ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОРВИ - В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
№1 | 2013
К.А. НИКИТИН, д.м.н., доцент, М.А. ШАВГУЛИДЗЕ, к.м.н., Е.Б. ГЕРАСИМОВА,
кафедра оториноларингологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
ОСЛОЖНЕНИЯ ОРВИ
В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Как известно, под острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) понимают ряд клинически
сходных острых инфекций, передающихся преимущественно воздушно-капельным путем и
характеризующихся воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, реже конъюнктивитом
или кератоконъюнктивитом, а также умеренной интоксикацией [1, 6, 12]. В настоящее время
известно более 200 штаммов вирусов возбудителей ОРВИ и гриппа, которые относятся к различным
группам (парагрипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и др.
[1, 10, 11]. По статистическим данным, ОРВИ считается наиболее распространенным инфекционным
заболеванием. Следует отметить, что в нашей стране гриппом и ОРВИ болеют больше, чем всеми
остальными инфекциями вместе взятыми. Ущерб же экономике РФ от эпидемий гриппа и ОРВИ
начиная с 2005 г. составляет более 100 млрд руб. в год [12].
Ключевые слова: острая респираторная вирусная хроническими заболеваниями сердечно-сосудис-
инфекция, лабораторная диагностика, противо- той системы, органов дыхания, сахарным диабетом,
вирусные препараты, экссудат онкологическими заболеваниями, а также дети в
возрасте до 5 лет и беременные женщины.
В
зрослые в среднем болеют 2—4 раза, а дети Современные методы лабораторной диагности-
— 3—8 раз в год. Вызывающие ОРВИ вирусы ки ОРВИ представлены: экспресс-диагностикой
поражают клетки мерцательного эпителия, (РИФ, иммунофлюоресценция), серологической
покрывающие верхние дыхательные пути. При диагностикой (РНГА, РТГА), вирусологической диа-
этом отмечается определенная тропность различ- гностикой [5, 9, 15, 16, 17].
ных респираторных вирусов к зонам поражения: При клинической диагностике следует помнить
риновирусы – слизистая оболочка полости носа, о том, что ОРВИ может приводить к поражению не
вирусы парагриппа – слизистая гортани, аденови- только верхних, но и нижних дыхательных путей
русы – слизистая носоглотки и ротоглотки [10]. Это (острый бронхит, острая пневмония). На фоне
обстоятельство отражается на разнообразии кли- ОРВИ, особенно у больных с врожденной или при-
нической картины ОРВИ и определяет значитель- обретенной дисфункцией иммунной системы, про-
ную частоту ошибок при диагностике ОРВИ, состав- исходит реактивация «эндогенных» вирусных
ляющей 50%. Следует отметить, что клинический инфекций (вируса простого герпеса, цитомегало-
диагноз ОРВИ правомочен лишь в том случае, когда вируса и др.) [5, 9, 11, 18].
при обследовании больного врач обнаруживает На фоне ОРВИ активируется условно патоген-
признаки поражения дыхательных путей в виде ная бактериальная флора верхних дыхательных
острого ринита, фарингита, тонзиллита, ларингита, путей, что может вызывать осложнения (синусит,
бронхита. У больных c лихорадкой и отсутствием отит, пневмония и др.) у этой категории больных.
признаков поражения дыхательной системы необ- Вирусное поражение дыхательных путей практиче-
ходим поиск иных причин повышения температу- ски неизбежно приводит к обострению хрониче-
ры. Группами риска по тяжести течения заболева- ских легочных заболеваний (бронхиальная астма,
ния и развитию осложнений являются больные с хронический бронхит, хроническая обструктивная
15№1 | 2013
болезнь легких) и является основной причиной Ингавирин), индукторы интерферона (Гриппферон,
госпитализации больных с этими нозологиями. Арбидол, Циклоферон) и симптоматическая тера-
Риновирусная инфекция и парагрипп обычно пия (антипиретики, деконгестанты, муколитики,
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
протекают с нормальной или субфебрильной тем- препараты для лечения боли в горле) [1, 11, 12, 19].
пературой (ниже 37,5 °С). Их разграничение прово- Перенесенная ОРВИ в большом проценте случаев
дится c учетом характера поражения дыхательных реализуется в развитие осложнений со стороны лор-
путей. Наиболее ярким клиническим проявлением органов, таких как острые и обострение хрониче-
ских гнойных риносинуситов, острые средние отиты
По статистическим данным, и обострение хронических средних отитов [2, 3, 4].
ОРВИ считается наиболее Клинические данные свидетельствуют о том,
распространенным инфекционным что при респираторных воспалительных заболе-
заболеванием. Следует отметить, ваниях обычно обнаруживаются сочетанные
что в нашей стране гриппом и ОРВИ инфекции. Вирусологические исследования позво-
болеют больше, чем всеми остальными лили обнаружить вирусы в полости носа и около-
инфекциями вместе взятыми. Ущерб носовых пазух у 50% больных острыми гнойными
же экономике РФ от эпидемий гриппа синуситами. В целом внутриклеточные возбудите-
и ОРВИ начиная с 2005 г. составляет ли инфекции искажают кинетику воспалительно-
более 100 млрд руб. в год. го и иммунного ответа [2]. Вирус гриппа, РСВ,
вирус парагриппа вызывают развитие иммунопа-
риновирусной инфекции является ринит, сопрово- тий [2, 12]. Под действием вирусов происходит
ждающийся обильными серозными выделениями повреждение клеток мерцательного эпителия и
из носа. Общее состояние больных практически нe отек слизистой с последующей обструкцией выво-
страдает. При парагриппе поражается преимуще- дного отверстия синуса. Безусловная роль в пер-
ственно слизистая гортани (осиплость голоса, афо- вичном повреждении слизистой оболочки около-
ния), oбщee состояние больного тaкжe нe страдает. носовых пазух отводится респираторным вирусам,
Высокой лихорадкой сопровождается грипп, аде- которые, нарушая дренажную функцию мукоцили-
новирусная инфекция и РС-инфекция. Адено- арного транспорта и угнетая иммунную систему,
вирусная инфекция характеризуется преимуще- способствуют присоединению бактериальной
ственным поражением тех отделов дыхательных инфекции.
путей, кoтopыe богаты лимфоидной тканью, — Бактериологические исследования показывают,
носоглотка, ротоглотка, миндалины. Она протекает что ведущую роль в развитии острых риносинуси-
c лихорадкой, и имеет место несоответствие мeждy тов играют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus
высокой температурой и умеренно выраженными influenzae. Гораздо реже встречаются Moraxella
симптомами общей интоксикации. При этом выде- catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
ления из носа обильны и носят серозный характер, aureus, анаэробы и др. [2]. Семейным врачам следует
кaк и в случае риновирусной инфекции. Если в про- всегда помнить, что в воспалительный процесс
цесс вовлекается конъюнктива, поражение глаз может быть вовлечена любая из околоносовых
носит последовательный характер: кoгдa стихает пазух, при этом чаще всего у взрослых и детей стар-
воспаление c одной стороны, появляется пораже- ше 7 лет поражается верхнечелюстная пазуха.
ние конъюнктивы c другой. Воспалительный процесс может возникнуть одно-
Профилактика ОРВИ и гриппа включает вакци- временно в двух и более пазухах либо с одной, либо
нацию, соблюдение санитарно-гигиенических пра- с обеих сторон (гемисинусит, пансинусит). Острое
вил, прием противовирусных препаратов. При раз- воспаление околоносовых пазух развивается, как
витии ОРВИ назначается курс противовирусной правило, на фоне острого респираторного заболе-
терапии (Ремантадин, Тамифлю, Реленза, вания.
161 | 2013
№
Клиническая картина риносинуситов зависит от наибольшее распространение получили Изофра и
остроты и локализации процесса, и ей всегда сопут- Полидекса. Традиционно используются лечебные
ствуют все признаки воспаления. Проявлениями мази Флеминга, Симановского. Для эвакуация пато-
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
общей воспалительной реакции могут быть голов- логического секрета из околоносовых пазух
ная боль, общее недомогание, слабость. Пациенты используется пункционный метод. Во многих стра-
жалуются на затруднение носового дыхания, пато- нах Западной Европы в последнее время преобла-
логические выделения из носа. При риноскопии дает тенденция консервативной тактики ведения
выявляется гиперемия и отечность слизистой обо- больных с острыми риносинуситами, когда назна-
лочки носа на пораженной стороне. В среднем чается пролонгированный курс (до 14 дней) анти-
носовом ходе обычно определяется гнойный секрет. бактериальной терапии, при этом пункции выпол-
При поражении клиновидной пазухи гнойное отде- няются крайне редко. Существуют и беспункцион-
ляемое может стекать по задней стенке глотки. ные методы лечения воспалительных заболеваний
Следует помнить, что отсутствие патологического околоносовых пазух: метод «перемещения» по
отделяемого в полости носа не исключает острого Проетцу, использование катетера «ЯМИК».
риносинусита. В диагностике острого синусита Представленный ниже алгоритм лечения боль-
большое значение имеют рентгенографические ных с различными формами риносинуситов ото-
методы исследования. В последнее время для исклю- бражает современную тактику ведения данной
чения одонтогенной патологии появилась возмож- категории больных (рис. 1).
ность компьютерной 3D-томографии придаточных
пазух носа на специальных томографах «Sirona» и Лечебная тактика при риногенных
«Morita». Для диагностики острых синуситов у бере- синуситах зависит от характера
менных женщин используется метод ультразвуково- (острый или хронический)
го сканирования придаточных пазух. и распространенности инфекционно-
Ведущую роль в лечении острого синусита воспалительного процесса.
имеет системная антибактериальная терапия. Консервативное лечение включает
Исходя из современных представлений об этиоло- системную антибактериальную,
гии острых синуситов, учитывая ведущую роль противовоспалительную
пневмококковой инфекции, наиболее целесообраз- и десенсибилизирующую терапию,
ным следует считать назначение антибиотиков из а также местное лечение. Хирургическое
группы пенициллинов: Аугментин, Флемоксин лечение представлено функциональной
Солютаб. При непереносимости антибиотиков эндоскопической ринохирургией.
пенициллинового ряда можно назначать макроли-
ды (Вильпрафен солютаб, Зитролид, Клацид), цефа- Таким образом, лечебная тактика при риноген-
лоспорины, фторхинолоны. Помимо антибактери- ных синуситах зависит от характера (острый или
альных средств, в комплексе системной терапии хронический) и распространенности инфекци-
синусита обязательно назначаются препараты, онно-воспалительного процесса. Консервативное
обладающие муколитическим действием, стимули- лечение включает системную антибактериальную,
рующие мукоцилиарный транспорт (Синупрет, противовоспалительную и десенсибилизирующую
Геломиртол, Флюдитек), а также противовоспали- терапию, а также местное лечение. Хирургическое
тельные средства. В комплексе лечебных мероприя- лечение представлено функциональной эндоско-
тий важное значение имеет применение деконге- пической ринохирургией.
стантов, позволяющих уменьшить отечность слизи- Острое воспаление среднего уха развивается
стой оболочки, улучшить дренирование околоно- вследствие поражения слизистой оболочки бара-
совых пазух (Галазолин, Назол, Отривин). Среди банной полости как бактериальной флорой, так и
антибактериальных препаратов местного действия вирусами гриппа. Микробиологические исследова-
17№1 | 2013
ния экссудата из барабанной полости показывают, Общее лечение связано с назначением антибиоти-
что наиболее часто острый средний отит вызывает- ков. Наиболее часто используются антибиотики
ся различными видами пневмококков, стрептокок- пенициллинового ряда: амоксициллин с клавулано-
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
ков, стафилококков и гемофильной палочкой, реже вой кислотой (Аугментин, Флемоклав), Флемоксин
обнаруживаются анаэробы и грамотрицательные Солютаб, Оспен; макролиды: Зитролид, Клацид,
микробы. Следует отметить, что развитию острого Вильпрафен солютаб. При тяжелом течении остро-
среднего отита в большинстве случаев предшеству- го среднего отита целесообразно назначать анти-
ет острая респираторная инфекция, при которой биотики цефалоспоринового ряда: Цефазолин,
нарушаются защитная и транспортная функции Цефалексин, Цефаземин, Клафоран, Зинацеф,
мерцательного эпителия слуховой трубы, что спо- Цефтриаксон. При остром среднем отите не реко-
собствует проникновению патогенной флоры из мендуется назначение антибиотиков аминоглико-
носоглотки в барабанную полость [2, 3]. Поэтому в зидового ряда, т. к. при этом увеличивается опас-
этиологии острого среднего отита определенное ность их ототоксического действия. Существует
значение играет патогенная комбинация респира- мнение, что на доперфоративной стадии врач не
торного вируса и бактериального агента. имеет данных о виде патогенной флоры и ее чув-
При гриппозных (буллезных) отитах развивает- ствительности к антибиотикам, кроме того, в
ся специфическая геморрагическая форма воспале- 30–40% случаев экссудат оказывается стерильным,
ния, при которой наблюдается резкое расширение поэтому назначение антибиотиков не является обя-
кровеносных сосудов среднего и наружного уха, с зательным. Однако клинические данные и цитоло-
последующим образованием экстравазатов из-за гические исследования доказывают, что антибакте-
разрыва сосудистых стенок. Экстравазаты заполне- риальная терапия сокращает сроки лечения, что
ны геморрагическим экссудатом и могут локализо- благоприятно сказывается на состоянии слизистой
ваться как в наружном, так и в среднем ухе. оболочки барабанной полости и не приводит к раз-
Лечение острого среднего отита имеет особен- множению фибробластов. К общему лечению отно-
ности в зависимости от стадии заболевания. сится также использование антигистаминных и
Применяется как общее, так и местное лечение. болеутоляющих препаратов.
Рисунок 1. Алгоритм лечения больных с различными формами риносинуситов
Риногенные синуситы
Хронический Хронический
Острый
(обострение) (ремиссия)
Профилактика хронизации и Иммуномодуляция
Базовая терапия
предотвращение рецидивов Иммуностимуляция
Консервативная Оперативные
Общее лечение Местное лечение
терапия вмешательства
181 | 2013
№
На доперфоративной стадии в качестве местно- ство следует проводить под рауш-наркозом, у взрос-
го лечения активно применяются тепловые проце- лых – под местной анестезией. На перфоративной
дуры в виде согревающих полуспиртовых компрес- стадии важным элементом лечения является обе-
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
сов, грелок, лампы соллюкс. Для улучшения дренаж- спечение оттока гнойного экссудата из полостей
ной функции слуховой трубы назначаются сосудо- среднего уха и профилактика возможного воспале-
суживающие капли в нос: Нафтизин, Галазолин, ния кожи наружного слухового прохода. Местное
Називин, Тизин и сосудосуживающие мази: лечение на этом этапе сводится к введению стериль-
Симановского, Флеминга. В наружный слуховой ных марлевых турунд в наружный слуховой проход,
проход на доперфоративной стадии рекомендуется пропитанных антисептиками (диоксидин, риванол,
закапывание ушных капель: карболглицериновые раствор сульфацил-натрия), водными растворами
капли (5%-ный раствор карболовой кислоты в гли- антибиотиков, а также использованию ушных
церине), Отипакс, Отинум, Софрадекс, Гаразон. Все капель: Отофа, Ципромед. Сначала турунды меняют
вышеперечисленные препараты обладают противо- 6–8 раз в сутки, по мере уменьшения отореи – до
воспалительным, местно-анестезирующим и анти- 2—3 раз. На перфоративной стадии хороший
септическим действием. Однако их нельзя исполь- эффект оказывает УВЧ-терапия. После прекраще-
зовать на перфоративной стадии по разным при- ния отореи перфорация барабанной перепонки
чинам: Отипакс содержит 95%-ный этиловый спирт, заживает с образованием рубца. Если после закры-
Софрадекс — антибиотик аминогликозидового ряда тия перфорации сохраняется кондуктивная тугоу-
(неомицин), карболовая кислота оказывает прижи- хость, то проводится курс лечения, направленный
гающее действие на эпителий барабанной полости. на недопущение развития адгезивного процесса в
Назначение УВЧ на доперфоративной стадии при среднем ухе: продувание и катетеризация слуховой
отсутствии оттока гнойного экссудата может при- трубы, пневмомассаж барабанной перепонки, эндо-
вести к развитию осложнений из-за ослабления уральный электрофорез лидазы.
естественных тканевых барьеров на пути распро- Таким образом, врачу общей практики необхо-
странения инфекции из среднего уха во внутреннее димо представлять при ведении больных с остры-
ухо и полость черепа. Если перфоративная стадия ми риносинуситами и острыми средними отитами
не наступает своевременно, а у пациента сохраняет- пределы своей компетенции, помнить о возмож-
ся сильная боль в ухе, высокая температура, имеется ных осложнениях и своевременно при наличии
выпячивание барабанной перепонки, то на 4–5-й показаний направлять больных на госпитализа-
день болезни необходимо выполнить парацентез цию в профильные оториноларингологические
барабанной перепонки. У детей данное вмешатель- учреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева И.В., Стецюк О.У. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы // Клин.
микробиол. антимикроб. химиотер. 2009. 11(2). 143–151.
2. Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А. Нейрооториноларингология. СПб.: Гиппократ. – 2002. – 727 с.
3. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб.: Спецлит, 2003. – 360 с.
4. Бартон М. Болезни уха, горла и носа: краткое руководство для врачей и студентов. Пер. с англ. / М.
Бартон. – М.: «Издательство Бином», СПб.: «Невский Диалект», 2002. – 288 с.
5. Баринский И.Ф. Герпес: Этиология, диагностика и лечение / И.Ф. Баринский, А.К. Шубладзе, А.А. Каспаров,
В.Н. Гребенюк. – М.: Медицина, 1986. – 268 с.
6. Бурцева Е.И., Шевченко Е.С., Ленева И.А. и др. Чувствительность к римантадину и арбидолу вирусов
гриппа, вызвавших эпидемические подъемы заболеваемости в России в сезоне 2004–2005 гг. // Вопр.
вирусолог. 2007. 2: 24–29.
7. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция / В.М. Гранитов. – Н. Новгород: Издательство НГМА, 2001. – 88 с.
8. Зайцев А.А. Лечение острых респираторных вирусных инфекций // Лечащий врач. 2008. 8: 42–45.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
19Вы также можете почитать
