Заведующая консультативно-оздоровительным отделом ОЦМП, врач невролог Высшей категории Курсова Светлана Ивановна - Областной центр медицинской ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Заведующая консультативно- оздоровительным отделом ОЦМП, врач невролог Высшей категории Курсова Светлана Ивановна
В РФ ежегодно регистрируется
Россия занимает более 450 тысяч инсультов.
2-е место в мире
30% - трудоспособный возраст.
по количеству
инсультов Инвалидность после инсульта = 76-80%,
(в сравнении с ИБС -20%).
Летальность в острый период = 35%,
в течение первого года = 12.5%.
Наибольший удельный вес в структуре смертности
населения по-прежнему занимает: смертность от
болезней системы кровообращения 54.5%,
Смертность в РФ -- 673 на 100 тыс. населения, за
последние 10 лет смертность выросла на 30%.
Смертность от ССЗ в области имеет тенденцию к
снижению : 2015г.-777,3,
----------------2016г.-764,1, .===снижение на 13
2017год---------------807случаев на 100 тыс.населения
Показатель смертности от инсульта в расчете на
100.000 населения области в сравнении
1-го полугодия 2016г.-------- --59.3,
1-го полугодия 2017г.-----------51.5
1 квартал 2018г.----------------48
коморбидность факторов риска инсульта
.
поведенческие ФР -- модифицируемые
• Гиперхолестеринемия -:
• Ожирение, Дислипидемия
• Курение,
У курящих женщин на фоне приема оральных контрацептивов
риск инсульта возрастает в 20 раз.
• низкая физическая активность
• Нерациональное питание
.
Заболевания—причина инсульта
их коморбидность
артериальная гипертония,
Стенозирующий атеросклероз,
заболевания сердца (ИБС фибрилляция предсердия)
сахарный диабет
ТИА, НПНМК, хр ишемия мозга (ДЭП)
.
Мигрени – предикторы инсультов
Искусственная стерилизация у женщин
Инсульт и деменция Новый случай сосудистой деменции на планете – происходит каждые 4 секунды. Распространенность деменции каждые 20 лет будет увеличиваться вдвое, достигнув к 2030 г. ---------------- 65.7 млн человек к 2060 г. ----------------115.4 млн человек
Риск смерти от ССЗ в общей популяции участников
исследования EURIKA примерно на 30% был обусловлен
неадекватной коррекцией факторов риска ССЗ
У пациентов с высоким ожидаемым риском ССЗ и
сахарным диабетом, а также у курильщиков и пожилых
людей имеется высокий дополнительный риск,
связанный с основными факторами риска ССЗ
Эти результаты подтверждают существующие
рекомендации о проведении интенсивного лечения у
пациентов с высоким риском развития ССЗ
Данное исследование также подтверждает важную роль в
проведении коррекции ФР Мозгового инсульта
Guallar E et al. Heart, представлено к публикации
Guallar E. et al. The European Study on Cardiovascular Risk Prevention and Management in Daily Practice. Poster P120. Presented at
EuroPRevent, 14-16 April 2011, Geneva, Switzerland.
основа скрининга ОНМК в популяции • 1) контроль АД, ведение дневника АД/ЧСС, выполнение суточного мониторирования АД - при необходимости; • 2) липидограмма - ХНП не д.б. более 2.0 ммоль/л • 3) коагулограмма ; • 4) уровень глюкозы в крови; • 5) аускультация сонных артерии; • 6) дуплексное сканирование БЦА-брахиоцефальных артерии; 7) ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ и УЗИ сердца. Дуплексное сканирование БЦА (по заключению врача невролога, а также: для мужчин 45 лет и старше и женщин 55 лет и старше, при наличии комбинации 3-х ФР ХНИЗ: АГ, дислипидемии, избыточной массы тела или ожирения).
Модификация ЗОЖ
КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ИНСУЛЬТА.
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ ЗОЖ.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДОСТИГНУТЫХ ЦЕЛЕВЫХ УРОВНЕЙ
.-----------АД, ЧСС, ХОЛЕСТЕРИНА, САХАРА КРОВИ.
3. СОСТАВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
НА ДОКЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ИНСУЛЬТА УСЛОВНО ЗДОРОВОМУ
ЧЕЛОВЕКУ С ФР ИНСУЛЬТА
4.МОДИФИКАЦИЯ УСТРАНИМЫХ ФР:
ИНФОРМИРОВАНИЕ И ОБУЧЕНИЕ ;
О ВРЕДЕ КУРЕНИЯ; СОБЛЮДЕНИЕ ДИЕТЫ;
ПОВЫШЕННАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ;
КОРРЕКЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИИ:
НАЗНАЧЕНИЕ СТАТИНОВ ПОД КОНТРОЛЕМ ПЕЧЕНОЧНЫХ ТРАНСАМИНАЗ
(ЕСЛИ ИХ БОЛЬШЕ В 3 РАЗА, ПРЕКРАТИТЬ ПРИЕМ СТАТИНОВ)+ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ;
ПРИ АГ – ПРИЕМ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ;
ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА – ЭПРОСАРТАН (ОБЯЗАТЕЛЬНО!) ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ
КОНГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ.Артериальная гипертония АГ----наблюдается у 80% больных инсультом. Гиперхолестеринемия. АГ + ожирение повышает риск инсульта в 7 раз. Курение ==== табл. SCORE Все ТРИ ФР повышают риск развития инсульта в 20 раз (для назначения антиагрегантов)
Общие принципы коррекции факторов риска Приказ МЗ России №869 от
25.10.2017г «об утверждении Порядка проведения диспансеризации
определенных групп взрослого населения».Мониторинг ФАКТОРОВ РИСКА инсульта
на этапе профилактического консультирования
1.амбулаторная карта ф.025/у-с отметкой факторов
риска на первом листе с датой скрининга ФР ХНИЗ:
Артериальная гипертония – R 03.0
холестерин -- E 78
Курение -- Z 72.0
Физическая активность -- Z 72.3
ИМТ -- E 66
Стрессы -- Z 73.3
Сахар крови -- R 73.9 и Z 83.3
состояние ССС-пульс, АД -- Z 82.4Рекомендации - коррекция поведенческих ФР инсульта 1) уменьшение потребления натрия и повышение потребление калия рекомендуется для снижения АД . 2) рекомендуется - диета, которая увеличивает потребление фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, снижает потребление продуктов, содержащих насыщенные жиры 3) повышение физической активности рекомендуется, поскольку это связано со снижением риска инсульта. Взрослые должны заниматься физической нагрузкой умеренной интенсивности не менее 150 минут (2 часа и 30 минут) в неделю, или 75 минут (1 час 15 минут) в неделю энергичной интенсивной аэробной физической активностью 5) рекомендуется снижение веса лицам с избыточным весом и ожирением для уменьшения риска инсульта
Коррекция поведенческих факторов риска ЦВБ: • 6) отказ от курения для курильщиков, 7) уменьшение или полное прекращение потребления алкоголя • 8. Антигипертензивная терапия: • 9.Антиагрегантная терапия • 10.Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия у пациентов с мерцательной аритмией: • 11. Гиполипидемическая терапия: статины
• Коррекция дополнительных ФР инсульта: • 1) скрининг врожденных сердечных аномалий, • 2) оральные контрацептивы могут быть вредны у женщин, имеющих дополнительные ФР инсульта, например, курение сигарет • 3) уменьшение частоты мигрени показано поскольку есть связь между высокой частотой мигрени и инсульта, • 4) использование витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты у пациентов с гипергомоцистеинемией могут быть рассмотрены для профилактики ишемического инсульта, • 5) назначение антиагрегантов , статинов пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит и системная красная волчанка . Их следует считать лицами повышенного риска инсульта • 6) показаны статины для снижения риска инсульта в лечении больных с повышенным С-реактивным белком.
Алгоритм «Д» наблюдения больных АГ
Регулярность профилактических посещений
•
• 1) глюкоза плазмы крови (допускается экспресс-метод)-----------не реже 1 раза в год
• 2) общий холестерин (допускается экспресс-метод) ------------------------------ 1 раз в год
• 3) оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE
• 4) липидный профиль при взятии под «Д»наблюдение---------не реже 1 раза в 2 года
• 5) калий и натрий сыворотки крови при взятии под диспансерное наблюдение, -------
----------------------------------------------------------------------------------------не реже 1 раза в 2 года
• 6) креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение-
---- не реже 1 раза в 2 года
• 7) анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение---
----- ---------------------------------------------------------------------------------не реже 1 раза в 2 года
• 8) ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайонаи Корнельского
показателя -----------------------------------------------------------------------не реже 1 раза в год
• 9) ЭхоКГ при взятии под диспансерное наблюдение--------------не менее 1 раза в 2 года
при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков
прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса
Соколова-Лайона и Корнелльского показателя
• 10) дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин
старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л
при взятии под диспансерное наблюдение---- ------------------------------------1 раз в 3 года
• 11) измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке
артериального русла при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по
показаниям-при отсутствии достижения целевых значений АД------------1 раза в 3 годаИнформация ГНИЦ
Диагностика инсульта на догоспитальном этапе Основной задачей ВОП на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК, что возможно на основании - 1.жалоб, анамнеза и проведения соматического и неврологического осмотра. 2.Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. 3.Для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в региональный сосудистый центр или профильный стационар, вероятный тип ОНМК желательно определить уже на догоспитальном этапе: при субарахноидальном кровоизлиянии -госпитализация в отделение нейрохирургии –для проведения неотложной эндоваскулярной эмболизации аневризмы артерии мозга при ишемическом инсульте—в региональный сосудистый центр для неотложного проведения внутривенного системного тромболизиса - тромболитической терапии .
Основной алгоритм диагностики ОНМК на догоспитальном этапе. • • I. При опросе и сборе анамнестических данных: • 1. В первую очередь установить точное время начала заболевания. • 2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? • 3. Имеются ли Факторы Риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, уже перенесенные в прошлом ОНМК или черепно-мозговой травм, курение.
Для ишемического инсульта (инфаркта мозга)
характерны:
• 1) предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная
слепота;
• 2) выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии
нижних конечностей;
• 3) патология сердца (нарушения ритма сердца - мерцательной
аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, острый
инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);
• 4) развитие ОНМК во время или после сна, после
горячей ванны, физического переутомления;
• 5) постепенное развитие неврологической симптоматики, в
ряде случаев ее мерцание, т. е. нарастание, уменьшение и
вновь нарастание клинических симптомов;
• 6) возраст старше 50 лет;
• 7) превалирование неврологической очаговой симптоматики
над общемозговой симптоматикой.II. При объективном обследовании обязательны
• 1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
уровня угнетения сознания по шкале ком Глазго , проходимости
дыхательных путей и дыхания, кровообращения.
• 2. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать
мягкие ткани головы (ЧМТ), осмотр--наружные слуховые и
носовые ходы (для выявления ликворо- и гематорреи).
• 3. Измерение ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания,
аускультация сердца и легких, термометрия.
• 4. Электрокардиография.
• 5. Исследование глюкозы в крови.
• 6. Офтальмоскопия.
• 7. неврологический статус : оценка очаговой, общемозговой и
менингеальной симптоматики с фиксацией в медицинской
документации. Проявлениями нарушений могут быть изменения
сознания, речи, двигательных функции (слабость в конечностях),
асимметрии лица, нарушения чувствительности (онемение),
судорожные синдромы и прочие симптомы.Действия врача на догоспитальном этапе
• Врач общей практики, уточнив вопросы
предварительного диагноза в пользу ОНМК, должен
решить дополнительно две другие задачи:
1) Определить противопоказания для госпитализации в
стационар.
2) определить необходимость оказания неотложной
медицинской помощи больному на догоспитальном
этапе
При этом врач для реализации этих задач использует
услуги службы скорой медицинской помощи,
немедленно вызывает по месту нахождения
пациента с ОНМК
К пациентам в критическом состоянии направляется
реанимационная бригада скорой медицинской помощи.• Инсульт является неотложным состоянием – • госпитализация всех пациентов с ОНМК ----- в региональные сосудистые центры или специализированные отделения многопрофильных стационаров для лечения больных с инсультом. • Оптимальное время госпитализации - первые 3 - 6 часов от начала инсульта - для проведения тромболитической терапии (ТЛТ) или эндоваскулярной операции - тромбэкстракции • При более поздней госпитализации значительно возрастает количество осложнений инсульта и тяжесть последующей инвалидизации больных с ОНМК.
лизис тромба,
Тромболитическая уменьшает зону ишемии
терапия в первые мозга, снижает вероятность
1.5- 4.5 часа инсульта развития отека улучшает
клинический исход.
повышает риск
реперфузионного
повреждения с геморраги-
Поздняя ческой трансформацией
ишемического очага
госпитализация и
позднее проведение
Ведет к росту осложнений
несвоевременной инсульта,
реканализации
к инвалидизации больных
и к ухудшению исхода .Лечение инсульта на догоспитальном этапе
• Лечение больных с инсультами включает два
основных направления - базисную и
специфическую терапию.
• Основные направления базисной терапии:
• 1. Коррекция дыхательных нарушений.
• 2. Коррекция АД. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи
с чем недопустимо применение нифедипина, а в\в болюсное введение гипотензивных
препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать гипотензивным
препаратам из группы ингибиторов АПФ – каптоприл,
• 3. Водно-электролитный обмен. Основным
инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия
Гипоосмолярные растворы (0,45 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор
глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека
мозга5. Купирование судорожного синдрома • . Для купирования генерализованных судорожных припадков и фокальных судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минут (максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг).
Нейропротективная терапия на догоспитальном этапе: • 1) по назначению врача общей практики: магния сульфат, глицин ; • 2) по назначению врача: СЕМАКС--метионил-глутамил- гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, этилметилгидроксипиридина сукцинат, цитофлавин, кортексин, церебролизин • 3)в качестве нейропротектора - магния сульфат должен вводиться в/в медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) в течение 30 минут. • Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяется сублингвально или трансбуккально по 1 г или 10 таблеток по 100 мг в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки.
Ошибки на догоспитальном этапе инсульта
Наиболее часто совершающие ошибки на этом этапе:
--назначение препаратов :
пентоксифиллина, эуфиллина, который «обкрадывает»
кровоток в здоровых сосудах гол/мозга,
лазикса - из-за развития гемоконцентрации,
ноотропов - пирацетам, ноотропил- истощают клетку мозга ,
применение хлористого кальция, аминокапроновой к-ты, вит «С»
при подозрении на геморрагический характер инсульта - их
действие начинается через несколько суток.
, антиагрегантов усугубит развитие осложнений, т.к.
невозможно исключить геморрагический характер инсульта.
--Некорректное купирование гипертонического криза, ведущее к
развитию криптогенного инсульта в 3%.
--аспирин-содержащие антиагреганты старше 70 лет могут
привести к геморрагическому инсульту (в 10%).• Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении лежа, с приподнятым до угла в 30 ° головным концом, независимо от тяжести состояния больного. • Госпитализация больных с ОНМК -100%, независимо от возраста. • Абсолютные противопоказания к госпитализации: • 1.отказ пациента в письменном виде • 2.критическое состояние пациента, его нетранспортабельность , требующее оказание медиц. экстренной помощи на месте
Используемая литература
1. Б.С. Виленский «Инсульт: профилактика, диагностика и лечение» Санкт-Петербург,
1999 г.
2. В.В. Лебедев, Л.Д. Быковников Руководство по неотложной нейрохирургии. М. 1997 г.
3. Нейротравматология. Справочник под редакцией академика РАМН А.Н. Коновалова.
Москва, 1994 г.
4. Неотложные состояния. Под редакцией Е.И. Чазова. Москва, 2001 г.
5. Неотложные состояния в неврологии. Труды Всероссийского рабочего совещания
неврологов России. Под редакцией Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, М.А. Евзельмана.
Москва, 2002 г.
6. Г.А. Рябов Синдромы критических состояний. М. 1994 г.
7. В.Д. Трошин, А.В. Густов, О.В. Трошин Острые нарушения мозгового кровообращения.
Нижний Новгород, 2000 г.
Материал разработан на основе рекомендаций Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации Учебно-методическое объединения по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России Государственного образовательного учреждения
высшего профессионального образования Московской медицинской академии имени
И.М.Сеченова г.МОСКВА .Спасибо за внимание ВОПРОСЫ?
Вы также можете почитать
