Сосудистая деменция М.А. Чердак, О.В. Успенская
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ОБЗОР
М.А. Чердак, О.В. Успенская
ММА им. И.М. Сеченова
Сосудистая деменция
VASCULAR DEMENTIA
M.A. Cherdak, O.V. Uspenskaya
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
The review gives data on the epidemiology, terminology, diagnostic criteria, and standards for the examination and treatment of patients with
vascular cognitive disorders and vascular dementia (VD). The heterogeneity of vascular cognitive disorders, concurrence of vascular and
neurodegenerative diseases are discussed. Data from studies of specific therapy for VD are given.
Key words: vascular cognitive disorders, vascular dementia, diagnostic criteria, examination, treatment.
Maria Alekseyevna Cherdak: mariya.cherdak@yandex.ru
Выяснение причины нарушения высших психических В России самым распространенным диагнозом, отра-
функций при сосудистых заболеваниях головного мозга — жающим страдание головного мозга в результате негативно-
актуальная проблема, носящая междисциплинарный харак- го влияния сосудистых факторов, является дисциркулятор-
тер, что определяется распространенностью как сердечно- ная энцефалопатия (ДЭ), субстратом которой является про-
сосудистых заболеваний, так и деменции, частота которых грессирующее многоочаговое поражение головного мозга с
увеличивается по мере старения, достигая максимальных расстройством его функций в результате хронической недо-
значений у лиц пожилого и старческого возраста. статочности церебрального кровообращения или повтор-
Те р м и н о л о г и я ных подострых эпизодов дисциркуляции [9]. ДЭ — широкое
В соответствии с МКБ-10 [1] деменция определяется понятие, ядром клинической картины ее являются двига-
как патологическое состояние, проявляющееся нарушени- тельные и когнитивные нарушения [9—13], выраженность
ем высших психических функций (памяти, речи, ориента- которых варьирует от субъективных жалоб (1-я стадия) и
ции, познавательной деятельности, мышления, праксиса) минимальной неврологической симптоматики до выражен-
вследствие органического заболевания головного мозга и ных расстройств, соответствующих СД и значительной ин-
приводящее к профессиональной, бытовой и социальной валидизации больного (3-я стадия) [14]. Необходимо отме-
дезадаптации человека. Деменция может быть проявлением тить, что в общей практике оценке когнитивных рас-
различных расстройств, включая дисметаболические, ин- стройств, особенно на ранних стадиях, не уделяется долж-
фекционные, токсические и посттравматические состоя- ного внимания и зачастую эта оценка не выходит за преде-
ния, а также эндокринные, аутоиммунные и онкологиче- лы субъективной интерпретации жалоб пациента. Это не-
ские заболевания, однако наиболее часто ее причиной явля- верно хотя бы потому, что именно когнитивные расстрой-
ются нейродегенеративный процесс (50—60% случаев) и ства чаще всего являются первым проявлением ДЭ. Кон-
поражение головного мозга сосудистого генеза (10—30%) цепция сосудистых когнитивных нарушений акцентирует
или их сочетание. внимание клиницистов на объективных проявлениях ког-
До настоящего времени термин «сосудистая демен- нитивных расстройств, сопряженных с цереброваскуляр-
ция» (СД) вызывает споры, в основном потому, что истори- ной патологией, что способствует более точному и аккурат-
чески «деменция» всегда подразумевала обязательное нали- ному определению клинической выраженности процесса.
чие дефекта памяти (это отражено как в критериях МКБ-10 Эпидемиология
[12], так и DSM-IV [2]). Развитие СД может сопровождать- К 2005 г. в мире насчитывалось 24,3 млн больных де-
ся мнестическими нарушениями, однако они не всегда вы- менцией, причем Россия входит в число 7 стран с наи-
ходят на первый план и, в отличие от болезни Альцгеймера большим числом больных деменцией (с учетом данных о
(БА), редко носят первичный («гиппокампальный») харак- распространенности различных форм деменции и числен-
тер. В 1994 г. в качестве альтернативы термину «СД» ности населения в 2001 г. в нашей стране их было 1,1 млн
V. Hachinski и соавт. [3] предложили термин «сосудистые человек) [15]. В общей структуре деменций СД занимает
когнитивные нарушения» (СКН). Когнитивные наруше- 2-е место после БА, составляя 8—33% [16, 17]. Среди лю-
ния, возникающие в рамках цереброваскулярной патоло- дей в возрасте 65 лет СД страдает от 1 до 4%, причем ее
гии, занимают важное место в клинической картине наряду распространенность повышается вдвое с увеличением
с прочими неврологическими проявлениями. Как правило, возраста на каждые 5—10 лет [17].
развитию выраженных когнитивных нарушений, соответст- Несмотря на общую тенденцию к снижению смертно-
вующих степени деменции, предшествуют стадия легких и сти от сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах
умеренных когнитивных расстройств по классификации (так, в США она сократилась с 1994 по 2004 г. на 24,7% [18],
Н.Н. Яхно [4—6]. Такие нарушения также называют «когни- смертность вследствие инсульта с 2000 по 2006 г. — на 18%
тивные нарушения без деменции» («cognitive impairment no [19]), ежегодно в США 780 тыс. человек переносят инсульт,
dementia» — CIND) [7, 8]. из них 180 тыс. — повторный [18]. В России ежегодно реги-
30ОБЗОР
стрируется около 400 тыс. новых случаев инсульта [20]. В то дами стабилизации и даже обратного развития симптома-
же время (с 2000 по 2006 г.) число смертей, связанных с БА, тики. Постинсультные когнитивные нарушения сочетают-
которая является одной из основных форм деменции, уве- ся с другой очаговой неврологической симптоматикой, со-
личилось на 47% [19]. Установлено, что у 35—83% пациен- провождающей острое нарушение мозгового кровообраще-
тов, перенесших инсульт, отмечаются те или иные когни- ния. При мультиинфарктном поражении головного мозга
тивные расстройства [21—24]. У 6—32% из них когнитивные спектр когнитивных нарушений может быть разнообраз-
расстройства достигают степени деменции [23, 25]. ным, что определяется локализацией инфарктов. Для СД,
Патогенез возникающей при поражении «стратегических зон», на-
СД представляет собой не однородное состояние, а пример таламуса, характерны брадифрения (снижение пси-
различные патоморфологические и патогенетические хической активности), дефицит внимания в сочетании с
синдромы, которые объединяет связь когнитивных рас- апатией, агнозией, апраксией и афазией [13, 14]. Возмож-
стройств с цереброваскулярной патологией [10, 11, 17, 26]. ность развития «чистых» форм постинсультной деменции,
Морфологическим субстратом СД могут быть очаговые, особенно после единичного инфаркта, ставится под сомне-
многоочаговые или диффузные поражения серого и бело- ние, так как зачастую у пациентов с первым клинически
го вещества головного мозга [10, 11]. Одной из наиболее значимым инсультом по данным нейровизуализации выяв-
важных причин развития сосудистых когнитивных нару- ляются другие очаговые изменения белого вещества и под-
шений является острое нарушение мозгового кровообра- корковых образований, а также атрофические изменения,
щения. Выделяют следующие типы постинсультных ког- характерные для нейродегенеративного процесса [2, 10,
нитивных расстройств [10, 27]: 47]. Более того, было показано, что у значительного числа
а) инфаркт в стратегической зоне (таламус, хвостатое пациентов (12—15% [28, 32—34]) деменция имела место до
ядро, колено внутренней капсулы, угловая извилина, гип- инсульта и не была диагностирована.
покамп). Это один из редких типов СД, который, как пра- Клиническая картина СД при ДЭ, помимо собствен-
вило, проявляется сочетанием когнитивных и поведенче- но когнитивных нарушений, также характеризуется раз-
ских нарушений; личными двигательными расстройствами в виде атактиче-
б) мультиинфарктная деменция (корковая, корково- ских, псевдобульбарных, пирамидных и экстрапирамид-
подкорковая), которая является следствием повторных ин- ных нарушений, свидетельствующих о разобщении лоб-
сультов; ных отделов коры головного мозга и подкорковых ядер [4,
в) геморрагическая деменция в рамках последствий 10, 12, 13]. Часто при СД могут присоединяться выражен-
внутримозгового кровоизлияния (часто множественных ные нарушения ходьбы, связанные с лобной атаксией (ап-
[28, 29]), хронической субдуральной гематомы. Фоновым раксия ходьбы) [12], тазовые расстройства, а также эмоци-
состоянием данного типа деменции может являться пора- онально-аффективные нарушения. Для синдрома сосуди-
жение мелких артерий, формирующееся на фоне длитель- стых подкорковых когнитивных нарушений характерно
ной гипертонической болезни или амилоидной ангиопатии. наличие снижения подвижности психических процессов,
Разрыв аневризмы передней соединительной артерии мо- сопровождающихся развитием брадифрении, а также так
жет сопровождаться острым развитием деменций по лобно- называемых дизрегуляторных расстройств в виде наруше-
му типу. Перенесенное субарахноидальное кровоизлияние ния инициации психической деятельности, инертности и
является фактором риска развития нормотензивной гидро- импульсивности психических процессов; характерно ко-
цефалии, проявляющейся когнитивной дисфункцией [27]. лебание выраженности когнитивных нарушений в течение
Другим вариантом СД являются выраженные когни- дня или от дня ко дню [4, 10, 13, 35, 36].
тивные нарушения при безынсультном течении ДЭ, в том Диагностика и дифференциальная диагностика
числе на фоне поражения сосудов, кровоснабжающих Постановка диагноза СД должна осуществляться с
подкорковые отделы вещества головного мозга (так назы- учетом как клинических, неврологических и нейропсихо-
ваемая подкорковая или субкортикальная деменция, ко- логических аспектов, так и данных дополнительных иссле-
торая также обозначается как «атеросклеротическая де- дований. Важную роль, несомненно, играет оценка анам-
менция», «болезнь малых сосудов», деменция при субкор- неза заболевания, которая позволяет определить наличие
тикальной артериосклеротической энцефалопатии) [10, факторов риска цереброваскулярной патологии и, следо-
30]. Такой вариант СД характеризуется преимущественно вательно, сосудистых когнитивных нарушений; характер
постепенным прогрессирующим разобщением лобных от- течения заболевания; временную связь когнитивных рас-
делов коры головного мозга и подкорковых образований стройств и сосудистой патологии головного мозга. Одним
[10, 13, 17, 27, 31]. Поражению головного мозга ишемиче- из значимых диагностических инструментов, позволяю-
ского генеза, помимо собственно сосудистых причин, щих уточнить природу когнитивных расстройств с учетом
связанных с атеросклеротическими, воспалительными и данных аспектов, является ишемическая шкала Хачинско-
морфологическими изменениями сосудов, могут также го [37]. К ее преимуществам относятся простота использо-
способствовать иная сердечно-сосудистая патология и вания и достаточно высокая информативность в отноше-
различные заболевания крови. нии мультиинфарктных вариантов СД. Тем не менее ее ис-
Клиническая картина пользование не позволяет различить СД и состояния, обу-
Для клинической картины постинсультной СД харак- словленные различным сочетанием сосудистого и нейро-
терно острое или подострое начало с развитием когнитив- дегенеративного процессов [10, 31].
ных нарушений в течение первых 3—6 мес после перене- За последние десятилетия для диагностики СД было
сенного инсульта [8, 10, 25, 32]. Течение заболевания может предложено несколько вариантов критериев, однако боль-
носить ступенеобразный характер, сопровождаясь перио- шая часть из них учитывает лишь когнитивные нарушения,
31ОБЗОР
этиологически связанные с инфарктами головного мозга. а) раннее присоединение мнестических нарушений с
Одни из самых популярных критериев такого рода предло- постепенно прогрессирующим ухудшением памяти и дру-
жены в 1993 г. рабочей группой NINDS-AIREN [34]. Со- гих когнитивных функций, таких как речь (с формировани-
гласно этим критериям диагноз СД возможен в том случае, ем сенсорной афазии), праксис и гнозис при отсутствии
если у пациента одновременно выявляются деменция, при- очаговых изменений, способных объяснить подобную сим-
знаки цереброваскулярного заболевания и между ними су- птоматику, по данным нейровизуализации;
ществует причинно-следственная связь (т .е. острое разви- б) отсутствие признаков цереброваскулярного заболе-
тие деменции в первые 3 мес после инсульта). вания по данным компьютерной (КТ) или магнитно-резо-
Что касается диагноза подкорковой деменции, то в нансной томографии (МРТ).
2000 г. T. Erkinjuntti и соавт. [38] предложили следующие Наиболее важным представляется вопрос о взаимоот-
критерии, которые мы приводим ниже. ношениях сосудистых когнитивных нарушений и БА, а также
I. Обязательные критерии. других нейродегенеративных заболеваний. В нескольких па-
А. Синдром когнитивных нарушений: томорфологических исследованиях было показано, что соче-
— нарушения дизрегуляторного характера: нарушение тание выраженного сосудистого и нейродегенеративного про-
формирования цели, абстрагирования, инициации, плани- цессов обнаруживается у большинства пациентов. Так, у
рования, организации и поддержания деятельности; больных СД сопутствующий нейродегенеративный процесс
— нарушения памяти (могут быть умеренными), за- выявлялся в 77% случаев [39, 40]. При длительном наблюде-
ключающиеся в нарушении воспроизведения, при относи- нии за больными, перенесшими инсульт, установлено, что че-
тельно сохранном узнавании и эффективности подсказок. рез 4 года деменция имела место в 21,5% случаев, причем в
При постановке диагноза СД должно иметься ухудше- 37% из них развивалась типичная клиническая картина БА
ние данных когнитивных функций по сравнению с их ис- [41]. Общепризнанно, что сосудистый процесс может приво-
ходным состоянием до заболевания, приводящее к наруше- дить к экзацербации или демаскированию нейродегенератив-
нию повседневной и социальной активности, не связанно- ного процесса. Присоединение сосудистого компонента бо-
му с соматическим или неврологическим дефицитом. лее чем в 2 раза ускоряет степень прогрессирования БА [29,
Б. Наличие цереброваскулярного заболевания: 42, 43]. Важным моментом является общность факторов рис-
— по данным нейровизуализации (выраженные ги- ка (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный
поинтенсивные нерегулярные, «пятнистые», очаги, рас- диабет, генотип АПОЕ, уровень гомоцистеина и сердечная
положенные перивентрикулярно и в глубоких отделах бе- недостаточность) при БА и СД [7, 23, 31, 44, 45]. При БА очень
лого вещества, или диффузные симметричные изменения часто выявляются церебральная амилоидная ангиопатия, де-
низкой плотности в проекции семиовального центра в генеративная микроангиопатия, инфаркты и внутримозговые
сочетании с хотя бы одним лакунарным очагом; отсутст- кровоизлияния, патологические изменения перивентрику-
вие нелакунарных кортикальных и кортикально-субкор- лярного белого вещества [27, 28, 46]. T. Matsui и соавт. [44] по-
тикальных инфарктов и признаков поражения головного казано, что при наблюдении 143 пациентов с БА «немые» ин-
мозга другой этиологии); фаркты головного мозга отмечались в 32,9% случаев, причем
— наличие в неврологическом статусе очаговой их образованию в большей степени, чем артериальная гипер-
симптоматики или указания на нее в анамнезе (гемипа- тензия, способствовала гипергомоцистеинемия [44]. Как бы-
рез, слабость нижней части мимических мышц, симптом ло сказано выше, микроангиопатия способствует формирова-
Бабинского, чувствительные нарушения, дизартрия, на- нию микрогеморрагий, развитие которых связано не только с
рушения ходьбы, экстрапирамидная симптоматика, ко- клинической манифестацией БА, но и с выраженными откло-
торая может быть объяснена наличием очагов подкорко- нениями нейрохимических биомаркеров нейродегенератив-
вой локализации). ного процесса, что позволило сделать вывод об участии мик-
II. Поддерживающие критерии: рогеморрагий в патогенезе БА [46]. Также установлено, что
а) эпизодическое возникновение пирамидной недос- амилоидная ангиопатия способствует геморрагической
таточности (уменьшение объема активных движений, асим- трансформации ишемического инсульта [28].
метрия рефлексов, неловкость движений); Таким образом, можно предполагать, что нейродеге-
б) раннее нарушение ходьбы (ходьба мелкими шажка- неративный процесс также в свою очередь способствует усу-
ми — marsh a petit pas, апраксия—атаксия ходьбы или пар- гублению и кумуляции цереброваскулярных изменений.
кинсоническая походка); Подтверждением этого являются результаты эксперимен-
в) указание на постуральную неустойчивость в анам- тальных исследований на трансгенных мышах с моделиро-
незе и частые падения, возникающие вне провоцирующих ванием ишемического инсульта, в которых было показано,
факторов; что у особей с морфологическими проявлениями БА (се-
г) раннее нарушение тазовых функций (учащение мо- нильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения) объем
чеиспускания, императивные позывы), не связанное с со- инфаркта головного мозга был статистически значимо
путствующими урологическими расстройствами; больше, чем у мышей без признаков нейродегенеративного
д) дизартрия, дисфагия, экстрапирамидная симптома- процесса. Эти результаты также совпадают с данными кли-
тика (гипокинезия, ригидность); нических исследований, направленных на выявление коли-
е) поведенческие и психологические отклонения (де- чества амилоидных бляшек (при помощи позитронно-
прессия, личностные расстройства, эмоциональная несдер- эмиссионной томографии с питсбургским соединением В) у
жанность, психомоторная заторможенность). пациентов, перенесших ишемический инсульт [47].
III. Критерии, исключающие и ограничивающие Принимая во внимание, что воздействие большинства
диагноз: сосудистых факторов риска может быть нивелировано адек-
32ОБЗОР
ватной терапией, считается, что развитие сосудистых когни- лого вещества), локализацию и объем ишемических и ге-
тивных нарушений, а также сосудистой экзацербации БА моррагических очагов с проведением дифференциации ла-
потенциально может быть предотвращено или отсрочено. кунарных инфарктов от расширенных периваскулярных
Этим подчеркивается значение как можно более ранней по- пространств. По возможности следует указывать острый,
становки точного нозологического диагноза. К сожалению, подострый или хронический характер геморрагических из-
по традиции при выявлении деменции врачи в первую оче- менений. Отдельно следует отмечать другие патологические
редь отталкиваются от критериев, составленных для БА, и изменения, такие как опухоли, сосудистые мальформации,
лишь затем учитывают критерии сосудистых когнитивных способные затруднить оценку вклада сосудистой патологии
нарушений. Это зачастую приводит к гипердиагностике со- в клиническую картину [48, 23].
судистых когнитивных нарушений и включению в их число К достижениям последних лет относится открытие
смешанных форм деменции. В 2006 г. группой ученых Наци- нейрохимических биомаркеров БА, среди которых наи-
онального института неврологических заболеваний и ин- большую диагностическую ценность имеет концентрация
сульта (NINDS) были составлены Согласованные стандарты бета-амилоида-42, общего и фосфорилированного тау-про-
обследования больных с сосудистым поражением головного теина в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [50, 51]. Ана-
мозга, направленные на выявление сосудистых когнитив- лиз данных биомаркеров, особенно в сочетании с данными
ных расстройств, не достигающих степени деменции [48]. В нейровизуализации, способствует прижизненной постанов-
этих стандартах акцентируется внимание на необходимости ке нозологического диагноза. Более того, одна из целей оп-
тщательного анализа данных анамнеза, собранных со слов ределения биомаркеров — выявление патологического про-
как пациента, так и его ближайших родственников; факто- цесса на самых ранних, доклинических стадиях, когда при-
ров риска и мер их коррекции; неврологического статуса с менение превентивной и модулирующей течение заболева-
прицельным выявлением очаговой симптоматики, свиде- ния терапии должно быть наиболее эффективным. В случае
тельствующей о сосудистом поражении головного мозга; с сосудистыми когнитивными нарушениями также неодно-
эмоционально-психического статуса (подчеркивается, что кратно осуществлялись попытки обнаружения соответству-
субъективная оценка эмоционально-психических отклоне- ющих веществ. В результате выделено 4 группы биомарке-
ний не может считаться достаточной). Перечисляется мини- ров, которые потенциально могут свидетельствовать в поль-
мальный набор лабораторных и диагностических исследова- зу сосудистого процесса как основной причины нарушения
ний, включающий: определение уровня СРБ липидного когнитивных функций: 1) повышение значений альбумин
спектра, гомоцистеина, глюкозы, гемоглобина А1С, инсули- ЦСЖ/плазма (что может указывать на нарушение проница-
на, коагулограммы и уровня фибриногена, исследование емости гематоэнцефалического барьера вследствие пораже-
мочи; выполнение ЭКГ, Эхо-КГ, допплерографии магист- ния мелких внутримозговых сосудов); 2) повышение уровня
ральных артерий головы и МРТ головного мозга. сульфатидов в ЦСЖ (маркер текущей демиелинизации); 3)
Также были составлены протоколы нейропсихологи- увеличение концентрации нейрофиламента в ЦСЖ при
ческого обследования продолжительностью от 5 до 60 мин, нормальных значениях тау-протеина (у больных с «чисты-
в зависимости от целей, преследуемых данным обследова- ми» формами БА без существенного вклада сосудистой па-
нием. Самая короткая, 5-минутная, версия рассчитана на тологии концентрация нейрофиламента в ликворе остается
применение врачами амбулаторной практики, а также в ка- нормальной); 4) матриксные металлопротеазы (признак
честве скринингового инструмента у постели больного. В то воспалительных процессов ЦНС, сопровождающих сосуди-
же время данный протокол составлен таким образом, чтобы стое поражение вещества головного мозга) [26, 27, 48]. Ни
его можно было применять в масштабных эпидемиологиче- один из указанных биомаркеров сосудистого процесса не
ских исследованиях, требующих, с одной стороны, высокой является специфичным для СД, так что их использование
чувствительности, а с другой — простоты исполнения. (по отдельности или в сочетании) допустимо только для
Нейропсихологическое тестирование играет важную подтверждения диагноза. Анализ нейрохимических био-
роль в диагностике синдрома сосудистых когнитивных на- маркеров нейродегенеративного процесса может способст-
рушений. Подчеркивается, что краткая шкала оценки пси- вовать выявлению смешанных форм деменции.
хического статуса (КШОПС), широко используемая для вы- Лечение
явления когнитивной дисфункции, связанной с БА, при Терапия сосудистой деменции должна носить ком-
когнитивных нарушениях сосудистой этиологии менее ин- бинированный характер. Учитывая потенциально обрати-
формативна и не может быть методом выбора. С этой целью мый характер изменений, терапия когнитивных наруше-
за рубежом разработан ряд скрининговых шкал, не полу- ний сосудистой этиологии должна начинаться с возмож-
чивших пока повсеместного распространения. В России в ной коррекции сосудистых факторов риска [11, 26, 27, 30,
качестве скрининговой оценки в дополнение к шкале 35, 36]. Следует иметь в виду, что эффективность терапии
КШОПС применяется батарея тестов для оценки лобной наиболее высока на начальных стадиях процесса, снижа-
дисфункции, тест рисования часов [4, 31, 32, 35, 49]. ясь по мере накопления морфологического дефекта. Как и
Особую важность для постановки диагноза сосуди- при других цереброваскулярных расстройствах, ведущую
стых когнитивных нарушений и СД приобретают методы роль в терапии сосудистых когнитивных нарушений игра-
нейровизуализации. При этом КТ является менее предпоч- ет коррекция артериальной гипертензии. В исследовании
тительной методикой, чем МРТ, так как способствует выяв- PROGRESS [52], посвященном изучению вторичной про-
лению лишь тяжелых сосудистых изменений. При оценке филактики инсульта, было показано, что более низкие
данных нейровизуализации следует учитывать выражен- значения АД на фоне комбинированной терапии перин-
ность атрофических изменений головного мозга, лейкоаре- доприлом и индопамидом в терапевтической группе соче-
оза (локализация и объем гиперинтенсивных изменений бе- тались с достоверным по сравнению с плацебо уменьше-
33ОБЗОР
нием числа рецидивов инсульта и меньшей распростра- котерапевтической группы основан на прямой селективной
ненностью постинсультных когнитивных нарушений. блокаде патологически возбужденных NMDA-рецепторов с
Распространенность когнитивных нарушений, прогрес- уменьшением выраженности феномена эксайтотоксично-
сирование которых не было связано с рецидивами нару- сти и, соответственно, замедлением процесса апоптоза и
шений мозгового кровообращения, достоверно не отлича- некроза [49]. Кроме того, показано, что Акатинол Меман-
лась от таковой в группе плацебо. тин способен модулировать Cа2+-опосредованное повреж-
Тактика ведения больных должна быть ориентирова- дение олигодендроцитов, улучшая таким образом процессы
на на контроль гиперхолестеринемии, гипергомоцистеи- ремиелинизации, занимающие важное место как при сосу-
немии, свертываемости крови, уровня сахара в крови и дистых, так и при других заболеваниях ЦНС [54]. В послед-
других дисметаболических нарушений, изменений сер- ние 10 лет было завершено несколько исследований, под-
дечного ритма. Существенную роль играет модификация твердивших хорошую эффективность и переносимость Ме-
образа жизни, в том числе отказ от курения и злоупотреб- мантина [43]. Анализ полученных результатов показал, что
ления алкоголем, дозированная физическая нагрузка, эффективность Мемантина в зависимости от типа сосуди-
поддержание социальной (физической и психической) стой деменции была различной. Так, в группе подкорковой
активности. Необходимо помнить о сопутствующих эмо- деменции она была максимальной, тогда как в группе муль-
ционально-аффективных расстройствах, адекватная кор- тиинфарктной деменции сравнима с таковой плацебо [48].
рекция которых может способствовать уменьшению вы- При выборе терапии следует также иметь в виду меньшее
раженности когнитивных нарушений. число побочных эффектов, связанных с применением Ака-
Отдельно рассматривается применение средств спе- тинола Мемантина, и его лучшую переносимость пожилы-
цифической терапии деменции, к которым относятся анти- ми пациентами по сравнению с ингибиторами центральной
холинэстеразные препараты и антагонисты глутаматных ацетилхолинэстеразы [38]. G. Rammes и соавт. отметили на-
NMDA-рецепторов. личие у Мемантина свойств антагониста 5-НТ3-серотони-
Основанием для применения ингибиторов ацетил- новых рецепторов [55], что может способствовать уменьше-
холинэстеразы является теория холинергического дефи- нию выраженности побочных желудочно-кишечных прояв-
цита, связанного с дегенерацией центральных холинерги- лений при комбинированной терапии Акатинолом Меман-
ческих структур. При исследовании пациентов с СД было тином и препаратами антихолинэстеразного ряда [45].
выявлено снижение концентрации ацетилхолинэстеразы Таким образом, среди наиболее перспективных на-
в ЦСЖ, что подтверждает роль холинергического дефи- правлений будущих исследований можно отметить изу-
цита в патогенезе когнитивных нарушений при СД [28]. чение эффективности специфической терапии при СД с
Наиболее изученными препаратами, показавшими хоро- учетом гетерогенности данной нозологической единицы
шую эффективность при терапии СД, являются донепе- и возможности комбинирования препаратов различных
зил и галантамин [7]. фармакотерапевтических групп. Необходимо дальней-
Применение антагонистов NMDA-рецепторов (Ака- шее совершенствование критериев прижизненной по-
тинол Мемантин) оправдано, учитывая их способность становки точного диагноза для уточнения эффективно-
уменьшать выраженность нарушений памяти, внимания, сти современных препаратов с учетом вклада нейродеге-
нейродинамических расстройств и лобной дисфункции [48, неративной патологии в клиническую картину сосуди-
49, 53, 54]. Механизм действия препаратов данной фарма- стых когнитивных нарушений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Международная статистическая класси- ment without dementia. CMAJ общение 1: двигательные нарушения. Нев-
фикация болезней и проблем, связанных со 2008;178(10):1273—85. рол журн 2001;6(2):10—5.
здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). 8. Serrano S., Domingo J., Rodrigez-Garcia 13. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В.
Женева, 1995;1(1):510—1. E. et al. Frequency of cognitive impairment Сопоставление клинических и МРТ-данных
2. American Psychiatric Association. Diagnostic without dementia in patients with stroke: a при дисциркуляторной энцефалопатии. Со-
and statistical manual of mental disorders. 4th two-year follow-up study. Stroke общение 2: когнитивные нарушения. Нев-
ed. Washington: American Psychiatric 2007;38:105—10. рол журн 2001;6(3):10—9.
Association, 1994. 9. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец 14. Дамулин И.В. Сосудистая деменция.
3. Hachinski V. Vascular dementia: a radical А.А. и др. Нарушения кровообращения в го- Неврол журн 1999;3:4—11.
redefinition. Dementia 1994;5(3—4):130—2. ловном и спинном мозге. Болезни нервной 15. Ferri C.P., Prince M., Brayne C.
4. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и уме- системы: Руководство для врачей. Т.1. Под Alzheimer's Disease International. Global
ренные когнитивные расстройства при дис- ред. Н.Н. Яхно. 4-е изд., перераб. и доп. М.: prevalence of dementia: a Delphi consensus
циркуляторной энцефалопатии. Неврол ОАО «Издательство Медицина», 2005;275—92. study. Lancet 2005;366:2112—7.
журн 2006;11(1):57—63. 10. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и 16. Калын Я.Б. Психическое здоровье насе-
5. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. ления пожилого и старческого возраста
неврологической клинике. Неврол журн М., 2002. (клинико-эпидемиологическое исследова-
2006;11(Прил. 1):4—12. 11. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства ние). Дис. … д-ра мед. наук. M., 1999.
6. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когни- и кардионеврология. Труды I Националь- 17. Jellinger K.A. Morphologic diagnosis of
тивные нарушения в пожилом возрасте. ного конгресса «Кардионеврология» "vascular dementia" — a critical update. J
Неврол журн 2004;1:4—8. 2008;17—8. Neurol Sci 2008;270:1—12.
7. Chertkow H., Massoud F., Nasreddine Z. 12. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. 18. Rosamond W., Flegal K., Furie K. Heart dis-
Diagnosis and treatment of dementia: 3. Mild Сопоставление клинических и МРТ-данных ease and stroke statistics — 2008 update: a report
cognitive impairment and cognitive impair- при дисциркуляторной энцефалопатии. Со- from the American Heart Association Statistics
34ОБЗОР
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. 33. Barba R., Castro M.D., del Mar Morin M. General risk factors for dementia: a systematic
Circulation 2008;117(4):25—146. Prestroke dementia. Cerebrovasc Dis evidence review. Alzheimers Dement
19. Alzheimer's Association. 2009 Alzheimer's 2001;11(3):216—24. 2007;3(4):341—7.
disease facts and figures. Alzheimers Dement 34. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. 46. Goos J.D., Kester M.I., Barkhof F. Patients
2009;5(3):234—70. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for With Alzheimer Disease With Multiple
20. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосуди- research studies. Report of the NINDS-AIREN Microbleeds. Relation With Cerebrospinal
стых заболеваний головного мозга. Очерки International Workshop. Neurology Fluid Biomarkers and Cognition. Stroke
ангионеврологии. Под ред. Суслиной З.А. 1993;43(2):250—60. 2009;40(11):3455—60.
М.: Атмосфера, 2005;66—83. 35. Захаров В.В. Когнитивные нарушения 47. Hachinski V. Stroke: a global agenda
21. Вербицкая С.В., Парфенов В.А. Клини- при сосудистых поражениях головного моз- (Victor and Clara Soriano Award Lecture).
ческий опыт применения мемантина при га: клиника, диагностика, лечение. Фарма- J Neurol Sci 2009;285(Suppl. 1):S1.
постинсультной деменции. Неврол журн тека 2009;7:32—7. 48. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C. et
2008;4:45—8. 36. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосу- al. National Institute of Neurological Disorders
22. Barba R., Martinez-Espinosa S., дистые когнитивные расстройства: клини- and Stroke-Canadian Stroke Network vascular
Rodriguez-Garcia E. Poststroke dementia: ческие проявления, диагностика, лечение. cognitive impairment harmonization standards.
clinical features and risk factors. Stroke Неврол журн 2007;12(5):45—50. Stroke 2006;37(9):2220—41.
2000;31(7):1494—501. 37. Hachinski V.C., Cliff L.D., Zilkha E. et al. 49. Климов Л.В., Парфенов В.А. Когнитив-
23. Henon H., Pasquier F., Leys D. Poststroke Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol ные нарушения в остром периоде ишеми-
dementia. Cerebrovasc Dis 2006;22(1):61—70. 1975;32:632—7. ческого инсульта. Неврол журн
24. Leys D., Henon H., Mackowiak-Cordoliani 38. Erkinjuntti T., Inzitari D., Pantoni L. 2006;11(1):53—7.
M.A. et al. Poststroke dementia. Lancet Neurol Research criteria for subcortical vascular 50. Consensus report of the Working Group on:
2005;4(11):752—9. dementia in clinical trials. J Neural Transm «Molecular and Biochemical Markers of
25. Madureira S., Guerreiro M., Ferro J.M. 2000;59(Suppl. 2):23—30. Alzheimer's Disease». The Ronald and Nancy
Dementia and cognitive impairment three 39. Barker W.W., Luis C.A., Kashuba A. Reagan Research Institute of the Alzheimer's
months after stroke. Eur J Neurol Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy Association and the National Institute on Aging
2001;8(6):621—7. body, vascular and frontotemporal dementia, Working Group. Neurobiol Aging
26. Roman G.C. Vascular dementia. Advances and hippocampal sclerosis in the State of 1998;19(2):109—16.
in nosology, diagnosis, treatment and preven- Florida Brain Bank. Alzheimer Dis Assoc 51. Shaw L.M., Korecka M., Clark C.M.
tion. Panminerva Med 2004;46(4):207—15. Disord 2002;16(4):203—12. Biomarkers of neurodegeneration for diagnosis
27. Erkinjuntti T., Gauthier S., eds. Vascular 40. Nolan K.A., Lino M.M., Seligmann A.W. and monitoring therapeutics. Nat Rev Drug
cognitive impairment. London: Martin Absence of vascular dementia in an autopsy Discov 2007;6(4):295—303.
Dunitz, 2002. series from a dementia clinic. J Am Geriatr Soc 52. Mö bius H.J., Stö ffler A. Memantine in vas-
28. Kimberly W.T., Gilson A., Rost N.S. Silent 1998;46(5):597—604. cular dementia. Int Psychogeriatr
ischemic infarcts are associated with hemor- 41. Altieri M., Di Piero V., Pasquini M. 2003;15(Suppl. 1):207—13.
rhage burden in cerebral amyloid angiopathy. Delayed poststroke dementia: a 4-year follow- 53. Kavirajan H., Schneider L.S. Efficacy and
Neurology 2009;72(14):1230—5. up study. Neurology 2004;62(12):2193—7. adverse effects of cholinesterase inhibitors and
29. Snowdon D.A., Greiner L.H., Mortimer 42. Мхитарян Э. А. Значение сосуди- memantine in vascular dementia: a meta-analy-
J.A. Brain infarction and the clinical expression стых церебральных нарушений при бо- sis of randomised controlled trials. Lancet
of Alzheimer disease. The Nun Study. JAMA лезни Альцгеймера. Дис. ... канд. мед. Neurol 2007;6(9):782—92.
1997;277(10):813—7. наук. М., 2004. 54. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stö ffler A.
30. Левин О.С. Диагностика и лечение де- 43. Heyman A., Fillenbaum G.G., Welsh- Efficacy and safety of memantine in patients
менции в клинической практике. М.: МЕД- Bohmer K.A. Cerebral infarcts in patients with with mild to moderate vascular dementia: a ran-
пресс-информ, 2010;73—6. autopsy-proven Alzheimer's disease: CERAD, domized, placebo-controlled trial (MMM 300).
31. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. part XVIII. Consortium to Establish a Registry Stroke 2002;33(7):1834—9.
Болезнь Альцгеймера и цереброваскуляр- for Alzheimer's Disease. Neurology 55. Rammes G., Rupprecht R., Ferrari U. The
ные расстройства. Неврол журн 1998;51(1):159—62. N-methyl-D-aspartate receptor channel block-
2006;11(1):31—6. 44. Matsui T., Nemoto M., Maruyama M. ers memantine, MRZ 2/579 and other amino-
32. Вахнина Н.В., Никитина Л.Ю., Пар- Plasma homocysteine and risk of coexisting alkyl-cyclohexanes antagonise 5-HT(3) recep-
фенов В.А. и др. Постинсультные ког- silent brain infarction in Alzheimer's disease. tor currents in cultured HEK-293 and N1E-115
нитивные нарушения. Инсульт Neurodegener Dis 2005;2(6):299—304. cell systems in a non-competitive manner.
2008;22:16—21. 45. Patterson C., Feightner J., Garcia A. Neurosci Lett 2001;306(1—2):81—4.
У В А Ж А Е М Ы Е К О Л Л Е Г И !
Подписка на журнал
« Н Е В Р ОЛ О ГИ Я ,
Подписной индекс — 41239 Н Е Й Р О П С И Х И АТ Р И Я ,
П С И ХО С О М АТ И К А » —
через каталог «ПРЕССА РОССИИ».
36Вы также можете почитать
