КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИГРОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ, КОМОРБИДНОЙ С РАССТРОЙСТВОМ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО СПЕКТРА
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Случай из практики
С. А. Игумнов, Н. А. Соболев, Ф. Л. Кутарев, В. А. Рост,
О. С. Петрухина, В. В. Северцев
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИГРОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ,
КОМОРБИДНОЙ С РАССТРОЙСТВОМ
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО СПЕКТРА
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии
и наркологии им. В. П. Сербского Минздрава России», Москва, Россия
В данной статье представлен клинический случай пациента с патологическим гемблингом и коморбид-
ным ему обсессивно-компульсивным расстройством личности, акцентуированной по шизоидному типу.
Дано описание трансформации клинической картины при переходе с офлайн гемблинга на онлайн гемблинг.
Пациент был единственным в клинике, кто пребывал столь длительный период реабилитации с игровой
зависимостью. Надо отметить, что в клинике Национального научного центра наркологии – филиала
ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. П. Сербского» МЗ РФ больные с нехимической зависимостью – редкость, не бо-
лее 10 человек за год, в течение последних лет, на фоне в десятки раз превышающего их числа пациентов
с химическими аддикциями. Несмотря на то, что на первом месте при терапии расстройств игровой за-
висимости находится психотерапия, а фармакотерапия рассматривается как имеющая лишь вспомога-
тельной эффект, при сочетании с психотерапией стоит отметить частую встречаемость психической
патологии, так и химических аддикций у пациентов с расстройствами игровой зависимости и необходи-
мость ее фармакологического лечения. С учетом стигматизации психических расстройств и психофар-
макотерапии в целом, что демонстрирует данный случай, пациенты часто ограничиваются лишь одной
психотерапией, чего, естественно, часто бывает недостаточно. Авторы считают, что использование
современных интернет-технологий для азартных игр требует дополнительного изучения. Вполне возмож-
но, что и выделение онлайн гемблинга в отдельную от офлайн гемблинга рубрификацию в проекте МКБ-11
является вполне оправданным. Отметим, что помимо использования интернета, как фактора, увеличи-
вающего аддиктивный потенциал для той или иной азартной игры, обращает на себя внимание не только
то, онлайн или офлайн в неё играют, но и структура самой игры. Так, азартные игры с наиболее простой
структурой, где минимум зависит от человека, а максимум от стечения вероятностей, имеющие наи-
более сильный визуальный эффект и быстроту одной партии: «фруктовые машины» – слоты, ставки
на спорт и т. д., имеют, по всей видимости, больший аддиктивный потенциал, вне зависимости от их
онлайн или офлайн формы, при сравнении с иными азартными играми, вроде карт, будь то онлайн или
офлайн карточные турниры. Но использование интернета помогает «заострить» их структуру ещё боль-
ше. Становится совершенным ясным, что так же, как и физическое пространство несколько лет назад,
так интернет пространство должно иметь ряд ограничений для сайтов, предоставляющих клиентам
возможность азартных игр. Бесконтрольные азартные игры в интернете ведут к финансовому краху,
разрушенным семьям, депрессиям и суицидам в жизни реальной, возможно даже чаще, чем азартные игры
офлайн. Фактор религиозности может послужить достаточно сильным терапевтическим ресурсом для
лечения игромании, выполнять психогигиеническую роль, помочь в преодолении суицидальных тенденций,
которые часто встречаются у лиц с игровой зависимостью. Вместе с тем, при замалчивании или отказе
от обсуждения данной тематики в рамках официальной конфессии, за дело немедленно будут браться раз-
ного рода религиозные организации с репутацией сомнительной.
Учитывая растущий интерес мирового научного сообщества к проблеме патологической увлеченности
азартными играми, новизну проблематики появившихся за последние годы азартных онлайн игр, вопро-
сы коморбидности иной психической и аддиктивной патологии, мы считаем важным уделить внимание
подобного рода клиническому случаю, в рамках данной статьи. Отметим, что в планируемой к выходу
Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), гемблинг онлайн предполагается
включить отдельной категорией, отличной от традиционного гемблинга и интернет-гейминговой зави-
симости, что заставляет задуматься о необходимости углубленного изучения клиники, дифференциаль-
ной диагностики и терапии данного расстройства.
Ключевые слова: МКБ-11, ОКР, патологический гемблинг, коморбидные расстройства, социальная реа
билитация, патопсихологическая диагностика.
1/2021 • ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА • 115 Случай из практики
С. A. Igumnov, N. A. Sobolev, F. L. Kutarev, V. A. Rost, O. S. Petrukhina, V. V. Severtsev
CLINICAL CASE OF GAMING ADDICTION, COMORBID
WITH OBSESSIVE-COMPULSIVE SPECTRUM DISORDER
Taking into account the growing interest of the world scientific community in the problem of pathological gambling
addiction, the novelty of the problems of online gambling that have appeared in recent years, the issues of comorbidity
and other mental and addictive pathology, we consider it important to pay attention to this kind of clinical case
in this article. It should be noted that in the ICD-11 planned for release, online gambling is supposed to be included
as a separate category, different from traditional gambling and Internet gaming addiction, which makes us think
about the need for an in – depth study of the clinic, differential diagnosis and therapy of this disorder.
Key words: ICD-11, OCD, pathological gambling, comorbid disorders, social rehabilitation, pathopsychological
diagnostics.
Вныне действующей МКБ-10 «Патологи-
ческое влечение к азартным играм»
(шифр F63.0 МКБ-10) относится к расстройст
мости свои коррективы. Если Ф. М. Достоев-
ский описывал в своем романе «Игрок» ру-
летку как игру с наибольшим аддиктивным
вам привычек и влечений и характеризуется потенциалом, хотя статистических данных сов-
повторяющимися эпизодами участия в азарт- ременного научного анализа мы иметь, разу
ных играх без выгоды для игрока в условиях меется, не можем, то в дальнейшем на сме-
нарастающего дистресса и ущерба функцио- ну ей пришли механические «фруктовые» –
нированию в повседневной жизни. Индиви- слот машины. По сути дела это – усложненная
дуум, в свою очередь, отмечает неконтроли- рулетка, с более простым управлением и от-
руемое влечение к азартным играм и мыс сутствием крупье, где игрок сам является
ленно озабочен процессом игры и всем, что и оператором машины. Прозваны они были
с ней связано. То есть акцент сделан на не- за свой рычаг, запускающий механизм и спо-
преодолимом желании играть, которое имеет собность опустошать карманы, «однорукими
компульсивный характер. Однако, за время бандитами». В дальнейшем им на смену при-
изучения поведенческих и нейропсихических шли электронные слот машины, где рычаг мог
феноменов (участие системы подкрепления присутствовать как дань традиции, а в даль-
в формировании расстройства, коморбид- нейшем мог быть заменен красивой кноп-
ность с зависимостью от ПАВ, наличие пози- кой с интересной подсветкой. Так, известно,
тивного подкрепления на начальных этапах что выручка от «фруктовых машин» слотов со-
и негативного впоследствии), наблюдаемых ставляет до 70 % прибыли в казино Лас-Вега-
при игровой зависимости, стала очевидна са [3]. Ряд казино, в целях экономии, не име-
большая схожесть расстройства с зависимо- ет в своем штате даже крупье, как следствие,
стью от ПАВ, нежели с расстройствами влече- рулетки и карточных столов и профилируется
ния [1]. В России и Беларуси, учитывая спе- только на слот машинах. Это явление прису-
цификацию медицинского образования, дан- ще было как России в недавном прошлом,
ный тип пациентов чаще попадает в поле так и таким городам, как ранее упомянутый
зрения наркологов, психологов, работающих Лас-Вегас.
с аддиктивной патологией, нежели врачей – Однако, и здесь технический прогресс не
психиатров. Вместе с тем отягощенность пси- стоит на месте. Следующий шаг – ненужность
хической патологией у таких больных встре- и самого здания с машинами, в целях еще
чается часто [2]. большей экономии, представляется логичным.
Стоит отметить, что развитие механиче- Так, в настоящее время, по причине разви-
ских технологий, а затем электроники внесло тия и повсеместного внедрения интернет-тех-
в появившуюся уже в историческую эпоху нологий все большую популярность получает
Древнего мира проблему игровой зависи- онлайн форма гемблинга. По ряду данных
116 • ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА • 1/2021Случай из практики
[5, 6, 7] патологический гемблинг онлайн следующие методики: «10 слов» А. Р. Лурии для
имеет больший аддиктивный потенциал, чем исследования слухо-речевого запоминания,
более традиционный гемблинг офлайн. В од- методика «отыскивание чисел» (Таблицы Шуль-
ном из встретившихся нам исследований [8] те) для исследования темпа сенсомоторных
выявлено, что частота встречаемости игровой реакций, «исключение предметов», «исключе-
зависимости среди людей, хотя бы раз играв- ние понятий», «сравнение понятий», «класси-
ших на деньги, в 10 раз больше среди играв- фикация», «пиктограммы», анализ пословиц
ших онлайн, чем среди тех, кто играл только и поговорок для исследования мыслительной
офлайн. Среди причин более высокого аддик- деятельности. Также применялся для исследо-
тивного потенциала онлайн формы гемблин- вания личностных особенностей многофак-
га выделяют: доступность, из-за широкого торный тест-опросник MMPI.
распространение и необходимости пользо- Анамнез: Пациент мужчина, 32 лет.
ваться компьютером и мобильными устрой- Обращается в клинику ФГБУ «НМИЦ ПН им.
ствами, большую приватность и возможность В. П. Сербского» МЗ РФ за помощью впервые.
держать в тайне факт участия в играх, ско- Наследственность отягощена со стороны отца.
рость, с которой может делаться ставка, воз- Отец оставил семью, когда пациенту было
можность быстро делать несколько ставок на 9 лет. Отец длительное время злоупотреблял
разных сайтах и платформах одновременно, алкоголем, но на данный момент придержи-
немедленность ответа, в сочетании с визуаль- вается трезвого образа жизни. По характеру
ной привлекательностью интерфейса сайта. авторитарный, ответственный. Любил играть
В настоящем представляет интерес воп в карты в молодости. Был успешен в картах
рос коморбидности и дифференциальной ди- (со слов пациента, т. к. во время игры хорошо
агностики нехимических зависимостей и пси- запоминал комбинации, специально мог тре-
хических расстройств. В частности, вызывает нировать зрительную память). Мать по про-
интерес коморбидность расстройств обсес- фессии фармацевт, сейчас на пенсии. Мать
сивно-компульсивного спектра и нехимиче- по характеру импульсивная, эмоциональная,
ских зависимостей. В крупномасштабном малообщительная. Есть старшая сестра, 35 лет.
метанализе H. Durdle [et al.] обнаружили, что Проживают вместе с матерью и сестрой, от-
в 18 исследованиях, изученных ими, сущест- мечает, что с годами отношения стали пор-
вует тесная взаимосвязь между расстройст- титься. Сестра работает в аптеке, имеет мо-
вами обсессивно-компульсивного спектра лодого человека, с которым планирует созда-
и патологическим гэмблингом [9]. В то же ние семьи.
время обнаруживаются особенности тече- У матери беременность протекала без ос
ния патологического гемблинга у пациентов ложнений. Роды проходили в срок, без ослож-
с ранее диагностированным обсессивно-ком нений. В раннем развитии не отставал от
пульсивным расстройством личности, что мо- сверстников. Посещал ДДУ, общения со сверст
жет говорить о различии нейрофизиологиче- никами не избегал, но близких отношений не
ских феноменов, лежащих в основе этих рас- устанавливал. Со слов матери – был «очень
стройств [7]. сообразительным», учился на «5» и «4», актив-
К обсуждению и анализу представлен кли- но участвовал в общественной жизни школы.
нический случай мужчины 32-х лет, обратив- Занимался спортом: футболом, бегом, биат-
шегося с жалобами на невозможность само- лоном, шахматами и иными играми шахмат-
стоятельно прекратить азартные игры. Для ного типа, как шашки и китайская игра Го.
изучения случая были применены следующие В подростковом возрасте получил юноше-
методы: сбор анамнеза, клиническая беседа, ский разряд по бегу. Придерживался трезвой
патопсихологическое обследование, в патоп- установки на жизнь, игнорировал предложе-
сихологическом исследовании применялись ния «покурить и выпить» от одноклассников.
1/2021 • ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА • 117 Случай из практики Отмечал, что в классе был «белой вороной» нием, где подробно рассказывалось о том, по этой причине. С детства был брезглив, от- почему в рулетку и прочие азартные игры иг- мечал периодически возникающую тревогу, рать убыточно. Однако, даже в случаи с жела- мог перепроверять по нескольку раз: закрыл емыми по содержанию видео, редко следо- ли дверь, сделал ли работу, также часто мыл вал их рекомендациям, мог «поддаться эмо- руки. Также с детства был чрезмерно акку- циям». Стал примерно через год от начала ратен: всегда выставлял предметы на столе игры проигрывать более крупные суммы, од- по одной линии, поддерживал идеальную чи- нако, крупных долгов не имел. Во время ра- стоту, одежду в шкафу складывал по строгой боты в казино играл в других заведениях, системе. Окончил 11 классов, поступил в вуз, скрывал от работодателей свои проблемы по специальности «эколог». Но бросил учебу с азартными играми. Часто проигрывал, в на на первом курсе, «потому что выбор специ- дежде «отыграться», всю зарплату. Ухудшались альности был сделан под давлением отца», отношения с матерью, близкими. На фоне сам же пациент хотел быть экономистом, так частых проигрышей стал отмечать снижение как нравилось работать с цифрами. В армии настроения, эмоциональную опустошенность, не служил, т. к. не прошел медицинскую ко- отмечал суточные колебания, с ухудшением миссию, по соматическим причинам – дефи- настроения в утренние часы. Появились мыс цит веса (вероятнее всего из-за чрезмер- ли антивитального характера, временами воз- ной увлеченности бегом). По совету сестры никали интенсивные суицидальные мысли, пошел в школу крупье и трижды был исклю- но совершить суицид не решался, по этиче- чен руководителями из разных престижных ским и религиозным причинам. Стал тревож- школ без объяснения причин. По словам па- нее, участилось мытье рук, перестилание по- циента, «никаких тестов не проваливал, сам стели, проверка закрытости замков. В один по себе просто им чем-то не нравился». Позже из периодов усиления тоски и тревоги, около закончил обучение в менее престижной шко- 2008–2009 годов, пациент познакомился ле крупье, стал работать в казино в 19 лет с женщинами, осуществляющими миссионер (2006 г.). Примерно в это же время бросает скую деятельность. Они принадлежали к ре- спорт. Объяснял это следующим образом: лигиозной организации, которую можно ква- «Осознал, что профессиональный бегун из лифицировать как организацию неопроте- меня не выйдет. Я ведь не чернокожий, а с ни- стантского толка. В данной организации не ми очень трудно тягаться, только в марафон- приветствовалось празднование дней рожде ской дистанции, но и там сложно». Приблизи- ний, определенные медицинские вмешатель- тельно в конце 2007 года стал участвовать ства, служба в рядах Вооруженных Сил. В то же в азартных играх уже в качестве игрока. Начи- время организация всегда придерживалась нал с простых игровых автоматов, так назы- пацифистской направленности и отказыва- ваемых «фруктовых машин», затем перешел лась от насилия. Встреча с ними произвела на рулетку. Покер и иные карточные игры ин- сильное эмоциональное впечатление. Стал по- тересовали меньше, пробовал их всего не- сещать их молитвенные собрания, «изучать сколько раз, ставки на спорт тоже мало инте- Библию», полностью прекратил ругаться матом; ресовали. Придумал свою сложную, малоэф- улучшилось эмоциональное состояние, умень фективную в действительности схему игры шились навязчивости. Стал играть в азарт- на игровых автоматах и рулетке. Проверить ные игры значительно меньше, не более од- ее математически не пытался, в большей ного – двух раз в месяц. Проиграв «критиче- степени «полагался на опыт». Иногда мог смо- скую» сумму 5000 рублей, мог уже остановить треть обучающие видео, по теориям азарт- себя. В рамках своей религиозной общины ных игр и способам игры в них. Игнорировал старался преуменьшать масштабы проигры- при этом видео с «нежелательным» содержа- шей. Члены общины были крайне недовольны 118 • ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА • 1/2021
Случай из практики
его увлеченностью азартными играми, но ос миллиона рублей. Работал последнее время
тановиться совсем пациент не мог, тем не ме курьером, недавно уволился. Ситуацию до-
нее, под их влиянием, играл лишь изредка – шла до той точки, когда скрывать свои долги
около раза – двух в месяц. После изменения в силу их величины более не смог от родствен-
законодательства в Российской Федерации, ников. После чего решил обратиться к специ-
когда все азартные игры стали доступны на алистам медицинского профиля за помощью.
территории только в специально отведенных
игровых зонах, прекратил азартные игры на Психический статус при поступлении
длительный период. Привлекался членами сво-
ей религиозной общины к так называемой Одет опрятно, аккуратно. Ориентирован
«миссионерской деятельности», разговаривая правильно. После приглашения врача пройти
с прохожими на улице, в большей части случаев в кабинет отвечает: «Сейчас, доктор, в уборную
с кем-то в паре. Получалось это не слишком отойду!» После чего уходит в туалет минут на
хорошо. Испытывал трудности в коммуника 7, возвращается с вымытым лицом и руками.
ции. Большую часть времени «миссионерст- Сидит в закрытой позе, скрестив руки, во вре-
ва» молчал, слушал, что говорил «миссионер»- мя разговора позу меняет на более откры-
партнер. Осуществлял попытки сблизиться тую. Сообщает о том, что проиграл крупную
с женщинами из своей общины, но к успеху сумму денег. Играл, сидя дома, на смартфоне,
это не приводило. Личную жизнь до настоя- преимущественно в игровые слоты. На дан-
щего момента наладить не смог. Работал на ный момент ощущает вину, раскаяние. Отме-
малоквалифицированных должностях: кладов- чает, что стал «брезгливее обычного» – часто
щик, курьер и т.д. Около полугода до госпита- моет руки. Жалуется на тревогу, сниженное
лизации (2019 год) стал отмечать ухудшение настроение, связывает это с проигрышами
отношений с сестрой и матерью, конфликты по-крупному и конфликтами с сестрой и ма-
с начальством на работе, тяжело переживал терью. Жалуется на сестру, считая ее «нечи-
отсутствие личной жизни. Увлекся просмотром стоплотной», говорит, «что она ведет себя не-
сайтов порнографического содержания. Ви- воспитанно». Дома поддерживает идеальную
нил себя за это, т. к. считал, что «совершает чистоту. За последнее время с ухудшением
грех». Отметил ухудшение эмоционального психического состояния отмечает, что по не-
состояния, усиление тревожности, усиление скольку раз может перестилать кровать, пере-
навязчивостей. Предельно раздражался «не- проверять, закрыл ли выходную дверь квар-
чистоплотностью» родственников, устраивал тиры. Суицидальные мысли отрицает. Продук-
сестре скандал, если та не почистила ракови- тивная психопатологическая симптоматика
ну после чистки зубов или не вытерла пол не выявляется. Мышление специфическое,
в ванной комнате. Вновь вернулся к азартным иногда с парадоксальными выводами. Упот
играм тогда же. Случайно на одном из сайтов ребление алкоголя и других ПАВ категориче-
увидел рекламу виртуального казино. Начал ски отрицает. Мочеиспускание учащенное,
делать уже ставки в виртуальном пространст- отмечает, что ранее неоднократно обследо-
ве. Удачные ставки и выигрыши провоциро- вался у урологов, безрезультатно.
вали стремление играть дальше. Несмотря Из исследования становится очевидным,
на сильное стремление продолжать игру, па- что у пациента имеются специфические на-
циент мысленно желал себе проигрыша, что- рушения в мыслительной деятельности. Па-
бы остановиться. Был убежден в греховности циенту доступно обобщение предметов по
своих действий. Стал занимать крупные сум- основным (явным) признакам – так пациент
мы денег у друзей, брать ссуды в банках, чего правильно выбирал живой объект из неживых.
ранее не делал. К настоящему времени сум- Также пациент в некоторых ситуациях выбирал
ма денежного долга составляет около одного предметы по латентным (скрытым, не явным)
1/2021 • ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА • 119 Случай из практики признакам (шкаф, тумбочка, стеллаж и кро- Сажают, потом все достают… У меня нет дачи…» вать – пациент правильно выбрал кровать, Здесь можно заметить выраженную конкрет- объяснив при этом, что во все остальные пред- ность суждений и уже отмеченную ранее меты можно положить вещи, а на кровать нет). мозаичность знаний об окружающем мире, Пациент очень своеобразно оценивает живой природе, взаимосвязи событий. Внимание ис- мир (природу). Например, не знает или не следовалось с помощью методики «отыски- помнит, что такое «почка» на дереве. Также вание чисел» (таблицы Шульте). Результат: 28, пациент долго вспоминал, что такое зерно, 29, 31, 29, 30 в секундах. По данным иссле- что из этого вырастает, подумал, что дерево дования можно сделать вывод о высоком (сравнение понятий – «яйцо-зерно»). Пациент темпе сенсомоторных реакций, устойчивости плохо разбирается в несложных бытовых во- активного внимания, его достаточной концен- просах, хотя при этом достаточно самостоя- трации. телен (может проживать один, внешний вид Исследование личностных особенностей опрятный). У пациента обнаруживается кон- проводилось с помощью метода наблюдений, кретность суждений, так, например, он часто клинической беседы и многофакторной ме- объединяет предметы по какой-либо ситуа- тодики MMPI. Выявлен пик профиля по шкале ции, где они могли бы применяться вместе. «Паранойяльность» – 79 баллов. Черты лич- Так, например, пациент правильно выделил ности: сочетание сензитивности и обидчиво- «лишний предмет» – «журавль», объединив сти с жалобами на недостатки окружающих, очки, молоток и стол по конкретно-ситуаци- их враждебные действия, утверждение мо- онному признаку – «надеть очки, взять моло- ральных устоев, склонность к идеаторной раз- ток и сделать стол». «Машина, самолет, паро- работке ситуации. Ригидность аффекта обыч- ход, воздушный шар» – лишнее пароход, так но связана с эгоистическими побуждениями. как «машина ездит по земле, самолет и воз- Сопровождается интенсивной разработкой душный шар взлетают с Земли, а пароход концепции, которая призвана объяснить его никогда не будет на земле…». В методике возникновение и в то же время сохранить «пиктограммы» выбранные для запоминания приемлемое для индивида представление слов образы схематичны. Словосочетаний о собственной личности. Эта вторичная идеа- для запоминания было 12. Все, кроме слово- торная разработка создает впечатление неза- сочетания «голодный ребенок», впоследствии висимой позиции, верности своим критериям. были воспроизведены верно, что говорит об Однако в действительности поступки опреде- отсутствии снижения образно-смысловой па- ляются внешним воздействием, так как они мяти. Слова и словосочетания – «вкусный являются ответом на действия окружающих, ужин», «темная ночь», «голодный ребенок», воспринимаемых аффективно, как ущемля- «справедливость», «любовь», «разлука», «бо- ющие личность. Рассуждения внутренне логич- лезнь», «смерть», «тяжелая работа», «счастье», ны. С ригидностью аффекта связано также «развитие», «возмездие». Предъявляемая для длительное переживание собственных успе- интерпретации пословица «Лес рубят – щепки хов, причем это переживание включает гор- летят». Интерпретация пациента: «Лес – боль- дость своей ценностью, повышенное себялю- шой, много деревьев. Работают пилой, щепки бие и недовольство отсутствием признания мелкие – это важный момент. Как это в жиз- со стороны окружающих. Возможно наличие ни применимо? – взаимосвязь есть. Лес боль- сверхценных идей и концепций. Пациент име- шой – щепки маленькие. Лес – это общество, ет множество неразрешенных внутриличност- а щепки – это конкретный человек…». Следу- ных конфликтов, склонен к раздражительности, ющая предъявляемая пословица – «Цыплят но постоянно подавляет в себе эти эмоции. по осени считают». Интерпретация пациен- У пациента прослеживаются ананкастные чер- та: «Почему? Связано с дачей, с урожаем… ты личности – перфекционизм, навязчивые 120 • ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА • 1/2021
Случай из практики
мысли, действия. Пациент очень восприим- обнаружили, что среди родственников первой
чив к внушению, склонен к зависимому по- степени родства отмечалось значимо более
ведению. Раздражителен, любит учить других высокий уровень потребления алкоголя и дру-
людей, «как правильно жить», давать советы, гих ПАВ, а также депрессии и другие психиче-
есть потребность контролировать других лю- ские расстройства, чем у контрольной группы.
дей. Прослеживается сужение круга социаль- Лудиомания (игромания) сочетается час-
ных контактов. то с психической патологией, в том числе
с ОКР [11]. Личность пациента характеризу-
Психический статус в динамике
ется чертами ананкастности, сензитивности,
За время пребывания в реабилитацион- внушаемости паранойяльности, мышление –
ном наркологическом отделении, первое вре- своеобразием, с чертами паралогичности, не
мя от назначения фармакотерапии отказывал- доходящими до степени выраженной патоло-
ся категорически, желая ограничить лечение гии. Обращает на себя внимание слабая со-
лишь психотерапией. Однако, в дальнейшем циализированность. Нахождение пациента
согласился на назначение антипсихотическо- в религиозной организации нетрадиционного
го препарата Кветиапина в малых дозах, т. к. толка играло в большей степени отрицатель-
боялся побочных эффектов. С его назначени- ную роль в его жизни, демотивируя получать
ем, на фоне одновременной психокоррекцион высшее образование, потенциально запре-
ной работы – пациент стал спокойнее, на- щая некоторые виды медицинской помощи,
ладил контакт с другими пациентами, стал отгораживало от нормальной трудовой и со-
старостой отделения. Мотивирует остальных циальной жизни гражданина Российской Фе-
больных к посещению лекций и психотера-
дерации, замыкая его в рамках своего узко-
певтических занятий. Отмечает уменьшение
го, нетерпимого к критической оценки извне
тяги к азартным играм. Общается с родствен-
мирка. Однако, стоит быть объективным, от-
никами, другими пациентами, ходит на про-
мечая и положительные черты его пребыва-
гулки. Попыток «миссионерствовать» в отде-
ния в рамках этой общины. Во всяком слу-
лении не принимал. Но охотно рассказывал
чае, какое-то время оно удерживало его от
о религии, если его об этом спрашивали, с от-
азартных игр, безусловно, сыграло свою роль
тенком морализаторства. В то же время кон-
кретных планов на жизнь не имеет. Хотя и изменение в законодательстве, направлен-
и уменьшились, но сохраняются навязчиво- ные на борьбу с азартными играми. Таким
сти в виде мытья рук, расставления предме- образом, пациент не имел длительное время
тов по одной линии. Часто, после общения и физического доступа к азартным играм.
с врачом бежит в туалет, при этом, никаких Сам же факт увлеченности пациента религи-
соматических причин для учащенного моче- ей можно до некоторой степени считать «под-
испускания не выявлено. После туалета до ушкой безопасности», в случае обострения
2–3 раз моет руки. Каждый поход в туалет суицидальных мыслей во время потенциаль-
может занимать по 10–15 минут. Пациент ного срыва. Которые хотя и присутствовали
пребыванием в отделении не тяготится в те- в прошлом, но пациент не имел планов по их
чение всех четырех месяцев, не смотря на реализации, считая греховными. Отметим,
исключительно долгий срок пребывания для интересный с точки зрения клиники возраст,
пациентов с игровой зависимостью. в котором находится больной. Так, изначально,
принадлежа к поколению, которое застало
Результаты и обсуждение зарю развития сетевых технологий и мобиль-
В анамнезе обращает на себя внимание ных устройств, он начинал с офлайн гемблин-
наследственная отягощенность. Исследова- га, а затем перешёл на онлайн гемблинг. Фи-
ния семей пробандов с игроманией, клепто- нансовые трудности пациента при этом мно-
манией, а также компульсивным шопингом гократно возросли.
1/2021 • ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА • 121 Случай из практики
При поступлении статус характеризовался Литература
преобладанием патологического влечения, 1. Fauth-Bühler, M., Mann, K., & Potenza, M. N. (2016).
в сочетании с навязчивостями и аффектив- Pathological gambling: A review of the neurobiological
ными расстройствами в виде снижения наст evidence relevant for its classification as an addictive
роения и тревоги. В динамике психического disorder. Addiction Biology, 22(4), 885–897. doi:10.1111/
статуса отмечается практически полная ре- adb.12378
2. Håkansson, A., Mårdhed, E., & Zaar, M. (2017).
дукция влечения к азартным играм, совмест- Who Seeks Treatment When Medicine Opens the Door
но с редукцией тревожно-депрессивной to Pathological Gambling Patients–Psychiatric Comor
симптоматики и частичным уменьшением bidity and Heavy Predominance of Online Gambling.
навязчивостей, несмотря на малые дозы Frontiers in Psychiatry, 8. doi:10.3389/fpsyt.2017.00255
3. Cooper, Marc. «Sit and spin. How slot machines
психофармакотерапии. Пациент смог хотя
give gamblers the business». Atlantic Monthly 296.5
и с трудностями налаживать социальные кон- (2005): 121 https://www.theatlantic.com/magazine/
такты, при проведении должной психотерапев- archive/2005/12/sit-and-spin/304392/)
тической и психореабилитационной работы 4. Petry, N. M. (2006). Internet gambling: An emer
в отделении. Возможно, что отделение служи- ging concern in family practice medicine? Family Prac
tice, 23(4), 421–426. doi:10.1093/fampra/cml005
ло ему терапевтической средой, в которой он 5. Mcbride, J., & Derevensky, J. (2008). Internet
комфортно пребывал, удовлетворяя свою по- Gambling Behavior in a Sample of Online Gamblers.
требность как в социализации, так и чувство- International Journal of Mental Health and Addiction,
вал защищенность от потенциального игро- 7(1), 149–167. doi:10.1007/s11469–008–9169-x
вого срыва. 6. Griffiths, M. (2003). Internet Gambling: Issues, Con
cerns and Recommendations. CyberPsychology & Beha
Данный клинический случай демонстриру- vior, 6(6), 557–568. doi:10.1089/109493103322725333
ет нам возможность сосуществования разно- 7. Chóliz, M. (2015). The Challenge of Online Gam_
образной психопатологической симптоматики, bling: The Effect of Legalization on the Increase in Online
ставя вопрос об относительной и абсолютной Gambling Addiction. Journal of Gambling Studies, 32(2),
749–756. doi:10.1007/s10899–015–9558–6
коморбидности игровой зависимости с ОКР
8. Chóliz M., Marcos M., & Lázaro-Mateo, J. (2019).
и других психическими расстройствами. Он на- The Risk of Online Gambling: A Study of Gambling Disor
глядно демонстрирует нам особенности гем- der Prevalence Rates in Spain. International Journal
блинга онлайн, который, вполне возможно, of Mental Health and Addiction. doi:10.1007/s11469–
в будущем проекте МКБ-11, правомочно вы- 019–00067–4
9. Durdle, H., Gorey, K. M., & Stewart, S. H. (2008).
делят в отдельную от обычного гемблинга ка- A Meta-Analysis Examining the Relations among Patho
тегорию, в силу его куда как большего аддик- logical Gambling, Obsessive-Compulsive Disorder, and
тивного потенциала, так и иных причин [12]. Obsessive-Compulsive Traits. Psychological Reports,
Таким образом, для решения проблем, 103(2), 485–498. doi:10.2466/pr0.103.2.485–498
10. Medeiros, G. C., & Grant, J. E. (2018). Gambling
которые ставит перед обществом онлайн гемб-
disorder and obsessive–compulsive personality disor
линг, требуется длительная, совместная работа der: A frequent but understudied comorbidity. Journal
врачей: психиатров, психиатров – нарколо- of Behavioral Addictions, 7(2), 366–374. doi:10.1556/
гов, психотерапевтов, медицинских психоло- 2006.7.2018.50
гов, физиологов и генетиков, с безусловным 11. Grant, J. E., & Odlaug, B. L. (2010). Impulse
control disorders. Cognitive-behavioral Therapy for Ref
привлечением специалистов в сфере компью ractory Cases: Turning Failure into Success., 231–254.
терных и интернет-технологий, но также ав- doi:10.1037/12070–011
торам видится, не лишним было бы и привле- 12. Reed, G. M., et al. (2019). Innovations and
чение представителей духовенства, различ- changes in the ICD-11 classification of mental, beha
ных религиозных конфессий для совместной vioural and neurodevelopmental disorders. World Psy
chiatry, 18(1), 3–19. doi:10.1002/wps.20611
с ними работы.
Поступила 21.09.2020 г.
122 • ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА • 1/2021Вы также можете почитать
