Лечение синдрома раздраженного кишечника

Лечение синдрома раздраженного кишечника

   Т. Лубянская
   Кафедра терапии ФУВ АГМУ, Алтайская краевая клиническая больница, г. Барнаул

   По определению рабочей группы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), синдром
раздраженного кишечника (СРК) ­­ это функциональное расстройство кишечника, при котором
абдоминальная боль сочетается с нарушениями функции кишечника и дефекации. Распространенность
СРК среди населения составляет 14­­48%. У женщин эта патология отмечается в 2­­4 раза чаще, чем у
мужчин. Хотя заболевание нередко начинается в молодости, пик обращаемости к врачу по поводу
указанной болезни относится к возрасту 35­­50 лет. Ежегодно в США расходы на диагностику и
визиты к врачу по поводу СРК составляют 3 млрд долл., а расходы на лечение ­­ 2 млрд долл. У
больных СРК значительно снижается трудоспособность, нарушаются сон, сексуальная активность,
наблюдаются другие расстройства, мешающие нормальной жизни.

   СРК ­­ загадка?

   До сих пор истинные причины СРК, к сожалению, не установлены. Считается, что СРК возникает
вследствие двигательных и чувствительных нарушений кишечника. Важную роль при этом играют
расстройства нормальной функции центральной нервной системы (ЦНС).

    У больных отмечаются аномальная кишечная моторика, нарушения процессов секреции в
кишечнике, изменения висцеральной чувствительности. При СРК как тонкая, так и толстая кишка
проявляют повышенную реактивность в виде кишечного спазма, замедления или ускорения моторики
на воздействие различных раздражителей, включая лекарственные препараты и даже пищу. Э.П.
Яковенко с соавт. (1998) считает, что помимо вышеперечисленных факторов существенную роль при
этом заболевании играет нарушенный микробный состав в просвете тонкой и толстой кишки.
Продукты жизнедеятельности микроорганизмов поддерживают раздраженное состояние кишечника,
способствуют нарушению гидролиза сахаров, жиров, белков. Может снижаться интракишечный рН,
что вызывает инактивацию пищеварительных ферментов и приводит к относительной ферментативной
недостаточности.

   Одновременно изменения чувствительности и моторики кишечника могут произойти под влиянием
ЦНС, включая высшие ее отделы. Пациенты склонны к депрессии, тревоге, канцерофобии, они
нередко более активно реагируют на стресс. Пограничные нервно­психические расстройства
обнаруживают у 75% больных СРК. Можно, однако, предположить и обратную связь: подобные
изменения личности являются не причиной, а следствием длительных нарушений со стороны
желудочно­кишечного тракта (ЖКТ). Эндогенные опиоиды (энкефалины, эндорфины) и катехоламины
выделяются и в ЖКТ, и в головном мозге. Они могут влиять через изменение обмена медиаторов
(ацетилхолина, серотонина, гастрина и др.) на моторику и секрецию кишечника. СРК нередко
рассматривается как психосоматическое заболевание, при котором стрессовые ситуации выступают в
качестве триггерных факторов с последующим включением нервных, нервно­мышечных и
гормональных цепных реакций, определяющих индивидуальный тип моторики человека.

   Таким образом, в патогенезе СРК ведущее значение придается следующим факторам:
психологическому, нарушению моторики и висцеральной чувствительности, изменению химического
состава кишечного содержимого.

   Как распознать СРК

   Для диагностики этой во многом еще загадочной болезни пользуются так называемыми римскими
критериями.

   Следующие симптомы сохраняются или рецидивируют в течение не менее чем 3 месяцев.

Боль и /или дискомфорт в животе, которые облегчаются после дефекации, зависят от изменений
частоты или консистенции стула.
   Сочетание двух и более из следующих симптомов, которые беспокоят в течение не менее чем 25%
всего времени, когда больной испытывает какие­либо жалобы:
   изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю);
   изменение консистенции стула (фрагментированный, плотный, жидкий, водянистый);
   изменение акта дефекации (необходимость длительного натуживания, неотложные позывы, чувство
неполного опорожнения кишечника);
   выделение слизи во время дефекации;
   скопление в кишечнике газов и чувство переполнения живота.
   Диагноз СРК устанавливается методом исключения. Проводят общий анализ крови, мочи, анализ
кала на скрытую кровь, копрологическое исследование, определяется суточная потеря жира с калом,
микробиологический состав кала, делается УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия,
гинекологическое обследование, при сопутствующей желудочной диспепсии ­­ ФГС. Целесообразно
проконсультировать больного у психиатра. В соответствии с рекомендациями международного
совещания экспертов (Рим, 1998) выделяют СРК с болевым синдромом и метеоризмом, СРК с
диареей, СРК с запорами.

   Принципы лечения СРК

   Главное условие успешной терапии ­­ установление доверительных отношений с больным. Ему
обязательно нужно разъяснить функциональную природу заболевания, а также предупредить, что
проявления синдрома могут сохраняться на протяжении многих месяцев и даже лет без
прогрессирования; под влиянием лечения симптомы могут быть ослаблены. Внимание пациента
следует акцентировать на том, что болезнь не переходит в рак и что связана с гиперчувствительностью
кишки на обычные факторы внешней среды. Продолжительность такого обсуждения с больным
должна составлять не менее 15 мин. Вместе с пациентом составляется индивидуальный план
мероприятий, необходимых для достижен

   Доказать роль диетического питания в контролируемых испытаниях не удалось, тем не менее
влияние диетических факторов на характер стула (диарею, запор) представляется достаточно
значимым. Следует ограничить прием жирной и газообразующей пищи, алкоголя, кофеина, иногда ­­
избыточного количества клетчатки. При запорах все­таки следует попытаться увеличить количество
балластных веществ ­­ пищевых волокон (ПВ) в рационе. Источники ПВ: злаки, корнеплоды (свекла,
морковь, тыква), фрукты, крупа (гречневая, овсяная). Наиболее выраженное послабляющее действие
оказывают черный хлеб, сухофрукты, особенно чернослив, курага. Традиционно при запорах
количество овощей и фруктов в рационе должно составлять не менее 500­­700 г ежедневно. При
вздутии и болях вначале их следует принимать в вареном, тушеном и запеченном виде. По мере
стихания болей индивидуально подбирается сочетание сырых и вареных, тушеных, запеченных овощей
и фруктов. Одновременно следует сказать, что мнение о лечебном эффекте пищевых волокон при СРК
неоднозначно. При запорах дефекация может нарушаться не только вследствие изменения
консистенции кала и замедления моторики всей толстой кишки, но и вследствие расстройств
координации сокращений мышц тазового дна.

   При поносах исключаются молоко, сырые овощи и фрукты, возможно использование небольшого
количества (100­200 г) вареных или тушеных моркови, кабачков, запеченных яблок. Разрешается
употреблять говядину, мясо курицы, кролика, рыбу, яйца, кисло­молочные продукты, в том числе
творог, сыр, белый хлеб, каши. При выраженных поносах пищу протирают. По мере улучшения
самочувствия количество и состав овощей и фруктов определяется больным индивидуально.

   Фармакотерапия СРК

   Лекарственное лечение СРК проводится согласно рекомендациям по диаг­ностике и лечению СРК,

утвержденным на V Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999).

   Запоры и плохая переносимость продуктов, содержащих балластные вещества (ПВ). Используют
набухающие слабительные средства: мукофальк ­­ препарат из оболочек семян подорожника. Он
способен удерживать воду, тем самым увеличивается объем стула и он становится мягким. В отличие
от других слабительных эти препараты не раздражают кишечник. Мукофальк принимают перед
завтраком (1­2 пакета), запивая значительным количеством воды, при необходимости препарат
принимают и вечером. При запорах, устойчивых к мукофальку, его сочетают с лактулозой или
цизапридом.

  Осмотические слабительные: лактулоза, сернокислая магнезия, цитрат и гидроокись магния,
форлакс и др.

   Форлакс образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника, увеличивает
количество жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы, улучшает кишечную перистальтику.
Восстанавливается рефлекс эвакуации и происходит оптимизация акта дефекации (за счет
нормального объема и консистенции химуса). Препарат не абсорбируется и не метаболизируется, его
принимают по 1­2 пакета 1­2 раза в день. Слабительный эффект развивается через 24­­48 ч после
приема.

    Лактулозу принимают по 30 мл
    1­2 раза в день, сернокислую магнезию ­­ по 10­30 г в 1/2 стакана воды, цитрат и гидроокись магния
­­ по 3­5 г на прием.

   Возможно использование слабительных средств, размягчающих каловые массы: вазелиновое,
миндальное масло, жидкий парафин, хотя их послабляющий эффект выражен несколько меньше.

   Слабительные ­­ раздражители (с антирезорбционно­секреторным механизмом действия):
гутталакс, бисакодил, антраноиды. Эти препараты тормозят всасывание воды и электролитов в тонкой
и толстой кишке, увеличивая тем самым поступление воды в просвет кишечника. Благодаря этому
увеличивается объем кишечного содержимого и уменьшается время прохождения его по толстой
кишке. Они также стимулируют сократительную активность толстой кишки.

   Гутталакс назначают по 5­15 кап., бисакодил ­­ по 2­3 драже в сутки или
   1 свечу ректально. Эти два препарата являются одними из самых назначаемых, вероятно, в связи с
предсказуемостью их действия.

   Антраноиды: препараты сенны, алоэ, кора крушины, корень ревеня. В настоящее время их
назначают реже, в связи с тем что их применение сопровождается болевым синдромом, особенно
первое время. Впрочем, это свойственно всем "раздражителям" в первые 3­6 приемов. При длительном
применении препаратов сенны возможно формирование меланоза слизистой оболочки ободочной
кишки и поражение межмышечных нервных сплетений.

   Средства, активизирующие моторику ЖКТ: эти препараты выделяют в самостоятельную группу
прокинетиков. Они оказывают послабляющее действие и заметно уменьшают вздутие живота. К ним
относится цизаприд (координакс, перистил), который назначают 3 раза в день за 15 мин до еды и на
ночь, либо по 20 мг 2 раза в день.

   Поносы. Назначаются препараты, замедляющие продвижение содержимого по кишечнику. Прежде
всего это лоперамид (имодиум, веро­лоперамид). Схема дозирования: по 2­4 мг 1­2 раза в день.

   Вяжущие средства: карбонат кальция (по 1,5­3 г 1­3 раза в день), гидроокись алюминия (по 1 г 1­2
раза в день), смекта (по 1­2 пакету 3­4 раза в день).

СРК с болевым синдромом

   Спазмолитики: 1) блокаторы кальциевых каналов: спазмомен (по 40 мг 3 раза в день) либо дицетел
(по 50 мг 3 раза в день; 2) холинолитики: бускопан (по
   10 мг 3 раза в день); 3) регуляторы моторики: дебридат (по 1­2 табл. 3 раза в день). Препарат
воздействует на энкефалинергическую систему кишечника, вследствие чего уменьшается болевой
синдром. Обладая сродством к рецепторам подавления и возбуждения, он оказывает стимулирующее
действие при гипомоторике и спазмолитическое действие при гиперкинезии.

   Нередко болевой синдром связан не столько со спазмом (и спазмолитики в этом случае будут
неэффективны), сколько с растяжением кишки газом, в связи с чем у ряда пациентов боль исчезает
после назначения средств, уменьшающих вздутие живота.

   Метеоризм,

   В толстой кишке газ образуется в результате ферментативного действия кишечных бактерий на
органические вещества, невсосавшиеся в тонкой кишке. Чаще это углеводы, негидролизированные
амилазами, в этом случае образуется СО2. Сероводород является продуктом трансформации
аминокислот анаэробами. В течение суток в кишечнике образуется 20 л газа. Он большей частью
реабсорбируется через кишечную стенку. Азот и сероводород не всасываются и выделяются через
прямую кишку. За сутки через прямую кишку выделяется
   600 мл газов, возможны индивидуальные различия в пределах 200­­2000 мл.

   Неприятный запах газов связан с присутствием следовых количеств скатола, сероводорода,
меркаптана. Они образуются в толстой кишке в результате воздействия микрофлоры на
непереваренные в тонкой кишке белковые субстраты. Накапливающиеся вещества образуют в
кишечнике пену: дисперсную систему, состоящую из газовых пузырьков и жидкости. Эта система
подчиняется законам поверхностного натяжения. Чем сильнее нарушены процессы нормального
переваривания и всасывания пищевых ингредиентов, тем больше образуется газов и облегчаются
условия для формирования стабильной пены. Пена, покрывая тонким слоем поверхность слизистой
оболочки кишечника, затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов,
уменьшает реабсорбцию

   У больных СРК чаще всего бывает алиментарный, дисбиотический, динамический и психогенный
метеоризм. Лечение направлено на устранение причин метеоризма.

   Эффективны адсорбенты и пеногасители. Это может быть активированный уголь, белая глина,
гидроокись алюминия, препараты висмута. Лучший пеногаситель ­­ симетикон (эспумизан). Это
высокомолекулярный полимер на основе кремния. Он назначается по 40 мг 3 раза в день.

   СРК с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке и дисбиозом толстой кишки. Сначала
назначают антибактериальные препараты: интетрикс
   (1­2 капс. 3 раза в день), либо фуразолидон (0,1 г 3 раза в день), либо эрсефурил (1 капс. 3­4 раза в
день), либо метронидазол (0,25 г 3 раза в день), сульгин (0,5 г 4 раза в день), энтерол 1­2пакета 2 раза в
день. Одно из этих средств назначается, как правило, на 5­7 дней, возможно проведение двух
последовательных курсов различными препаратами. Затем можно назначить пробиотик ­­
бактериальный препарат: бифиформ (1­2 капс. 2 раза в день), либо колибактерин, бифидум­бактерин,
лактобактерин (по 5 биодоз 1­3 раза в день сразу после еды на 2­­6 недель). Одновременно можно
назначить и пребиотик: хилак­форте (продукт метаболизма нормальных микроорганизмов кишечной
флоры по 50­60 кап. 3 раза в день).

   На фоне дисбактериоза кишечника может наблюдаться относительный дефицит пищеварительных
ферментов. В связи с этим могут быть назначены ферментные препараты. При СРК с запорами
целесообразнее назначать ферментные препараты, содержащие желчь и/или гемицеллюлазу:

панзинорм, фестал, дигестал, энзистал и др. Их назначают по 1 табл. утром, 2 табл. в обед и
   3 табл. вечером. При СРК с поносами используют ферменты, содержащие панкреатин (панцитрат,
креон, ликреаза, мезим­форте). В целом, при СРК с синдромом избыточного бактериального роста в
кишечнике рекомендуют следующие ориентировочные схемы лечения:

   1­я неделя: эрсефурил и/или метронидазол + ферментный препарат + препараты, нормализующие
моторные расстройства;

   2­я неделя: хилак­форте + бифи­форм + ферментный препарат + препараты, нормализиующие
моторные расстройства;

   3­я неделя: хилак­форте + бифи­форм.

   При депрессии, повышеной тревоге, астении, канцерофобии могут бы

   Помимо купирования собственно симптомов депрессии они оказывают нейромодулирующее и
анальгезирующее действие. Купированию выраженных вегетативных расстройств способствует
эглонил (по 25­50 мг 2 раза в день).

   Несмотря на достаточный набор ЛС, используемых для лечения СРК, нередко эффективность
лечения оценивается как недостаточная. Ведется поиск новых средств для лечения этого заболевания.

  Большое достижение ­­ новые ферментные препараты. Один из них ­­ пепфиз. Исследована
эффективность препарата пепфиз ("Ранбакси лабораториз Лтд.") у больных СРК.

   Пепфиз содержит в 1 таблетке: папаин 84 мг, грибковую диастазу 30 мг, симетикон 27,5 мг и
вспомогательные вещества ­­ натрия бикарбонат, калия бикарбонат, лимонную кислоту, фумаровую
кислоту, сахарин натрия, натрия карбонат, натрия лаурилсульфат, краситель сансет желтый и
апельсиновый ароматизатор.

   Фармакологические свойства: пищеварительные ферменты папаин и грибковая диастаза облегчают
пищеварение и усвоение в организме белков и углеводов. Симетикон является "пеногасителем",
уменьшающим количество газа в кишечнике. Пепфиз показан при любых нарушениях
внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит), проксимальных
отделов тонкой кишки и при болезнях печени, при синдроме неязвенной диспепсии, при метеоризме,
усиленном газообразовании в послеоперационном периоде, чувстве переполнения желудка или
метеоризме, обусловленном непривычной пищей, перееданием, употреблением алкоголя, кофе,
никотина.

   Режим дозирования: по 1 табл. 2­3 раза в день после еды. Содержимое 1 табл. перед употреблением
растворяют в 1/2 ст. воды. Побочных действий у препарата не обнаружено. В 1 таблетке пепфиза
содержится 419 мг натрия, в связи с чем его нужно с осторожностью назначать при гипертонической
болезни, заболеваниях почек и печени. Препарат противопоказан при индивидуальной
непереносимости.