сантами с минимальной поведенческой токсичностью
корректировать дальнейшую терапевтическую так- позволяет существенно улучшить состояние пациен-
тику. Алгоритм ведения пациентов представлен на тов, в ряде случаев даже с пересмотром степени тя-
рисунке 2. жести когнитивного дефицита.
Важно отметить, что изменение настроения при Для выбора тактики ведения лиц с коморбидной
деменции не всегда является прямым результатом деменцией и депрессией мы предлагаем концепцию
заболеваний головного мозга. Так, агрессивное пове- «доминирующего синдрома». На основании ком-
дение пациентов может быть связано с конфликтной плексного клинического психодиагностического и
ситуацией в семье. К сожалению, нередко родствен- нейропсихологического исследования проводится
ники больного, не понимая сущности заболевания, не только выявление когнитивных и депрессивных
начинают обвинять его в его забывчивости, позво- нарушений, но также их количественная и качес-
ляют себе недопустимые шутки или пытаются вновь твенная оценка с последующей дифференциро-
«научить» его утерянным навыкам. Естественным ванной терапией. Применение предлагаемого под-
результатом подобных мер является раздражение хода к лечению позволяет сократить время подбора
пациента и семейные конфликты, развитие депрес- схемы терапии, не дожидаясь в некоторых случаях
сии. Поэтому наряду с медикаментозным лечением диагноза ex juvantibus у первичных больных, а так-
необходимо активно проводить разъяснительную ра- же избежать замедления процесса диагностики ко-
боту, использовать методы поведенческой и когни- морбидного расстройства, развивающегося на фоне
тивной психотерапии. лечения.
27Вы также можете почитать
