РУТИННАЯ МРТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЕЙШЕГО ИНСУЛЬТА
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
РУТИННАЯ МРТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЕЙШЕГО
ИНСУЛЬТА
В.И. Скворцова 1, Д.В. Буренчев 2 , О.И. Гусева 1, А.В. Прохоров 2 , Г.В. Хетчиков 2 , Л.А. Баркова 2 ,
А.Г Гуцалюк 2 , М.А. Алексеев 2
1
Институт инсульта РГМУ, Москва
2
Городская клиническая больница № 20, Москва
Введение. До настоящего времени нет общепринятой точки зрения о возможностях магнитно-
резонансной томографии (МРТ) в дифференциальной диагностике типа инсульта головного мозга в
первые 12 ч от начала развития клинических симптомов. При этом нет оснований утверждать,
что возможности рутинной МРТ были оценены в достаточной степени.
Цель. Оценка возможностей рутинной МРТ в дифференциальной диагностике типа острейшего
инсульта головного мозга.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов рутинной МРТ у 53 пациентов с нетравмати-
ческими внутримозговыми гематомами (ВМГ) и у 42 пациентов с острейшим ишемическим инсультом
(ОИИ). МРТ выполняли на низкопольном МР-томографе (напряженность магнитного поля 0,15 Тл) в
первые 12 ч от начала развития клинических проявлений. Для контроля заключений МРТ использованы
результаты аутопсии. Статистическая обработка полученных данных выполнена критерием Спирмена.
Результаты. Выявлена высокая чувствительность и высокая специфичность рутинной МРТ в вы-
явлении острейшей ВМГ. Доказано отсутствие сходства семиотической картины ВМГ и ОИИ в
первые 12 ч от начала развития клинических симптомов.
Заключение. Рутинная МРТ может быть использована для дифференциальной диагностики типа
острейшего инсульта как самодостаточный метод.
Ключевые слова: острейший ишемический инсульт, острейшая внутримозговая гематома, МРТ,
дифференциальная диагностика.
Introduction and purposes. There is no any common approach of ability to use magnetic resonance tomography
(MRI) in differential diagnosis of hyperacute stroke type within the first 12 hours of onset. However, there is
no any reason to think that the ability of conventional MRI is completely exhausted.
Purposes. The aim of the present study was to assess an ability of conventional MRI in differential diagnosis
of hyperacute stroke type.
Methods. The prospective study was conducted at the low-field MR tomography, B = 0.15 T. The data of
autopsy was used to verify MRI findings. 53 patients with intracerebral hematoma and 42 patients with hyperacute
ischemic stroke were included in this study within the first 12 hours of onset. The statistical treatment has
been carried out by Spearmen’s test.
Results. It has been shown that conventional MRI has an high specificity and sensitivity in hyperacute
intracerebral hematoma detection. It has been revealed that the semeiotic pattern of intracerebral hematoma is
differ from hyperacute stroke MRI images within the first 12 hours of onset.
Conclusion. Conventional MRI can be used as an all-sufficient method in differential diagnostics of hyperacute
stroke type within the first days of onset.
Keywords: hyperacute stroke, hyperacute intracerebral hematoma, MRI, differential diagnosis
В первые 12 ч от начала острого нарушения зации количества дополнительных исследований,
мозгового кровообращения (ОНМК) существует позволяющих подтвердить клинический диагноз
ряд клинических сложностей оценки типа ос- [13]. Наличие внутримозгового кровоизлияния
трейшего инсульта, что диктует необходимость выступает строгим противопоказанием к тром-
использования дополнительных методов инс- болитической терапии. Последнее диктует необ-
трументальной диагностики для подтверждения ходимость применения не только максимально
диагноза [15]. На сегодняшний день наиболее информативного метода в оценке ОИИ, но и
применимыми и информативными методами инт- имеющего высокую чувствительность к внутри-
роскопии в неврологии выступают компьютерная мозговым гематомам (ВМГ) [12, 19, 23].
и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ) Сегодня МРТ является наиболее информатив-
[12, 13, 19, 23]. Однако нет возможности утверж- ным методом оценки патологических изменений
дать, что существует однозначность в представ- головного мозга. Вместе с тем в литературе гос-
лениях о приоритетах этих методов в острейшем подствует точка зрения о весьма ограниченных
периоде инсульта головного мозга. Новый виток возможностях МРТ в выявлении острейших и
острой полемики о преимуществе одного вида острых ВМГ [7, 10, 11, 14, 17]. В качестве клю-
томографии перед другим был обусловлен внед- чевого аргумента этого утверждения указывается
рением тромболитической терапии острейшего отсутствие изменения МР-сигнала на Т1-взве-
ишемического инсульта (ОИИ). Узкое временное шенных изображениях (ВИ) при кровоизлияниях
окно, в котором применение этого метода позво- острейшей и острой стадий [10, 11, 14]. Начиная
ляет помочь пациенту, требует жесткой оптими- с третьих-четвертых суток заболевания в пери-
36ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ферических отделах ВМГ накапливается метгемо- Целью настоящего продольного проспективно-
глобин. Обладая свойствами парамагнетика, мет- го исследования выступила оценка возможности
гемоглобин укорачивает время релаксации, что, в применения рутинной МРТ для дифференциаль-
частности, проявляется повышением сигнала на Т1 ной диагностики геморрагического и ишемическо-
ВИ. Последнее считается специфическим призна- го инсультов в острейшей стадии заболевания.
ком ранней подострой стадии ВМГ, позволяющим
уверенно диагностировать кровоизлияние [8, 22].
С этого этапа приоритетность МРТ в исследова- Материал и методы
нии мозга у пациентов с геморрагическим инсуль-
том не вызывает дискуссий [7, 10, 11, 14, 17]. Исследование проведено на базе городской
КТ, уступая в оценке детализации поврежде- клинической больницы № 20 Москвы. МРТ вы-
ния головного мозга магнитно-резонансной то- полнялась на томографе «Эллипс» с напряжен-
мографии, обладает высокой чувствительностью ностью магнитного поля 0,15 Тл всем пациентам
и специфичностью к ВМГ с первых часов разви- блока интенсивной терапии неврологического
тия заболевания [11, 14, 17]. Это предопределило отделения в течение первых суток госпитализа-
тот факт, что первичным методом исследования ции. Группа пациентов состояла из 95 человек, в
пациентов с синдромом ОНМК выступает КТ го- числе которых 53 пациента с острейшими ВМГ и
ловы [7, 10, 11, 14, 17]. Тем не менее, высокая диаг- 42 пациента с ОИИ. Были определены следую-
ностическая информативность МРТ при патоло- щие критерии включения: известно время разви-
гии головного мозга остается важным фактором, тия острой неврологической симптоматики, МРТ
стимулирующим новые попытки пересмотра сло- выполнено не позже 12 ч от начала заболевания,
жившихся представлений о тактике обследования диагноз подтвержден на аутопсии.
пациентов с ОНМК. Группу с ВМГ составили 20 мужчин в возрасте
В последние годы было показано, что в пер- от 41 года до 84 лет и 33 женщины в возрасте от
вые сутки развития ВМГ необходимая диагнос- 49 до 90 лет. Группу с ОИИ составили 25 мужчин
тическая информация может быть получена на в возрасте от 48 до 83 лет и 17 женщин в возрасте
современных высокопольных МР-томографах с от 47 до 85 лет. Сроки выполнения МРТ от нача-
выполнением мультимодального исследования, ла заболевания 2—12 ч (в среднем в течение 6,9 ч
включающего получение диффузионно- и перфу- от начала развития симптомов). Всем пациентам
зионно взвешенных изображений (ДВИ и ПВИ со- выполнялся стандартный протокол исследова-
ответственно) [3, 13, 19, 21]. Наличие артефактов ния, включавший аксиальные изображения в им-
неоднородности магнитного поля на ДВИ в соче- пульсной последовательности (ИП) FLAIR (Fluid
тании с отсутствием перфузии в зоне поражения Attenuation Inversion Recovery), сагиттальные Т1
по результатам ПВИ считается высокочувстви- ВИ в ИП Gradient Echo и коронарные Т2 ВИ в
тельным и специфичным критерием ВМГ [19, 20, ИП Turbo Spin Echo. Длительность выполнения
21]. Несмотря на эти выводы, пока не произошло МРТ составила от 6 мин 25 с до 15 мин 45 с.
изменений сложившихся традиционных взглядов Заключение о характере патологического про-
на тактику последовательности использования ме- цесса формировалось рентгенологом на момент
тодов томографии в острейшем периоде инсуль- выполнения МРТ с учетом отобранных ранее
та головного мозга. Вероятные причины этого критериев [4] и клинической картины острейше-
кроются в малом количестве соответствующих го периода заболевания. Контроль правильности
публикаций, преимущественно ретроспективном рентгенологического заключения осуществлял-
характере проведенных исследований, зачастую, ся при аутопсии. Оценка МР-семиотики прово-
при отсутствии надежного референтного метода дилась по балльной шкале (см. табл.). Отдельно
подтверждения диагноза [3, 20, 21]. В этой ситуа- оценива ли такие признаки, как сужение субарах-
ции представляется закономерным ожидание, что ноидальных пространств головного мозга и же-
новые исследования, учитывающие перечислен- лудочковой системы, наличие признаков крови в
ные недостатки, позволят получить однозначные ликворных пространствах головного мозга. При
аргументы в пользу высокой эффективности при- анализе полученных результатов использован ко-
менения МРТ для исключения внутримозгового эффициент ранговой корреляции Спирмена.
кровоизлияния.
Наряду с этим утверждения о невозможнос- Т а б л и ц а / Ta b l e
ти использования рутинной МРТ в дифферен- Критерии балльной оценки яркостных характеристик МР-
циальной диагностике типа острейшего инсульта изображений / Criteria of score values of MRI intensive
signal (brightness) characteristics
головного мозга недостаточно аргументированы.
В литературе, посвященной этому вопросу, от- Баллы Т1 ВИ Т2 ВИ
сутствует комплексный анализ семиотической кар-
тины внутримозгового кровоизлияния с необосно- –3 Как спинномозговая жид- Как скелетная мускула-
кость (СМЖ) тура
ванной переоценкой ключевого значения данных
Т1 ВИ. Это позволяет заключить, что возможности 0 Как неизмененное белое Как неизмененное белое
рутинной МРТ не были оценены в достаточной вещество вещество
мере. Результаты нашего предварительного ис-
+3 Как подкожно-жировая Как СМЖ
следования продемонстрировали обоснованность клетчатка
этих предположений [4].
37НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2009
Результаты периферию гематомы при уплотнении сгустка [6].
Как правило, эта зона не представляла собой за-
Во всех случаях ВМГ представляла собой хо- мкнутого кольца.
рошо определяющийся на FLAIR и Т2 ВИ пато- На Т2 ВИ острейшая ВМГ представ ляла собой
логический очаг с явным масс-эффектом (син- четко очерченную зону умеренно высокого сиг-
дром внутримозгового объемного образования). нала. В 31 наблюдении (58,5%) в периферических
В 43 случаях (81,1%) выявлялась компрессия как отделах кровоизлияния определялось узкое ги-
прилежащего мозгового желудочка, так и суб- перинтенсивно кольцом плазмы. Интенсивность
арахноидальных пространств. В 9 случаях (17,0%) МР-сигнала последней приближалась к таковой
выявлялась только компрессия прилежащего же- от СМЖ. Гиперинтенсивная зона перифокально-
лудочка. В одном случае (1,9%) ма лой субкорти- го отека всегда была ярче самого сгустка крови и
кальной ВМГ (4 мл) определялось лишь сужение менее яркой, чем кольцо плазмы на его перифе-
прилежащих субарахноидальных пространств без рии.
признаков компрессии желудочковой системы. На Т1 ВИ ВМГ в 33 наблюдениях (62,3%) сгус-
Форма ВМГ, как правило, была неправильной ток крови имел незначительно гиперинтенсивный
и приближалась к округлой или овоидной лишь в сигнал. В остальных случаях (37,7%) гематома ос-
случаях локализации гематомы в глубоких отделах тавалась изоинтенсивной. Во всех наблюдениях
полушарий и в стволе мозга. В 48 наблюдениях умеренно гипоинтенсивная зона перифокального
(90,6%) определя лось наличие крови в желудоч- отека хорошо отграничивала кровоизлияние от
ках мозга и субарахноидальных пространствах. прилежащих отделов мозга. У 20 больных (37,7%)
Скопления крови лучше всего выявлялись на по периферии кровяного сгустка выявля лась зо-
изображениях FLAIR и были представлены гипер- на низкого сигнала в виде незамкнутого кольца,
интенсивными включения ми в СМЖ или уров- соответствующая плазме.
нями раздела сред (рис. 1, 2). В 4 наблюдениях Проведенный корреляцион ный анализ показал,
(7,5%) в самой гематоме определялся горизон- что сущест вует слабая положительная корреляция
тальный уровень раздела сред, в 5 наблюдениях между семиотической картиной острейшей ВМГ
(9,4%) гематома имела выраженную неоднород- и временем от начала заболевания (критерий
ность структуры. Из числа последних на аутоп- Спирмена rS = 0,312 при р = 0,022). Чем больше
сии в двух случаях выявлено кровоизлияние в времени проходило от начала заболевания, тем
область резидуальных изменений (последствий отчетливее прослеживалось кольцо плазмы по
ранее перенесенного инфаркта мозга) и в трех периферии сгустка.
случаях кровоизлияние сопровождалось выра- В группе пациентов с острейшим ишемичес-
женным повреждением мозга с формированием ким инсультом у 26 больных (61,9%) при выпол-
секвестров, что и послужило причиной неодно- нении МРТ не было выявлено патологического
родности МР картины ВМГ. очага, могущего выступать патоморфологическим
На изображениях FLAIR ВМГ представляла субстратом клинических изменений. В 10 наблю-
зону очень высокого, несколько неоднородного дениях (23,8%) изменения были представлены диф-
МР-сигнала с менее яркой узкой зоной перифо- фузной зоной несколько повышенного МР-сигнала
кального отека по периферии (рис. 2). Четкой на FLAIR и Т2 ВИ. Патологическая зона не имела
границы между кровоизлиянием и зоной отека четких контуров и сопровождалась признаками
не определялось. В 13 наблюдениях из 53 (22,6%) незначительного сужения субарахноидальных
на FLAIR в периферических отделах ВМГ вы- пространств. В 6 наблюдениях (14,3%) на FLAIR
являлось менее яркое узкое кольцо, интенсив- и Т2 ВИ отчетливо отмечалась зона высокого
ность которого приближалась к яркости белого сигнала по коре и узкой области подлежащего
вещества или была ни же его. Такая картина со- белого вещества, соответственно бассейну по-
ответствовала плазме крови, вы талкиваемой на раженной артерии. В целом изменения яркости
Рис. 1. МРТ головы при острейших внут-
римозговых гематомах, аксиальные изоб-
ражения FLAIR: (а) ВМГ с уровнем разде-
ла сред в полости гематомы (конец черной
стрелки) и (б) неоднородное изображение
гематомы вследствие формирования сек-
вестров мозгового вещества (черная стрел-
ка). Дополнительно определяются перифо-
кальный отек (белые стрелки) и скопле-
ния крови в ликворных пространствах
мозга (концы белых стрелок).
Fig. 1. MRI of patients with acute intracer-
ebral hematomas (ICH) (axial view, FLAIR):
(а) ICH with the level of liquids separa-
tion in hematoma (tip of black arrow) and
(б) heterogeneous view of hematoma due to
forming of brain tissue sequesters (black ar-
row). Accordingly there is perifocal edema
(white arrows) and blood clots in brain liq-
а б uor spaces (tips of white arrows).
38ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
вещества мозга в зоне поражения отмечались не дениях ВМГ (100%) рентгенологами было дано
ранее чем через 8 ч от начала заболевания. Во заключение о наличии внутримозгового кровоиз-
всех этих случаях изменения сопровождались су- лияния. В двух случаях предполагалось кровоиз-
жением мозговых борозд в зоне поражения. На лияние в опухоль. Последние заключения были
Т1 ВИ собственного изменения яркости вещества даны при гематомах, развившихся в зоне ранее
мозга в зоне инфаркта не было выявлено ни в измененного мозгового вещества. Однозначное
одном из проанализированных случаев, однако заключение о наличии острейшего ишемичес-
масс-эффект определялся во всех случаях выяв- кого инсульта было дано рентгенологом в тех
ления очага на FLAIR и Т2 ВИ (38,1%) (рис. 3). 16 случаях (38,1%), когда при МРТ выявлялись
Проведенный корреляцион ный анализ пока- патологические изменения в веществе головного
зал, что сущест вует сильная положительная кор- мозга на FLAIR и Т2 ВИ. В остальных наблю-
реляция между семиотическим типом острейше- дениях рентгенолог давал предположительный
го ишемического инсульта и временем от начала ответ о возможности острейшего ишемического
заболевания (критерий Спирмена rS = 0,843, инсульта.
р = 0,001). Чем больший временной интервал был
между началом острой неврологической симп-
томатики и выполнением МРТ, тем отчетливее Обсуждение
определялась зона инфаркта на FLAIR и Т2 ВИ
и тем более явным был масс-эффект. Проведенное исследование продемонстриро-
Анализ рентгенологической оценки данных вало, что выявление внутримозговой гематомы
МРТ продемонстрировал, что во всех 53 наблю- в острейшем периоде заболевания с помощью
а б в
Рис. 2. МРТ головы при внутримозговой гематоме через 5,5 ч от начала развития симптомов. Аксиальное изображение
FLAIR (а), сагиттальное Т1 ВИ (б) и фронтальное Т2 ВИ (в). Внутримозговая гематома (белые стрелки) неправильной
овоидной формы окружена узкой зоной перифокального отека (концы белых стрелок). Между сгустком крови и зоной
перифокального отека прослеживается узкая полоса плазмы (черные стрелки). В субарахноидальных пространствах левого
полушария большого мозга и в боковых желудочках выявляются скопления крови (концы черных стрелок)
Fig. 2. MRI of patient with ICH in 5.5 hours after beginning of symptoms. Axial view, FLAIR (a), sagittal view Т1 ВИ (б) and
frontal view Т2 ВИ (в). Intracerebral hematoma (white arrows) with irregular ovoid form is surrounded by narrow perifocal edema
zone (tips of white arrows). There is the narrow strip of plasma (black arrows) between blood clot and perifocal edema zone. There
are blood clots in subarachnoid space of left hemisphere and in lateral ventricles (tips of black arrows)
Рис. 3. МРТ головы при острейшем ише-
мическом инсульте через 8 (а) и 9,5 ч (б)
от начала развития клинических симп-
томов. Аксиальные изображения в ИП
FLAIR. Зоны локального отека в зоне
инфаркта (белые стрелки) сопровожда-
ются сужением (концы черных стрелок)
или сдавлением (конец белой стрелки)
прилежащих субарахноидальных про-
странств
Fig. 3. MRI of patient with peracute isch-
emic stroke in 8 (а) and 9,5 hours (б) after
beginning of symptoms (axial view, FLAIR).
The local edema zones (white arrows) in
stroke focus are accompanied with narrow-
ing (tips of black arrows) or compression
(tail of white arrow) of adjacent subarach-
а б noid spaces
39НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2009
рутинной МРТ не представляет существенных явления ВМГ в острейшей стадии заболевания.
затруднений. Чувствительность и специфичность Возможный дифференциальный ряд должен
метода в выявлении ВМГ можно оценить как 96,2 включать круг заболеваний, проявляющих себя
и 100% соответственно. Можно заключить, что во на МРТ синдромом внутримозгового объемного
всех случаях ВМГ проявляла себя как внутримоз- образования. Нет никаких оснований включать
говое объемное образование с хорошо выражен- ОИИ в дифференциальный ряд ВМГ, поскольку
ным масс-эффектом с первых часов заболевания, до истечения 8 ч от начала развития заболевания
что совпадает с данными предыдущих исследова- ОИИ не сопровождается патологическими изме-
ний [16, 18]. В ранее существовавших публикациях нениями при рутинной МРТ. Последнее является
этот факт не учитывается как возможный диффе- абсолютным диагностическим критерием исклю-
ренциальный критерий при различении гематомы чения ВМГ.
с острым ишемическим инсультом [3, 9, 14, 19, 21].
Кроме того, ни один из предшествовавших ав-
торов не оценивал такой дополнительный диа- Л И Т Е РА Т У РА
гностический признак ВМГ, как наличие крови 1. Абдурасулов М.Д. Динамика восстановительных процес-
в ликворных пространствах. В нашем исследова- сов при геморрагическом инсульте по данным сопостав-
ления клинических и томографических показателей //
нии этот признак выявлялся в 91,6% случаев, что Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: ГОУ Российский
позволяет считать его важным дополнительным государственный медицинский университет. — 2008. —
критерием постановки диагноза ВМГ. 21 с.
Основным аргументом малой эффективнос- 2. Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. КТ- и МРТ-диагностика
ти применения МРТ в диагностике острейших острых ишемических инсультов. — СПб.: Издательский
дом СПбМАПО. — 2006. — 136 с.
и острых ВМГ выступает отсутствие изменений 3. Брюхов В.В. Малые гипертензивные внутримозговые
МР-сигнала от гематомы на Т1 ВИ до истече- супратенториальные кровоизлияния // Дис. ... канд.
ния первых 3—4 суток [7, 19, 24]. Однако в на- мед. наук. М.: ГУ Научный центр неврологии РАМН. —
шем исследовании гематома в 62,3% наблюдений 2007. — 174 c.
4. Буренчев Д.В., Корочкина И.И., Прохоров А.В., Ишунин
имела несколько повышенный сигнал. Различия И.Е. Возможности низкопольной магнитно-резонансной
этих данных могут быть связаны с технически- томографии в выявлении острейших геморрагических
ми особенностями используемых ИП или спе- инсультов // Материалы VII Всероссийского научного
цификой тканевого контраста в низкопольной форума Радиология. — 2006. — С. 30—31.
МР-томографии. В то же время мы полагаем, 5. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология
головного мозга при атеросклерозе и артериальной ги-
что яркие проявления ВМГ на Т2 ВИ и FLAIR пертонии. — М.: Медицина. — 1997. — 288 с.
ВМГ должны быть использованы в диагностике 6. Гусев Е.И., Стоник В.А., Мартынов М.Ю. и др. Влияние
кровоизлияний содружественно с данными Т1 гистохрома на динамику неврологических нарушений
ВИ. Необходим комплексный подход к анализу и МРТ-картины при экспериментальном геморрагичес-
ком инсульте // Журнал неврологии и психиатрии им.
МРТ-картины в противовес существующей на С.С.Корсакова. — 2005. Вып. 15, прил. Инсульт. — С. 61—66.
сегодняшней день тенденции поиска наиболее 7. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрора-
специфичной и единственной ИП [1, 18, 24]. диология. — Москва, 2006. — С. 233—455.
Первые признаки острейшего ишемического 8. Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. —
инсульта, по данным литературы, выявляются на М.: Гэотар-Мед., 2005. — 160 с.
9. Суслин А.С. Диффузионно-взвешенная и перфузион-
МРТ с 8—12 ч от начала заболевания [2, 5], что ная МРТ в остром периоде ишемического инсульта //
совпадает с результатами нашего исследования. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: ГУ Научный центр
Ни в одном из случаев МР семиотика ОИИ не неврологии РАМН. — 2008. — 30 с.
соответствовала синдрому внутримозгового объ- 10. Трофимова Т.Н. и соавт. Нейрорадиология. — СПб.:
Издательский дом СПбМАПО, 2005. — С. 251—253.
емного образования, что также совпадает с дан- 11. Aygun N., Masaryk T.J. Diagnostic imaging for intracerebral
ными предшествующих авторов [2, 8]. hemorrhage // Neurosurg. Clin. N. Am. — 2002. — 3. —
Таким образом, мы не получили никаких под- P. 313—334.
тверждений предполагаемого сходства МР-карти- 12. Bonaffini N., Altieri M., Rocco A., Di Piero V. Functional
neuroimaging in acute stroke // Clin. Exp. Hypertens. —
ны нетравматической ВМГ и ОИИ. Это позволяет
2002. — Vol. 7—8. — Р. 647—657.
говорить о возможности использования рутинной 13. Higashida R.T., Furlan A.J. Trial design and reporting stan-
МРТ в качестве метода отбора пациентов для про- dards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute isch-
ведения внутривенной тромболитической терапии emic stroke // Stroke. — 2003. — Vol. 8. — P. 109—137.
у пациентов с острейшим ишемическим инсультом. 14. Huisman T.A. Intracranial hemorrhage: ultrasound, CT and
MRI findings // Eur. Radiol. — 2005. — Vol. 3. — P. 434—
Можно предложить следующий алгоритм диффе- 440.
ренциального диагноза типа острейшего инсульта: 15. Kim D., Liebeskind D.S. Neuroimaging advances and the
наличие клинической картины ОНМК при выяв- transformation of acute stroke care // Semin. Neurol. —
лении синдрома внутримозгового объемного обра- 2005. — Vol. 4. — P. 345—361.
16. Kuhn S., Reith W., Ertl-Wagner B. et al. Comparison of com-
зования на МРТ исключает диагноз ОИИ. puter tomography and magnetic resonance tomography in the
diagnosis of acute intracerebral hemorrhage // Radiologie. —
1999. — Vol. 10. — P. 855—899.
Заключение 17. Laughlin S., Montanera W. Central nervous system imag-
ing. When is CT more appropriate than MRI? // Postgrad.
Med. — 1998. — Vol. 11. — Р. 73—76.
Проведенное исследование позволяет утверж- 18. Linfante I., Llinas R.H., Caplan L.R., Warach S. MRI fea-
дать, что рутинная МРТ является высокочувст- tures of intracerebral hemorrhage within 2 hours from symp-
вительным и высокоспецифичным методом вы- tom onset // Stroke. — 1999. — Vol. 11. — P. 2263—2267.
40ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
19. Lo vblad K.O., Baird A.E. Actual diagnostic approach to the 22. Thurnher M.M., Castillo M. Imaging in acute stroke // Eur.
acute stroke patient // Eur. Radiol. — 2006. — Vol. 6. — Radiol. — 2005. — Vol. 3. — P. 408—415.
P. 1253—1269. 23. Tong D.C., Adami A., Moseley M.E., Marks M.P. Prediction
20. Lu C.Y., Chiang I.C., Lin W.C. et al. Detection of intracra- of hemorrhagic transformation following acute stroke: role
nial hemorrhage: comparison between gradient-echo images of diffusion- and perfusion-weighted magnetic resonance
and b0 images obtained from diffusion-weighted echo-pla- imaging // Arch. Neurol. — 2001. — Vol. 4. — Р. 587—
nar sequences on 3.0T MRI // Clin. Imaging. — 2005. — 593.
Vol. 3. — P. 155—161. 24. Wiesmann M., Mayer T.E., Yousry I. et al. Detection of
21. Oppenheim C., Touze E., Hernalsteen D. et el. Comparison of hyperacute parenchymal hemorrhage of the brain using echo-
five MR sequences for the detection of acute intracranial hem- planar T2*-weighted and diffusion-weighted MRI // Eur.
orrhage // Cerebrovasc. Dis. — 2005. — Vol. 5. — P. 388—394. Radiol. — 2001. — Vol. 5. — Р. 849—853.
Комментарий к статье В.И. Скворцовой и соавт. «Рутинная МРТ
в дифференциальной диагностике острейшего инсульта»
Развитие методов нейровизуализации с появле- пациентов с нетравматическим кровоизлиянием
нием возможности выполнения мультимодальных (проведение церебральной ангиографии, перевод
исследований, включающих получение диффузи- в нейрохирургическое отделение). Кроме того,
онных и перфузионно взвешенных изображений, рутинное обследование в совокупности с кли-
позволяет с высокой точностью производить диаг- нической картиной дает возможность на началь-
ностику острых нарушений мозгового кровообра- ных этапах обследования и лечения, в острейшем
щения по ишемическому типу. Внедрение внутри- периоде инсульта, вычленять группу пациентов,
венного тромболизиса при ишемическом инсульте которым может потребоваться проведение внут-
диктует необходимость быстрой дифференциаль- рисосудистой тромболитической терапии. Как
ной диагностики инфаркта мозга и внутричереп- показывает практика, количество таких больных
ного кровоизлияния. Современные магнитно- будет только увеличиваться. Метод тромболизиса
резонансные томографы позволяют достоверно в ближайшем будущем получит широкое распро-
и уже на ранних сроках заболевания выявлять странение, в том числе и в обычных стациона-
нетравматическое кровоизлияние, однако эта рах «Скорой помощи», не имеющих оборудования
аппаратура доступна не всем неврологическим последнего поколения. Для быстрого принятия
отделениям, занимающимся лечением больных решения о тактике лечения необходимо в полной
с ОНМК. Значительное количество пациентов с мере использовать возможности уже имеющихся
инсультом, которым в острейшем периоде забо- магнитно-резонансных томографов. Возможность
левания требуется исключение внутримозговой умелого использования простого оборудования
гематомы и нередко проведение внутривенного наглядно продемонстрирована авторами статьи.
или внутриартериального тромболизиса в преде- Они справедливо отмечают, что основные раз-
лах терапевтического окна, ставит задачу прове- ночтения относительно трактовки характера ин-
дения рутинной диагностики в условиях любого сульта базировались на желании многочисленных
неврологического отделения, где имеется магнит- исследователей определить наиболее специфи-
но-резонансный томограф, в том числе незначи- ческую и единственную импульсную последо-
тельной мощности. вательность, характерную для внутримозговой
Работа группы авторов основана на анализе гематомы. Продемонстрированный комплексный
результатов проведения МРТ головного мозга подход к анализу томограмм при выполнении
на низкопольном томографе (0,15 Тл) у 95 па- исследования с использованием только трех им-
циентов с острым нарушением мозгового крово- пульсных последовательностей (T1, T2 и FLAIR)
обращения. Выявлена высокая чувствительность показал высокую информативность рутинной
и специфичность рутинной МРТ в диагности- МРТ в определении характера инсульта в ост-
ке внутримозговой гематомы. Разработанный рейшей стадии заболевания и возможность ее
авторами алгоритм обследования в острейшей эффективного использования при обследовании
стадии инсульта позволил выделять пациентов потока больных в условиях сосудистого невроло-
с геморрагическим характером нарушения моз- гического стационара.
гового кровообращения (внутримозговой гема-
томой, вентрикулярным и субарахноидальным Доцент кафедры нейрохирургии
кровоизлиянием). Это важно для определения и нейрореанимации МГМСУ
тактики дальнейшего обследования и лечения В.Г. Дашьян (Москва)
41Вы также можете почитать
