Инсульт с точки зрения доказательной медицины
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Инсульт с точки зрения
доказательной медицины
И.Д. Стулин 1, Р.С. Мусин 1, Ю.Б. Белоусов2
1 – кафедра неврологии МГМСУ, г. Москва
2 – кафедра клинической фармакологии РГМУ, г. Москва
Инсульт это серьезный источник финансовый нагрузки на органы здравоохранения во всем мире. Программы про
филактики играют ключевую роль в снижении заболеваемости и предотвращении роста заболеваемости, связанной
со старением населения. Большое значение имеет эффективная, действенная и быстрая диагностика инсульта и пре
ходящего нарушения мозгового кровообращения. Установление конкретного типа и причины инсульта требуют при
менения методов визуализации и традиционных клинических обследований, так как это влияет на выбор лечения. В
настоящее время наблюдается быстрый прогресс в лечении острого инсульта, профилактике и лечении его многочис
ленных осложнений, а также профилактике рецидивов и других тяжелых острых нарушений кровообращения. Одна
ко лечение инсульта наиболее эффективно только в том случае, когда оно осуществляется специализированными
службами помощи больным инсультом, имеющими соответствующую структуру и персонал с необходимым образова
нием, опытом, энтузиазмом и способностями быстро реагировать на изменение потребностей больного на всех эта
пах развития инсульта и восстановления после него.
Заболеваемость инсультом составляет 2,5 3 случая на 1000 населения в год, смертность 1 случай на 1000 на
селения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 1215% к концу пер
вого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин ин
валидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том что
одна треть заболевающих инсультом люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно
развивается у 400 450 тыс. человек, примерно 200 тыс. из них погибают. В стране проживает более 1 млн. человек,
перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами.
Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принад
лежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи
больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), введение лечебных и диагностических стандар
тов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.
Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной
системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уров
ня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 мес. после начала заболевания не менее 70% выжив
ших пациентов.
Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагности
ческий подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.
ВОЗ определяет инсульт как быстро развивающийся го сбора анамнеза, а не от клинических признаков и
клинический синдром очагового (или генерализованного результатов визуализации). Пороговый срок 24 ч поле#
при субарахноидальном кровотечении) нарушения функ зен для целей эпидемиологических исследований, так
ций мозга, длящийся более 24 ч или приводящий к смерти как его можно легко использовать в разных местах и в
при отсутствии иных явных причин этого синдрома, кро разное время. Однако при повторном наблюдении
ме нарушения кровоснабжения. больного через 24 часа после появления симптомов,
Существуют три основных типа инсульта: ишеми# оптимальная клиническая практика заключается в
ческий (примерно 80%), первичное внутричерепное рассмотрении «мозгового приступа» (по аналогии с
кровоизлияние (примерно 15%) и субарахноидальное «сердечным приступом»), который требует экстренных
кровоизлияние (примерно 5%) (рис. 1) [83]. В данной медицинских мероприятий и может разрешиться (че#
статье описываются первые два типа инсульта. рез часы, дни, недели) или не разрешиться. Предло#
Преходящее нарушение мозгового кровообраще# женное недавно разделение ПНМК и инсульта на ос#
ния (ПНМК) отличается от ишемического инсульта новании результатов визуализации мозга не всегда эф#
длительностью менее 24 ч – этот срок установлен про# фективно для повседневной клинической практики
извольно), дифференциальной диагностикой (напри# (или для эпидемиологических исследований), пос#
мер, фокальные судороги чаще напоминают ПНМК, кольку этот подход требует наличия сходных техноло#
чем инсульт) и сложностью диагностики (диагностика гий и оборудования во всем мире [1]. Если эти техно#
ПНМК сложнее и почти целиком зависит от надежно# логии будут отличаться или изменяться со временем,
100 №4, 2003 КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКАПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
то ПНМК или инсульт в одной клинике могут отли# следования инсульта вкладывается значительно мень#
чаться от того, что считается ПНМК или инсультом в ше средств, чем в исследования болезней сердца или
другой клинике или в другое время. онкологических заболеваний [60].
Примерно 50% ишемических инсультов и ПНМК Методология. Был произведен расширенный поиск
вызываются, вероятно, атеросклеротическим тром# публикаций по инсульту в различных биомедицинских
бозом внечерепных и, реже, крупных внутричереп# базах данных [2, 72, 89, 90, 91, 92].
ных артерий. Примерно 20% случаев вызываются за# Заболеваемость. Лишь в небольшом количестве по#
купоркой сосудов эмболами, имеющими внутрисер# пуляционных исследований заболеваемости инсуль#
дечное происхождение, а 25% являются так называе# том использовались достаточно надежные методы,
мыми лакунарными инфарктами, вызванными, веро# позволяющие сопоставлять их результаты [11, 23, 45,
ятно, закупоркой одной из мелких, глубоко располо# 47, 68, 70, 74, 75]. Они свидетельствуют о минималь#
женных прободных артерий мозга. Остальные случаи ном различии этих регионов по заболеваемости ин#
могут быть вызваны различными, значительно более сультом, скорректированной с учетом возраста и пола
редкими причинами (например, васкулитом) (рис. 1) [24, 70]. Хотя инсульт иногда бывает у детей и подрост#
[83]. Эти пропорции являются приблизительными, ков, обычно он является болезнью пожилых людей. С
так как у одного больного (особенно у пожилых) мо# возрастом заболеваемость постепенно увеличивается,
жет быть несколько причин инсульта (например, и 3/4 всех случаев первого инсульта происходят после
фибрилляция предсердий и стеноз сонной артерии), а 65#летнего возраста [24, 70].
в некоторых случаях причина может быть не найдена, Для надежного сравнения характера распределения
даже после тщательного обследования. Атерому сосу# типов инсульта в разных популяциях достаточно боль#
дов, питающих мозг (например, дуги аорты или бази# шой доле больных, участвующих в исследованиях,
лярной артерии), не всегда легко визуализировать, по должна проводиться визуализация очагов поражения,
крайней мере, в повседневной клинической практи# причем это обследование должно проводиться доста#
ке. Это тем более относится к популяционным эпиде# точно рано после появления симптомов, чтобы не про#
миологическим исследованиям, в которых участвуют пустить случаи внутричерепного кровоизлияния. В ис#
негоспитализированные больные. следованиях, проведенных до настоящего времени,
Проблема инсульта в глобальном масштабе. В миро# частота и сроки проведения визуализации были далеки
вом масштабе инсульт занимает третье место среди от оптимальных [43]. В любом случае в тех исследова#
причин смертности после ишемической болезни ниях, где доля больных, подвергавшихся визуализации
сердца и всех онкологических заболеваний. Две трети мозга, была наибольшей, распределение разных типов
случаев смерти от инсульта происходят в развиваю# инсульта было сходным [23, 24, 70].
щихся странах [49]. В 1990 г. инсульт также являлся Надежные, с методологической точки зрения, ис#
причиной 3% всех случаев развития инвалидности в следования, в которых бы изучались тенденции изме#
мире. К 2020 г. смертность от инсульта почти удвоится нения заболеваемости инсультом со временем, еще бо#
в основном в результате увеличения доли пожилых лю# лее немногочисленны [6, 9, 24, 25, 39, 41]. Их результа#
дей и будущих эффектов, связанных с существующей ты различаются, но в целом они свидетельствуют о ми#
тенденцией распространения курения. Однако в ис# нимальном изменении стандартизованных показате#
Рис. 1
Примерная частота трех основных типов инсульта
и основных причин ишемического инсульта, по данным популяционных исследований [83]
5% субарахноидальное Редкие причины 5%
кровоизлияние
Эмболия
15% первичное из сердца
внутричерепное 20%
кровоизлияние
80% ишемический
инсульт
Поражение мелких
внутричерепных
сосудов
Атеросклеротическая
25%
тромбоэмболия 50%
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2003 101ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 2 усиливают нарушение функций мозга, вызываемое ин#
Доля больных, умерших, зависящих и не зависящих от посторонней сультом. Позже потерянные функции мозга еще боль#
помощи через 1 год после ишемического инсульта, в зависимости
ше восстанавливаются благодаря «пластичности» ней#
от его клинического типа и причины [53]
ронов, которые включаются в новые нейронные цепи,
благодаря приобретению новых навыков путем трени#
Доля больных (%)
100 независимы
80 зависимы ровки, физиотерапии и лечебной физкультуры, а также
60
умерли благодаря изменению условий жизни больного. Среди
40 больных, перенесших инсульт, почти половина остает#
20 ся зависимой от посторонней помощи. Однако исход
0 болезни зависит от типа и причины инсульта (рис. 2).
Надежные оценки прогноза для разных групп больных
Все
ПВЧК
САК
Все ишемич.
инсульты
ТИПА
ЧИПА
ЛИ
ИЗА
дают простые модели расчета, учитывающие возраст,
доступность посторонней помощи, физическое состоя#
ние до инсульта, силу рук, способность ходить, а также
способность говорить, по шкале Глазго (для определе#
Примечание. ПВЧК – первичное внутричерепное кровоизлияние; ния степени тяжести комы) [16].
САК – субарахноидальное кровоизлияние; ТИПА – тотальный ин Факторы риска. Поскольку инсульт может иметь
фаркт в бассейне передней артерии; ЧИПА – частичный инфаркт в разные причины, спектр факторов риска для разных
бассейне передней артерии; ЛИ – лакунарный инфаркт; ИЗА – ин
типов и подтипов инсульта должен быть разным. Од#
фаркт в бассейне задней артерии.
нако в крупных проспективных исследованиях факто#
ров риска редко делалось различие между разными ти#
пами инсульта, не говоря уже о подтипах ишемическо#
го инсульта. Наиболее распространенные факторы
лей заболеваемости инсультом за последние 2#3 деся# риска нарушений кровоснабжения – возраст, куре#
тилетия. ние, наличие сахарного диабета и ожирения – в целом
Смертность. Смертность от инсульта в странах, в ко# одинаковы для ишемического инсульта и для пораже#
торых можно получить стандартные свидетельства о ния других отделов артериального русла. Однако зави#
смерти, сильно различается. В начале 1990#х гг. она бы# симость между артериальным давлением (АД) и рис#
ла наименьшей в Европе, США, Австралии и Японии (и ком инсульта более выражена, чем для риска развития
с тех пор продолжала постепенно снижаться), а в Юж# ишемической болезни сердца [53]. Кроме того, в отли#
ной Америке она была в 2#3 раза выше. В Восточной Ев# чие от ишемической болезни сердца, риск инсульта в
ропе и странах бывшего Советского Союза смертность целом не зависит от концентрации холестерина в
от инсульта была на порядок выше и продолжает увели# плазме крови [22, 54]. Риск инсульта повышен при на#
чиваться [62]. Однако надежность данных о смертности личии возможных источников эмболии в сердце (в
от инсульта ограничивается точностью свидетельств о том числе фибрилляции предсердий, порока клапа#
смерти и отсутствием надлежащей информации о конк# нов, незаращения овального отверстия). Из них фиб#
ретном типе инсульта. Кроме того, смертность от ин# рилляция предсердий является самым важным источ#
сульта среди населения в целом зависит от заболевае# ником из#за ее распространенности, относительно
мости инсультом и от смертности больных; цифры высокого риска инсульта и наличия во многих случаях
смертности ничего не говорят о случаях инсульта, выз# причинно#следственной связи. В отношении незара#
вавших инвалидность, но не смерть. Поэтому любое щения овального отверстия информация значительно
снижение смертности от инсульта среди населения в це# более противоречива [48].
лом может объясняться уменьшением смертности боль# В последние годы наблюдается повышенный инте#
ных и, вероятно, улучшением медицинского обслужи# рес к новым факторам риска нарушений кровоснабже#
вания или снижением тяжести инсультов. ния, в том числе инсульта. Считается, что большинство
Исход заболевания. Смерть в ранние сроки после этих факторов действуют путем ускорения развития
инсульта обычно бывает вызвана осложнением самого атеросклероза. К ним относятся инфекции (например,
поражения мозга (например, сдавливанием тканей, Helicobacter pylori и Chlamydia pneumoniae), некоторые
повреждением жизненно важных центров). Позже наи# факторы воспаления и реологические характеристики
более вероятной причиной смерти становятся вторич# (например, С#реактивный белок и фибриноген плазмы
ные осложнения (например, эмболия легочной арте# крови), уровень гомоцистеина в плазме крови и различ#
рии, инфекция). Примерно 30% больных умирают в те# ные варианты генного полиморфизма [28, 33]. В насто#
чение года после инсульта. Восстановление после ин# ящее время связь этих показателей с риском развития
сульта происходит благодаря нескольким взаимодей# инсульта остается неопределенной, поскольку больши#
ствующим процессам. В первые часы и дни после ин# нство проведенных исследований были небольшими
сульта они включают рассасывание очагов ишемичес# по объему, а многие имели методологические недостат#
кого поражения и отека мозга и устранение сопутству# ки. В отношении риска развития ишемической болезни
ющих заболеваний (например, инфекции), которые сердца имеются более крупные и надежные исследова#
102 №4, 2003 КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКАПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ния (и их обзоры); зависимость этого риска от некото# этого срока кровоизлияние надежно выявляется мето#
рых маркеров воспаления и реологических характерис# дом МРТ по характерному виду, которое изменяется по
тик более убедительна [17]. Однако четкая связь с дру# мере изменения очага кровоизлияния [8]. В частности,
гими новыми факторами риска, в том числе генетичес# продукт расщепления гемоглобина – гемосидерин, ко#
кими, в целом еще не подтверждена [18, 19, 42]. Гипоте# торый у большинства больных захватывается макрофа#
за Баркера о том, что нарушения кровоснабжения у гами, выглядит как темное (радиологически прозрач#
взрослых происходят из#за нарушений развития плода, ное) кольцо или пятно вокруг очага поражения. Таким
все сильнее опровергается при рассмотрении результа# образом, если больной обращается за помощью позже,
тов не конкретных работ, а систематизированных обзо# чем через неделю после инсульта, и если важно знать
ров всех имеющихся данных [37]. природу инсульта (ишемия или кровоизлияние), кото#
рая влияет, например, на решение о применении анти#
Диагностика острого инсульта: коагулянтов, то следует провести МРТ с градиентной
роль визуализации мозга эхографией (Т2) [79].
Градиентная эхография также выявляет практичес#
Клиническая диагностика до визуализации. Чем ки асимптоматические микроскопические кровоизли#
дольше не начинается лечение, тем меньше возмож# яния. Считается, что их наличие связано с повышен#
ность достижения успеха. Острый инсульт – это сос# ной рентгеновской плотностью белого вещества, с воз#
тояние, требующее экстренных медицинских мероп# растом больного, с амилоидной ангиопатией, а также с
риятий, и врач должен быстро получить ответы на риском кровоизлияния в будущем, но истинная кли#
несколько вопросов: ническая значимость этих наблюдений неизвестна.
• Было ли появление симптомов внезапным? Диагностика ишемического инсульта. КТ может пока#
• Могут ли симптомы быть связаны с очаговым зать или не показать четкий очаг ишемии, но отсут#
поражением мозга? ствие изменений на томограмме еще не означает, что у
• Насколько вероятна сосудистая природа пора# больного нет инсульта. КТ занимает немного времени и
жения? может проводиться всем больным, независимо от их
Специалисты ставят диагноз инсульта достаточно состояния. Ее значение для исключения кровоизлия#
точно только на основании клинических данных, но в ния и опухоли значительно перевешивает любое недос#
условиях общеврачебной практики и учреждений таточное выявление ишемии. В первые часы после ин#
экстренной медицинской помощи до 20% больных с сульта значительно важнее предотвратить ишемию, а
подозрением на инсульт впоследствии получают дру# не увидеть ее. Примерно в 50% случаев очаг ишемии
гой диагноз [55]. Кроме того, хотя балльная система методом КТ вообще не обнаруживается. Эта доля выше
оценки клинического состояния может быть полезна среди больных с малым инсультом (лакунарным или
[34], без визуализации невозможно надежно отличить небольшими инфарктами коры и ствола мозга) и ниже
ишемический инсульт от кровоизлияния. Независимо среди больных с тяжелым инсультом (средними или
от метода визуализации, рентгенолог должен знать крупными очагами ишемии коры мозга или мозжечка).
точное время появления симптомов, чтобы правильно Доля выявляемых ишемических инсультов также зави#
интерпретировать изображение. сит от срока проведения КТ. В первые несколько часов
Диагностика геморрагического инсульта. Самым на# видимы лишь немногие очаги ишемии [78], но через 1#
дежным методом выявления острого кровоизлияния в 7 дней они становятся видны как темные, рентгентра#
течение первой недели заболевания является компью# нспарентные клиновидные образования (или круглые
терная томография (КТ). Обычно достаточно провес# при лакунарном инфаркте) с эффектом масс#плюс.
ти сканирование без увеличения разрешения. После После этого срока примерно 20% очагов снова стано#
этого срока мелкие очаги кровоизлияния теряют ха# вятся невидимыми на несколько недель (затуманива#
рактерный белый (рентгенологически плотный) вид, ние), а затем проявляются как размягчение мозга –
и их можно легко принять за очаги ишемии. Поэтому сморщенное образование с плотностью спинномозго#
если больной несвоевременно обращается за медици# вой жидкости, свидетельствующее о необратимом пов#
нской помощью, что возможно при слабых симпто# реждении ткани [84].
мах, или если врач не проведет вовремя сканирование, МРТ (Т2) в целом не более эффективна, чем КТ;
и в результате визуализация мозга будет проведена че# также наблюдается эффект затуманивания [51], и хотя
рез две и больше недель после инсульта, то, по данным обнаруживается больше «дефектов», большинство из
КТ, кровоизлияние можно перепутать с ишемией и них, по#видимому, не имеют клинического значения.
может быть назначено неадекватное лечение [43, 77]. Однако внедрение МРТ с коррекцией диффузии
Магниторезонансная томография (МРТ) может (МКД) позволило расширить возможности примене#
ошибочно выявлять острое кровоизлияние в первые ния МРТ для диагностики острого инсульта. МКД мо#
часы после инсульта, так как до появления характер# жет за несколько минут выявить очаг ишемии или ин#
ных для кровоизлияния МРТ#признаков гематому фаркт как область яркого свечения (сильного сигна#
можно принять за опухоль даже при использовании ла), которая хорошо видна. Но даже при применении
срезов, исключительно чувствительных к крови. После МКД некоторые инфаркты увидеть не удается. Неко#
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2003 103ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
торые обширные инфаркты иногда не визуализируют# торые могут его переносить. Улучшение переноси#
ся несколько дней, хотя доля необнаруживаемых ин# мости аспирина при длительном его применении
фарктов при применении МКД ниже, чем при прове# достигается адекватной дозировкой (50#100 мг) и за#
дении КТ. В клинической практике и в исследованиях щитной кишечнорастворимой оболочкой таблетки
МКД особенно полезно применять у больных со сла# (Тромбо АСС, Ланнахер).
быми симптомами инсульта (у которых простая КТ Дипиридамол (Курантил, БерлинХеми) назначает#
или МРТ (Т2) вряд ли покажут очаг поражения) [76]. ся в дозе 75 мг/сут. Проведенный мета#анализ 26 ис#
Этот метод также полезен для обследования больных с следований с участием 19 842 пациентов, среди ко#
подозрением на рецидив инсульта (для отличия от торых было 1 399 сосудистых смертей и 3 085 фа#
ухудшения неврологических симптомов, вызванного тальных или нефатальных сосудистых событий, по#
сопутствующими заболеваниями) и для выявления казал, что по сравнению с контрольной группой на
множественных инфарктов в разных артериальных дипиридамоле не было оказано четкого эффекта на
бассейнах, что свидетельствует об эмболии сердечного сосудистую смертность. На этот результат не влияли
происхождения. Однако МРТ нельзя проводить боль# ни доза дипиридамола, ни тип сосудистого заболе#
ным с кардиостимуляторами, больным, страдающим вания. Только в одном исследовании дипиридамол
клаустрофобией, и больным, находящимся в очень тя# продемонстрировал уменьшение риска развития со#
желом состоянии; поэтому этот метод не столь универ# судистых событий. При сравнении комбинации ди#
сален, как КТ. пиридамола с аспирином и аспирина было показа#
но, что нет существенной разницы по сосудистой
Лечение острого инсульта смертности, а комбинированное лечение несколько
уменьшало количество сосудистых событий. Мета#
Эффекты лечения острого инсульта, подтвержден# анализ показал, что дипиридамол не уменьшает
ные в рандомизированных исследованиях, перечисле# риск сосудистой смертности, хотя он может умень#
ны в табл. 1 [30]. шить риск развития последующих сосудистых собы#
Медикаментозная терапия острого ишемического ин/ тий. Однако это преимущество было обнаружено
сульта. Как только КТ или МРТ позволят исключить только в одном исследовании и только у пациентов,
внутричерепное кровотечение и если больной спосо# перенесших церебральную ишемию. Не существует
бен глотать, необходимо назначить аспирин (Тромбо доказательств, что применение одного дипиридамо#
АСС, Ланнахер) и/или клопидогрель (Плавикс, Сано ла более эффективно, чем применение одного аспи#
фиСинтелабо). Иногда возможность провести скани# рина [72].
рование появляется уже после того, как начинается ле# Тиенопиридины: тиклопидин (Тиклид, СанофиСин
чение, но это, по#видимому, не влияет на результат ле# телабо) и клопидогрель (Плавикс, СанофиСинтела
чения. В идеальном случае КТ следует провести сразу бо). Тиклопидин назначают в дозе 250 мг 2 раза в сутки.
при обращении больного. Клопидогрель назначают в первые 24 часа после перене#
Аспирин назначают в нагрузочной дозе 150 мг, в даль# сенного инсульта в нагрузочной дозе 300 мг, а затем по
нейшем суточная доза не имеет большого значения, и 75 мг/сут. Применение клопидогреля уменьшает абсо#
обычно бывает достаточно 100 мг/сут [13, 15, 67, 72, 73, лютный риск возникновения ишемического инсульта
81]. Немедленное применение аспирина снижает риск (фатального и нефатального).
развития раннего повторного инсульта и увеличивает Мета#анализ четырех крупных исследований,
вероятность выживания без инвалидности. На каждые включавших 22 656 пациентов с высоким риском сосу#
100 больных, получивших аспирин, сохраняется жизнь дистых осложнений, показал, что дериваты тиенопи#
или предотвращается инвалидность примерно 1 боль# ридинов умеренно, но более эффективны, чем аспи#
ного. Однако, поскольку аспирин может применяться у рин, в предотвращении серьезных сосудистых событий
очень большого количества больных инсультом, в у пациентов с высоким риском их развития (и особен#
масштабах общества он оказывает значительный эф# но у пациентов с ПНМК и ишемическим инсультом).
фект (табл. 1) [13]. Кроме того, аспирин может снижать Однако существует неопределенность относительно
риск развития венозной тромбоэмболии [72]. У боль# размера этого дополнительного преимущества. При#
ных, получавших тромболизин, применение аспирина менение тиенопиридинов связано с меньшим коли#
следует отложить на 24 ч. чеством желудочно#кишечных кровотечений, по
Рабочая группа исследователей антитромбоци# сравнению с аспирином, но с большим количеством
тарных препаратов (Antiplatelet Trialists’ кожной сыпи и диареи. Причем риск развития кож#
Collaboration) рассмотрела результаты 174 исследо# ной сыпи и диареи значительно больше при приеме
ваний, в которых участвовали около 100 тыс. чело# тиклопидина, чем клопидогреля. Тиклопидин, но не
век, и пришла к выводу, что длительное применение клопидогрель, сочетается с повышенной вероят#
аспирина снижает на 25% риск таких острых состоя# ностью развития нейтропении и тромбоцитопеничес#
ний, как нефатальный инфаркт миокарда, нефаталь# кой пурпуры [72].
ный инсульт и сердечно#сосудистая смерть [88]. Ас# Нефракционированный гепарин, низкомолекулярные ге
пирин рекомендуется принимать всем больным, ко# парины (Клексан, Авентис, Фраксипарин, СанофиСин
104 №4, 2003 КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКАПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 1
Благоприятный эффект лечения инсульта в популяции, состоящей из 1 млн. человек,
среди которых за 1 год может произойти 2400 случаев первого или повторного инсульта [51]
Лечение Эффекты в исследованиях Эффекты в популяции Рекомендации
по применению
снижение количество количество количество
относительного предотвращенных больных, пролеченных
риска, % случаев смерти которое может больных,
или инвалидности получить лечение, избежавших
на 1000 % от 2400 смерти и
пролеченных инвалидности
больных
Госпитализация 9 56 1 920 (80%) 107 Проводить всем
в отделение
инсультов
Аспирин 3 12 1 900 (80%) 23 Назначать всем
при ишеми#
ческом инсульте
Тромболитики 10 63 240 (10%) 15 Очень выборочно
внутривенноПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 2
Средства для снижения риска возникновения повторного инсульта
после преходящего нарушения мозгового кровообращения или ишемического инсульта [80]
Препарат Снижение Абсолютный риск Снижение Количество больных,
относительного инсульта в первые абсолютного которые должны
риска инсульта, два года при отсутствии риска за 2 года, % б получать лечение
% лечения, % а в течение 2 лет
для предотвращения
1 случая инсульта в
Аспирин при синусовом 20 15 3 33
ритме
Снижение систолического 25 15 4 25
АД на 9 мм рт.ст.
Снижение уровня 25 15 4 25
холестерина на 1,2 ммоль/л
Каротидная эндартерэктомия 40 25 15 7
при стенозе >70%
Варфарин при фибрилляции 67 24 16 6
предсердий
Примечание. Все значения приблизительны; а примерное среднее значение; многие больные имеют более высокий риск и многие более низкий
риск. б рассчитано из колонок 1 и 2. в рассчитано из колонки 3. Эти средства также снижают риск острых коронарных осложнений незави
симо от хирургического вмешательства.
• Какой препарат выбрать, оптимальные дозы и ванного проведением операций на сосудах сердца и
пути введения? мозга [44]. В настоящее время проводятся исследова#
• Насколько такое лечение целесообразно с точки ния, в которых эти препараты сравниваются с плацебо
зрения показателя «затраты/эффективность» и тромболитиками [38]. Показания к рутинному при#
(СЕА)? менению препаратов этой группы еще не установлены.
Эти вопросы изучаются в ряде текущих исследова# Несмотря на большие усилия, ни один из большо#
ний [61, 72]. го количества препаратов, испытывавшихся как ней
Имеются и другие нерешенные проблемы. Напри# ропротекторы, не подтвердил свою эффективность на
мер, является ли наличие визуально различимого оча# практике и не получил разрешения на применение
га ишемии на КТ противопоказанием к применению [61]. Для оказания первой (доклинической) помощи
тромболитиков? Результаты некоторых исследований может быть эффективно и безопасно внутривенное
позволяют предположить, что больные с видимым оча# введение магния; исследования в этом направлении
гом ишемии, который захватывает более трети бассей# продолжаются [7, 63].
на средней мозговой артерии, не должны получать Лечение внутричерепного кровоизлияния. У правиль#
тромболитики, а в других исследованиях такие выводы но отобранных больных с острым спонтанным внутри#
не подтверждаются [27, 50]. Кроме того, хотя балльная черепным кровоизлиянием может быть эффективным
система оценки состояния помогает выявить визуаль# быстрое удаление гематомы, особенно если она распо#
но различимый очаг ишемии, его признаки иногда бы# ложена в мозжечке [26]. Однако критерии отбора боль#
вают очень слабыми, и больному иногда может быть не ных и выбора типа операции в разных клинических
назначено эффективное лечение из#за неправильной центрах сильно различаются. В настоящее время про#
интерпретации изображения. Также остается неясным, водятся исследования для оценки роли хирургических
может ли комбинация МКД и перфузионной МРТ и других инвазивных методов лечения [38].
действительно выявлять полутени очага ишемии и бла# Внутричерепное кровоизлияние у больных, получаю/
годаря этому, возможно, отбирать пригодных для лече# щих антикоагулянты. Если у больного, принимающего
ния больных с жизнеспособными клетками мозга [21]. пероральный антикоагулянт, появляется головная боль
Лишь в некоторых клинических центрах в РФ, име# или очаговые неврологические симптомы, то ему сле#
ющих соответствующее оборудование и персонал, тех# дует немедленно провести компьютерную томографию
нически можно проводить внутриартериальное введе# для исключения внутричерепного кровоизлияния.
ние тромболитиков и хирургическое удаление тром# При выявлении такого кровоизлияния представляется
бов, но необходимы дальнейшие исследования для оп# разумным срочно нейтрализовать действие антикоагу#
ределения значения этих методов лечения для широ# лянтов (обычно путем внутривенного введения препа#
кой клинической практики. ратов фактора свертывания), несмотря на отсутствие
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa – абсиксимаб формальных подтверждений эффективности такого
(Реопро, Эли Лилли) могут быть полезны для лечения подхода. Следует учитывать, что такое вмешательство
острого ишемического инсульта [85] и инсульта, выз# может быть опасным, и выбор способа нейтрализации
106 №4, 2003 КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКАПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
антикоагулянтов зависит от нескольких факторов. что нужно делать. Риск заключается не только в воз#
Нейтрализацию следует проводить только под руково# можности развития рецидива инсульта, но и инфаркта
дством опытного гематолога [67]. миокарда или внезапной остановки сердца. Появляет#
Вторичная профилактика инсульта (и других тяжелых ся новая информация, которой достаточно для изме#
острых сосудистых осложнений). Больные, пережившие нения принятой клинической практики вторичной
инсульт или преходящее нарушение мозгового крово# профилактики ишемического инсульта и ПНМК
обращения (ПНМК), часто бывают обеспокоены воз# (табл. 2). Сейчас врачи могут предложить гораздо боль#
можностью повторения приступа и спрашивают о том, ше, чем просто антитромбоцитарные препараты и ка#
Таблица 3
Нарушения физиологических функций и показателей, вызываемые острым инсультом, его профилактикой и лечением
Проблема Оценка частоты Значимость Меры Лечение Возможные Данные для
профилактики побочные сопоставления
эффекты риска и выгоды
лечения
Высокая Часто, особенно в Сопровождается Обычные жаро# Обдув вентиля# Профилактика В некоторых неболь#
температура первые несколько плохим прогнозом, понижающие тором, жаро# может задер# ших РКИ обнаруже#
дней но может отражать препараты; понижающие жать выявле# на более низкая тем#
другие осложнения интенсивное препараты; ние основной пература при регу#
охлаждение лечение причины; лярном применении
причины интенсивное жаропонижающих
охлаждение препаратов; а интен#
может иметь сивное охлаждение
много небла# при инсульте изу#
гоприятных чено недостаточно б
последствий
Низкое насыще# Часто при тяжелом Вполне может уси# Профилактика Подача Свободные ра# В одном квазирандо#
ние артериальной инсульте и у больных ливать ишемию заболеваний кислорода дикалы кисло# мизированном ис#
крови кислоро# с заболеваниями мозга сердца/легких рода могут следовании не выяв#
дом сердца/легких быть опасны лено преимуществ
регулярного приме#
нения кислорода [56]
Низкое АД Нечасто, но может Может усиливать Профилактика Лечение Может при# Исследований нет
отражать обезвожи# ишемию мозга причин причины вести к пере#
вание (часто), желу# грузке жид#
дочно#кишечное костью
(3%) или другое кро#
вотечение, сердеч#
ную недостаточность
или эффект лекарств
Высокое АД Очень часто, но у Может отражать – Снижение НЛР; может Действующие
большинства боль# имеющуюся гипер# АД усиливать ише# рекомендации
ных спонтанно нор# тонию или реак# мию мозга предлагают из#
мализуется в первую цию на острый бегать сниже#
неделю инсульт; может ния АД в
усиливать отек острой фазе,
мозга или крово# но РКИ еще
течение; может по# не закончены б
вышать риск
рецидива
Высокий уро# Уровень глюкозы Сопровождается Многие клиники Титрование Гипогликемия, Крупное РКИ, в ко#
вень глюкозы в плазме крови плохим прогнозом, избегают инфу# дозы инсулина, усиливающая тором изучается эф#
в крови >6,7 ммоль/л отме# но может отражать зий декстрозы инфузия глю# нарушение фект инфузии глю#
чен у 20#43% госпи# наличие сопутству# в первые нес# козы, калия, функций козы, калия и инсу#
тализированных ющего сахарного колько дней инсулина мозга лина в первые
больных диабета или тяже# 24 ч, еще не
лый инсульт закончено [56]
Примечание. НЛР неблагоприятные лекарственные реакции; РКИ рандомизированные клинические исследования; а имеется протокол обзо
ра Кохрановской группы; б имеется обзор Кохрановской группы [72].
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2003 107ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 4
Нарушения физиологических функций и неврологические осложнения, вызываемые острым инсультом, его профилактикой и лечением
Проблема Оценка частоты Значимость Меры Лечение Возможные Данные для
профилактики побочные сопоставления
эффекты риска и выгоды
лечения
Повышение После сильного ин# Самая частая при# Поднятие го# Препараты НЛР; увеличе# Обзор недостаточ#
внутричерепного сульта обычно быва# чина смерти в ловной части для снятия ние разницы ного количества ис#
давления ет угнетение созна# первую неделю кровати, пред# отеков; вен# давления меж# следований глице#
ния; в большинстве отвращение тиляция; де# ду отделами ринаб, маннитола б
случаев это отражает перегрузки компрессия мозга; ослож# и других препаратов
повышение внутри# жидкостью нения венти# для снятия отеков;
черепного давления ляции и опе# РКИ вентиляции и
раций декомпрессионных
операций еще не
закончены а
Нарушение дыха# Обнаружено у 2/3 Значение неясно Избегать седа# Постоянное Плохо пере# Небольшие РКИ с
ния во сне госпитализирован# тивных препа# положитель# носится; тре# участием больных в
ных больных [4] ратов; избегать ное давление бует больших стадии реабилита#
сна в положе# в дыхатель# ресурсов ции, надежных
нии на спине ных путях подтверждений
преимущества нет
Дисфагия Почти у половины Мешает приему Обычный скри# Ничего не Обезвожива# Оптимальные схе#
госпитализирован# воды и пищи нинг дисфагии принимать ние и плохая мы питания через
ных больных перорально; с помощью тес# перорально; гигиена по# зонд еще испыты#
повышает риск тов на месте; введение лости рта; ин# ваются [80] б
инфекции органов для непрошед# жидкостей и фекция внут# Биопротезы и лека#
дыхания ших скрининг# кормление ривенной ка# рства недостаточно
обследование и парентераль# нюли; аспира# изучены а
речевая терапия но или через ция содержи#
желудочный мого желудка;
зонд; физи# осложнения
ческие упраж# введения зон#
нения или да
протезы
Эпилептические В первые 1#2 нед су# Важная причина Профилактика Антиконвуль# НЛР Специально при
судороги дороги наблюдаются ухудшения невро# антиконвуль# санты, но не# инсульте не изуча#
примерно у 5% логического сос# сантами широ# известно ка# лась а
больных, чаще всего тояния после ин# ко не применя# кие из них
в первые 24 ч [10] сульта лась и не оце# лучше и когда
нивалась начинать их
применение
после первой
судороги
Спастичность и Частота зависит от Ограничивает Устранение Физиотера# НЛР Биопротезы еще
судороги мышц профилактических функции, может факторов, по# пия; наложе# изучаются а
мер и от срока обс# быть болезненно, вышающих то# ние шины;
ледования в тяжелых случаях нус (например, препараты,
нарушает уход за боль, тревога) влияющие на
кожей и приводит тонус мышц;
к пролежням ботулиниче#
ский токсин;
денервация
Повышенная Наблюдается при# Может мешать ле# — Антидепрес# НЛР РКИ показали бла#
эмоциональ# мерно у 1 из 6 боль# чению, нарушать санты; когни# гоприятный эффект
ность (патоло# ных; у большинства общение и приво# тивная пове# ботулинического
гический плач, со временем угасает дить к социальной денческая те# токсина у некото#
эмоциональное изоляции рапия рых больных а
возбуждение) РКИ антидепрес#
сантов позволяют
предположить на#
личие эффекта а
Примечание. НЛР неблагоприятные лекарственные реакции; РКИ рандомизированные клинические исследования; а имеется протокол обзо
ра Кохрановской группы; б имеется обзор Кохрановской группы [72].
108 №4, 2003 КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКАПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ротидную эндартерэктомию. Несколько меньше изве# Пероральные антикоагулянты (Варфарин Никомед,
стно о возможности снижения долгосрочного риска Никомед). У больных с ишемическим инсультом или
возникновения рецидива после внутричерепного кро# ПНМК, имеющих синусовый ритм, длительное при#
вотечения, если не считать снижения артериального менение антикоагулянтов не имеет достоверных преи#
давления (АД). муществ перед аспирином [29, 72]. Однако у больных с
В чем заключается риск после развития ишемическо/ фибрилляцией предсердий эти препараты снижают
го инсульта и преходящего нарушения мозгового кровооб/ риск инсульта по сравнению с контролем примерно на
ращения? Упоминаемые цифры частоты повторного 2/3 и определенно превосходят по эффективности
инсульта – 5% в год (в первый год – до 10%), частоты один аспирин [32]. Больные с ПНМК или малым ише#
инфаркта миокарда – 3% в год, суммарной частоты ин# мическим инсультом могут начать принимать перо#
сульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно#сосу# ральные антикоагулянты примерно через сутки после
дистых причин – 7% в год [82]. Но эти цифры получе# появления симптомов, но у больных с более обшир#
ны в ранних исследованиях, в которых больных по раз# ным инсультом прием этих препаратов следует отло#
ным причинам не наблюдали в течение всего срока жить на 1#2 нед. Целью лечения является достижение
после нарушения мозгового кровообращения, и самые международного нормализованного отношения
ранние осложнения пропускались. Теперь стало изве# (МНО) 2,5 (диапазон 2,0#3,0) [65]. У больных с фиб#
стно, что, например у 10% больных, госпитализируе# рилляцией предсердий, которые по каким#либо при#
мых по скорой медицинской помощи с ПНМК, в тече# чинам не могут принимать антикоагулянты, благопри#
ние 90 дней развивается инсульт даже при назначении ятный эффект может дать аспирин [3].
стандартной терапии [40]. Повторный анализ результа# Артериальное давление. Уже давно известно, что
тов Проекта исследования инсульта в округе Оксфорд# снижение АД уменьшает риск развития первого ин#
шир (Oxfordshire Community Stroke Project) показал, сульта [14]. Недавно проведенное исследование
что риск инсульта в первые 90 дней может достигать PROGRESS показало, что то же относится и к вторич#
12% [80]. Стало очевидно, что для достижения макси# ной профилактике инсульта (как ишемического, так и
мального эффекта необходимо провести обследование геморрагического), несмотря на теоретическую воз#
и начать лечение как можно скорее. можность развития инсульта при чрезмерном сниже#
Применение антитромбоцитарных препаратов после нии АД [52]. Ранее выполненные исследования были
ишемического инсульта и ПНМК. Применение аспири# недостаточно крупными, или их результаты могли рас#
на (самый недорогой кишечнорастворимый аспирин в сматриваться только как предварительные [69]. Сниже#
РФ – Тромбо АСС, Ланнахер) снижает относительный ние систолического/диастолического АД на 9/4 мм
риск тяжелых острых сосудистых осложнений: инсуль# рт.ст. сопровождается уменьшением относительного
та – примерно на 20%, инфаркта – на 25, а суммарно риска развития инсульта примерно на четверть незави#
инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно#со# симо от исходного АД, хотя без лечения относительный
судистых причин – примерно на 20%. Наиболее эф# риск развития инсульта при более высоком давлении
фективной дозой является доза 75#150 мг/сут. О приме# крови повышен. Таким образом, у больных с исходно
нении меньших доз данных недостаточно, а увеличение повышенным давлением крови уменьшение абсолют#
дозы не усиливает эффекта, но вызывает больше небла# ного риска инсульта при снижении давления выражено
гоприятных явлений [3]. сильнее, и соответственно для предотвращения 1 слу#
Существуют ли какие#либо лучшие антитромбоци# чая инсульта требуется провести лечение меньшего ко#
тарные препараты? личества больных. В исследовании PROGRESS испы#
Добавление к аспирину дипиридамола (Курантил, тывался препарат периндоприл (Престариум, Сервье) и
БерлинХеми) может еще больше снижать риск инсуль# его комбинация с индапамидом (Арифон, Сервье)
та (но не риск инфаркта миокарда), и в настоящее вре# (комбинация периндоприла и идапамида – Нолипрел,
мя проводятся дополнительные исследования этой Сервье), а обнаруженное снижение риска развития ин#
комбинации [3]. Иногда при развитии у больного ост# сульта соответствовало тому, что ожидалось, исходя из
рого ишемического нарушения мозгового кровообра# результатов эпидемиологических исследований. Дру#
щения на фоне приема аспирина («неэффективность гими словами, не было обнаружено никакого допол#
аспирина» или лучше – «обострение на фоне приема нительного эффекта препаратов, помимо эффекта,
аспирина»), к аспирину добавляют дипиридамол, но обусловленного снижением АД. Аналогичные препа#
такой подход не имеет строгого клинического подтве# раты этой группы, вызывающие такое же снижение
рждения. АД, вероятно, будут так же влиять на риск инсульта,
Клопидогрель (Плавикс, СанофиСинтелабо) мо# хотя возможность экстраполяции этих данных на β#
жет быть несколько более эффективен, чем один ас# блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и другие
пирин [31]. При нестабильной стенокардии комби# группы препаратов не столь ясна. Понятно, что при
нация Плавикса с аспирином более эффективна, чем снижении АД у конкретных больных, особенно у боль#
один аспирин [71], и экономически более целесооб# ных с поражением сонных артерий, необходимо учи#
разна [87]. В настоящее время эта комбинация испы# тывать возможные неблагоприятные лекарственные
тывается при ишемическом инсульте. реакции, но в целом чем ниже АД, тем лучше. При от#
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2003 109Таблица 5
Нарушения физиологических функций и общие осложнения, вызываемые острым инсультом, его профилактикой и лечением
110
Проблема Оценка частоты Значимость Меры Лечение Возможные Данные для
профилактики побочные сопоставления
эффекты риска и выгоды
лечения
Инфекции моче# В первые 1#2 мес. наблю# Часто ухудшают состоя# Поддержание водного Антибиотики НЛР антибиотиков; инфек# Профилактика антибиотика#
выводящих путей даются примерно у 1 из 4 ние больного и снижают баланса и избежание не# ции внутривенной канюли ми недостаточно изучена;
госпитализированных его функциональные нужной катетеризации РКИ антибиотиков, по#ви#
больных способности димому, не нужны
Инфекции орга# В первый месяц наблю# Усиливают гипоксию и Ранняя мобилизация; Соответствующие анти# НЛР антибиотиков РКИ нет
нов грудной клет# даются примерно у 1 из 5 ухудшают функцио# физиотерапия на область биотики; физиотерапия
ки госпитализированных нальные возможности; груди; предотвращение на область груди; кисло#
больных трудно отличить от эм# аспирации род
болии легочной арте#
рии; обычное терми#
нальное состояние
Недостаточное Наблюдается примерно у Независимо сопровож# Подбор питания; обыч# Дополнительное перо# Увеличение массы тела, Рутинное дополнительное
питание 1 из 5 больных и может дается плохим прогно# ные пероральные пита# ральное питание или ухудшение контроля уровня пероральное питание изуча#
№4, 2003
усиливаться при госпита# зом тельные смеси кормление через желу# глюкозы в крови; уменьше#
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ется в исследовании
лизации, особенно при дочный зонд ние потребления пищи; ос# FOOD[98] а
затруднении глотания ложнения при питании че#
рез зонд
Нарушение Нарушения уровня нат# Может иметь невроло# Обеспечить поступление Нормализовать водный Аспирация жидкостей, вво# Небольшие РКИ, в которых
электролитного рия и калия наблюдаются гические последствия жидкости и регулярно баланс димых перорально или че# сравнивались пути введения
баланса часто из#за обезвожива# (спутанность сознания, контролировать биохи# рез желудочный зонд; ло# жидкостей; некоторое значе#
ния, неправильного вве# судороги), которые уси# мию крови кальные инфекции после ние может иметь РКИ раз#
дения жидкостей, диуре# ливают нарушения, установки внутривенного бавления крови а
тиков и антидиуретиче# вызванные инсультом катетера или канюли
ского гормона
ТГВ и ТЭЛА ТГВ, выявляемый с по# ТГВ может вызывать Ранняя мобилизация; Антикоагулянты при Даже профилактическое Разбавление крови сопро#
мощью меченного изото# боль и лихорадку, но его достаточное поступле# подтвержденной веноз# лечение может вызывать вождается снижением часто#
пом фибриногена, обна# основное значение как ние жидкости; малые до# ной тромбоэмболии, но проблемы; падения из#за ты ТГВ; а РКИ позволяют
руживается примерно у источника ТЭЛА; ТЭЛА зы гепарина или НМГ; у больных с геморраги# ранней мобилизации; кро# предположить, что выгоды
половины больных с ге# может вызывать гипок# антитромбоцитарные ческим инсультом соот# вотечения в мозг, вызван# применения гепарина ниве#
миплегией, но клиниче# сию и гипотонию и, препараты; лечебные ношение риск#выгода ные антитромбоцитарными лируются риском кровотече#
ски выраженный ТГВ следовательно, ишемию компрессионные чулки; не ясно препаратами; ишемическое ний; а применение аспирина
наблюдается уПродолжение табл. 5
Нарушения физиологических функций и общие осложнения, вызываемые острым инсультом, его профилактикой и лечением
Проблема Оценка частоты Значимость Меры Лечение Возможные Данные для
профилактики побочные сопоставления
эффекты риска и выгоды
лечения
Недержание мочи Наблюдается примерно у Унижает больного и мо# Избегать усиливающих По возможности лече# — Имеются небольшие РКИ,
и кала половины госпитализи# жет вызвать трещины факторов, например, ди# ние причины; трени# но результаты неопределен#
рованных больных; у кожи уретиков, слабительных ровка мочевого пузыря;б ные б
большинства имеет мно# устройства для опорож#
гофакторную природу нения (судно, катетер)
Пролежни Частота зависит от каче# Боль, депрессия, могут Принятие удобного по# Снятие давления и бо# НЛР антибиотиков; лежа# В небольших РКИ показана
ства ухода; в целом мень# вызвать смерть ложения, регулярное пе# ли, лечение инфекции, чее положение может эффективность снижения
ше 3% реворачивание, ортопе# обеспечение питания и вызвать проблемы с дыха# компрессии; б другие спосо#
дические матрацы и по# поступления воды; по# нием бы лечения не достаточно
душки, не создающие вязки; очистка ран; фи# изучены
давления зические процедуры
(например, ультразвук);
пищевые добавки
(например, витамин С)
Падения и пере# Падения зарегистрирова# Потеря функции из#за Тщательное наблюдение; — Ограничение независимой РКИ показали эффектив#
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
ломы ны примерно у трети гос# повреждения мягких избегать провоцирую# подвижности может замед# ность программ профилакти#
питализированных боль# тканей и костей, боль и щих факторов; набед# лить восстановление ки падений и набедренных
ных; менее 5% случаев снижение уверенности в ренные защитные щит# защитных щитков у пожи#
приводят к переломам себе ки; лекарства против ос# лых; б лекарства специально
теопороза при инсульте не изучались б
№4, 2003
Боль в плече Часто, но, вероятно, за# Ограничивает функцию Избегать растяжения пу# Физиотерапия; подде# Боль, вызванная физиоте# Надежных результатов РКИ
висит от мер профилак# и ухудшает настроение тем осторожной работы ржка; анальгетики; ло# рапией; неудобное положе# нет б
тики рукой и принятия удоб# кальные инъекции сте# ние при использовании
ного положения роидов поддерживающих уст#
ройств; НЛР
Сниженное наст# Очень часто и постоян# Сопровождается плохим Поддержание положи# Антидепрессанты; ког# НЛР; упущенные возмож# Небольшие РКИ лекарств
роение # «постин# но; трудно оценить у прогнозом тельного отношения нитивная поведенческая ности показали благоприятное вли#
сультная депрес# больных с нарушением среди персонала терапия яние на настроение; а когни#
сия» и негативное общения тивная поведенческая тера#
отношение пия не достаточно изучена
Примечание. НЛР неблагоприятные лекарственные реакции; РКИ рандомизированные клинические исследования; а имеется протокол обзора Кохрановской группы; б имеется обзор Кохра
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
111
новской группы [72].Рис. 3
Рекомендации по вторичной профилактике инсульта после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения
112
Визуализация мозга
Инсульт или
КТ как можно скорее; если после
атипичное или
появления симптомов прошло > 7 дней,
множественное Кровоизлияние
то МРТ для исключения
ПНМК
внутричерепного кровоизлияния
Одиночное Бифуркация При стенозе >70%
Бассейн сонной артерии, сонной на стороне наличия
типичное ПНМК
хорошее восстановление артерии симптомов направить
или преходящая
Инфаркт или отсутствие признаков и возможна операция на визуализацию сосудов
слепота
кровоизлияния и консультацию
специалиста
Антитромбоцитарные препараты
Аспирин 300 мг разово, Каротидная эндартерэктомия Снижение давления крови
затем по 100 мг/сут. (цель 130/70 мм рт.ст. при
№4, 2003
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭКГ Синусовый ритм При непереносимости аспирина # отсутствии НИР)в
Клопидогрель 75 мг/сут а Тиазидные диуретики
Снижение уровня иАПФ (контролировать
холестерина функции почек). Лечение
При содержании в плазме обычно начинают через
Если варфарин противопоказан, крови >3,5 ммоль/л # 1#2 нед. после инсульта
например, при кровотечении, Симвастатин 40 мг на ночь.г
падениях, злоупотреблении Контролировать
алкоголем, непереносимости функции печени Изменение образа жизни д
Прекращение курения
Снижение потребления
При отсутствии противопоказаний # соли, жиров, алкоголя
Анализ функции Увеличение физической
Фибрилляция варфарин
щитовидной железы, нагрузки
предсердий Цель # MHO 2#3, если нет протеза клапанаб
ЭхоКГ, если ранее не сделана Снижение массы тела
Лечение обычно начинают через 1#2
Снижение риска острых
сосудистых состояний
Антиаритмические
Инсульт,
препараты
инфаркт миокарда,
(например, амиодарон)
смерть от сердечно#
сосудистых причин
Примечание: иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; МНО международное нормализованное отношение; НЛР – неблагоприятные лекарственные реакции. Имеющиеся
данные подтверждают применение следующих комбинаций: а аспирин + клопидогрель у больных с нестабильной стенокардией и изменениями ЭКГ или ферментов; б варфарин + аспирин у боль
ных с протезом сердечного клапана; в следует с осторожностью снижать давление у больных с ортостатической гипотонией, нарушением функций почек или выраженным стенозом сонной ар
терии; г рассмотреть возможность применения совместно с варфарином или дигоксином; д четких подтверждений в рандомизированных исследованиях нет, но большинство авторов счита
ют, что эта стратегия должна быть эффективной (также см. табл. 2).
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКАПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
сутствии непереносимых неблагоприятных лекар# Цветная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) в
ственных реакций давление можно снизить, вероятно, опытных руках и на современном оборудовании явля#
до 130/70 мм рт. ст. Снижение АД можно начинать пос# ется быстрым, практичным, недорогим и надежным
ле окончания острой фазы инсульта, вероятно, через 1# способом выявления поражений сонной, позвоночной
2 нед. после появления симптомов, и следует начинать и подключичной артерий [86]. Имеющиеся немного#
постепенно. В настоящее время проводятся исследова# численные данные [58] позволяют предположить, что
ния эффектов снижения АД на ранних сроках после по сравнению с «золотым стандартом» – катетерной
развития инсульта. ангиографией – МРТ#ангиография имеет тенденцию к
Холестерин. Хотя повышенная концентрация хо# преувеличению степени стеноза, КТ#ангиография
лестерина, по#видимому, не сопровождается повы# имеет тенденцию к недооценке, а цветная УЗДГ зани#
шенным риском инсульта, снижение этой концентра# мает золотую середину. Поэтому разумной стратегией
ции определенно уменьшает этот риск [35]. Уменьше# представляется начальное проведение УЗДГ, а затем,
ние концентрации холестерина на 20% снижает, при# при подозрении на сильный стеноз, подтверждение
мерно, на четверть суммарный риск развития инсуль# его другими неинвазивными методами (МРТ# или КТ#
та, инфаркта миокарда и потребности в операциях на ангиографией или повторным УЗДГ), выполняемыми
сосудах. Уровень холестерина можно контролировать с другим врачом. При расхождении результатов следует
помощью статинов. Например, симвастатин хорошо провести обследование с использованием третьего не#
переносится в дозе 40 мг/сут при отсутствии у больных инвазивного метода, и обычно это позволяет точно оп#
острых заболеваний печени или мышц. Снижение от# ределить степень стеноза. Кроме того, любое неболь#
носительного риска практически не зависит от исход# шое снижение точности анализа при применении не#
ного уровня холестерина, если он выше 3,5 ммоль/л. инвазивных методов значительно перевешивается рис#
Каротидная эндартерэктомия. Риск инсульта на ком осложнений при проведении внутрисосудистой
той же стороне мозга, на которой имеется симптома# ангиографии артерий.
тический стеноз сонной артерии, тем выше, чем бо# Решение о проведении хирургической операции за#
лее выражен стеноз. При прогрессировании стеноза висит не только от степени стеноза артерии, но и от ба#
артерия дистальнее участка поражения спадается, и ланса других факторов, определяющих риск для боль#
риск инсульта максимален при появлении симпто# ного при проведении операции и при отсутствии хи#
мов стеноза. Учитывая, что риск инсульта при прове# рургического лечения [59]. Еще следует выяснить, не
дении хирургических операций не превышает приб# будут ли ангиопластика и шунтирование столь же эф#
лизительно 7%, каротидная эндартерэктомия являет# фективны и надежны, как эндартерэктомия [12], и в
ся оправданным (хотя и дорогостоящим) способом настоящее время проводятся соответствующие иссле#
лечения больных со стенозом >70% просвета артерии дования [38].
(по данным американского исследования NASCET – Гормональная терапия. Сейчас имеются достаточно
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy надежные результаты рандомизированных исследова#
Trial) или >80% (по данным европейского исследова# ний, которые свидетельствуют о том, что проведение
ния). Однако больные должны мириться с некото# заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у жен#
рым риском самой операции ради долгосрочного щин в менопаузе, независимо от наличия у них в
благоприятного эффекта почти полного устранения анамнезе заболеваний сосудов, повышает риск разви#
высокого риска ипсилатерального ишемического ин# тия инсульта и венозной тромбоэмболии и может по#
сульта [57]. вышать риск появления инфаркта миокарда [5]. У
Принятая в настоящее время стандартная практи# женщин, уже перенесших инсульт или ПНМК, дол#
ка заключается в проведении внутрисосудистой ан# госрочный абсолютный риск при проведении ЗГТ
гиограммы сонной артерии для оценки степени сте# обычно превышает возможное благоприятное
ноза. Однако задержка лечения, связанная с ожидани# действие. Поэтому у большинства женщин, имеющих
ем госпитализации, риск проведения ангиографии у в анамнезе нарушения мозгового кровообращения,
пожилых людей (основной группы больных, имеющих следует избегать проведения ЗГТ, если только это не
симптоматические заболевания сосудов) и значитель# продиктовано серьезными причинами.
ное развитие неинвазивных методов визуализации со# Образ жизни. Несомненная эффективность медика#
судов привели к тому, что многие клинические центры ментозного и хирургического лечения не должна ото#
прибегают к альтернативным стратегиям. Поскольку двигать на задний план изменение образа жизни, кото#
все исследования эффективности хирургического ле# рое дает дополнительный положительный эффект,
чения основывались на внутрисосудистой ангиогра# причем более приятным и недорогим способом, хотя и
фической оценке стеноза сонной артерии, любой ме# требующим некоторых усилий больного. В настоящее
тод, используемый вместо этого, должен быть аккурат# время нет результатов рандомизированных исследова#
но сопоставлен с внутрисосудистой ангиографией. В ний (которые очень трудно получить), которые бы
противном случае больным может быть отказано в подтверждали, что прекращение курения, снижение
проведении эндартерэктомии, даже если она им необ# массы тела, регулярные физические упражнения, сни#
ходима, либо будет проведена ненужная операция. жение потребления алкоголя и оптимизация диеты
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2003 113Вы также можете почитать
