ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА - Biocodex Microbiota Institute
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА
О функциональных гастроинтестинальных
расстройствах (ФГИР) долгое время не было известно
ни специалистам здравоохранения, ни пациентам.
Они включают в себя ряд патологий, диагностированных
только на основе симптоматических критериев, описанных в
Римской классификации1. Ее недавнее обновление
(Римские критерии IV) выдвигает на первый план
этиологические и патофизиологические исследования, а
также идентификацию биологических маркеров,
определяющих развитие новых методов лечения и
персонализированного ухода за пациентами. В этом
отношении кишечные популяции бактерий представляют
собой область интенсивных исследований, результаты
которых иногда являются спорными, они обсуждаются ниже.
1 Римский фонд является независимой некоммерческой организацией, призванной производить и распространять научные данные о ФГИР и классифицировать их симптомы
(theromefoundation.org)
2 • ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА
СОДЕРЖАНИЕ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ФГИР КАКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ОТ МЛАДЕНЦЕВ МОЖЕТ ИМЕТЬ
ДО ВЗРОСЛЫХ МОДУЛИРОВАНИЕ
Функциональные МИКРОБИОТЫ?
гастроинтестинальные
расстройства: набор У новорожденных
заболеваний, определяемых Стр. 9 Модулирование
в соотношении с кишечной микробиоты по FMT:
У детей и подростков спорные результаты
микробиотой Стр. 11
Стр. 4 Стр. 14
У взрослых Диета без FODMAP:
Особое внимание на ось Стр. 13
«кишечник – мозг» не для всех пациентов
Стр. 8 Стр. 15
Пробиотики:
каковы преимущества?
Стр. 17
ИНТЕРВЬЮ ЭКСПЕРТА
Д-р Марк Бельяш
(Marc Bellaiche)
Стр. 18
ФГИР ОТ
ФГИР.. ОТ ДЕТСКОГО
ДЕТСКОГО ДО
ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА •
ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА 3
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Микробиота кишечника: этиологический фактор или способ терапевтического ответа на ФГИР?
Оба предположения постепенно подтверждаются и завершаются по мере получения новой научной
информации. Тем не менее использование диагностической классификации встречается с
ограничениями в клинической практике и приводит к частым задержкам в диагностике. Необходимо
уточнить механизмы, как соотносятся микробиота и ФГИР, включая нейроэндокринные процессы,
связанные с осью «кишечник – мозг».
Функциональные гастроинтестинальные ИЗМЕНЕНИЕ В СОСТОЯНИИ
Функциональные расстройства ЖКТ
расстройства – набор заболеваний, воспринимаются как постыдные во многих
культурах, они долго считались частным
определяемых в соотношении с кишечной делом и связывались со стрессом и
ощущениями, а не с легкоузнаваемыми
микробиотой органными проблемами. Восприятие
изменилось в 1960-х годах благодаря
техническим и научным достижениям:
работы по этиологии и патофизиологии
послужили основой для понимания органной
основы ФГИР. В последующие десятилетия
«исключительно физиологическое»
понимание данной патологии постепенно
дополнялось и углублялось пониманием
психосоциальных процессов, в конечном
итоге была достигнута стандартная
современная биопсихологическая модель.
РИМ, КОЛЫБЕЛЬ
КЛАССИФИКАЦИИ
В четвертом издании своей известной
работы (Римские критерии IV) Римский фонд
предлагает определение ФГИР, совместно
разработанное группой экспертов: они
включают нарушения оси «кишечник – мозг»,
то есть «группу заболеваний,
классифицированных на основе симптомов
желудочно-кишечного тракта, связанную с
комбинацией следующих симптомов:
нарушение моторики ЖКТ, висцеральная
гиперчувствительность, нарушение
слизистого барьера и иммунной функции,
изменение состава микробиоты кишечника и
нарушения со стороны центральной нервной
системы».
4 • ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА
РИСУНОК 1.
БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ И ПОСЛЕДСТВИЯ ФГИР:
МОДЕЛЬ, СОЧЕТАЮЩАЯ НЕЙРОГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КИШЕЧНИКА И МОЗГА2
РАННИЙ ПЕРИОД ЖИЗНИ
• Генетика
• Культура ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
• Окружающая среда ФАКТОРЫ
• Травма • Жизненный стресс
• Инфекция • Черты характера
• Родительское • Психологическое состояние
поведение • Психофизиологическая
адаптация/когнитивные
функции
• Социальная поддержка
Мозг Кишечник
ЦНС Желудочно-кишечная
нервная система
ПСИХОЛОГИЯ
• Моторика
• Чувствительность
• Расстройство
иммунитета/воспаление ФГИР
• Измененный состав
Проявление
микрофлоры
• Питание/диета заболевания
• Симптомы
• Тяжесть
• Стереотипы
ИСХОД
поведения
• Обращение за
медицинской помощью
• Ежедневная деятельность
• Качество жизни
• Затраты на медицинскую
помощь
Результатом этого обзора является четкая отношении синдрома раздраженного и облегчают осуществление
классификация ФГИР, а также обоснование кишечника (СРК), функциональной целенаправленного ухода за пациентами. В
их изучения и лечения. диспепсии или абдоминального болевого этой связи Римский фонд подчеркнул
синдрома (трудно локализовать, важность того, чтобы не ограничивать
53 РАЗЛИЧНЫХ ТИПА ФГИР
подвержены влиянию системных терапевтические подходы только
Классификация Римских критериев IV
воздействий, что приводит к нарушению медикаментозным лечением, и рекомендует
основана на симптоматических критериях,
сигнальных путей между центральной и биопсихосоциальный подход к решению
сгруппированных по анатомической области
кишечной нервными системами), проблемы вариабельности случаев и
(пищеводная, гастродуоденальная,
опосредованных центральной нервной индивидуальных ожиданий пациентов,
кишечная, желчная и аноректальная). Тем не
системой. 33 пункта классификации у страдающих ФГИР.
менее классификация симптомов по
взрослых и 20 у новорожденных, детей и
принципу локализации сама по себе
подростков обеспечивают точный диагноз
является недостаточной особенно в
2Drossman D. Функциональные гастроинтестинальные расстройства: история, патофизиология, клинические особенности и Римские критерии IV.
Гастроэнтерология. 19 февраля 2016 г.
ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА • 5
1_ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
РИСУНОК 2. ФГИР В СООТВЕТСТВИИ С РИМСКИМИ КРИТЕРИЯМИ IV2
A. Эзофагеальные расстройства F. Аноректальные расстройства
A1. Функциональная загрудинная боль F1. Недержание кала
A2. Функциональная изжога F2. Функциональная аноректальная боль
A3. Рефлюксная гиперчувствительность F2a. Синдром levator ani
A4. «Ком» в горле F2b. Неспецифическая функциональная аноректальная боль
A5. Функциональная дисфагия F2c. Прокталгия
F3. Функциональные расстройства дефекации
B. Гастродуоденальные расстройства F3a. Неадекватная дефекационная пропульсия
F3b. Диссенергическая дефекация
B1. Функциональная диспепсия
B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром (PDS) G. Педиатрические ФГИР (новорожденные и младенцы)
B1b. Эпигастральный болевой синдром (EPS)
B2. Расстройства отрыгивания G1. Регургитация новорожденных
B2a. Чрезмерная супрагастральная отрыжка G2. Руминационный синдром
B2b. Чрезмерная желудочная отрыжка G3. Циклический рвотный синдром (CVS)
B3. Тошнотные и рвотные расстройства G4. Колика новорожденных
B3a. Синдром хронической тошноты и рвоты (CNVS) G5. Функциональная диарея
B3b. Циклический рвотный синдром (CVS) G6. Дишезия новорожденных
B3c. Синдром чрезмерной каннабиоидной рвоты (CHS) G7. Функциональный запор
B4. Руминационный синдром
H. Педиатрические ФГИР (дети/подростки)
C. Кишечные расстройства
H1. Функциональные тошнотные и рвотные расстройства
C1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) H1a. Циклический рвотный синдром (CVS)
СРК с преобладанием запора (СРК-З) H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота
СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) H1b1. Функциональная тошнота
СРК смешанного типа (СРК-СТ) H1b2. Функциональная рвота
Неклассифицируемый СРК (НК-СРК) H1c. Руминационный синдром
C2. Функциональный запор H1d. Аэрофагия
C3. Функциональная диарея H2. Функциональные абдоминальные болевые расстройства
C4. Функциональное абдоминальное вздутие/растяжение H2a. Функциональная диспепсия
C5. Неспецифический функциональный кишечный синдром H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром
C6. Опиоид-индуцированный запор H2a2. Эпигастральный болевой синдром
H2b. Синдром раздраженного кишечника (СРК)
D. Центрально-опосредованные расстройства
гастроинтестинальной боли H2c. Абдоминальная мигрень
H2d. Функциональная неспецифическая абдоминальная боль
D1. Центрально-опосредованный абдоминальный болевой
H3. Функциональные расстройства дефекации
синдром (CAPS)
H3a. Функциональный запор
D2. Наркотический кишечный синдром (NBS)/опиоид-
H3b. Неретентивное недержание кала
индуцированная гастроинтестинальная гипералгезия
E. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (SO)
E1. Билиарная боль
E1a. Функциональное билиарное пузырное расстройство
E1b. Функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди
E2. Функциональное расстройство панкреатического сфинктера
Одди
6 • ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА
МИКРОБИОТА:
ГЛАВНЫЙ КИШЕЧНЫЙ ферментации толстой кишки (газовые или микробиоту и ее метаболиты в качестве
ИГРОК3, 4 короткоцепочечные жирные кислоты, соответствующих маркеров для диагностики,
Микробиота кишечника оказывает комплексное SCFA). Наконец, дисбиоз, по-видимому, мониторинга прогрессирования заболевания
влияние на обмен веществ, питание и способствует нарушению кишечного или ответа на лечение.
иммунные функции организма хозяина. Ее барьера: повышенная проницаемость Литературные данные, однако,
изменения играют основную роль в ФГИР. кишечника улучшит проникновение подтверждают важность разнообразия и
Дисбиоз был специально изучен в отношении бактериальных антигенов, ответственных состава кишечной микробиоты в
СРК, исследования на животных показали, что за неспецифическое воспаление, что патофизиологии ФГИР и, следовательно,
этот дисбаланс может быть связан с приведет к сенсибилизации сенсорных возможное воздействие подходов,
наблюдаемой висцеральной афферентных волокон кишечной нервной связанных с модуляцией кишечных
гиперчувствительностью (через системы. бактериальных популяций.
эндолюминальные желчные кислоты), а также
ПЕРСПЕКТИВНЫЙ ПОДХОД
при нарушении моторики ЖКТ посредством
Неоднородность ФГИР и противоречивые
экспрессии ферментов, участвующих в синтезе
результаты с точки зрения бактериального
нейромодуляторов (например, гамма- состава в зависимости от исследований и
аминомасляной кислоты [ГАМК]) и продуктов методов не позволяют использовать
РИСУНОК 3.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЯЗИ МЕЖДУ ДИСБАКТЕРИОЗОМ, ПОВЫШЕННОЙ ПРОНИЦАЕМОСТЬЮ
КИШЕЧНИКА И ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ4
Дисбиоз
Изменение активности рецепторов, активируемых протеазами (PAR)
Микробиота
Внутриэпителиальные лимфоциты Повышенная плотность
Провоспалительные цитокины энтерохромафиновых клеток
Выделение серотонина
Плотность тучных клеток
Выделение медиаторов Сенсибилизация
афферентных
волокон
3 Ringel Y. The Gut Microbiome in Irritable Bowel Syndrome and Other Functional Bowel Disorders. Gastroenterol Clin North Am. 2017 Mar.
4 Marteau P, Dore J. Le microbiote intestinal, un organe a part entiere. John Libbey Eurotext. 2017.
ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА • 7
1_ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Особое внимание на ось «кишечник – мозг» 4, 5, 6
Психические расстройства влияют на развитие ФГИР, и наоборот, через ось
«кишечник – мозг». В связи с этим микробиота кишечника может оказывать
влияние на проявление психиатрических симптомов.
КИШЕЧНИК – МОЗГ: веществах, продуцируемых кишечными и мозгом, не были выяснены. Однако было
ДВУНАПРАВЛЕННАЯ СВЯЗЬ бактериями (короткоцепочечные жирные идентифицировано несколько элементов,
Психологические и психосоциальные кислоты (SCFA), метаболиты...). На которые, по-видимому, вносят вклад в этот
факторы являются ключом к пониманию центральном уровне задействованы механизм: микробиота посылает сигналы в
патофизиологии ФГИР. Психические структуры эмоциональной двигательной ЦНС через энтероэндокринные клетки
расстройства (тревога, депрессия, системы (передняя поясная кора, (выделение серотонина), дендритные
невроз...) – частые сопутствующие гиппокамп, гипоталамус...). клетки и В-клетки (высвобождение
заболевания у пациентов с ФГИР. Однако цитокинов), продукты бактериального
РОЛЬ ОСИ
трудно определить, генерирует ли первая обмена (SCFA, ГАМК...), а также
«КИШЕЧНИК – МОЗГ» В СРК
вторую или наоборот. Недавние стимуляцию вагусных афферентных
Модели животных показали, что у
исследования привели к выводу, что играет волокон. В другом направлении стресс и
пациентов с СРК нарушена
роль двунаправленность, то есть взаимное эмоции влияют на состав микробиоты
двунаправленная связь, хотя механизмы,
влияние. На висцеральном уровне обмены через гормоны стресса и симпатическую
обеспечивающие связь между микробиотой
основаны на кишечной нервной системе и нервную систему.
РИСУНОК 4.
МОДЕЛИ СРК СВЕРХУ ВНИЗ И СНИЗУ ВВЕРХ7
Модель «сверху вниз» Модель «снизу вверх»
Экстероцептивный стресс Улучшенное сенсорное восприятие и обработка
• Психологические факторы Измененное поведение, связанное с симптомами
• События раннего периода жизни Ослабленная психофизиологическая адаптация
• Хронический стресс Психологические нарушения
• Неблагоприятные жизненные события
Вегетативная нервная система, Спинальные афференты
гипоталамо-гипофизарно- Симпатические афференты
надпочечниковая ось
Повышенная чувствительность кишечника Интероцептивный стресс
Нейропластичность желудочно-
(висцеральная гиперчувствительность) кишечной нервной системы
• Инфекция желудочно-кишечного тракта
Нарушение моторики ЖКТ Измененные • Растяжение кишечника
Воспаление нейроэндокринные сигнальные • Воспаление
пути (например, 5-HT)
Повышенная проницаемость слизистой • Измененная микробиота кишечника
кишечника • Диетические факторы и пищевая аллергия
Активация иммунитета слизистой оболочки • Активация кишечного иммунитета
Измененная кишечная микробита • Нарушение всасывания желчных кислот
5
G. De Palma, S. Collins, P. Bercik. The microbiota-gut-brain axis in functional gastrointestinal disorders. Gut Microbes. 2014 May-Jun.
6
Fukui H, Xu X, Miwa H. Role of Gut Microbiota-Gut Hormone Axis in the Pathophysiology of Functional Gastrointestinal Disorders. J Neurogastroenterol Motil. 2018 Jul 30
7
Devanarayana NM, Rajindrajith S. Irritable bowel syndrome in children: Current knowledge, challenges and opportunities. World J Gastroenterol. 2018 Jun 7.
8 • ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА
ФГИР ОТ МЛАДЕНЦЕВ ДО ВЗРОСЛЫХ
Функциональные желудочно-кишечные расстройства могут проявляться с первых минут жизни.
Преобладающие патологии варьируются в зависимости от возраста, но сопровождаются широким
вовлечением кишечной микробиоты.
У новорожденных
Лекарства (средства, защищающие
Основные ФГИР у младенцев – колики. Причиной этого расстройства, слизистую оболочку, спазмолитики...), диета
патофизиология которого плохо изучена, может быть микробиота, оно, (модифицированные диеты, особенно
как полагают, требует новых терапевтических подходов, поскольку формулы на основе казеина гидролизата,
эффективность стандартных методов лечения менялась от одного сыворотки или соевого молока...),
младенца к другому. поведенческие методы (хиропрактика,
снижение стимуляции ребенка...) и
БОЛЕЗНЬ С НЕТОЧНЫМИ некоторые пробиотики.
ГРАНИЦАМИ
Оцененная распространенность вариантов лечения, делая лечение ИННОВАЦИОННЫЕ
младенческих колик – от 5 % до 28 % в неспецифичным. Каковы основные ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ГИПОТЕЗЫ,
зависимости от исследования, они современные подходы? СВЯЗАННЫЕ С МИКРОБИОТОЙ8
представляют собой легкий синдром, Международная команда предложила три
характеризующийся повторяющимися этиологические гипотезы, которые могут
приступами плача, часто привести к новым терапевтическим
сопровождающимися физическими подходам: во-первых, незрелость
симптомами: сжатыми кулаками, энтерогепатического кровообращения и
выпрямленными ногами, покраснением действия желчных кислот, приводящие к
лица. Появляясь классически в возрасте нарушению всасывания жиров и других
около двух недель, они достигают питательных веществ, а также возможные
максимальной тяжести между 5 и 8 побочные эффекты на кишечную
неделями и проходят сами по себе микрофлору. Во-вторых, дисбактериоз
примерно в возрасте 4 месяцев. Их кишечника, вызывающий усиление
патогенез до сих пор неясен, в настоящее ферментации питательных веществ и
время диагноз основан на Римских снижение уровня дегидроксилированных
критериях IV. Считается, что органные желчных кислот в толстой кишке. Наконец,
причины представляют собой лишь незрелость кишечной нервной системы
небольшую часть причин (5 %). Вероятно, приводит к аномальной сенсомоторной
играют определенную роль дополнительные функции в кишечнике и толстой кишке.
факторы, такие как аллергия на белок Будущая характеристика этих трех
коровьего молока, натянутые отношения в механизмов, которые демонстрируют
семье, беспокойство и т. д. многочисленные потенциальные
взаимодействия, может привести к более
ТЕКУЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ конкретному диагнозу и
Многообразие причин усложняет уход за персонализированному ведению больных на
пациентами и способствует диверсификации основе целевых биомаркеров.
8 Camilleri M, Park S, Scarpato E, et al. Exploring hypothoses and rationale for causes of infantile colic, Neurogastroenterol Motil. 2017 Feb.
ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА • 9
2_ФГИР ОТ МЛАДЕНЦЕВ ДО ВЗРОСЛЫХ
ТАБЛИЦА 1.
ОСНОВНЫЕ ФГИР И СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИСБАКТЕРИОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ НАБЛЮДАЕМЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ
СИМПТОМЫ
ТИП/КЛАСС/ОТРЯД/СЕМЕЙСТВО РОД
Детские колики8 Proteobacteria ▲ Lactobacillus ▼*
Bacteroidetes ▼ Bifidobacterium ▼
Периодический или постоянный Firmicutes ▼ Butyrate-producing bacteria ▼
плач, беспокойство или Coliform bacteria ▲
раздражительность без какой- Klebsiella ▲
либо конкретной причины Serratia ▲
Vibrio ▲
Escherichia ▲
Enterobacter aerogenes ▲
Yersinia ▲
Pseudomonas ▲
СРК у детей7 Veillonella ▲
Соотношение Dorea ▲
Firmicutes/Bacteroidetes ▲ Bifidobacterium ▼
Боль в животе облегчается при
Enterobacteriaceae ▲ Collinsella ▼
дефекации и связана с
Clostridiales ▼ Haemophilus parainfluenzae ▲
изменениями консистенции стула
(диарея, запор или комбинация
обоих) и частотой стула
СРК у взрослых9 Enterobacteriaceae ▲ Lactobacillus ▼ или ▲**
Lactobacillales ▲ Bifidobacterium ▼
Сочетание хронической боли в животе Соотношение Ruminococcus ▲
или дискомфорта в животе, вздутия Firmicutes/Bacteroidetes Метанопродуценты▼
живота и расстройства прохождения ▼ или ▲** Veillonella ▲
(диарея, запор или их сочетание) Ruminococcaceae ▲ Faecalibacterium ▼
Хронический запор у взрослых10 Bacteroides ▲
Bifidobacterium ▲
Неудовлетворительные Clostridium difficile ▲
испражнения из-за редкого стула Lactobacillus ▼
или трудности с эвакуацией стула, Faecalibacterium prausnitzii ▼
или оба
* Следует отметить, что есть некоторые особенности: некоторые лактобациллы встречаются только у здоровых детей (L. acidophilus),
а другие только у детей с коликами (L. brevis и L. lactis).
** В зависимости от исследований.
9Cited in Rodino-Janeiro BK, Vicario M, Alonso-Cotoner C, Pascua-Garcia R, Santos J. A Review of Microbiota and Irritable Bowel Syndrome: Future in Therapies. Adv Ther. 2018 Mar.
10Zhao Y, Yu YB. Intestinal microbiota and chronic constipation. Springerplus. 2016 Jul 19;5(1):1130. doi: 10.1186/s40064-016-2821-1. eCollection 2016. Review
Parthasarathy G, Chen J, Chen X, Chia N, O’Connor HM, Wolf PG, Gaskins HR, Bharucha AE. Relationship Between Microbiota of the Colonic Mucosa vs Feces and Symptoms, Colonic Transit, and
Methane Production in Female Patients With Chronic Constipation. Gastroenterology. 2016 Feb; 150(2):367-79.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2015.10.005. Epub 2015 Oct 13.
Cited in Cao H, Liu X, An Y. Dysbiosis contributes to chronic constipation development via regulation of serotonin transporters the intestine. Sci Rep. 2017 Sep 4.
10 • ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТАУ детей и подростков7
Функциональные боли в животе, связанные с детскими ФГИР, могут принимать различные
формы, которые должны быть четко определены для правильного ведения пациента.
Во многих случаях они вызваны синдромом раздраженного кишечника.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ выражаются как дискомфорт и боль, СРК: КУЛЬТУРНОЕ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ последние – как диарея или запор, ВОСПРИЯТИЕ?
БОЛИ В ЖИВОТЕ11 тошнота, вздутие живота, растяжение... Несмотря на то, что синдром раздраженной
Функциональная боль в животе является Многообразие наблюдаемых симптомов толстой кишки является наиболее
одним из наиболее распространенных привело к тому, что Фонд Рима выделил распространенным ФГИР у детей и
синдромов у детей с оценкой глобальной четыре широкие категории реальной проблемой общественного
распространенности 13,5 % в 2014 году. функциональных абдоминальных болей у здравоохранения на глобальном уровне, он
Большинство причин являются детей: синдром раздраженного кишечника, по-прежнему игнорируется.
функциональными и связаны с функциональную диспепсию, брюшную
изменениями висцеральных ощущений мигрень и функциональные боли в животе,
(гипералгезия) и нарушениями моторики не относящиеся к какой-либо из
желудочно-кишечного тракта. Первые вышеупомянутых категорий.
РИСУНОК 5.
ПАТОГЕНЕЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ12
События раннего периода
жизни
Ноцицептивные соматические Психологические факторы
раздражители в раннем Жестокое обращение
неонатальном периоде
Разлука с лучшим другом
Неонатальное промывание
Провал экзамена
желудка
Потеря работы родителями
Госпитализация
Генетическая Плохое опорожнение желудка и
предрасположенность
плохая антральная моторика
Инфекция желудочно-кишечного тракта Аномальное размещение желудка
Бактерия
Ось «кишечник – мозг» Аномальная миоэлектрическая
активность желудка
Изменение микробиоты кишечника
Нейтрофил
Висцеральная
гиперчувствительность
Дисфункция тучных клеток и серотонин и нарушение моторики
Аномальный ректальный
Клетки эпителия кишечника
сенсорный порог
Прямая кишка
Манометрический
Тучная клетка Кишечный нейрон баллон
Сфинктер
Функциональная
абдоминальная
боль
11 Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One. 2015 May 20;10(5):e0126982. doi:
10.1371/journal.pone.0126982. eCollection 2015.
12 Korterink J, Devanarayana NM, Rajindrajith S, Vlieger A, Benninga MA. Childhood functional abdominal pain: mechanisms and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar.
ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА • 112_ФГИР ОТ МЛАДЕНЦЕВ ДО ВЗРОСЛЫХ
Само восприятие этого состояния
значительно изменяется между странами и
исследованиями, поскольку его
распространенность варьируется от 5,1 % в
Соединенных Штатах до 22,6 % в Турции и
составляет от 2,8 % до 25,7 % в некоторых
азиатских странах. Такие различия,
возможно, можно отнести к местным
особенностям, но, скорее всего, они
объясняются интерпретациями
диагностических критериев в Римских
критериях IV, которые варьируются в
зависимости от культуры, отношения к боли
и того, что считается истинным
заболеванием, а не от простого изменения
режима дефекации.
родителей занимает центральное место в Обзор литературы показывает, что среди
СРК У ДЕТЕЙ: ВСЕСТОРОННЕЕ его лечении, так как их тревожность может немедикаментозных методов лечения
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА оказать существенное влияние на некоторые психологические подходы
Характеризующийся менее разнообразной выраженность симптомов и эффективность (психические образы, гипноз, когнитивно-
микробиотой желудочно-кишечного тракта лечения, будь то лечение лекарствами или поведенческая терапия, йога) могут помочь
(особенно при контакте со слизистой другими методами или нет. Стандартные улучшить здоровье ребенка. Ввиду
оболочкой), повышенным уровнем некоторых препараты, применяемые для лечения СРК нарушений микробиоты, выявленных у
клостридий и Firmicutes (Veillonella), а также у взрослых: стимуляторы моторики ЖКТ, молодых пациентов с СРК, применение
сниженным уровнем бифидобактерий спазмолитики, антациды, антигистаминные, пробиотиков также является перспективным
(таблица 1), СРК составляет от 40 до 45 % антирефлюксные препараты и т. д., вариантом терапии.
ФГИР у детей. Медицинский «ликбез» эффективность которых не оценена.
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
И ПРОФИЛАКТИКА
К развитию СРК предрасполагает множество
факторов: пол, возраст, психологические
факторы, неонатальная травма, желудочно-
кишечные инфекции, астма, атопические
расстройства, диета, социально-
экономические, семейные и экологические
факторы... Некоторые из них могут
представлять собой потенциал для
осуществления профилактических мер,
направленных на снижение
распространенности расстройств среди
детей и взрослых, ослабленных в детстве, а
также на снижение расходов на
индивидуальное и общественное
здравоохранение. Различные системы
здравоохранения обязаны определять
приоритеты своих подходов и действий в
соответствии с рисками, потребностями и
возможностями.
12 • ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТАУ взрослых13, 14, 15
ФГИР, встречающиеся у взрослых: функциональная диарея, Наконец, для каждого патологического
функциональное вздутие живота, а особенно СРК и функциональный подтипа выявленные бактериальные
запор. Как и у детей, их этиология плохо изучена. проявления могут коррелировать со
специфической фекальной концентрацией
МИКРОБНАЯ ПОДПИСЬ SCFA, уровнем фекальных цитокинов, а
Итальянская группа экспертов выдвинула также консистенцией кала.
ПОДТИПЫ СРК СОГЛАСНО
гипотезу о том, что бактериальные и
РИМСКИМ КРИТЕРИЯМ IV ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР:
биологические маркеры (SCFA) могут
СЕРОТОНИНОВЫЙ ПУТЬ (5-HT)
СРК-Д (связанный с диареей) использоваться для разграничения Хотя хронический запор у взрослых
СРК-З (связанный с запором) различных подтипов СРК-расстройства, упоминается реже, он влияет на качество
СРК-Ст (смешанного типа) которое затрагивает от 7 % до 21 % жизни. Расстройство затрагивает от 2 % до
НК-СРК (неклассифицируемый) населения в целом в зависимости от 20 % населения в зависимости от
●
рассматриваемых стран. Характеристика исследования; оно часто сопровождается
Патофизиологические
фекальных образцов 40 пациентов, кишечным дисбиозом и может включать
механизмы, которые подпадают
страдающих СРК (5 образцов, собранных с гормонально-опосредованные
под один подтип, а не другой,
интервалом в 4 недели), показала, что взаимодействия. Международная команда
остаются неясными, но
некоторые виды бактерий позволяют исследовала серотонин, ключевой
клинические различия
различать разные подтипы СРК, в частности, нейромедиатор оси «кишечник – мозг»,
предвещают существование
большое количество бактерий, который, как полагают, участвует в моторике
специфических биологических
принадлежащих семействам желудочно-кишечного тракта. Концентрация
маркеров, способных
Ruminococcaceae и Lachnospiraceae, было серотонина, 95 % которого выделяется из
определять диагностику и
обнаружено в подтипе СРК-З по сравнению с энтерохромаффинных клеток, может
ведение пациентов.
подтипом СРК-Д. Фекальные концентрации регулироваться кишечной микробиотой
SCFA также, по-видимому, являются путем экспрессии транспортера серотонина
эффективными маркерами для различения (SERT). Эта гипотеза была проверена путем
различных подтипов, среди прочих трансплантации фекалий от людей с
фекальные концентрации ацетата, бутирата, хроническим запором и здоровых людей
пропионата и валерации значительно выше у мышам, чья микробиота была ослаблена
пациентов с СРК-Д по сравнению с антибиотикотерапией. Мыши, получившие
пациентами с СРК-З. трансплантат, быстро демонстрировали
снижение перистальтики кишечника,
аномальные параметры дефекации,
повышенную экспрессию SERT в толстой
кишке и снижение концентрации серотонина.
Характеристика бактериальных популяций
этих мышей показала деплецию родов
Clostridium, Lactobacillus, Desulfovibrio и
Methylobacterium, а также усиление родов
Bacteroides и Akkermansia. Это отражает
выраженный дисбактериоз, который, по
мнению исследователей, может вызвать
положительную регуляцию экспрессии SERT
и, следовательно, увеличить обратный
захват серотонина, ответственного за
снижение перистальтики кишечника.
13 Cao H, Liu X, An Y. Dysbiosis contributes to chronic constipation development via regulation of serotonin transporter in the intestine. Sci Rep. 2017 Sep 4.
14 Gargari G, Taverniti V, Gardana C. Fecal Clostridia les distribution and short-chain fatty acids reflect bowel habits in irritable bowel syndrome. Environ Microbiol. 2018 May 11.
15 Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA. 2015 Mar 3;313(9):949-58. doi:10.1001/jama.2015.0954.
ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА • 13КАКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОЖЕТ ИМЕТЬ
МОДУЛИРОВАНИЕ МИКРОБИОТЫ?
Трансплантация фекалий, целевые диеты, пробиотические добавки и т. д.:
хотя перспективы многообещающи, выводы некоторых публикаций указывают не
только на сложность предмета, но и на его ограничения.
РЕАЛЬНАЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ПРОТИВ ДИСБИОЗА
Датское исследование, проведенное в 2016
году, показало эффективность фекальной
трансплантации в случаях дисбактериоза у
пациентов с СРК и выявило значительное
улучшение в разнообразии их микробиоты
желудочно-кишечного тракта. Сбор проб
фекалий при каждом посещении
(регистрация, 1, 3 и 6 месяцев) позволил
характеризовать популяции бактерий путем
секвенирования. Анализ микробиоты
пациентов через 3 месяца после
трансплантации выявил наличие 11 видов. У
двух видов наблюдались слабые
отрицательные корреляции согласно СОТ-
СРК – системе оценки тяжести синдрома
раздраженного кишечника (оба относятся к
роду Blautia, который ассоциируется со
здоровым микробиомом желудочно-
кишечного тракта), у трех – умеренно-
положительные (два из них относятся к роду
Модулирование микробиоты Bacteroides, а один к семейству
Ruminoccocaceae). Таким образом, на
трансплантацией фекальной микробиоты данный момент фекальная трансплантация,
по-видимому, представляет собой метод
(FMT): спорные результаты16, 17 лечения дисбактериоза у пациентов с СРК и
потенциально всех ФГИР, хотя для
Эффективность фекальной трансплантации в лечении дисбактериоза определения ее клинической эффективности
кажется доказанной, но ее влияние на ФГИР более сомнительным. требуются более масштабные исследования.
16 Halkjasr S, Christensen A, Lo B, et al. Faecal microbiota transplantation alters gut microbiota in patients with irritable bowel syndrome: results from a randomised, double-blind placebo-controlled
study. Gut. 2018 Jul 6.
17 Johnsen J, Hilpusch F, Cavanagh J et al. Faecal microbiota transplantation versus placebo for moderate-to-severe irritable bowel syndrome: a double-blind, randomised, placebo-controlled,
parallel-group, single-centre trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Jan; 2017 Nov 1.
14 • ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТАПРОТИВОРЕЧИВЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ «Потеря эффективности» может быть
Однако возникает вопрос: способна ли объяснена мощным эффектом
БАЛЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОТ-СРК фекальная трансплантация также трансплантированной микробиоты сразу
корректировать патологические явления, после введения, но сложность в
Как это работает
связанные с дисбиозом? Трудно дать долгосрочном выживании у хозяина из-за
Оценка СОТ-СРК состоит из
окончательный ответ по поводу ФГИР в влияния экзогенных и/или эндогенных
5 параметров, количественно
основном из-за скудного количества факторов. Год спустя (в 2016 году) еще одно
определяемых по аналоговой шкале в
рандомизированных клинических исследование опровергло пользу
100 точек.
исследований. Несколько исследований, трансплантации кала: после клизмы 52
Пять элементов, собранных вместе,
доступных в научной литературе, касаются пациента с умеренной или тяжелой болезнью
дают оценку тяжести от 0 до 500.
СРК и еще не позволяют судить об этом из-за получили трансплантат (перорально) от
• 0–75 > контроль или пациент в
различий в выводах. здоровых доноров (n = 26) или плацебо (n =
ремиссии
26). Потом оценивали балл по СОТ-СРК и
• 75–175 > легкая форма
качество жизни. Через 3 месяца
• 175–300 > умеренная форма
ПЛЮСЫ И МИНУСЫ наблюдалось значительное улучшение
• 300 и более > тяжелая форма
В Норвегии в 2015 году в исследовании симптоматики и качества жизни в группе
•
участвовало 83 участника в возрасте от 18 до плацебо. Предлагаемые гипотезы:
Критерии
75 лет, после клизмы 2/3 из них получили трансплантация кала может
• Тяжесть боли в животе
фекальную трансплантацию и 1/3 – плацебо противодействовать положительному
• Частота боли в животе
(их собственные фекалии) в обоих случаях эффекту клизмы; некоторые патогенные
• Тяжесть вздутия
через толстую кишку. Снижение симптомов микроорганизмы могут быть удалены
• Рельеф после дефекации
через три месяца оценивали с клизмой, а затем повторно введены путем
• Вмешательство в качество жизни
использованием балльной шкалы СОТ-СРК. трансплантации; продолжительность
Разница была значима в пользу лечения или количество повторно
трансплантации: улучшение на 65 % против имплантированных фекальных бактерий
43 % для плацебо – разница, которая не может быть недостаточным.
была подтверждена через 12 месяцев.
Диета без FODMAP: ЛЕЧЕНИЕ СРК
Кажется, что диета без FODMAP
не для всех пациентов18, 19 (ферментируемых олиго-, ди-,
моносахаридов и полиолов) представляется
Целесообразность их использования при ФГИР остается сомнительной, но должным терапевтическим ответом на СРК.
возможная корреляция между популяциями бактерий и ответом на диету Инкриминируемые продукты фактически
без FODMAP может помочь улучшить выбор терапии. вызывают нарушение работы кишечника,
когда они перевариваются бактериями
посредством производства газа и
короткоцепочечных жирных кислот.
Ограничение их потребления обеспечивает
преимущества, подтвержденные
литературой, но они должны быть
сопоставлены с возможными негативными
последствиями для подтверждения ценности
этого типа диеты в качестве
терапевтического варианта первой линии.
Отсутствие FODMAP может фактически
вызвать нарушения питания, дефициты и
биологические нарушения непосредственно
или после дисбиоза кишечной микробиоты.
Они также не должны использоваться в
качестве диагностического теста для СРК
18 Hill P, Muir J, Gibson P. Controversies and Recent Developments of the Low-FODMAP Diet. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017 Jan.
19 Valeur J, Smastuen M, Knudsen T, et al. Exploring Gut Microbiota Composition as an Indicator of Clinical Response to Dietary FODMAP Restriction in Patients with Irritable Bowel Syndrome.
Dig Dis Sci. 2018 Feb.
ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА • 153_В ЧЕМ МОЖЕТ ЗАКЛЮЧАТЬСЯ РОЛЬ МОДУЛЯЦИИ МИКРОБИОТЫ?
вместо признанных симптоматических считались респондерами и 29 (25 женщин, 4 В литературе, как правило,
критериев (Римские критерии IV), отмечают мужчины) не респондерами. Анализ 54 демонстрируется, что обычные
эксперты, которые также напоминают о бактериальных маркеров с помощью рекомендации по питанию,
важности постепенного повторного введения специфического теста показал достоверные предоставляемые медицинскими
исключенных продуктов питания после различия между двумя группами по 10 из работниками, обеспечивают меньшую
проверки того, что организм будет их этих маркеров. На основе собранных данных пользу: список продуктов, которых следует
переносить. был создан индекс ответа (RI), избегать (жирную или острую пищу, кофе,
градуированный от 0 до 10 и основанный на алкоголь, лук...), и привычки к еде, которые
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
медианных значениях 10 бактериальных нужно принять (регулярно едите в разумных
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И
маркеров пациентов-респондеров. количествах, тщательно пережевывая...).
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ
Результат: пациенты с RI выше 3 имели в Напротив, гипнотерапия может предложить
Таким образом, диета без FODMAP может
пять раз больше шансов ответить на те же самые физиологические
подходить для некоторых типов расстройств
лечение. Возможный инновационный преимущества, что и диета с низким
или отдельных лиц, но не для других. Эта
терапевтический подход для лечения ФГИР. содержанием FODMAP, а также лучший
область исследований была изучена
психологический эффект у пациентов,
норвежской командой, которая сравнила АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
страдающих от СРК. Что касается
состав кишечной микробиоты пациентов с СРЕДИ ПРОЧИХ
безглютеновой диеты, сравнительного
СРК с ответом на лечение. В этом Эти сомнения привели к изучению других
исследования с диетой с низким
исследовании пациент считался немедикаментозных альтернатив для
содержанием FODMAP нет, но графические
отвечающим на лечение, если он показал лечения ФГИР (гипнотерапия, безглютеновая
сравнения между аналогичными
снижение симптомов не менее чем на 50 % диета и т. д.).
исследованиями подтверждают перспективы
через 4 недели по шкале СОТ-СРК. Из 61
подобных результатов.
участника 32 (29 женщин, 3 мужчины)
16 • ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТАПробиотики: каковы преимущества? ПРОБИОТИК ДЛЯ КАЖДОГО
СИМПТОМА
Противоречие по-прежнему связано с
Пробиотики предназначены для модуляции микробиоты кишечника. периодичностью, неотложными позывами,
Однако их эффективность еще не определена, хотя имеющиеся данные урчанием и ощущением неполной эвакуации:
позволяют продолжить исследования для определения наиболее неэффективность пробиотиков в некоторых
эффективных штаммов при лечении ФГИР. исследованиях, частичная эффективность в
других (отсутствие действия на
периодичность). Однако при младенческих
ДЕЙСТВИЯ ПРИ СРК
коликах использование пробиотиков на
Определение пробиотиков, а именно «живой идентифицировать комменсальные бактерии
основе бифидобактерий могло бы помочь
микроорганизм, который при введении в особой ценности в ФГИР. Однако в СРК
восстановить баланс микробиоты желудочно-
достаточном количестве оказывает наблюдается положительный эффект; и
кишечного тракта и оказать положительное
благотворное влияние на здоровье результаты опытов на животных
влияние на иммунную защиту. Некоторые
хозяина20», на практике относится к трем предполагают, что эффективность
исследования22, 23 показали, что добавка
большим семействам, используемым в пробиотиков связана с эффектами, которые
Lactobacillus reuteri может уменьшить колики.
сфере здравоохранения и пищевой влияют на пути, действующие на
Другие микроорганизмы, такие как
промышленности для продуктов, висцеральную подвижность и
Bifidobacterium breve, доминирующий вид,
продаваемых в розницу: лактобактерии, гиперчувствительность, воспаление и
обнаруженный у детей, которых кормили
бифидобактерии и дрожжи. Влияние локальную иммунную активность,
материнским молоком, могут также
пробиотиков на симптомы ФГИР было целостность кишечного барьера, состав
представлять собой подходы к
предметом ограниченного числа микробиоты и ось «кишечник – мозг».
исследованию24. У детей, страдающих от
публикаций21, поэтому трудно
СРК, L. rhamnosus и L. reuteri, по-видимому,
уменьшают частоту и тяжесть боли в
животе25, 26. Метаанализ27 подтверждает
эффективность пробиотиков у взрослых по
симптомам, связанным с СРК (больше для
СРК-Д, чем СРК-З), не указывая, в частности,
на какие-либо штаммы. Всемирная
организация гастроэнтерологии28
рекомендует использовать B. infantis для
уменьшения боли в животе, вздутия живота и
нормализации дефекации. Считается, что
функциональный запор улучшается с
помощью комбинации Artichoke-L paracasei29.
Эти наблюдения открывают путь к
детальному исследованию потребления
синбиотиков (сочетание пред- и
пробиотиков).
20
Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Acid Bacteria, 1-4 October 2001.
21
Lee H, Choi J, Ryu H, et al. Therapeutic Modulation of Gut Microbiota in Functional Bowel Disorders. J Neurogastroenterol Motil. 2017 Jan.
22
Indrio F et al. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014; 168(3): 228-33.
23
Savino F et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infantile colic: a randomised, double blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 2010; 126: e526-e533.
24
Giglione E, Prodam F, Bellone S, Monticone S, Beux S, Marolda A, Pagani A, Di Gioia D, Del Piano M, Mogna G, Bona G. The Association of Bifidobacterium breve BR03 and B632 is
Effective to Prevent Colics in Bottle-fed Infants: A Pilot, Controlled, Randomized, and Double-Blind Study. Proceedings from the 8th Probiotics, Prebiotics & New Foods for Microbiota and
Human Health meeting held in Rome, Italy on September 13-15, 2015: S164-S167. J Clin Gastroenterol. 2016 Nov/Dec; 50 Suppl 2.
25
Pediatrics. 2010 Dec; A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain.
Francavilla R1, Miniello V, Magistà AM, De Canio A, Bucci N, Gagliardi F, Lionetti E, Castellaneta S, Polimeno L, Peccarisi L, Indrio F, Cavallo L.
26
Jadrešin O, Hojsak I, Mišak Z, Kekez AJ, Trbojević T, Ivković L, Kolaček S. Lactobacillus reuteri DSM 17938 in the Treatment of Functional Abdominal Pain in Children: RCT Study. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2017 Jun.
27
Ford, A. C. et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol.
109, 1547–1561; quiz 1546 (2014).
Cited in Simrén M, Tack J. New treatments and therapeutic targets for IBS and other functional bowel disorders. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun 21
28
http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/irritable-bowel-syndrome-ibs/irritable-bowel-syndrome-ibs-french
29
Riezzo G, Orlando A, D’Attoma B, Guerra V, Valerio F, Lavermicocca P, De Candia S, Russo F. Randomised clinical trial: efficacy of Lactobacillus paracasei-enriched artichokes in the
treatment of patients with functional constipation--a double-blind, controlled, crossover study. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Feb.
Cited in Lee H, Choi J, Ryu H, et al. Therapeutic Modulation of Gut Microbiota in Functional Bowel Disorders. J Neurogastroenterol Motil. 2017 Jan.
ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА • 17ИНТЕРВЬЮ ЭКСПЕРТА
Д-Р МАРК БЕЛЬЯШ (MARC BELLAICHE)
Д-р Марк Бельяш, детский гастроэнтеролог в университетской клинической больнице им.
Роберта Дебре для матерей и детей (Париж, Франция). Его опыт в отношении ФГИР у
детей помогает нам подчеркнуть сложность диагностики и расширяет возможности
лечения исследуемых заболеваний (про- и пребиотики направленного действия),
особенно в первые два года жизни.
ВЕДЕНИЕ ФГИР У ДЕТЕЙ
С
какими диагностическими трудностями
сталкиваются специалисты Однако лечение ФГИР остается сложным у детей
здравоохранения? раннего возраста: чаще встречается сочетание
Напомним, что Римские критерии IV расстройств, а не одно, как показало недавнее
включают семь основных типов симптомов когортное исследование 2700 новорожденных детей30.
у новорожденных: Изобилие расстройств объясняет страдания
срыгивание, циклическая рвота, руминация, некоторых родителей и увеличивает трудности
функциональная диарея, функциональный запор, установления диагноза. Для врачей важно
дисхезия и колики (что является наиболее частым ФГИР систематически обращаться к Римским критериям IV.
между 1 и 4 месяцами). Все медицинские работники
осведомлены о влиянии ФГИР на благополучие детей и
их родителей, однако врачи общей практики менее
осведомлены о классификации Римских критериев IV.
Обобщение, уточнение и распространение критериев
Римским фондом облегчит внедрение современных
диагностических инструментов, особенно в отношении
лечения (будь то медицинское или медико-
психологическое) детей младшего возраста. После двух
лет детские ФГИР больше похожи на взрослые и лучше
понимаются врачами общей практики.
Изменила ли ситуацию растущая осведомленность о
микробиоте кишечника?
«Важно систематически
Я так думаю. Например, расширено определение детской
колики: этиологические гипотезы в настоящее время
обращаться к Римским
основаны на составе микробиоты кишечника, а не
исключительно на стандартных клинических данных.
критериям IV»
30Bellaiche M, Oozer R, Gerardi-Temporel G, et al. Multiple functional gastrointestinal disorders are frequent in formula-fed infants and decrease their
quality of life. Acta Paediatr. 2018 Jul; 107(7):1276-1282. doi:10.1111/apa.14348. Epub 2018 Apr 26
18 • ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА«Пробиотики – перспективное
терапевтическое направление»
Также смотрите
наш сайт
Каковы приоритетные терапевтические
направления?
Помимо управления болью, регуляция дисбиоза
пробиотиками является перспективным направлением
терапии. Шведские исследователи первыми работали
над добавлением специфических штаммов
Lactobacillus (L. reuteri), а несколько исследований и
метаанализов согласны с тем, что эти лактобактерии
доказали свою эффективность. Согласно недавнему
клиническому исследованию сочетание двух штаммов
Bifidobacterium breve может представлять
потенциальный интерес и уменьшать
продолжительность плача у новорожденных с коликой
и на искусственном питании. Еще одна новая
концепция: лекарственные формы, которые
объединяют бифидогенные пребиотики
(фруктоолигосахариды и галактоолигосахариды) и, по-
видимому, уменьшают продолжительность плача. •
ФГИР ОТ ДЕТСКОГО ДО ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА • 19Код Октябрь 2018 г. Фото:
Вы также можете почитать
