ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 1/2021
О. А. Пономарева 1, 2, А. А. Колмаков 1, И. Г. Панферова 1, 2, Ю. А. Дворецкая 1
1
Волгоградский государственный медицинский университет, Россия,
кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии;
2
Волгоградский медицинский научный центр, Россия, лаборатория абилитации и реабилитации
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
УДК 611.96; 616.3
Авторами получены и обобщены данные по хирургической анатомии живота после лапаротомной холецистэкто-
мии, определены морфологические формы спаек и частота их встречаемости после оперативного лечения
желчнокаменной болезни.
Ключевые слова: спайки брюшной полости, желчный пузырь, желчнокаменная болезнь, холецистэктомия.
O. A. Ponomareva, A. A. Kolmakov, I. G. Panferova, Y. A. Dvoreckaya
SURGICAL ANATOMY OF THE ABDOMEN AFTER CHOLECYSTECTOMY
The authors obtained and generalized data on the surgical anatomy of the pelvis after cholecysectomy, determined
the morphological forms of adhesions and the frequency of their occurrence after surgical treatment of cholelithiasis
Key words: abdominal adhesions, gallbladder, gallstone disease, cholecystectomy.
По данным Российской гастроэнтерологиче- шении заслуживают внимания работы А. А. Воро-
ской ассоциации гастроэнтерологов, частота бьева и А. Г. Бебуришвили, посвященные изуче-
встречаемости желчнокаменной болезни в стра- нию анатомо-топографических особенностей
нах Европы (в том числе России), Северной Аме- оперированного живота [1, 5, 6, 7, 9, 10, 13].
рики составляет 10–15 %. В странах Африканско-
го континента, Японии и Азии этот показатель ра- ЦЕЛЬ РАБОТЫ
вен 3,5–5 %. [12]. Получить и обобщить данные по хирурги-
В хирургическом лечении желчнокаменной ческой анатомии живота после холецистэкто-
болезни ведущее положение занимает холе- мии, определить морфологические формы спа-
цистэктомия. Данное вмешательство является ек и частоту их встречаемости после хирурги-
вторым по частоте, уступая лишь аппендэктомии ческого лечения желчнокаменной болезни.
[11]. Последние 25 лет «золотым стандартом» Для реализации поставленной цели, нами
оперативного лечения является лапароскопиче- были сформулированы следующие задачи:
ская холецистэктомия [8]. Однако в виду того, Дать характеристику топографии и ана-
что лапароскопическая операция требует опре- томии брюшной полости после холе-
деленной квалификации хирурга, технического цистэктомии.
оснащения, а также имеет свои показания и про- Определить факторы, влияющие на вы-
тивопоказания и лапаротомная холецистэктомия раженность спаечного процесса при дан-
не утратила своих позиций в лечении желчнока- ном оперативном вмешательстве.
менной болезни и ее осложнений. Определить наиболее часто встречаю-
Знание хирургической анатомии живота щийся вид послеоперационных спаек по-
после перенесенной лапаротомной холецистэк- сле лапоротомной холецистэктомии.
томии, прогнозирование распространение спа-
ечного процесса являются ключевыми при по- МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
вторных хирургических вмешательствах в дан- Изменения в анатомии брюшной полости
ной области, ведь от 20 до 40 % пациентов, изучались на взрослых, ранее перенесших ла-
перенесших удаление желчного пузыря, в тече- паротомическую холецистэктомию. Из них
ние пяти дней после операции жалуются на бо- 17 наблюдений на трупах (мужчин – 3, жен-
ли в животе или диспепсические, являющиеся щин – 14) и 49 случаев на живых людях (муж-
проявлением постхолецистэктомического синдро- чин – 3, женщин – 46), во время проведения по-
ма, в некоторых случаях требующий повторного вторных полостных и лапароскопических опе-
оперативного вмешательства [2, 3]. В этом отно- раций на органах брюшной полости.
29
ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 1/2021
Вместе с стандартным описанием топо- выявлено, что в структуре адгезий плоскостные
графической анатомии брюшной полости в ра- межорганные сращения превалировали над
боте мы использовали классификацию спаеч- сальниковыми (54 и 28,7 % соответственно).
ного процесса, предложенную профессором Гораздо реже встречались пленчатые, паутин-
А. А. Воробьевым и профессором А. Г. Бебури- ные и тяжевидные сращения. Частота встреча-
швили в 2001 г. [4] емости различных морфологических форм
сращений представлена на рис. 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При ревизии брюшной полости спайки
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ присутствовали во всех рассматриваемых нами
В описываемых случаях доступ к органам случаях. Распространение спаечного процесса
правого подреберья осуществлялся через пара- затрагивало зону оперативного вмешательства,
костальный доступ (48 наблюдений) в остальных т. е. правое подреберье.
случаях – верхнесрединная лапаротомия. Частота встречаемости и локализация
При изучении морфологии спаек брюшной спаек после удаления желчного пузыря пред-
полости после лапаротомной холецистэктомии ставлены на рис. 2.
Рис. 1. Частота встречаемости разных морфологических форм спаек после холецистэктомии
Рис. 2. Частота встречаемости и локализация спаек после холецистэктомии
30
ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 1/2021
Как видно из диаграммы одним из самых правой доли печени также припаивались к па-
частых участников спаечного процесса после риетальной брюшине. Они имели вид коротких
удаления желчного пузыря является печень. и плотных лент и тяжей с жесткой фиксацией
В 51 % случаев правая доля (ее передняя по- (рис. 3). Диафрагмальная поверхность печени
верхность) была припаяна к париетальной была фиксирована к париетельной брюшине
брюшине передней стенки живота, а в 40,5 % – диафрагмы тяжевыми и пленчатыми сращени-
к медиальной части оперативного доступу ями в 42 % случаев. (рис. 4).
в правом подреберье, в 17 % боковые отделы
Рис. 3. Пленчатые и тяжевидные висцеро-париетальные спайки правой доли печени после холецистэктомии
Рис. 4. Адгезия правой доли печени и диафрагмы
Висцеральная поверхность печени также верхнесрединную лапаротомию. У 35 % наблю-
была вовлечена в спаечный процесс. Так, в 25 % даемых отмечались висцеро-париетальные
случаев припаяна плоскостными спайками к пе- плоскостные сращения. В 8,4 % с поперечной
ченочному изгибу поперечной ободочной кишки ободочной кишкой, в 5,6 % с малой кривизной
и в 38,1 % – к ее брыжейке. В 39,4 % – к боль- желудка. Стоит отметить, что сращения между
шому сальнику и в 43 % – луковице 12-перстной печенью и лапаротомными рубцами были плот-
кишки. Левая доля печени была вовлечена ными и вовлекали в процесс не только капсулу,
в спаечный процесс только у лиц, перенесших но и паренхиму печени. При попытках тупо их
31
ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 1/2021
разделить всегда наблюдались поверхностные меньшее количество спаек, чем при правосто-
разрывы печени. роннем паракостальном доступе. Так, в пер-
Большой сальник был участником как вис- вом случае правая доля печени и правый из-
церо-париетальных, так и висцеро-висцеральных гиб ободочной кишки не принимали участия
спаек. В 32 % случаев сальник был припаян в формировании висцеро-париетальных спаек.
не только к париетальной брюшине зоны по- При этом же доступе минимальное количество
слеоперационного рубца, но и на расстоянии 4– сращений в правом печеночном пространстве.
5 см в сторону от него. У 40 % наблюдаемых При паракостальном доступе в одном слу-
после удаления желчного пузыря большой чае печеночная сумка была полностью облите-
сальник обнаруживался в подпеченочном про- рирована сращениями. В 25 % отмечалась ее
странстве, формируя значительные сращения фрагментация на несколько изолированных по-
с висцеральной поверхностью правой доли пе- лостей, что вместе с сращениями между пече-
чени (39 %) и печеночно-12-перстной связкой нью и париетальной брюшиной переднебоковой
(18,3 %) (рис. 5). стенки живота формирует «верхнее печеночное
Полые органы брюшной полости после послеоперационное пространство».
удаления желчного пузыря образуют сравни- Подпеченочное пространство у трети об-
тельно небольшие сращения с париетальной следованных было фрагментировано на две
брюшиной передней стенки в области опера- части, в результате сращений поперечной обо-
тивного доступа. дочной кишки и ее брыжейки с ложем желчного
В целом при выполнении холецистэкто- пузыря «нижнее печеночное послеоперацион-
мии из верхнесрединного доступа отмечается ное пространство» (рис. 6).
Рис. 5. Фиксация большого сальника к правой доле печени после холецистэктомии
Рис. 6. Адгезия большого сальника в подпеченочном пространстве после холецистэктомии
32
ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 1/2021
В половине случаев подпеченочные сраще- 3. Быстровская, Е. В. Отдаленные результаты хо-
ния закрывали вход в сальниковую сумку. В 25 % лецистэктомии / Е. В. Быстровская, А. А. Ильчен-
Винслово отверстие было закрыто в результате ко. – Текст : непосредственный // Эксперимен-
тальная и клиническая гастроэнтерология. –
адгезии его стенок. Также в полости самой саль-
2008. – № 5. – С. 23 – 27.
никовой сумки наблюдался спаечный процесс, 4. Воробьев, А. А. Хирургическая анатомия опе-
представленный множественными тяжевыми и рированного живота и лапароскопическая хирур-
паутинными спайками между задней стенкой же- гия спаек / А. А. Воробьев, А. Г. Бебуришвили. –
лудка и париетальной брюшиной. Волгоград : Издатель, 2001. – 240 с. – Текст :
Менее всего спаечный процесс затрагивал непосредственный.
преджелудочную сумку при правостороннем 5. Лапароскопические операции при спаечной бо-
паракостальном доступе. Тогда как при верхне- лезни. – Текст : непосредственный / А. Г. Бебу-
ришвили, А. А. Воробьев, И. В. Михин [и др.] //
срединном доступе была выявлена частичная Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2004. –
облитерация данной сумки за счет адгезии № 6. – С. 27 – 30.
между передней стенкой желудка, петель то- 6. Малоинвазивные технологии в диагностике и ле-
щей кишки, левой доли печени и лапаротомный чении болевой формы спаечной болезни. –
рубцом. Текст : непосредственный / А. Г. Бебуришвили,
И. В. Михин, А. А. Воробьёв [и др.] // Вестник хи-
ЗАКЛЮЧЕНИЕ рургии им. И. И. Грекова. – 2004. – Т. 163, № 2. –
С. 38 – 40.
После операции холецистэктомии разви-
7. Малоинвазивные технологии в хирургическом ле-
ваются типичные спаечные изменения, наибо- чении острой спаечной кишечной непроходимо-
лее выраженные в зоне вмешательства и опе- сти. – Текст : непосредственный / А. Г. Бебуришви-
ративного доступа. Выполнение хирургического ли, А. А. Воробьев, И. В. Михин, В. В. Мандриков //
доступа – значимый этап операции, определя- Материалы IX Всероссийского съезда хирур-
ющий характер развития осложнений. гов. – 2000. – С. 143 – 144.
Выраженность спаечного процесса нахо- 8. Михин, И. В. Определение подходов к выбору
дится в зависимости от степени повреждения нового способа малоинвазивного хирургического
лечения пациентов, страдающих желчнокаменной
брюшины, вовлечения ее в воспалительный
болезнью. – Текст : непосредственный /
процесс и скопления патологических жидкостей, И. В. Михин, Ю. В. Кухтенко, М. Б. Доронин //
а также обусловлен присутствием в зоне опера- Вестник ВолГГМУ. – 2013. – № 4 (48). – С. 52 – 55.
ции инородных тел – дренажей, шовного мате- 9. Морфологические и хирургические аспекты про-
риала. филактики послеоперационного спайкообразо-
После удаления желчного пузыря наибо- вания / А. А. Воробьев, С. В. Поройский,
лее часто развиваются плоскостные межорган- В. Б. Писарев [и др.]. – Волгоград : Изд-во
ные и сальниковые сращения, в меньшей сте- ВолгГМУ ; Издатель, 2005. – 136 с. – Текст :
непосредственный.
пени пленчатые, тяжевидные, паутинные и со-
10. Особенности лапароскопических операций
четаные формы. в условиях спаечного процесса. – Текст : непо-
Висцеро-париетальные сращения разви- средственный / А. Г. Бебуришвили, А. А. Воробь-
ваются с участием органов, прилежащих к ла- ев, И. В. Михин, В. В. Мандриков // Эндоскопиче-
паротомному рубцу. ская хирургия. – 1997. – Т. 3, № 1. – С. 45 – 46.
Как результат послеоперационного спаеч- 11. Патология билиарного тракта – проблемы и
ного процесса – формирование в верхнем эта- успехи : тез. симпоз. – 2003. – Текст : электрон-
же брюшной полости новых полостей, изменя- ный. – URL : http: // abbottgrowth. ru/new.
aspx?id=8331.
ющих топографию данной области.
12. Профилактика спаечной болезни брюшной поло-
сти (обзор зарубежной литературы). – Текст :
непосредственный / А. А. Воробьев, А. Г. Бебу-
ЛИТЕРАТУРА ришвили, Е. Е. Писарева [и др.] // Хирургия.
1. Бебуришвили А. Г. Бессимптомные спайки Журнал им. Н. И. Пирогова. – 1998. – № 3. –
брюшной полости: хирургическая тактика при С. 65 – 68.
лапароскопических операциях. – Текст : непо- 13. Спаечная болезнь брюшной полости. – Текст :
средственный / А. Г. Бебуришвили., И. В. Михин, непосредственный / А. Г. Бебуришвили, А. А. Во-
А. А. Воробьев [и др.] // Эндоскопическая хирур- робьев, И. В. Михин, И. С. Попова // Эндоскопи-
гия. – 2006. – Т. 12, № 4. – С. 10 – 14. ческая хирургия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 51 – 63.
2. Бурков, С. Г. О последствиях холецистэктомии 14. Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute
или постхолецистэктомическом синдроме. – cholecystitis. Systematic review and meta-analysis. –
Текст : непосредственный / С. Г. Бурков // Direct text / F. Coccolini [et аt.] // International Journal
Consilium medicum. – 2004. – Т. 6, № 1. – С. 1 – 8. of Surgery. – 2015. – Vol. 18. – P. 196 – 204.
33
Вы также можете почитать
