КТ и МРТ при неотложных состояниях у детей - А.В.Холин, В.С.Саманов - Москва "МЕДпресс-информ" 2019 - 03book.ru
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
А.В.Холин, В.С.Саманов
КТ и МРТ при неотложных
состояниях у детей
Москва
«МЕДпресс-информ»
2019УДК 616-073.75: 616-053.2
ББК 53.6
Х71
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы:
Холин Александр Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой лучевой диагностики Северо-Западного государственного медицинского уни-
верситета им. И.И.Мечникова, член многих европейских научных обществ и ассоциаций,
автор более 450 публикаций, в том числе свыше 10 монографий.
Саманов Виктор Сергеевич – кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог, заведу-
ющий отделением лучевой диагностики поликлиники №77 Санкт-Петербурга.
Холин А.В.
Х71 КТ и МРТ при неотложных состояниях у детей / А.В.Холин, В.С.Саманов. – М. : МЕД-
пресс-информ, 2019. – 128 с. : ил.
ISBN 978-5-00030-644-4
Книга посвящена лучевой диагностике неотложных состояний (в широком понимании этого
термина) в детской практике. Материал приводится посистемно, в каждой главе рассматриваются
основные показания к выполнению КТ и МРТ, симптоматика заболеваний и состояний, обсуждены
вопросы дифференциальной диагностики.
Книга предназначена врачам отделений лучевой диагностики, педиатрам, студентам медицинских
вузов и факультетов.
УДК 616-073.75: 616-053.2
ББК 53.6
ISBN 978-5-00030-644-4 © Холин А.В., Саманов В.С., 2019
© Оформление, оригинал-макет, иллюстрации.
Издательство «МЕДпресс-информ», 2019Содержание Сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Глава 1. КТ- и МРТ-диагностика повреждений и острых заболеваний головного мозга, черепа, шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.1. Острые воспалительные заболевания головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2. Травматическое повреждение головного мозга и костей черепа . . . . . . . . . . . 18 1.3. Внутричерепные кровоизлияния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.4. Инфаркт мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.5. Оценка прогноза и резервных возможностей мозга при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся масс-эффектом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 1.6. Опухоли головного мозга у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.7. Гидроцефалия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1.8. Повреждения лицевой части головы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.9. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 1.10. Острое нарушение зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 1.11. Острая патология органов слуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 1.12. Острые заболевания шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Глава 2. Заболевания и повреждения органов грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 2.1. Инородные тела дыхательных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 2.2. Воспалительные заболевания легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 2.3. Повреждения органов грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 2.4. Опухоли средостения и их осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Глава 3. Острые заболевания брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.1. Острые заболевания на почве пороков развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.2. Диффузные заболевания печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 3.3. Очаговые заболевания печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 3.4. Острые воспалительные заболевания поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . 80 3.5. Острые заболевания желчного пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 3.6. Острые заболевания селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 3.7. Острые воспалительные заболевания кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 3.8. Повреждение органов брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Глава 4. Острые заболевания забрюшинного пространства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 4.1. Воспалительные заболевания почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 4.2. Повреждения органов забрюшинного пространства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 4.3. Опухоли забрюшинного пространства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Глава 5. Воспалительные и опухолевые заболевания органов малого таза . . . . . . . . 100 5.1. Воспалительные заболевания малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 5.2. Опухоли малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Глава 6. Повреждения и острые заболевания позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.1. Травмы позвоночника и спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.2. Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга . . . . . . . . . . . . 110 6.3. Опухолевые поражения позвоночника и спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Глава 7. Заболевания и повреждения костно-мышечной системы . . . . . . . . . . . . . . . . 118 7.1. Заболевания и повреждения конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 7.2. Воспалительные заболевания костей и суставов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 7.3. Болезнь Легга–Кальве–Пертеса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 7.4. Опухоли и опухолевидные образования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Введение
Лучевая диагностика в детской практике стояние мы трактуем гораздо шире, когда
занимает столь же важное место, как и во лечение может проводиться и в плановом
взрослой. Существенной особенностью об- порядке, но из-за специфики заболевания
следования детей является то, что рентге- оно чревато быстрым прогрессированием,
новские исследования им проводятся стро- возможной инвалидизацией, а при опреде-
го по показаниям и с рядом ограничений ленных условиях даже может приводить
(СанПиН 2.6.1.1192-03). Поэтому рентге- к летальному исходу.
нологические исследования, и в том числе Диагностика неотложных состояний тре-
компьютерная томография (КТ), должны бует особого подхода. Исследование должно
быть строго обоснованы, например экстрен- быть выполнено в кратчайшие сроки, с наи-
ными показаниями. В связи с этим большое большей чувствительностью и, по возмож-
значение приобретают ультразвуковое ис- ности, высокой специфичностью. С учетом
следование (УЗИ) и магнитно-резонансная быстрого течения многих детских заболе-
томография (МРТ). ваний время принятия решения очень огра-
При любом обследовании детей следует ниченно.
учитывать, что имеются возрастные нормы, Методологические аспекты лучевой диа-
которые весьма различны с нормой у взрос- гностики у детей также имеют свою спец-
лых. Спектр заболеваний у детей также от- ифику (в частности, КТ и МРТ у детей
личается от таковых у взрослых, как и их до 5 лет обычно можно выполнить только
течение. У детей младшей возрастной груп- под наркозом). Некоторые лучевые мето-
пы трудно собрать анамнез, понять жалобы ды, например нейросонография, отчасти
и провести обследование клиническими ме- заменяют томографические методы при
тодами. В этом свете лучевая диагностика невозможности их выполнения. Подборка
зачастую приобретает решающее значение параметров КТ у детей нами уже обсуж-
в постановке диагноза. С другой стороны, далась (Холин А.В., Саманов В.С., 2007).
алгоритм обследования становится не столь Выполнение МРТ имеет не столь много
однозначным, а его объем расширяется. отличий от обследования взрослых, если
Понятие «неотложное состояние» не сле- не учитывать разницу удельного коэффици-
дует путать с экстренной помощью. Послед- ента поглощения электромагнитной энер-
няя подразумевает медицинские процедуры гии (SAR), что, однако, относится главным
по жизненным показаниям. Неотложное со- образом к новорожденным и детям самой
младшей возрастной группы.Глава КТ- и МРТ-диагностика
повреждений и острых
1 заболеваний головного мозга,
черепа, шеи
Основным неотложным состоянием яв- Диагностика внутричерепных инфек-
ляется черепно-мозговая травма (ЧМТ), ций остается трудной проблемой. По типу
выполнению КТ и МРТ при которой по- возбудителя инфекции классифицируются
священа наибольшая глава данной книги. на бактериальные, вирусные, паразитарные
Неотложные состояния обычно связаны и грибковые. Лучевая диагностика не вы-
со смещением срединных структур, что не- являет инфекционную этиологию, этой
обходимо учитывать при оценке показаний цели служат прямые (бактериологическое
к оперативному лечению по данным МРТ выделение возбудителя или определение
и КТ головного мозга. его ДНК) и непрямые (выявление антител)
Ряд клинических состояний головного методы исследования. Вместе с тем роль
мозга, не относящихся к ЧМТ, также могут лучевой диагностики трудно переоценить.
рассматриваться как неотложные. Они тре- Клинические симптомы воспалительного
буют срочного выполнения МРТ либо КТ процесса, особенно в ранние сроки, могут
головного мозга и назначения по их резуль- быть неспецифическими. Выявление ин-
татам соответствующего лечения. Выбор фекционного начала занимает несколько
между КТ и МРТ головного мозга зависит дней. До этого времени процесс уже развит
как от организационных моментов, так в полной мере и требует специфического
и предполагаемой патологии. Так, аппарат лечения. Кроме того, важно не только запо-
КТ часто расположен в приемном отделении дозрить инфекционную природу, но и знать
или близко к нему и более доступен. Кроме массивность поражения, а также развитие
того, острое кровоизлияние лучше опреде- осложнений.
ляется при КТ. По классификации ВОЗ выделяют вос-
Неотложные нетравматические состояния палительные заболевания вещества голов-
могут быть разделены на несколько групп: ного мозга (энцефалиты и абсцессы) и вос-
острый локальный неврологический дефи- палительные заболевания оболочек мозга
цит (нарушения мозгового кровообращения, (менингиты и арахноидиты). Чаще всего
кровоизлияние в мозг), судорожный син- процесс начинается с оболочек, а затем уже
дром, острый приступ тяжелых головных переходит на вещество мозга.
болей, острое нарушение зрения и слуха,
токсические и метаболические нарушения. Менингит
Менингит – это общий термин, отражаю-
1.1. Острые воспалительные щий воспаление оболочек мозга. Менингиту
заболевания головного мозга всегда сопутствует арахноидит, воспаление
паутинной оболочки. Как самостоятель-
Одной из наиболее частых причин присту- ное заболевание арахноидит встречается
пов тяжелых острых головных болей явля- исключительно редко. Обычно менингит
ются инфекции. сопровождается воспалением выстилки1.1. Острые воспалительные заболевания головного мозга 7
желудочков – вентрикулитом. Воспаление
паутинной оболочки приводит к нарушению
гематоэнцефалического барьера, изоляции
от иммунной системы организма и повыше-
нию проницаемости сосудов. В результате
развивается отек и нарушение кровоснаб-
жения.
Возбудителями бактериальных менин-
гитов у новорожденных являются стреп-
тококки (60%) и Escherichia coli, у детей
старшего возраста – Haemophilus, Neisseria
(менингококк) и Mycobacterium tuberculo-
sis. Кроме бактериальных встречаются ви-
русные и грибковые менингиты. Инфекция
попадает в полость черепа гематогенным
путем, чаще через носоглотку, экстрацере-
бральным – при отитах, синуситах и ма-
стоидитах, или прямым – во время опера-
тивных вмешательств либо при открытых Рис. 1.1. КТ, нативный срез (увеличение). Ограни-
повреждениях черепа. Частота менингитов ченный менингит: справа в лобно-височной обла-
сти расширено субарахноидальное пространство
у новорожденных составляет 0,25–1,0 на
с наличием жидкости повышенной плотности
1000 случаев, у детей старшего возраста – (20–30 HU).
4–6,5 на 100 тыс. случаев. Примерно 70%
всех случаев менингитов приходится на воз- пление экссудата (20–50%), эмпиема (2%)
раст до 5 лет. Смертность от менингита и вентрикулит. Последний практически
очень высока и достигает 15–30%. всегда встречается при менингите у ново-
Начало менингита обычно очень острое. рожденных и в 30% случаев у детей стар-
Пациент жалуется на головные боли, на- шего возраста. При КТ повышается плот-
блюдается тошнота, рвота (35% случа- ность ликвора (свыше 15–20 HU), иногда
ев), судороги (30%), нарушение сознания. в процесс вовлекается субдуральное про-
Выявляются менингеальные знаки (50%)
и лихорадка. Основным подтверждающим
методом является исследование церебро-
спинальной жидкости (ЦСЖ), взятой при
люмбальной пункции.
При КТ и МРТ без контрастирования при-
мерно у половины больных выявляют кос-
венные признаки менингита – отек извилин,
расширение эпидуральных пространств
(рис. 1.1), межполушарной щели, гидроце-
фалию (рис. 1.2) и облитерацию цистерн.
После контрастирования может наблюдать-
ся усиление оболочек, что отражает наличие
пахименингита. Иногда отмечается усиле-
ние и борозд – лептоменингит и контраст-
ное усиление базальных цистерн – арахно-
идит (рис. 1.3).
Те или иные осложнения менингита на-
блюдаются в половине случаев этого забо-
левания: тромбоз венозного синуса, арте-
риальный или венозный инфаркты (30%), Рис. 1.2. КТ по методу контрастной вентрикуло-
церебрит и абсцесс мозга, субдуральное ско- графии. Менингит, осложненный вентрикулитом.8 Глава 1. КТ- и МРТ-диагностика повреждений и острых заболеваний головного мозга, черепа, шеи
постепенно образуется капсула абсцесса.
Частота энцефалита наиболее высока при
бактериальных синуситах, она достигает
1,5%. Смертность при бактериальных энце-
фалитах колеблется от 5 до 50%, в зависи-
мости от эффективности антибактериальной
терапии.
В начальном периоде поражения мозга
диагностика затруднена. Может отмечаться
только умеренно выраженный отек мозга.
По мере нарастания изменений при КТ по-
являются участки пониженной плотности
в коре и прилежащих отделах белого веще-
ства на 5–15 HU за счет отека (рис. 1.4; см.
рис. 1.3), размытость границ между белым
и серым веществом, сужение желудочков
мозга. При одностороннем поражении отек
приводит к сдавлению бокового желудочка
гомолатеральной стороны (рис. 1.5), а затем
Рис. 1.3. КТ, нативный срез. Энцефаломиелит: смещению желудочковой системы в проти-
в лобно-теменных долях зоны пониженной плот- воположную сторону. У детей, в отличие
ности. В расширенных субарахноидальных про- от взрослых, воспалительный процесс носит
странствах жидкость повышенной плотности более диффузный характер, деструктивные
(до 20–25 HU), яркие извилины мозга. изменения могут распространяться на те-
менные и затылочные отделы мозга. Иногда
понижение плотности имеет вид отдельных
странство, что приводит к его расширению
островков, расположенных асимметрично.
(см. рис. 1.1).
При контрастировании выявляется очагово-
Особым вариантом менингита является
диффузное накопление контрастного веще-
гипертрофический идиопатический пахи-
ства (рис. 1.6–1.9). Если процесс обрывается
менингит – редкое заболевание, вероят-
на стадии церебрита, то исходом является
но, аутоиммунной природы. Проявляется
локальная атрофия.
в виде утолщения твердой мозговой обо-
Неэффективное лечение церебрита приво-
лочки. Напоминает подобное состояние
дит к формированию центрального некроза
при гранулематозе Вегенера, ревматоид-
с периферическим отеком. При КТ и МРТ
ном артрите, нейросаркоидозе и туберку-
выявляются центральный некроз и пери-
лезе. Клинические проявления сводятся
ферический отек, отмечается контрастиро-
к головной боли, вовлечению черепных не-
вание по периферическому типу. Сформи-
рвов с соответствующими проявлениями.
ровавшийся абсцесс при КТ и МРТ имеет
Уровень СОЭ может быть повышен, но лик-
контрастирующуюся капсулу с ровными
вор остается неизмененным.
стенками толщиной до 5 мм. При МРТ в ре-
жиме диффузионно-взвешенного изображе-
Бактериальный энцефалит ния (ДВИ) (рис. 1.10) содержимое абсцесса
яркое, что отличает его от внутриопухолево-
Энцефалит – это диффузное паренхималь- го некроза. МКБ-10 рассматривает абсцесс
ное воспалительное поражение мозга. мозга как самостоятельное заболевание.
Первым этапом повреждения мозга гнойной Полностью сформировавшийся абсцесс
инфекцией является церебрит. Ранняя его при КТ и МРТ имеет типичную трехслой-
стадия длится 3–5 дней и не сопровождается ную структуру – центральный некроз, кап-
макроскопическими изменениями. В позд- сула и отек по периферии. Абсцессы могут
нюю стадию церебрита (5–14-й дни) фор- быть как одиночными, так и множествен-
мируется участок некроза. После 14-го дня ными.1.1. Острые воспалительные заболевания головного мозга 9 Рис. 1.4. КТ, нативные срезы. Энцефалит: в лобных, височных и теменных долях и в области подкорко- вых ядер зоны пониженной плотности (до 21 HU). Дифференциальная диагностика абсцесса выраженно гиперинтенсивен, в то время как и опухоли чрезвычайно важна, так как они опухолевая некротическая ткань выражен- могут иметь сходную клиническую картину. но гипоинтенсивна. К сожалению, яркий Лечение же принципиально различное. При сигнал на ДВИ и кольцевидный тип контра- КТ главной отличительной чертой являет- стирования не являются абсолютными при- ся трехслойный тип контрастирования аб- знаками абсцесса. Так, внутриклеточный сцесса за счет отека вокруг формирующейся гемоглобин на ДВИ также выглядит ярким. капсулы. Тот же признак наблюдается и при Он нередко присутствует в низкодифферен- МРТ головного мозга с контрастированием. цированных опухолях и метастазах. Однако эти признаки не очень надежны, так Другим осложнением церебрита являет- как зависят от выраженности отека и не- ся тромбоз венозного синуса. Как правило, кроза. При МРТ в режиме ДВИ абсцесс это частичный тромбоз или внешняя ком-
70 Глава 2. Заболевания и повреждения органов грудной клетки
Рис. 2.13. КТ, нативные срезы. Падение с высоты. Двусторонний пневмоторакс и инфильтраты слева
сливного характера (кровоизлияния в паренхиму).
б
Рис. 2.14. КТ с контрастированием, нативный
срез (а) и реконструкция в корональную пло-
скость (б). Слева на верхушке имеется ателектаз
а верхней доли, которая не контрастируется.
численных структур, сосудистые аневриз- В заднем средостении локализуются глав-
мы и различные кисты. У детей из пере- ным образом нейрогенные опухоли, реже
численных патологий наиболее вероятно параганглиомы и лимфаденопатия в связи
встретить лимфаденопатию инфекционного, с лимфомой или метастазами.
туберкулезного, реже микотического проис-
хождения.104 Глава 5. Воспалительные и опухолевые заболевания органов малого таза
а б
Рис. 5.7. КТ, нативные срезы (а и б) и реконструк-
ция в сагиттальную плоскость (в). Дермоидная ки-
ста яичника. Большое жидкостное образование,
многокамерное, с небольшим мягкотканным ком-
в понентом.
Рис. 5.8. МРТ, корональное Т1-ВИ. Дермоидная
киста яичника. Киста состоит из жира с мягкоткан-
ными включениями. Рис. 5.9. КТ, нативный срез. Цистаденокарцино-
ма левого яичника: яичник увеличен в размерах,
неоднородной структуры, с толстой нечеткой на-
ружной стенкой, вкрапления кальция.Глава
6 Повреждения и острые
заболевания позвоночника
В настоящее время КТ, наряду с МРТ, широ- а мышцы слабые. До 10-летнего возраста КТ
ко применяется в диагностике воспалитель- не имеет особых достоинств в выявлении
ных заболеваний, травм, опухолей, анома- травм шейного отдела, так как они почти
лий развития и дегенеративно-дистрофиче- всегда лигаментозные, без костных пере-
ских изменений позвоночника. ломов; в этом возрасте предпочтительнее
КТ позволяет выявлять костный ком- использовать МРТ. У детей старшего воз-
понент травмы и дифференцировать его раста наибольшую ценность представляют
с группой многочисленных аномалий разви- КТ-исследования первых двух шейных по-
тия позвонков, а также с рядом заболеваний, звонков для выявления переломов (рис. 6.1)
таких как болезнь Шейермана–Мау. и смещений отломков, особенно дуг по-
звонков. При проведении КТ для выявления
травматических повреждений позвоночника
6.1. Травмы позвоночника срезы должны быть ориентированы парал-
и спинного мозга лельно дугам позвонков, а не межпозвонко-
вым дискам. Типичны переломы в верхне-
Прогноз и лечение травм позвоночника за- шейном отделе:
висят от точного определения анатомиче- • перелом Джефферсона (перелом передней
ского типа и уровня повреждения. Многие и задней дуг C1, как правило, вызванный
травмы шейного отдела позвоночника падением) с боковым смещением лате-
угрожают жизни пациента и требуют не- ральных масс свыше 7 мм, разрывом по-
отложных мероприятий. Травма позвоноч- перечной связки и нестабильностью;
ника может приводить к неврологическим • атлантоокципитальная нестабильность:
нарушениям. Нарушение может быть пол- – в сагиттальной плоскости: переднезад-
ным или неполным, проявляясь передним, нее расстояние более 4 мм, что обу-
центральным, латеральным (Броун-Секара) словлено повреждением поперечной
или задним синдромом. Для оценки состо- связки,
яния спинного мозга при КТ приходится – ротационная: асимметрия зубовидного
прибегать к миелографии. МРТ предпочти- отростка по отношению к латеральным
тельнее, так как не требует введения кон- массам С1 и уменьшение расстояния
трастного средства, хорошо демонстрирует в суставах между латеральными мас-
состояние мягких тканей, отек, эпидураль- сами С1 и С2;
ное и параспинальное кровоизлияние. • переломы зубовидного отростка:
По сравнению со взрослыми у детей – тип I – выше основания отростка
чаще встречаются травмы шейного отде- (встречаются редко, стабильны);
ла позвоночника, составляя 40–60% всех – тип II – в основании отростка (обычно
случаев травм позвоночника. Это связано нестабильны); у детей до 6 лет эпифи-
с рядом анатомических особенностей – зарная линия может напоминать пере-
до 8 лет позвоночник отличается высокой лом;
эластичностью, фасеточные суставы не- – тип III – распространение перелома
глубокие и ориентированы горизонталь- на тело позвонка.
но, крючковидные отростки отсутствуют,106 Глава 6. Повреждения и острые заболевания позвоночника
Рис. 6.1. КТ. Перелом тела С2 (стрелки).
Рис. 6.3. МРТ, сагиттальное Т2-ВИ. Травматиче-
ский подвывих в шейном отделе с компрессией
спинного мозга.
лее вероятны в шейном отделе позвоночни-
ка. Спондилолиз усугубляет эту ситуацию,
приводя к центральному синдрому спинного
мозга. В этих случаях необходимым являет-
ся выполнение МРТ позвоночника. К харак-
терным находкам в этих случаях относятся
отек спинного мозга и гематома, причем по-
следняя служит плохим прогностическим
фактором в отношении восстановления не-
врологического дефицита. К наиболее тя-
желым осложнениям шейной травмы отно-
Рис. 6.2. МРТ, сагиттальное Т2-ВИ шейного отдела сится расслоение магистральных артерий,
позвоночника. Острая травма. Компрессия спин- определяемое при МРТ, КТ, а также МР- или
ного мозга, отек и контузия (стрелка). КТ-ангиографии.
Истинные подвывихи (рис. 6.2, 6.3) нель-
Особую категорию составляют пациенты, зя путать с псевдоподвывихами. Примерно
у которых, несмотря на наличие невроло- у 40% детей до 8–10 лет максимальное сги-
гической симптоматики, не выявляется из- бание и разгибание наблюдается на уровне
менений при рентгенографии или КТ. Чис- С2–С3, причем за счет растяжения связок
ло таких пациентов составляет около 10%. оно может достигать 4–5 мм. Это явление
Среди различных механизмов подобных связано с тем, что у детей дугоотростчатые
травм наиболее вероятна кратковременная суставы расположены более горизонтально,
компрессия спинного мозга задней продоль- чем у взрослых. Если на рентгенограмме
ной связкой и дисками либо желтой связкой позвоночника в боковой проекции прове-
и пластиной дуги. Поскольку резкие сгиба- сти линию по задней поверхности тел по-
ния и разгибания наблюдаются при высокой звонков, то часто бывает видно смещение
подвижности в сегментах, такие травмы бо- задней кортикальной пластинки С1 по отно-126 Глава 7. Заболевания и повреждения костно-мышечной системы
Рис. 7.19. КТ. Саркома Юинга. В задних отделах
крыла правой подвздошной кости имеется неод-
нородная структура с наличием очагов деструк-
ции различных размеров, с участками остеоскле-
роза, разрыва коркового слоя и периостального
«козырька» и небольшого периостита. Инфиль-
трация мягких тканей.
Рис. 7.17. КТ. Неоссифицирующая фиброма. Прок-
симальный метадиафиз правой бедренной кости
вздут, костномозговой канал расширен, заполнен
содержимым плотностью 17–19 HU.
Рис. 7.20. МРТ, корональное Т1-ВИ. Саркома Юин-
га с множественными метастазами.
а б
Рис. 7.18. МРТ, корональные Т1-ВИ (а), Т1-ВИ
с контрастированием (б). Саркома Юинга.
Рис. 7.21. КТ. Хордома крестца.7.4. Опухоли и опухолевидные образования 127 ется выраженное, но неравномерное усиле- типа. Периостальный «козырек» служит ние сигнала. свидетельством быстрого роста (рис. 7.19). В плоских костях при КТ превалиру- Характерно наличие мягкотканной ча- ет мелко- или крупноочаговая деструкция сти опухоли, что лучше видно при МРТ сливного характера с чередованием участ- (рис. 7.20). ков склероза и остеолиза. Распространение Такие остеогенные злокачественные опу- опухоли на корковый слой вызывает его холи, как остеосаркома и адамантинома, разволокнение, неровность и нечеткость опухоль из хрящевой ткани (хондросаркома), контуров. Отмечается периостальная реак- опухоль из нотохорды (хордома; рис. 7.21), ция, обычно пластинчатого и игольчатого у детей встречаются крайне редко. Литература Аманбаева Г.Т., Абдыкадырова Ж.Э., Мамы- Холин А.В., Кондрашов И.А. Лучевая диагностика тов М.М., Холин А.В. Возможности МРТ вилочковой железы при миастениях / В кн.: в дифференциальной диагностике альвеокок- «Миастения. Диагностика и лечение. Руко- коза головного мозга // Вестник Кыргызско- водство для врачей». Под ред. С.В.Лобзина. – Российского славянского университета. – СПб.: СпецЛит, 2014. – 157 с. 2015. – Т. 15, №7. – С. 16–20. Холин А.В., Саманов С.В. Компьютерная томо- Холин А.В. Лучевая диагностика заболеваний графия неотложных состояний у детей. – СПб.: и травм конечностей. – СПб.: Изд-во СЗГМУ Гиппократ, 2007. – 176 с. им. И.И.Мечникова, 2017. – 197 с. Щедренок В.В., Могучая О.В., Захматов И.Г. Холин А.В. МРТ заболеваний и травм централь- и др. Дислокация головного мозга: клинико-лу- ной нервной системы. – М.: МЕДпресс-ин- чевая диагностика и патоморфология. – СПб.: форм, 2017. – 256 с. ЛОИРО, 2016. – 487 с. Холин А.В. МРТ при очаговых поражениях го- Щедренок В.В., Могучая О.В., Холин А.В. и др. ловного мозга / В кн.: «Дислокация головного Оптимизация лучевой диагностики при дис- мозга: клинико-лучевая диагностика и пато- локации головного мозга при очаговых пора- морфология». Под ред. проф. В.В.Щедренка. – жениях: учеб. пособие. – СПб.: Изд-во СЗГМУ СПб.: Б.и., 2016. – С. 171–205. им. И.И.Мечникова, 2016. – 40 с. Холин А.В., Аманбаева Г.Т., Какишов У.К. Диа- Щедренок В.В., Могучая О.В., Себелев К.И., гностические возможности РКТ и МРТ в рас- Зуев И.В. Заболевания позвоночника и спин- познавании альвеококкоза и эхинококкоза ного мозга: клинико-лучевая диагностика печени // Вестник Кыргызско-Российского и лечение. – СПб.: ЛОИРО, 2015. – 494 с. славянского университета. – 2015. – Т. 15, Щедренок В.В., Топольскова Н.В., Захматова Т.В. №7. – С. 164–169. и др. Лицевая и головная боль. Клинико-луче- Холин А.В., Бондарева Е.В. Лучевая диагностика вая диагностика и лечение. – СПб.: ЛОИРО, первичных опухолей костно-мышечной систе- 2013. – 416 с. мы. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И.Мечникова, Щедренок В.В., Топольскова Н.В., Чудина В.И. 2015. – 48 с. и др. Невралгия тройничного нерва. Клини- Холин А.В., Дударев А.Л. Медицинская рентге- ка, диагностика и лечение. – СПб.: ЛОИРО, нология. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И.Меч- 2014. – 328 с. никова, 2014. – 280 с.
Вы также можете почитать
