COVID-19 - ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ - На основе Временных методические рекомендаций
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 На основе Временных методические рекомендаций Минздрава России вер.3 (03.03.2020)
п.1. Возникновение и распространение
новой коронавирусной инфекции
Пути передачи
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое • воздушно-капельный
(при кашле, чихании, разговоре)
семейство РНК-содержащих вирусов, способных • воздушно-пылевой
инфицировать человека и некоторых животных • контактный
Факторы передачи
воздух, пищевые продукты
до 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, и предметы обихода,
вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей контаминированные вирусом
с крайне редкими летальными исходами.
2002
эпидемия атипичной пневмонии, вызванная коронавирусом SARS-CoV. Коронавирус SARS-CoV-2
За период эпидемии в 37 странах зарегистрировано >8000 случаев,
из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев не Представляет собой одноцепочечный
зарегистрировано РНК-содержащий вирус,
относится к линии Beta-CoV B
появился коронавирус MERS-CoV, возбудитель ближневосточного семейства Coronaviridae;
респираторного синдрома (MERS). Циркулирует по н.в. II группа патогенности
2012 (как SARS-CoV и MERS- CoV)
Зарегистрировано 2519 случаев заболеваний, из них более 866 со
смертельным исходом. ▪ Патогенез новой коронавирусной
инфекции изучен недостаточно
появился коронавирус SARS-CoV-2, первоначальный источник инфекции
не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны
▪ Данные о длительности и напряженности
иммунитета в отношении SARS-CoV-2
2019 с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (провинция Хубэй, КНР). в настоящее время отсутствуют
В настоящее время основным источником инфекции является больной
человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. ▪ Иммунитет при инфекциях, вызванных
Установлена роль инфекции, вызванной SARS-CoV-2, другими представителями семейства
как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи коронавирусов, не стойкий и возможно
повторное заражение
2
п.2. Определение случая
заболевания COVID-19
Подозрительный Вероятный Подтвержденный
наличие клинических наличие клинических Положительный
проявлений ОРВИ, бронхита, проявлений ОРДС, тяжелой результат
пневмонии в сочетании пневмонии, в сочетании лабораторного
с эпид.анамнезом с эпид.анамнезом исследования
на наличие РНК вируса
SARS-CoV-2 методом
Эпидемиологический анамнез ПЦР вне зависимости
от клинических
✓ посещение за 14 дней до появления симптомов проявлений
эпидемиологически неблагополучных по COVID-19
стран и регионов, главным образом, КНР, Италия, Южная
Корея, Иран;
✓ тесные контакты за последние 14 дней с лицами, COVID-19
(COronaVIrus Disease 2019)
находящимися под наблюдением по инфекции,
вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, потенциально тяжёлая
которые в последующем заболели; острая респираторная
инфекция, вызываемая
✓ тесные контакты за последние 14 дней с лицами, вирусом SARS-CoV-2
у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.
3п.3.1. Диагностика COVID-19
Диагноз устанавливается 1 Подробная оценка 3 Лабораторная
на основании клинического жалоб, анамнеза заболевания, диагностика
обследования, данных эпидемиологического
анамнеза общая
эпидемиологического
анамнеза и результатов • общий анализ крови;
Физикальное
лабораторных исследований 2 • биохимический
обследование: анализ крови;
• оценка слизистых оболочек • исследование уровня
верхних дыхательных путей; С-реактивного белка;
Инструментальная
диагностика • аускультация и перкуссия легких; • пульсоксиметрия.
• КТ легких (при отсутствии
• пальпация лимфатических узлов; + пациентам с ОДН:
возможности – обзорная • исследование органов брюшной • исследование газов
рентгенография органов полости с определением артериальной крови;
грудной клетки); размеров печени и селезенки; • коагулограмма.
• ЭКГ. • термометрия. 4 специфическая1
• выявление РНК
Госпитализация SARS-CoV-2 методом ПЦР.
есть подозрение госпитализация в инфекционную больницу/отделение
на COVID-19 независимо от тяжести состояния больного Сокращения:
КТ – компьютерная томография
ЭКГ – электрокардиограмма
нет подозрения решение о госпитализации зависит от степени ОДН – острая дыхательная
на COVID-19 тяжести состояния и вероятного другого диагноза недостаточность
ПЦР – полимеразная цепная реакция
1 – подробнее см. Приложение 1
4п.3.2. Клинические особенности
COVID-19
Инкубационный Клинические симптомы
период
от 2 до 14 суток >90% повышение температуры тела
80% кашель (сухой или с небольшим
количеством мокроты)
Формы COVID-19 55% одышка*
легкая, средняя, тяжелая 44% миалгии и утомляемость
>20% ощущение заложенности
в грудной клетке
Выписка пациентов * наиболее тяжелая одышка развивается
к 6-8-му дню от момента заражения
с лабораторно подтвержденным
диагнозом COVID-19 разрешается
при отсутствии клинических Клинические проявления
проявлений болезни и получении
двукратного отрицательного
• ОРВИ легкого течения
результата лабораторного • Пневмония, в т.ч. с ОДН
исследования на наличие • ОРДС
РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР • Сепсис
с интервалом не менее 1 дня • Септический шок
5п.4.1–4.3. Лечение COVID-19
Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое
по клиническому опыту • достаточное количество • купирование лихорадки
ведения пациентов с атипичной жидкости; при выраженной • комплексная терапия
пневмонией, связанной интоксикации показаны ринита / ринофарингита
с коронавирусами SARS-CoV энтеросорбенты
и MERS-CoV, выделяют • комплексная терапия
• инфузионная терапия под бронхита
препараты этиологической контролем состояния у
направленности (как правило, пациентов в тяжелом состоянии
использованных в комбинации): (с осторожностью) Жаропонижающие назначают
• лопинавир+ритонавир; • для профилактики отека мозга, при температуре выше 38,0ºС.
• рибавирин; легких целесообразно При плохой переносимости
• препараты интерферонов проводить инфузионную лихорадочного синдрома,
терапию на фоне головных болях, повышении
форсированного диуреза артериального давления
Опубликованные на сегодня сведения и выраженной тахикардии
о результатах лечения с применением • мукоактивные препараты с (особенно при наличии
данных препаратов не позволяют целью улучшения отхождения ишемических изменений
сделать однозначный вывод об их мокроты или нарушениях ритма)
эффективности/неэффективности, жаропонижающие используют
в связи с чем их применение • бронхолитическая и при более низких цифрах.
допустимо по решению врачебной ингаляционная терапия
Наиболее безопасными
комиссии, если возможная польза бронхообструктивного синдрома препаратами являются
для пациента превысит риск. ибупрофен и парацетамол
6п.4.4. Антибактериальная терапия
COVID-19
В связи с высоким риском суперинфекции пациентам с клиническими
формами коронавирусной инфекции, протекающими с пневмонией, !
может быть показано назначение антимикробных препаратов
Выбор антибиотиков У пациентов в критическом При отсутствии
и способ их введения состоянии целесообразно положительной динамики
осуществляется на стартовое назначение в течение заболевания,
основании: одного из антибиотиков: при доказанной
стафилококковой инфекции
• тяжести состояния пациента, • защищенных (при выявлении стафилококков,
• анализе факторов риска аминопенициллинов;
устойчивых к метицилину)
встречи с резистентными • цефтаролина фосамила; целесообразно применение
микроорганизмами • «респираторных» препаратов, обладающих
(предшествующий прием фторхинолонов; высокой антистафилококковой
антибиотиков, сопутствующие и антипневмококковой
заболевания, и др.); активностью:
Бета-лактамные антибиотики
• результатов должны назначаться
микробиологической • линезолид;
в комбинации с макролидами
диагностики для внутривенного введения • ванкомицин
7п.4.7. Принципы терапии неотложных
состояний COVID-19
Инфузионная терапия Показания для перевода в ОРИТ
Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы (достаточно одного из критериев)
на основе крахмала не рекомендуются к применению.
Необходимо вести пациентов в нулевом ❑ Нарастающая и выраженная одышка;
или небольшом отрицательном балансе ❑ Цианоз;
НИВЛ ❑ Частота дыхания > 30 в минуту;
При отсутствии эффекта от первичной респираторной ❑ Сатурация SpO2 < 90%;
терапии – оксигенотерапии, начальной тактикой
допускается НИВЛ; альтернативной НИВЛ также ❑ Артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;
может служить высокоскоростной назальный поток ❑ Шок (мраморность конечностей, акроцианоз,
холодные конечности, симптом замедленного
ИВЛ сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л);
Проводится при неэффективности НИВЛ—- ❑ Дисфункция центральной нервной системы
гипоксемии, метаболическом ацидозе
(оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2
в течение 2 часов, высокой работе дыхания ❑ Острая почечная недостаточность (мочеотделение
< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня
ЭКМО креатинина в два раза от нормального значения);
Основным показанием является ОРДС средней ❑ Печеночная дисфункция (увеличение содержания
тяжести и тяжелого течения с длительностью
билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней
проведения любой ИВЛ не более 5 суток.
или повышение уровня трансаминаз в два раза
Септический шок и более от нормы);
Незамедлительная внутривенная инфузионная терапия ❑ Коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл
кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия или их снижение на 50% от наивысшего значения
1 литра раствора в течение 30 мин. или ранее) в течение 3-х дней).
НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром 8п.4.6. Специфика лечения COVID-19
у беременных, рожениц и родильниц
Этиотропное Патогенетическое Акушерская тактика
В настоящее время не разработано. • Жаропонижающим При тяжелом и среднетяжелом
препаратом первого выбора течении заболевания до 12 нед.
В качестве этиотропной терапии является парацетамол; гестации в связи с высоким
возможно назначение риском перинатальных
противовирусных препаратов • В I и II триместрах может
быть назначен ибупрофен осложнений рекомендуется
с учетом их эффективности против прерывание беременности
нового коронавируса по жизненным и или целекоксиб
(но в III триместре после излечения
показаниям. инфекционного процесса.
они противопоказаны).
Назначение препаратов При невозможности устранения
лопинавир+ритонавир возможно гипоксии на фоне ИВЛ или при
в случае, когда предполагаемая прогрессировании дыхательной
польза для матери превосходит Симптоматическое недостаточности, развитии
потенциальный риск для плода альвеолярного отека легких,
• Возможно применение а также при рефрактерном
муколитических средств септическом шоке по жизненным
Рибавирин и рекомбинантный и бронходилататоров показаниям в интересах
интерферон бета-1b • Необходима адекватная матери показано досрочное
противопоказаны к применению респираторная поддержка родоразрешение путем
во время беременности операции кесарева сечения.
9п.4.5. Специфика лечения COVID-19
у детей
Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое
В настоящее время не разработано. • В начальном (лихорадочном) • Противокашлевые,
периоде болезни проведение муколитические
Назначение противовирусных дезинтоксикационной, и отхаркивающие
препаратов может основываться антиоксидантной терапии; препараты при развитии
на данных об их эффективности трахеита, бронхита,
при лечении ОРВИ, вызванных • Введение излишней жидкости
парентерально, особенно пневмонии;
коронавирусами.
изотонического раствора • Антиконгестанты
Назначение других противовирусных хлорида натрия, чревато при развитии ринита;
средств в каждом случае должно опасностью развития отека
• Жаропонижающие
быть обоснованно коллегиально легких и мозга, ОРДС; препаратов, в т.ч. НПВС
врачом-инфекционистом • Общее количество жидкости, (парацетамол, ибупрофен,
и врачом-педиатром вводимой парентерально, метамизол натрия),
должно применяться из спазмолитики при
расчета по физиологической фебрильном повышении
Известные случаи коронавирусной потребности; температуры.
инфекции у детей, обусловленные
SARS-CoV-2, не позволяют • Коррекция электролитных
нарушений препаратами
объективно оценить особенности
калия, глюконат кальция 10%.
заболевания
10п.5.1–5.3. Профилактика
коронавирусной инфекции
Меры неспецифической профилактики, направленные на: Специфическая
Источник инфекции Mеханизм передачи Контингент
профилактика
В настоящее время средства
• Изоляция больных • Соблюдение правил • Элиминационная специфической профилактики
в боксированные личной гигиены терапия («промывка»
COVID-19 не разработаны
помещения/палаты носа р-ром NaCl)
инфекционного • Использование
стационара; одноразовых • Местное
медицинских масок, - использование
• Назначение использование СИЗ лекарств, Медикаментозная
этиотропной терапии для медработников; обладающих
профилактика
барьерными
• Проведение функциями; • для взрослых
дезинфекционных
интраназальное введение
мероприятий; • Своевременное рекомбинантного
обращение
• Утилизация мед. интерферона альфа
в медицинские
отходов класса В; организации • для беременных только
при появлении интраназальное введение
• Транспортировка рекомбинантного
больных специальным симптомов
интерферона альфа 2b
транспортом
Мероприятия по предупреждению завоза и распространения COVID-19 на территории РФ регламентированы
Распоряжениями Правительства РФ от 30.01.20 №140-р, от 31.01.20 №154-р, от 03.02.20 №194-р, от 18.02.20 №338-р
и Постановлениями Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 №2, от 31.01.2020 №3.
11Профилактика распространения
COVID-19 в медицинских организациях
Транспортировка пациента Дезинфицирование
• Пациентов с подозрением или • Профилактическая дезинфекция начинается
подтверждённым COVID-19 необходимо немедленно при возникновении угрозы
госпитализировать в инфекционный заболевания и прекращаются через 5 дней
стационар, доставка осуществляется после ликвидации угрозы заноса возбудителя,
специализированным транспортом включает в себя:
✓ меры гигиены,
• Персонал и водитель, контактирующие с ✓ частое мытье рук с мылом или протирку
больными COVID-19 (при подозрении на их кожными антисептиками,
инфекцию) должны быть обеспечены ✓ регулярное проветривание помещений,
средствами индивидуальной защиты: ✓ проведение влажной уборки.
✓ шапочки,
✓ противочумные (хирургические) халаты,
• В кладовой одежда больного хранится в
✓ респираторы (класса FFP2 и выше), индивидуальных мешках, сложенных в баки
✓ защитные очки или экраны или полиэтиленовые мешки
• Транспорт и предметы, использованные при • Медицинские отходы, в т.ч. биологические
транспортировании, обеззараживаются на выделения пациентов, утилизируются в
территории мед. организации на специально соответствии с санитарно-
оборудованной площадке со стоком и ямой эпидемиологическими требованиями,
применяемыми к отходам класса В
12Профилактика
COVID-19 у медицинских работников
• Следует проводить ежедневные • Не прикасаться к глазам, носу, рту, руками, в
осмотры медицинских работников том числе в перчатках
с проведением термометрии 2 раза
в день на протяжении всего периода • При попадании биологического материала,
ухода за пациентами с COVID-19 содержащего возбудитель SARS-CoV-19 на
и в течение 14 дней после последнего слизистые оболочки или кожные покровы:
контакта с больным ✓ руки обрабатывают спиртсодержащим кожным
антисептиком или спиртом, если лицо не было
• Медицинский персонал, контактирующий защищено, то его протирают тампоном,
с пациентами с COVID-19 и при смоченным 70%-м этиловым спиртом;
подозрении на данное заболевание, ✓ слизистые оболочки рта и горла ополаскивают
должен быть обеспечен средствами 70%-м этиловым спиртом, в глаза и нос
закапывают 2%-й раствор борной кислоты.
индивидуальной защиты
✓ шапочки, • Гигиеническую обработку рук с
✓ противочумные (хирургические) халаты, использованием спиртосодержащих кожных
✓ респираторы (класса FFP2 и выше), антисептиков следует проводить после
✓ защитные очки или экраны
каждого контакта с кожными покровами
• Для медицинских работников, занятых в больного (потенциального больного), его
сборе и удалении медицинских отходов слизистыми оболочками, выделениями,
класса В, необходима защита органов повязками и предметами ухода, а также
дыхания с помощью респиратора объектами, находящимися в
непосредственной близости от больного
13Профилактика
Проведение дезинфекции
Проводят текущую и
заключительную дезинфекцию Правила обработки
Для проведения дезинфекции
используют дезинфицирующие
• Столовую посуду, белье больного и
предметы ухода обрабатывают способом
средства, разрешенные к применению
погружения в растворы дезинфицирующих
в отношении вирусных инфекций
средств.
(например, на основе хлорактивных
и кислородактивных соединений) • Постельные принадлежности после
выписки, смерти или перемещения пациента
• Дезинфекции подлежат: сдаются в дезинфекционную камеру.
✓ все поверхности в помещениях,
✓ предметы обстановки, • Обработка воздуха:
✓ дверные ручки, - в присутствии людей с использованием
✓ подоконники, оборудования на основе ультрафиолетового
✓ спинки кровати,
излучения, различных видов фильтров
✓ прикроватные тумбочки,
✓ посуда больного и посуда, в
- в отсутствии людей с использованием
которой пища поступила в открытых ультрафиолетовых облучателей,
отделение, остатки пищи, аэрозолей, дезинфицирующих средств.
✓ игрушки,
✓ воздух, • При обработке поверхностей в помещениях
✓ выделения больного, применяют способ орошения.
✓ транспорт
и другие объекты
14п. 5.4* Патологоанатомическое
вскрытие
Оснащение ПАО
Все тела умерших от COVID-19
подлежат обязательному • Методическая папка с оперативным планом
противоэпидемических мероприятий в случае
патологоанатомическому вскрытию. выявления больного COVID-19
Тело умершего пациента
• Схема оповещения
транспортируется из отделения, • Памятка по технике вскрытия и забора материала
для бактериологического исследования
где произошла смерть,
непосредственно • Функциональные обязанности
на всех сотрудников отделения
в патологоанатомическое отделение
данной медицинской организации • Защитная одежда (противочумный костюм II типа)
• Укладка для забора материала;
стерильный секционный набор;
Патологоанатомическая картина • Запас дезинфицирующих средств
при ТОРС, вызванного в том числе и емкости для их приготовления
COVID-19, зависит от стадии болезни:
• в ранней стадии преобладают признаки Вскрытие производится в присутствии специалиста
диффузного альвеолярного повреждения, организации, уполномоченной осуществлять федеральный
острого бронхиолита, отёка и геморрагий государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
интерстициальной ткани Доставка аутопсийного материала для лабораторного
исследования в региональное представительство
• в поздней стадии развивается ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» осуществляется
фиброзирующий альвеолит с организацией
в кратчайшие сроки
экссудата в просветах альвеол и бронхиол
*- ПРОЕКТ, пункт предлагается к включению в версию 4 Временных клинических рекомендаций 15п. 6. Маршрутизация пациентов
с подозрением на COVID-19
В целях обеспечения готовности
Медицинская помощь
к проведению противоэпидемических
пациентам с COVID-19
мероприятий в случае завоза
оказывается в соответствии
и распространения COVID-19
с Порядками1.
медицинским организациям необходимо:
Госпитализация пациента, • иметь оперативный план первичных
подозрительного на противоэпидемических мероприятий при выявлении
заболевание, вызванное больного, подозрительного на данное заболевание,
SARS-CoV-2, осуществляется • руководствоваться действующими нормативными,
в медицинские организации, методическими документами, санитарным
имеющие в своем составе законодательством в установленном порядке,
мельцеровские боксы, в том числе региональным Планом санитарно-
либо в медицинские организации, противоэпидемических мероприятий по
перепрофилируемые под предупреждению завоза и распространения новой
специализированные коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2,
учреждения, соответствующие утвержденным уполномоченным органом
Требованиям2 исполнительной власти субъекта РФ
1 — приказы Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 №69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым
больным при инфекционных заболеваниях» и от 05.05.2012 №521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям
с инфекционными заболеваниями» с проведением всех противоэпидемических мероприятий.
2 — СП 1.3.3118-13 Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности). 16Пример организации сортировки пациентов
в многопрофильной больнице
Скрининг Случай
Повышенная
температура на входе обращения
термометрия за мед. помощью
Температура
в норме
Сортировочный изолятор Многопрофильная больница
Чистая зона
кратковременного
Зона с ограниченным доступом
пребывания
ИЗОЛЯТОР
Дифф. диагностика Пациенты, подпадающие под:
• КТ или рентген • подозрительные случаи COVID-19
• подтвержденные случаи COVID-19,
• Общий анализ крови протекающие в легкой форме
• Биохимические анализы
Изоляция, в т.ч. когортная изоляция,
• Экспресс-тесты в палатах с нормальным давлением
• Пациенты с инфекционными
заболеваниями, без подозрения
на COVID-19
• Пациенты с подозрительными
или подтвержденными случаями Инфекционная больница
COVID-19, протекающие в
средней и тяжелой формах
(реанимация) Пациенты в тяжелом и крайне тяжелом состоянии
Изоляция в боксы с отрицательным давлением
17п. 3.3. Специфическая лабораторная диагностика*
нового коронавируса SARS-CoV-2
Приложение 1
✓ Для лабораторной диагностики ✓ Пробы от пациентов должны быть транспортированы
применяется метод ПЦР с соблюдением требований санитарных правил**.
Транспортировка возможна на льду.
✓ Выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР
пациентам с подозрением на инфекцию, ✓ На сопровождающем формуляре необходимо указать
вызванную SARS-CoV-2, а также контактным наименование подозреваемой ОРИ, предварительно
лицам проводится сразу после первичного уведомив лабораторию о том, какой образец
осмотра транспортируется
✓ Основным видом биоматериала ✓ Образцы биологических материалов в обязательном
для лабораторного исследования является порядке направляют в научно-исследовательскую
мазок из носоглотки и/или ротоглотки организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены
и эпидемиологии в субъекте РФ с учетом удобства
✓ Все образцы, полученные для лабораторного транспортной схемы
исследования, следует считать
потенциально инфекционными ✓ Информация о выявлении случая COVID-19 или
подозрении на данную инфекцию немедленно
✓ Сбор клинического материала и его упаковку направляется в территориальный орган
осуществляет мед.работник, обученный Роспотребнадзора и Министерство здравоохранения РФ.
правилам биологической безопасности
при работе и сборе материала, ✓ Медицинские организации, выявившие случай
подозрительного на зараженность заболевания (в т.ч. подозрительный), вносят информацию
микроорганизмами II группы патогенности о нем в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru)
*в соотв. с письмом Роспотребнадзора от 21.01.2020 № 02/706-2020-27
**СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности»
18Ссылка на скачивание
Временных методических рекомендаций
Временные методические рекомендации
«Профилактика, диагностика и лечение
новой коронавирусной инфекции
(COVID-19)» размещены на сайте
Минздрава России rosminzdrav.ru
QR-КОД - ССЫЛКА:
использованы изображения из источника: phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=23312 19Вы также можете почитать
