Лекарственная аллергия: причины, диагностика, лечение
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
астма • алергія • антибіотики №8 (134) / 2009
Лекарственная аллергия: причины, диагностика, лечение
А.С. СВИНЦИЦКИЙ1, д. мед. н., профессор; А.Э. МАКАРЕВИЧ2, д. мед. н., профессор
/1 Национальный медицинский университет Резюме
имени А.А. Богомольца, Киев;
Медикаментозна алергія: причини, діагностика, лікування
2
Белорусский государственный медицинский
университет, Минск, Республика Беларусь/ А.С. Свінцицький, А.Е. Макаревич
Серед усіх побічних ефектів медикаментозної терапії близько 25 % складають алергічні
реакції. На підставі даних літератури та власного досвіду представлено основні причини роз-
витку, особливості клінічного перебігу, діагностики, профілактики та лікування основних форм
медикаментозної алергії.
Найчастіше алергічні реакції викликають антибіотики. Алергічні ураження шкіри частіше
зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків. Важкі алергічні реакції розвиваються на більшість β-лактамних
антибіотиків (пеніциліни, цефалоспорини), при цьому можливе формування перехресної гіпер-
чутливості. Факторами, що сприяють розвитку медикаментозної алергії, є перехідний вік, вагітність,
менструації, клімакс, вплив сонячної радіації, а також різні емоційні стреси.
Визначаючи стратегію медикаментозного лікування, лікар повинен до раціонального міні-
муму скоротити кількість медикаментів, пам'ятаючи про можливість їх побічних ефектів і одно-
часно розширюючи раціональні режимні заходи.
Ключові слова: алергія, медикаментозні засоби, діагностика, профілактика, лікування
Summary
Medicinal allergy: causes, diagnostics and treatment
A.S. Svintsitskyj, A.E. Makarevych
Near 25 % of overall amount of side effects of medications are related to allergic reactions.
Relying on up-to-date data and personal experience, the authors cover primary causes of medicinal
allergy, characteristics of its clinical course, diagnostics, prevention and treatment.
Antibiotic preparations are the most common source of allergic reaction. Allergic skin lesions are
more frequent in women compare to men. Severe allergic reactions are connected to most β-lactam
antibiotics (penicillins, cephalosporins), which may also cause polyvalent hypersensitivity. Factors,
which contribute to medicinal allergy, include transitional age, pregnancy, menstruation, climax,
solar radiation, emotional stress.
To define strategy of medicinal treatment, physician should cut the number of drugs to rational
minimum, taking into consideration their possible side effects, and expand optimal measures of
therapeutic regimen.
Key words: allergy, medications, diagnostics, prevention, treatment
«Врач должен через узкий фарватер между мелями чрезмерной осторожности
и скалами безрассудной смелости провести корабль фармакотерапии»
Б.Е. Вотчал
Сегодня в мире используется около 30 тысяч лекарственных ментозная аллергия возникает чаще, чем у здоровых людей, при-
препаратов, в том числе свыше 8 тысяч в Украине. По данным ВОЗ, чем определенную роль играет форма заболевания (например,
из 1000 больных, госпитализированных в стационар, 50 направля- при гнойных заболеваниях кожи нередко наблюдаются реакции
ется на лечение в связи с медикаментозными осложнениями. на йодиды, бромиды и половые гормоны; при рецидивирующем
У лиц, которые лечатся амбулаторно, число осложнений от тера- герпесе – на салицилаты; при заболеваниях системы крови – на
пии составляет 2–3 %, а у тяжелобольных, которые лечатся в ста- барбитураты, препараты мышьяка, соли золота, салицилаты и
ционаре, – от 6 до 35 %. Увеличение срока госпитализации как сульфаниламид; при инфекционном мононуклеозе – на ампицил-
следствие побочных реакций составляет от одного до 5,5 дней [8]. лин) [3]. Среди лекарственных средств, которые являются при-
Летальность от побочных реакций занимает 5-е место в мире чиной аллергической реакции, чаще встречаются антибиотики
после сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний легких, (особенно пенициллинового ряда) – до 55 %, нестероидные
онкологических заболеваний, травм [1, 2, 5, 22]. противовоспалительные средства (НПВП) – до 25 %, сульфанила-
Среди всех побочных эффектов медикаментозной терапии миды – до 10 %, местные анестетики – до 6 %, йод- и бромсодер-
около 25 % составляют аллергические реакции [3, 6]. жащие препараты – до 4 %, вакцины и сыворотки – до 1,5 %, пре-
Медикаментозная аллергия может встречаться в любом возрасте, параты, которые влияют преимущественно на тканевые процессы
но чаще у пациентов от 20 до 50 лет и у женщин (65–75 % случаев). (витамины, ферменты и другие средства, влияющие на метабо-
У пациентов, страдающих каким-либо заболеванием, медика- лизм), – до 8 %, другие группы медикаментов – до 18 % [7].
46
Лекції, огляди, новини
Лекарственная аллергия часто возникает остро и внезапно. сливаются. Сыпь часто появляется сначала на туловище или в
Проявления аллергии могут быть в любом органе и системе, но местах, подверженных давлению (например, на спине у лежачих
чаще поражается кожа (зуд и разные морфологические элементы) больных). Такая сыпь редко прогрессирует до явной эксфолиа-
с последующей трансформацией в полисистемное поражение. ции. В некоторых случаях самый ранний симптом аллергии на
Аллергические реакции на лекарственные средства обычно ЛС – зуд, предшествующий развитию кожных проявлений. Сами
наблюдаются через 5–7 дней от начала их назначения (период высыпания, как правило, не зудят и обычно появляются в течение
сенсибилизации). Большая часть реакции на ЛС формируется по недели после начала лечения.
механизму гиперчувствительности (экссудативный плеврит, лимфа- Крапивница
денопатия, бронхоспазм, аллергический альвеолит, васкулит) и (с ангионевроти-
может сопровождаться поражением кожи, суставов, почек, лихо- ческим отеком или
радкой и эозинофилией крови. Реже встречаются иммуновоспа- без него) занимает
лительные реакции, обусловленные межклеточным взаимодействи- 2-е место по встре-
ем и характеризующиеся чередованием фаз затихания и обос- чаемости среди
трения (например, иммунные болезни легких) [12, 13, 14, 15]. поражений кожи,
Клинические проявления лекарственной аллергии: вызванных ЛС
• кожные – зуд (может предшествовать высыпаниям), гене- (рис. 1). Каждый 3-й
рализованная эритема, крапивница, ангионевротический человек хоть однаж-
отек, отечность на лице вокруг глаз; ды в жизни перенес
• воздухоносные пути – распухание языка, отек гортани (с к р а п и в н и ц у.
обструкцией верхних дыхательных путей); Женщины болеют Рис. 1. (к с. 2). Распространенная крапивница
как аллергическая реакция на прием витамина В1
• общие проявления – профузное отделение пота, озноб, ею чаще, наслед-
ощущение напряжения в грудной клетке и горле или пред- ст венный фактор
чувствие неизбежной смерти, тяжелый дыхательный дис- выявляется у трети больных. Крапивница вызвана приемом пени-
тресс и анафилактический шок (АШ). циллина, сульфаниламидов, ЛС пиразолонового ряда, инсулина
Поражения кожи – самый распространенный симптом при и других белковых препаратов или пищевого белка (куриных яиц,
аллергии на ЛС (70 %). Лекарственные сыпи отличаются полимор- молока, рыбы). Крапивница может быть как единственным про-
физмом [8, 9, 17, 19]. явлением аллергии, так и сочетаться с другими признаками (как
Так, кожные проявления обычно носят характер пятнисто- при иммунокомплексной патологии). В этих случаях крапивнице
папулезных, экзантематозных или кореподобных высыпаний сопутствуют лихорадка, лимфаденопатия, артралгии и нефрит.
(чаще слабой или умеренной выраженности), постепенно исче- Заболевание может развиваться как самостоятельно, так и в
зающих в течение нескольких дней. Высыпания могут быть рас- качестве компонента генерализированной реакции (АШ или
пространенными, диссеминированными, симметричными и моно- сывороточная болезнь). Эти поражения могут наблюдаться и при
морфными; состоящими из пятнистых, папулезных, узловатых, псевдоаллергическом высвобождении медиаторов (по IgE-опос-
везикулезных, буллезных и пустулезных зудящих компонентов. редованному механизму). Треть всех случаев уртикарных реакций,
К наиболее типичным признакам кожных поражений относят связанных с приемом ЛС, обусловлена β-лактамными АБ (аллер-
острое начало (в течение 1–2-х недель после воздействия ЛС), гическим механизмом развития), остальные две трети связаны с
симметричное расположение, локализацию (преимущественно приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
на туловище), типичный вид высыпаний и зуд. (НПВП), индуцирующих псевдоаллергические механизмы [4].
Виды поражений кожи, индуцируемые ЛС (с участием аллер- Крапивницу различают по длительности – острую (менее
гических механизмов): 6 недель), когда кожные проявления возникают через несколько
• частые – кореподобная (макулопапулезная) сыпь, крапив- часов, и хроническую (более 6 недель; в трети случаев в ее раз-
ница и/или отек Квинке, аллергический контактный дер- витии не участвуют AT класса IgE); форме – аллергическую (обу-
матит; словленную IgE-зависимыми реакциями) в ответ на пищевые
• относительно редкие – фиксированная эритема, много- продукты и ЛС; комплементзависимую (II–III типы иммунных реак-
формная экссудативная эритема, синдром Стивенса – ций) и псевдоаллергическую. Крапивница может развиться спу-
Джонсона, эксфолиативный дерматит, фотоаллергические стя непродолжительное время после назначения ЛС, иногда ее
реакции; появление может запаздывать на несколько дней. Клиническая
• редкие – синдром Лайела, узловатая эритема. симптоматика может быть обусловлена моно-, поливалентной
Развитие лекарственной токсикодермии возможно вслед- аллергией – повышенной чувствительностью ко многим ЛС, пище-
ствие неиммунных механизмов: наследственной недостаточности вым и бытовым аллергенам [16, 18, 21, 23].
ферментов; кумуляции (например, при лечении амиодароном); Обычно отдельные элементы сыпи держатся менее 24 ч., а
местного раздражающего действия ЛС и индивидуальной непе- новые элементы могут появляться на других участках тела в тече-
реносимости ЛС (идиосинкразия). ние 1–2-х недель. Если отдельные элементы сыпи сохраняются
Кореподобные высыпания – наиболее частый тип поражений более 24 ч. (или если сыпь сохраняется более двух недель), то
кожи при лекарственной аллергии. Сыпь может появляться само- следует исключить другую патологию (например, уртикарный
стоятельно или на фоне зуда, ангионевротического отека или васкулит). Всем больным с хронической крапивницей (более
даже сочетаться с анафилактической реакцией. Высыпания шести недель) необходимо исключать аллергию на ЛС.
могут быть отдельными и множественными. Их часто трудно отли- Псевдоаллергическая крапивница (составляет до 80 % всех
чить от экзантем при вирусных инфекциях. Сыпь может быть разной крапивниц) может быть пищевой (пища – высвободитель гистами-
формы, размером от 1–2 мм до 5–20 см и более. Иногда высыпания на), от физического усилия, механической, тепловой, холодовой,
47
астма • алергія • антибіотики №8 (134) / 2009
холинергической (после сильного потоотделения при беге появ- При надавливании высыпания не бледнеют. Со временем про-
ляются высыпания) [10]. явления дерматита приобретают коричневый или серовато-
Сыпь начинается с внезапного зуда, потом на этом месте коричневый оттенок. После разрешения процесса длительное
появляется отечность (волдырь). Если отек сильный и длительный, время сохраняется пигментация.
то в центре пузыря формируется отслойка эпидермиса. Форма Узловатая эритема часто сопровождает саркоидоз, туберку-
и размеры клеточных элементов сыпи отличаются: сыпь может лез, острую ревматическую лихорадку и микозы. Она составляет
быть единичной, обширной или сливающейся неправильной около 4 % кожных реакций на ЛС (сульфаниламиды, контрацеп-
формы. Обычно она держится несколько часов. При больших тивы, тетрациклин, новокаин и барбитураты). Начало реакции
высыпаниях повышается температура тела. Крапивница может нередко приходится на 2–3-ю недели от начала лечения. Обычная
быть единственным проявлением аллергии или сочетаться с дру- локализация – дистальные отделы конечностей или лицо. Диаметр
гими ее признаками. В этих случаях крапивнице сопутствует элементов – 1 см, кожа над ними гиперемирована. Узелки могут
лихорадка, лимфаденопатия, артралгия и нефрит. быть единичными и групповыми. Они симметричны, при пальпации
Ангионевротический отек (отек Квинке) чаще развивается горячие и болезненные. Зуда чаще нет, обычно отмечают жжение
одновременно с крапивницей, но может проявляться и само- в местах поражений. После отмены виновного ЛС узловатая эри-
стоятельно. Применение ингибиторов ангиотензинпревращаю- тема обычно исчезает в течение 1–2 недель, иногда сохраняется
щего фермента (ИАПФ) – самая частая причина госпитализации до одного месяца. На местах узелков могут оставаться пигмента-
больных по поводу изолированного ангионевротического отека. ция и шелушение.
Механизм его развития – усиление ИАПФ эффектов брадикинина. Признаки тяжелой реакции – крапивница, образование вол-
Риск развития данного отека у больных, получающих ИАПФ, весь- дырей, вовлечение слизистых оболочек, отек тканей лица, изъ-
ма мал (0,2 %). Большинство эпизодов развивается на 1-й неделе язвления, лихорадка, лимфаденопатия и эозинофилия, синдром
лечения ИАПФ, хотя возможно его появление и на значительно Стивенса – Джонсона и Лайела. При их наличии немедленно
более поздних сроках [27, 28]. отменяют ЛС, индуцировавшее данную реакцию.
Ангионевротический отек (локальный отек кожи, подкожной Многоформная
клетчатки, слизистых) обычно развивается на лице (веках, губах) экссудативная эри-
и в области ротоглотки (мягкое нёбо, гортань – в 25 % случаев), тема – обширные
приводит к острой обструкции верхних дыхательных путей, тре- сливающиеся
бующей немедленного вмешательства (возможна смерть от участки гиперемии
асфиксии). Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, (рис. 3). В генезе
удушьем и стридорозным дыханием. Отек Квинке длится от несколь- данной патологии
ких часов до нескольких суток, потом исчезает бесследно. участвуют иммун-
Макулоподобная сыпь трудно дифференцируется с вирусны- ные механизмы.
ми экзантемами. Эта сыпь может быть зудящей, в виде пятен В поверхностных
эритемы или макулопапулезной. Ее причины – прием сульфани- сосудах обнаружи-
ламидов, пенициллина, эритромицина, аминогликозидов или ваются отложения
препаратов золота. Сыпь возникает обычно на 7–8-й день и сохра- фракций компле- Рис. 3. (к с. 4). Многоформная экссудативная
эритема
няется до одной недели. Механизм – гиперчувствительность мента, IgM и фибри-
замедленного типа. на. В отличие от
Гемор рагичес- иммунокомплексного васкулита (где клеточный инфильтрат состо-
кая пурпура может ит преимущественно из ПЯЛ), при многоформной эритеме обра-
быть как самостоя- зуются инфильтраты из мононуклеарных клеток (преимуществен-
тельным проявлени- но лимфоцитов) вокруг поверхностных сосудов кожи. ЛС (или его
ем лекарственной метаболиты) может связываться с клеточной поверхностью, инду-
аллергии, так и цируя появление лимфоцитов, сенсибилизированных к комплексу
сопровождать дру- ЛС с белками клеточной мембраны.
гие выраженные Многоформная экссудативная эритема может быть идиопати-
кожные поражения ческой или инфекционной (как при простом герпесе). Причинно-
(чаще многоформ- значимая роль ЛС доказана, по крайней мере, для половины слу-
ную эритему). чаев синдрома Стивенса – Джонсона. Развитие большой много-
Пурпура, развиваю- формной эритемы (и синдрома Лайела) чаще вызывают
Рис. 2. (к с. 4). Геморрагический васкулит щаяся при аллергии сульфаниламиды (особенно пролонгированные и котримоксазол),
на ЛС, может также пенициллин, цефаклор, противосудорожные ЛС (особенно карба-
быть обусловлена мазепин), барбитураты, фепилбутазон, пироксикам, аллопуринол,
тромбоцитопенией. Простая (не связанная с тромбоцитопенией) АБ (аминопенициллины, тетрациклин, цефалоспорины, фторхино-
пурпура нередко развивается при назначении сульфаниламидов, лоны, ванкомицин), противотуберкулезные ЛС и НПВП. В типичных
барбитуратов, солей золота, препаратов йода [24, 25]. случаях патология появляется на 1–3-й неделях применения опред-
В типичных случаях высыпания симметричны, появляются еленного ЛС. Ряд ЛС обусловливают характерную для них клини-
вокруг стоп и лодыжек или в нижней части голеней с последую- ческую картину этой токсикодермии, и, наоборот, одни и те же ЛС
щим распространением (рис. 2). Лицо и шея обычно не поража- могут вызвать разные ее морфологические формы [11].
ются. Элементы высыпаний состоят из небольших отграниченных Классификация многоформной экссудативной эритемы (гете-
пятен или бляшек красновато-коричневого цвета, часто зудящих. рогенной по своим проявлениям):
48
Лекції, огляди, новини
• доброкачественное поражение кожи (с повреждениями Синдром Лайела (СЛ) – генерализованный эксфолиативный
слизистых оболочек или без них) – малая многоформная дерматит (токсико-аллергический некроэпидермолиз или син-
эритема; дром обожженной кожи) характеризуется поражением более
• более выраженные кожные реакции со значительными 10 % кожи. Частые причины СЛ – прием сульфаниламидов, пени-
очагами повреждения слизистых оболочек (не менее двух) циллинов, барбитуратов, карбамазепина, аналгетиков, фенитоина,
и общими симптомами – большая многоформная эритема фенилбутазона, аллопуринола, сыворотки, солей золота и варфа-
(синоним – синдром Стивенса – Джонсона). рина. СЛ может развиться в результате приема нескольких ЛС.
Малая многоформная эритема проявляется разнообразными СЛ может быть вторичным по отношению к некоторым дерма-
симметричными эритематозными высыпаниями (макулами, папу- тозам (псориазу, себорейному дерматиту), его развитие также
лами, везикулами, буллами) на тыльных поверхностях кистей и возможно у больных лимфомой, лейкозом или другими новооб-
стоп, разгибательных поверхностях предплечий и голеней, ладо- разованиями. Иногда причину развития СЛ выявить не удается.
нях и подошвах. Пораженные участки редко располагаются на Основа патогенеза СЛ – аллергическая реакция. У больного
лице или волосистой части головы. Зуд или болезненность в в анамнезе, как правило, отмечается гиперчувствительность к ЛС.
местах высыпаний практически отсутствуют. Данная эритема Острый инфекционный процесс, по поводу которого назначает-
встречается чаще у взрослых, в возрасте до 40 лет и нередко ся ЛС (позднее вызывающее СЛ), часто предшествует развитию
носит рецидивирующий характер. Поражение слизистых обо- СЛ. Его развитие – реакция на комбинированное воздействие
лочек обычно ограничено полостью рта. различных агентов (токсических, лекарственных и инфекционных)
В типичных случаях поражение вначале похоже на крапивни- на фоне высокой гиперчувствительности макроорганизма. Так, у
цу – выглядит в виде красных (кокардообразных) отечных папул с большей части больных дополнительно имеется локальная инфек-
образованием концентрических зон сероватого цвета изнутри и ция – источник аллергизации организма. Иммунные механизмы
эритематозных – по периферии. Сыпь обычно исчезает в течение включают цитотоксическое действие на клетки эпидермиса
2–4 недель, оставляя небольшую пигментацию. Симптомы систем- активированных лимфоцитов и макрофагов, выделяющих цитоки-
ного характера (общие катаральные явления), связанные с при- ны, вызывающие гибель клеток и системные реакции.
емом ЛС, выражены незначительно или отсутствуют. Эта патология СЛ возникает в любом возрасте и начинается остро. На фоне
чаще вызвана вирусом простого герпеса, поэтому для предупре- приема ЛС появляются озноб, рвота, понос, слабость, высокая
ждения ее рецидива назначают ацивир (орально). лихорадка (до 40° С), боли в мышцах и суставах, нарушение
Выделяют две формы буллезной токсикодермии: сознания (иногда). Высыпания возникают внезапно или развива-
• локализованную (на ограниченном участке), проявляющую- ются вслед за доброкачественными (на первый взгляд) экзантем-
ся несколькими округлой формы пятнами (диаметр 3 см), ными высыпаниями. Этот процесс может сохраняться многие
которые через несколько дней приобретают синюшный недели (даже месяцы) и после отмены виновного ЛС.
характер. В центре их образуются пузырчатые изменения. На коже груди, ног и рук, под лопатками сразу появляется
Локализация – половые органы и слизистая рта. В течение гиперемия с синюшным оттенком или сыпь пятнистого или пете-
7–10 дней после отмены ЛС процесс разрешается; хиального характера (или по типу многоформной экссудативной
• распространенную буллезную токсикодермию, сходную эритемы), а позднее – пузыри различной величины с серозным
с проявлениями многоформной экссудативной эритемы содержимым. Пузыри возникают уже через 5–6 ч. или дней от
(тяжелые ее проявления – синдром Стивенса – начала приема ЛС. Нередко первые высыпания появляются на
Джонсона). слизистых оболочках полости рта, носа, глаз и гениталий.
Большинство случаев многоформной эритемы, вызванной ЛС, СЛ дифференцируют от воспаления, вызывающего слущива-
приводят к синдрому Стивенса – Джонсона, протекающему с ние эпидермиса (scaled skin syndrome), и от болезней, вызванных
поражением кожи и практически всех слизистых оболочек. бактериальной токсемией и характеризующихся диффузным
Страдают, как правило, молодые мужчины. Начало чаще острое поражением кожи и последующим отделением эпидермиса (его
с появлением лихорадки, но может быть наличие продромально- поверхностных структур).
го периода (2–4 недели) в виде лихорадки, сильной головной В общем анализе крови отмечают анемию, лимфопению, ино-
боли, боли в суставах и общего недомогания. гда эозинофилию и нейтропению (плохой прогностический при-
При условии быстрой отмены ЛС течение синдрома Стивенса – знак). Лабораторные исследования и биопсия кожи полезны
Джонсона непродолжительное. Чаще оно затяжное, реконва- только в плане дифференциальной диагностики СЛ (прежде
лесценция наступает не ранее чем через 6 недель. Возможные всего, с псориазом и лимфомой кожи).
осложнения синдрома – пневмония, гломерулонефрит, миокардит Если причина СЛ установлена, то отмена ЛС и адекватная
и слепота (стойкое поражение зрения развивается у 10 % боль- терапия ГКС (они не показаны в острый период) служат гарантией
ных). При поражении внутренних органов прогноз может быть благоприятного прогноза. Фатальный исход СЛ чаще отмечается
неблагоприятным. У больных с тяжелыми формами синдрома у пожилых или ослабленных больных. Летальность при СЛ высокая
Стивенса – Джонсона летальность высокая (более 50 %). В боль- и составляет 30 % (в далеко зашедших случаях – более 50 %), при-
шинстве случаев ее непосредственная причина – сепсис. При чем по тяжести исходов СЛ занимает 2-е место после АШ. Ведущие
развитии лекарственного синдрома Стивенса – Джонсона сле- причины смерти при СЛ – инфицирование раневой поверхности
дует выявить вызвавшее его ЛС, прекратить его применение и как и сепсис, водно-электролитные нарушения (в 30–70 % случаев
можно скорее начать вводить высокие дозы системных ГКС летальность обусловлена ими), а также кровотечения из ЖКТ.
(например, метилпреднизолон 160–240 мг/сут.), ускоряющих Фиксированные дерматиты чаще всего связаны с приемом
выздоровление, не вызывающих существенных побочных эффек- барбитуратов, тетрациклина, сульфаниламидов, НПВП, ЛС пира-
тов и способствующих выживанию всех больных (без серьезных золонового ряда. Обострение фиксированного дерматита может
остаточных явлений). вызываться введением ЛС со сходной антигенной структурой.
49астма • алергія • антибіотики №8 (134) / 2009
Полагают, что повреждение кератиноцитов – следствие реакции вызывающие такую реакцию, – разнообразные сульфаниламиды
АТ-опосредованной клеточной цитотоксичности. Фиксированные (антимикробные, сахаропонижающие), тиазидовые диуретики,
высыпания относятся к патогномоничным для гиперчувствитель- хинидин, фторхинолоны, производные фенотиазина, НПВП и гри-
ности к ЛС в отличие от других дерматозов, индуцируемых ЛС. зеофульвин. В целом, фотоаллергические реакции возникают
В типичных случаях быстро, уже через 1–8 ч. после повторного редко – лишь у небольшого числа лиц, подвергнувшихся солнечно-
приема ЛС (у ряда лиц отмечается латентный период), у больных му облучению, на фоне принимаемых ЛС.
появляется интенсивно окрашенная (темно-красная), пятнистая Лекарственный васкулит – проявление иммунокомплексной
округлой формы гиперемия с инфильтрацией и четкими контура- патологии. Его причины: прием АБ (бициллинов), барбитуратов,
ми диаметром до 2–7 см (отличается от окружающей ткани). новокаина, димедрола, НПВП, препаратов золота, ЛС пиразоло-
Всякий раз пятна появляются на одних и тех же местах. Элементы нового ряда, фенотиазинов, мепробамата, пропранолола, суль-
обычно единичные и реже – множественные, могут принимать фаниламидов, тетрациклина. Проявления данного васкулита – от
характер везикул и булл. Вовлечение слизистых оболочек (появ- единичных до обильных, сливных. Часто это петехии, геморраги-
ление афт в полости рта, половых органов) наблюдается редко. ческая пурпура (пальпируемая), эритематозно-папулезная или
При повторном назначении того же ЛС поражение появляется в неясно очерченная сыпь. Могут отмечаться и некротические
любом месте на коже. изменения пораженной кожи.
Эксфолиативный дерматит может возникнуть самостоятельно Аллергический васкулит характеризуется воспалением и
или осложнить имеющийся дерматит (если вовремя не прекра- некрозом кровеносных сосудов. Чаще поражаются богато васку-
щают прием ЛС-аллергена). Патогенез неизвестен. Частые при- ляризированные органы, в частности кожа. По сравнению с
чины развития этого дерматита – введение пенициллина, барби- гиперчувствительным васкулитом кожные поражения при систем-
туратов, солей золота и мышьяка, сульфаниламидов, аллопури- ных некротизирующих васкулитах (узелковом полиартериите,
нола, каптоприла, изониазида и кетoкеназола. Эксфолиативный аллергическом гранулематозе при синдроме Черджа – Стросса)
дерматит обычно встречается у пожилых людей. Начинается он и гранулематозных васкулитах (гранулематозе Вегенера) встре-
с макулопапулезной сыпи, позднее поражение напоминает чаются реже. К тому же, системные некротизирующие и грану-
коревую, скарлатинозную сыпь с формированием выраженной лематозные васкулиты в большинстве случаев не связаны с при-
сухости кожи, ее шелушением, образованием трещин и эрозий. менением ЛС. Аллергический васкулит может проявиться в любом
Часто этот дерматит комбинируется с трофическими наруше- возрасте, наиболее часто встречаясь среди пациентов от 40 до
ниями (выпадением волос, изменением ногтей), лихорадкой, 50 лет. У лиц пожилого возраста вероятность развития этого син-
лимфаденопатией и эозинофилией. дрома выше, что связано с большей частотой применения ЛС.
Фоточувствительность (рис. 4) развивается вследствие взаи- Наиболее частые причины гиперчувствительного васкулита –
модействия находящегося в коже ЛС (введенного орально, прием пенициллина, сульфаниламидов, тиоурацилов, йодидов и
парентерально или нанесенного на кожу) и световой энергии – аллопуринола. Последний при назначении больным с патологи-
аллопуринола
чаще ультрафиолетовой части прямого солнечного света с дли- ей почек, получающим тиазидные диуретики, может вызвать раз-
ной волны 280–450 нм (может быть вызвана и искусственными витие васкулита, сопровождающегося лихорадкой, сыпью, лей-
источниками света). коцитозом и эозинофилией, признаками повреждения паренхимы
Симметричные высыпания (морфологически напоминают печени и поражением почек (вплоть до развития почечной недо-
аллергический контактный дерматит) ограничены открытыми статочности), что приводит к гибели больных (до 25 %).
участками тела – лицом, шеей, предплечьем, тыльными сторона- Поражение лимфоидной системы (лимфаденопатия чаще
ми кистей. Обычно не поражаются кожа под носом, углубление шейных лимфоузлов) относится к частым проявлениям сывороточ-
подбородка и треугольная область на шее, защищенная от света ной болезни и СКВ-синдрома, индуцированных приемом ЛС.
нижней челюстью. Иногда поражение носит односторонний Помимо увеличения лимфоузлов у больных выявляют лихорадку,
характер. Например, поражение левой руки при вождении авто- кореподобную (эритематозную) сыпь, эозинофилию и реже –
мобиля – при открытом окне рука изолированно подвергается артрит и желтуху. Данное осложнение обычно разрешается в
воздействию солнечных лучей. течение нескольких недель после отмены ЛС, но при его повтор-
Фоточувствитель- ном введении быстро рецидивирует.
ность может быть прояв- Бронхоспазм у больных полипозом носа и с гиперчувствитель-
лением фототоксичес- ностью к ацетилсалициловой кислоте (АСК) достоверно обуслов-
кой неиммунной реакции лен блокадой под воздействием этого препарата и некоторых
или фотоаллергической других НПВП, ЦОГ-1 и ЦОГ-2 со следующим уменьшением про-
иммунной реакции дукции ПГЕ 2 и преобладанием синтеза лейкотриенов при участии
(реже). 5-липооксигеназы. Для лечения этого синдрома применяют инги-
При фотоаллергичес- биторы 5-липооксигеназы или препараты, которые блокируют
ких реакциях энергия лейкотриеновые рецепторы. У всех пациентов с аспириновой
облучения меняет струк- триадой и у трети больных хронической идиопатической крапив-
туру ЛС: формируются ницей наблюдается перекрестная реакция на НПВП. У трети
активные метаболиты, их больных с гиперчувствительностью на ацетилсалициловую кис-
конъюгация белками лоту развивается перекрестная реакция на парацетамол в дозе
кожи приводит к образо- сверх 1000 мг и препараты пиразолонового ряда, которые силь-
Рис. 4. (к с. 7). Диффузный дерматит как ванию полноценного нее блокируют обмен циклооксигеназы.
проявление фоточувствительности антигена, индуцирующе- Аспириновой бронхиальной астме обычно предшествует
го иммунный ответ. ЛС, хронический ринит, который может заостряться при применении
50Лекції, огляди, новини
аспирина. Ринит возникает преимущественно в молодом и сред- иммунологические реакции разного типа. Идиосинкразия воз-
нем возрасте. Потом появляются полипы носа, гипертрофический никает к минимальному количеству препарата, прием которого
и гнойный синусит, эозинофилия, бронхиальная астма. не вызывает фармакологический эффект, и, обычно, проявляется
Классическая аспириновая триада включает непереносимость крапивницей и вегетативными симптомами [10,11].
аспирина, полипоз носа и бронхиальную астму. Аспириновая Диагностика лекарственной аллергии проводится с учетом
бронхиальная астма может протекать без ринита, синусита и аллергологического анамнеза и обследования (in vivo – vitro), a
полипов носа. Однако у половины больных аспириновой астмой также ее клинических проявлений. Так, при сборе анамнеза
отмечаются позитивные кожные пробы с разными аллергенами. выясняют наличие семейной и индивидуальной отягощенности
Приступы бронхиальной астмы, как правило, развиваются под по аллергическим заболеваниям; не только лекарственной, но и
действием неиммунных факторов и часто бывают тяжелыми. других видов аллергии, предрасполагающих к реакциям на ЛС.
Обычно, они сопровождаются отеком слизистой и обильными Примерный перечень вопросов к больному при сборе аллерго-
выделениями из носа, конъюнктивитом; иногда развивается обмо- анамнеза таков:
рок. Приступы аспириновой бронхиальной астмы требуют ока- • страдает ли какими-либо аллергическими заболеваниями
зания неотложной помощи с применением кортикостероидов для сам больной или его родственники;
парентерального введения. • есть ли профессиональный контакт с ЛС;
Непереносимость АСК и других НПВП обычно можно распо- • были ли прежде аллергические реакции на ЛС и через
знать на основании анамнеза. Кожные пробы не имеют диагно- какое время после его приема они развивались
стического значения, нет также широкодоступных тестов in vitro (быстрые или замедленные). Также оценивается харак-
для выявления гиперчувствительности к этим лекарствам. В слу- тер этих реакций конкретно на каждое ЛС и уточняется,
чаях, когда анамнез не дает четких данных, а необходима более являются ли эти реакции действительно аллергическими
точная диагностика, единственным доступным диагностическим реакциями (или относятся к побочным, нежелательным
методом становится пероральная провокационная проба с реакциям);
постепенным увеличением дозы препарата. • возникали ли ранее, в ходе применения лечебных мазей,
Анамнез и данные физического исследования при аспири- кремов и других форм аллергические реакции, которые
новой бронхиальной астме не отличаются от таковых при других могут быть обусловлены как ЛС, входящими в их состав, так
формах бронхиальной астмы. Непереносимость аспирина не и мазевой основой, консервантами, красителями;
всегда удается установить во время опроса. Полипы носа при • переносит ли больной вакцинацию и введение лечебных
отсутствии других проявлений аспириновой триады не могут слу- сывороток, кровезаменителей;
жить признаком непереносимости аспирина. • есть ли повышенная чувствительность к аллергенам (быто-
Характерны эозинофилия, эозинофильная инфильтрация вым, пыльцевым, пищевым, эпидермальным), косметоло-
слизистой оболочки носа, нарушение толерантности к глюкозе. гическим средствам и др.;
Часто отмечаются положительные провокационные пробы с • менялись ли аллергические проявления с течением вре-
метахолином и гистамином. При рентгенографии придаточных мени (были ли только локальные проявления или произо-
пазух выявляются гипертрофия слизистой и полипы носа. Однако шла трансформация в системную реакцию)?
все эти изменения не служат патогномоничными признаками Аллергологическое обследование. Все методы лаборатор-
аспириновой бронхиальной астмы. ной диагностики (тестирования) имеют невысокую чувствитель-
Больным бронхиальной астмой, особенно в случаях необхо- ность и специфичность. Поэтому они применяются лишь как
димости постоянного лечения кортикостероидами или при вспомогательное средство для верификации, имеющейся в
сочетании с полипами носа, провокационные пробы не прово- анамнезе аллергии или для подбора безопасного ЛС. Так, для
дят. Им рекомендуют избегать применения аспирина и других диагностики реакций немедленного типа исследуют уровень
НПВП. специфических IgE к определенным ЛС (может свидетельство-
Реакции на лекарственные вещества, связанные с индиви- вать об угрозе или наличии аллергических реакций) и проводят
дуальной чувствительностью больного к препарату, называют тест на дегрануляцию тучных клеток, моделирующий аллергичес-
идиосинкразийними. Идиосинкразия (от греческого idios – свое-
идиосинкразийними кую реакцию 1-го типа. Если в исследуемой сыворотке есть
образный, необычный + synkrasis – смешивание) – болезненная специфические IgE против ЛС, то они связываются с аллергеном
реакция, непереносимость, которая возникает на определен- на поверхности тучной клетки, вызывая ее дегрануляцию. Реакция
ные раздражители, в том числе – медикаменты, на которые у расценивается как положительная, если разница в числе дегра-
большинства людей подобные явления не возникают. В основе нулированных клеток в опытном и контрольном образцах превы-
идиосинкразии лежит генетически обусловленная повышенная шает 20 % [7, 16, 18, 25].
чувствительность вегетативной нервной системы к определен- С помощью подъязычного или кожных тестов верифицируют
ным раздражителям, детерминированная недостаточностью реакции немедленного типа. Реакция торможения миграции
или низкой эффективностью ферментов (например, дефицит лейкоцитов in vivo является одновременно лабораторным (под-
фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в ответ на прием счет числа лейкоцитов в смывах из полости рта до/после контак-
таких лекарственных средств как сульфаниламиды, ацетилса- та с аллергеном) и провокационным тестом (возможно появление
лициловая кислота, пиразолоновые препараты, антибиотики микросимптомов аллергии). Тест расценивается как положитель-
приводят к развитию гемолитической анемии). В отличие от ный, если число лейкоцитов в смывах через 15–30 мин. после
аллергии, она возникает при первом контакте с вызывающим контакта с аллергеном снижается более чем в 2 раза.
идиосинкразию агентом. К идиосинкразии чаще относят реак- Для диагностики реакций цитотоксического типа оценивают
ции, предопределенные наследственными дефектами фермент- содержание специфических IgM и IgG. Чаще об этом варианте
ных систем, в основе которых не лежат, в отличие от аллергии, аллергии судят косвенно (динамика титра комплемента). В ходе
51астма • алергія • антибіотики №8 (134) / 2009
цитотоксической реакции расходуются активированные белки но обильное питье жидкости (2,0 л/сут.) – кипяченой воды с
комплемента и титр его снижается. В случае аллергической цито- небольшим количеством питьевой соды (для нейтрализации
пении отмечаются изменения в анализе периферической крови. желудочного сока). Ежедневные очистительные клизмы или соле-
Диагностика иммунокомплексных реакций базируется на вые слабительные также очищают ЖКТ. В этих же целях принима-
выявлении роста уровня ЦИК (состоящих из ЛС-аллергена и Ig). ют душ (2–3 раза в сутки). Первые 2–3 дня все вышеперечисленные
Диагностика замедленных реакций проводится по наличию мероприятия проводят на фоне голода – пища может обладать
сенсибилизированных лимфоцитов (реакции бласттрансформа- гистаминолиберирующими свойствами, которые усиливают
ции лимфоцитов), исследованию продукции цитокинов лимфоци- аллергическую симптоматику.
тами после контакта с вероятным аллергеном, результатам аппли- Дальнейшую терапию осуществляют на фоне гипоаллерген-
кационного или внутрикожного тестирования. Инфильтрат и гипе- ной диеты, основанной на ограничении углеводов (сахара,
ремия в этих случаях появляются через 24 или 48 ч. после введения сладких блюд), умеренном потреблении соли и элиминации как
ЛС-аллергена. потенциальных пищевых аллергенов, так и продуктов, раздра-
Основанием для верификации лекарственной аллергии жающих ЖКТ.
может стать пробный прием небольшой дозы ЛС. Но этим тести- Симптоматическое лечение в большинстве случаев ограни-
рованием практически не пользуются в связи с его высокой чивается приемом антигистаминных ЛС. Их лучше назначать
потенциальной опасностью. Диагностика лекарственной аллер- парентерально в дни голодания, а затем – внутрь до полного
гии даже с помощью кожных проб может нести определенную исчезновения проявлений аллергической реакции. Если терапия
опасность для здоровья больного (часто из-за погрешностей в продолжается более 10 дней, то антигистаминные ЛС первого
технике выполнения). Кроме того, информативность и диагности- поколения – димедрол, тавегил, фенкарол (при длительном при-
ческая значимость этих проб не абсолютны. Так, иногда ЛС при менении их эффективность снижается) – заменяют на ЛС второго
приеме вызывает псевдоаллергические реакции на фоне отри- поколения (сохраняющие свою активность в течение более про-
цательного кожного тестирования. Дополнительно аллергеном должительного периода).
может быть не само ЛС, а его метаболит, с которым пробы не Если исходные проявления аллергии тяжелые (отек Квинке,
проводились. АШ, бронхоспазм) или, несмотря на лечение, состояние ухудша-
Лечение. Основные принципы лечения лекарственных ется, то назначают парентерально ГКС (60–90 мг преднизолона).
аллергических реакций: прекращение приема ЛС; ускоренное Потом ГКС отменяют постепенно, в течение 5–7 дней.
выведение его из организма – энтеросорбция (активированный Тяжелые проявления лекарственной аллергии (синдромы
уголь и другие сорбенты), улучшение функционирования ЖКТ Стивенса – Джонсона и Лайела, рецидивирующее или затяжное
(ферменты и эубиотики), назначение мочегонных и слабитель- течение АШ) могут потребовать более высоких доз ГКС (предни-
ных, проведение плазмафереза и гемосорбции; гипоаллерген- золона до 700–1500 мг/сут.) и обязательной госпитализации в
ная диета в период лечения; симптоматическая и патогенети- ОИТР. Наружные формы ГКС (мази, кремы, глазные и ушные капли)
ческая терапия; гипосенсибилизация (десенсибилизация) к ЛС применяются при поражениях кожи и слизистых.
(растворы глюконата кальция, тиосульфата натрия и антигиста- Фармакологическое лечение (адреналином, антигистамин-
минные ЛС). ными ЛС и ГКС) отека Квинке может быть малоэффективным.
Прекращение приема ЛС, подозрительного в отношении Поэтому врач должен быть готов к срочному хирургическому
аллергии, – первая лечебная мера и одновременно диагности- вмешательству при появлении острого ангионевротического
ческий прием. В типичных случаях больной (особенно пожилой) отека с развитием ОДН. В последующем у этих больных необхо-
принимает несколько ЛС. При появлении лекарственной аллер- димо исключать назначение любых ИАПФ.
гии в первую очередь отменяют то ЛС, назначение которого При развитии лекарственного синдрома Стивенса – Джонсона
менее обоснованно, или ЛС заменяют на альтернативное (не следует выявлять ЛС, вызвавшее его, прекратить его применение
имеющее перекрестных реакций). и как можно скорее начать вводить высокие дозы системных ГКС
После разрешения клинических проявлений решают вопрос (например, метилпреднизолона – 160–240 мг/сут.), ускоряющих
о возобновлении лечения ЛС, вероятность которого в развитии выздоровление, не вызывающих существенных побочных эффек-
побочных эффектов исключается. Наличие данных в анамнезе, тов и способствующих выживанию всех больных (без серьезных
указывающих на связь клинической симптоматики с приемом остаточных явлений).
ЛС, – основание для отмены подозреваемого ЛС. Это часто купи- При лечении больных с СЛ также применяют высокие дозы
рует (без назначения соответствующего лечения) проявления ГКС (преднизолон парентерально в начальной дозе 150 мг).
побочной реакции в течение нескольких часов или дней (не Корригируют белковый и водно-электролитный баланс (внутри-
оставляя каких-либо значимых последствий) и является косвенным венно вводят более 2 л жидкости в сутки). Удаляют некротизиро-
доказательством наличия у больного лекарственной аллергии. ванные участки кожи и тщательно обрабатывают эрозивные
При одновременном приеме нескольких ЛС более вероятной поверхности (во избежание их инфицирования). Назначают по
причиной аллергии будет то ЛС, которое было назначено недав- показаниям АБ широкого спектра действия, не оказывающие
но (длительность периода сенсибилизации в среднем составля- нейротоксического и пролонгированного эффектов.
ет 5–7 дней). ЛС, принимавшиеся ранее больным часто и долго, Первичная профилактика (предупреждение развития аллер-
редко вызывают аллергическую реакцию. Если аллергоопасное гических осложнений) включает:
ЛС жизненно необходимо, то стараются заменить его на аналог, • раннее выявление сенсибилизирующих свойств ЛС;
имеющий иную химическую структуру. Эту терапию осуществля- • снижение антигенной нагрузки на пациента путем модифи-
ют под прикрытием антигистаминных ЛС и/или ГКС. кации приема ЛС. Вероятность лекарственной аллергии при
Ускоренное выведение ЛС особенно оправданно в случае оральном приеме ЛС меньшая, чем при парентеральном;
использования пролонгированных форм. При этом целесообраз- • замену высокоаллергенного ЛС на более безопасное;
52Лекції, огляди, новини
• обоснованное применение того или иного ЛС позволяет В специализированных аллергологических лабораториях
избежать полипрагмазии, которая может вызвать сенси- подбирают ЛС с помощью реакции дегрануляции тучных
билизацию или токсические реакции; клеток или торможения миграции лимфоцитов, определе-
• вероятность сенсибилизации повышают длительный прием ния уровня специфических IgE.
ЛС или его частое использование; При отрицательном результате ЛС тестируются in vivo с помо-
• после инъекции ЛС больной должен быть под наблюде- щью подъязычной или кожных проб в следующей последователь-
нием 30 мин.; ности: капельная —> скарификационная —> внутрикожная.
• рациональное питание (по возможности избегать био- Терапию начинают через 24 ч. после завершения анализа.
добавок, консервантов); С целью предупреждения опасных для жизни анафилактичес-
• ограничение самолечения; ких реакций требуется опережающий прием антигистаминных ЛС
• обучение больного – он должен знать о своей повышенной (за 30 мин. до основного ЛС) или проведение расширенной про-
чувствительности к определенным ЛС и перекрестных граммы экстренной профилактики лекарственной аллергии.
реакциях на другие ЛС (повторно назначать ему эти ЛС В качестве профилактических средств назначают:
нельзя). В истории этого больного должна быть запись о • антигистаминные ЛС – блокаторы Н-гистаминовых рецеп-
непереносимости ЛС; торов (внутрь или парентерально в обычной разовой
• больным с микозами (в 7 % случаев происходит реакция дозировке: однократно за 1 ч. до вмешательства; введение
на пенициллин) и лицам с аллергическими заболеваниями можно продолжать в течение 3–5 дней) или Н2-гистаминовых
не назначают антибиотики пенициллинового ряда; рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) в разовой
• запрещение приема АБ в профилактических целях; дозе однократно за 1 ч. до вмешательства;
• проведение вакцинации (это предотвращает необходи- • ГКС (преднизолон внутрь по 10 мг или парентерально по
мость введения высокоаллергенных сывороток). 50–60 мг) трижды: за 13, 7 и 1 ч. до назначения ЛС;
Вторичная профилактика необходима тем, кто страдает • эфедрин (25 мг однократно подкожно или внутримышечно)
аллергией, и включает: за 1 ч. до манипуляции.
• тщательный сбор аллергоанамнеза; Десентизация – процедура, в результате которой больной с
• маркировку медицинских документов (в том числе истории IgE-опосредованной немедленной реакцией генерализованно-
болезни, эпикриза) и внесение информации о лекарствен- го характера, обусловливающей повышенную чувствительность
ных реакциях в диагноз больного. Обязательно наличие у к ЛС, приобретает к нему толерантность (способность в течение
него информации (карточки и др.), позволяющей оказать определенного времени переносить это ЛС). В ходе десентиза-
ему квалифицированную помощь даже в случае бессо- ции тучные клетки уже не отвечают высвобождением медиаторов
знательного состояния; на введение специфического лекарственного аллергена.
• выбор ЛС с учетом перекрестных свойств; Срочную десентизацию больного с аллергией в анамнезе на
• предпочтение орального приема ЛС перед парентераль- β-лактамные АБ и с положительными данными кожного тестиро-
ным; вания обычно проводят в условиях отделения интенсивной тера-
• осторожное назначение пролонгированных ЛС; пии (ОИТР). Исходно необходимы наличие внутривенного катете-
• использование немедикаментозных методов терапии; ра, мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, ФВД и клинического состояния
• ограничение поликомпонентных препаратов (теофедрин больного постоянно через 10 мин. после введения очередной
и др.); дозы ЛС. Десентизация проводится оральным или парентераль-
• предварительное тестирование in vivo–vitro; ным путями. Оральную десентизацию начинают с очень малой
• больной с высоким риском лекарственного АШ обязан дозы (1/1000), не вызывающей реакции при проведении ораль-
при себе иметь набор ЛС для неотложной помощи. ного дозируемого теста. Внутривенную десентизацию начинают
Ни один из известных методов не гарантирует безопасности с 1/10 или 1/100 дозы, приведшей к положительному результату
терапии ЛС. Часто аллерген не само ЛС, а его метаболит. кожного тестирования или внутривенно дозируемого теста. Затем
Поэтому реального результата можно добиться, лишь используя с интервалом в 15 мин. вводят удваивающую дозу, пока не будет
весь комплекс профилактических мер. достигнута терапевтическая доза АБ (обычно на это уходит около
Всех пациентов, которым показано медикаментозное лече- 5 ч.). При достижении переносимости 800 000 ЕД пенициллина
ние, условно делят на три группы: (или 800 мг любого другого (лактамного) АБ дают его полную
• с неотягощенным аллергологическим анамнезом (отсут- терапевтическую дозу и продолжают лечение до завершения
ствием реакций на медикаменты и аллергических забо- курса. У трети больных в период данной процедуры (или после
леваний). Им назначают ЛС без проведения каких-либо нее) могут возникнуть невыраженные реакции (кожный зуд, сыпь),
тестов (кожных или лабораторных); разрешающиеся в большинстве случаев самостоятельно. При
• с отягощенным аллергологическим анамнезом (аллергичес- прекращении лечения этим ЛС повышенная чувствительность
кие заболевания, легкие кожные реакции на ЛС, а также восстанавливается уже через 2 дня после отмены ЛС.
наличие профессионального контакта с ЛС). Перед назначе- Иногда у врача могут возникнуть сомнения относительно нали-
нием аллергоопасных ЛС (АБ, НПВП, витаминов, белковых чия у больного аллергической реакции на применяемое ЛС из-за
веществ) проводят подъязычную или кожную скарификацион- отсутствия четких анамнестических данных о лекарственной
ную пробу. Терапию начинают не ранее чем через 24 ч. после аллергии или необходимости лечения ЛС, не относящимся к пре-
отрицательного теста (в экстренных случаях – через 2 ч.); паратам, ее вызывающим. В этих случаях полезна следующая
• с тяжелыми аллергическими реакциями на ЛС в анамнезе схема тестирования. Сначала выбирают дозу ЛС, которая не
(АШ, синдромом Лайела или Стивенса – Джонсона, выра- может привести к серьезным реакциям, потом ее повышают
женными изменениями со стороны внутренних органов). вплоть до терапевтической дозы. Если на этом фоне возникла
53астма • алергія • антибіотики №8 (134) / 2009
реакция, она легко купируется. Начальная доза, темп ее повы- У большей части больных с документированной аллергией на
шения и интервалы между введениями зависят от природы ЛС и пенициллин она исчезает со временем, но у 20 % – сохраняется
степени срочности, необходимой для достижения полной тера- долго. Так, у половины пациентов после перенесенного АШ и у
певтической дозы. Для оральных ЛС начальная доза составляет 15 % лиц, у которых были сыпь и ангионевротический отек, будет
1 мг, потом дозу повышают до 10, 50, 100 и 200 мг. Для парентераль- положительная кожная проба на пенициллин. Лучший метод
ных ЛС стандартная доза 0,01 (0,001) мг. Если предполагается оценки наличия аллергии на пенициллин – проведение с ним
развитие реакции, то ЛС вводят через 30 мин. Вся диагностика кожных проб (в малых и больших дозах этого АБ). Кожные пробы
занимает 3–5 ч. Как правило, при таком подходе тяжелые аллер- позволяют предвидеть риск появления IgE-зависимой реакции.
гические реакции на ЛС не возникают. Эта информация весьма важна, так как большая часть угрожаю-
Рекомендации при подозреваемой или доказанной лекарст- щих жизни реакций на пенициллин IgE-зависимые.
венной аллергии на пенициллин (другой β-лактамный АБ). 10–20 % Если у больного имеется в анамнезе сыпь или АШ на пеницил-
госпитализированных указывают на аллергию к пенициллину, что лин, то вероятность развития немедленных аллергических реак-
не всегда верифицируется последующими клиническими обсле- ций в последующем весьма высока. Они могут возникнуть после
дованиями. Это обусловлено неправильной диагностикой лекар- любого пути введения АБ (парентеральный путь чаще вызывает
ственной аллергии или самопроизвольным ее исчезновением к АШ). Так, нередко АШ на пенициллин, приведший к летальности,
пенициллину. Например, среди больных с острой аллергической возникал у больных без предшествующих указаний в анамнезе
реакцией на пенициллин со временем процент больных с поло- на аллергию на пенициллин. Это можно объяснить наличием
жительным кожным тестированием снижается ежегодно на 10 %. перекрестных реакций между пенициллином и цефалоспорина-
Через 10 лет число этих больных не превышает 20 %. Так, почти у ми (за счет похожего β-лактамного кольца). Карбапенемы и
70 % взрослых с верифицированной аллергией на него через азтреонам также имеют в структуре β-лактамное кольцо, поэтому
10 лет этих AT не выявляют. Но у ряда больных сенсибилизирован- между ними и пенициллином имеется выраженная перекрестная
ные AT (IgE) к пенициллину сохраняются очень долго. Поэтому реактивность. Это исключает назначение тиенама больному с
весьма важно знать (определять), у кого из больных в настоящее аллергией на пенициллин.
время сохраняются эти реакции на пенициллин. У больных с Лечение больных с аллергией на пенициллин – трудная зада-
предшествующими аллергическими реакциями на пенициллин в ча. Лучший выход – заменить пенициллин другим эффективным АБ
4–6 раз выше риск побочных реакций на другие β-лактамные АБ без перекрестной реакции. В принципе можно заменить пени-
в последующем. циллин на другой β-лактамный АБ, но большой проблемой стано-
При назначении пенициллина у больного с аллергией на вится вероятность перекрестной реакции. Если этот АБ нельзя
цефалоспорины в анамнезе учитывают данные кожной пробы с поменять (нужен только пенициллин), то необходима консультация
пенициллином. Его назначают, если проба отрицательна. В слу- с клиническим фармакологом.
чае положительной пробы показано применение альтернативно- Если у больного ранее отмечалась аллергическая реакция
го АБ или проведение десентизации на пенициллин. на пенициллин и в данный период ему необходимо назначить его
На введение не β-лактамных АБ редко возникают летальные снова, то следует провести с ним кожную пробу для выявления
исходы (их частота – 1–3 %). Некоторые АБ (например, специфических AT класса IgE для оценки риска развития аллер-
ко-тримоксазол) могут вызвать появление побочной реакции у гической реакции. Если это возможно, то больной с аллергией
лиц, инфицированных вирусом ВИЧ. Иногда пациентам с положи- на пенициллин должен получать не-β-лактамный АБ, но такой же
тельной реакцией на этот АБ в анамнезе все же необходимо эффективный. Хотя многие альтернативные АБ часто менее эффек-
назначить ко-тримоксазол. В этих случаях больному, ранее пере- тивны, дороже или вызывают больше побочных эффектов. Если нет
несшему IgE-зависимую реакцию на не-β-лактамный АБ, необхо- альтернативного АБ, то данного больного следует проконсульти-
димо проводить десентизацию или осторожно (даже во внеболь- ровать у аллерголога и подтвердить факт наличия аллергии на
ничных условиях) провокационную пробу с повышением дозы пенициллин.
ко-тримоксазола, пока отсутствует достоверная диагностическая Перед планируемым назначением пенициллина следует про-
проба in vitro – vivo для не-β-лактамных АБ. Кожные пробы с малы- вести кожные пробы в определенных условиях (в целом, это
ми дозами АБ, дающие отрицательный результат у здоровых безопасное исследование). Однако кожные пробы с пеницил-
добровольцев, могут дать ценную информацию о наличии спе- лином не позволяют предвидеть развитие зависимой от AT (IgG,
цифических AT класса IgE для данного АБ. Если проба отрица- IgM) болезни иммунных комплексов (например, васкулита или
тельная, то это не означает отсутствия специфических AT (так как воспаления почечных клубочков); гемолитической анемии; уме-
аллергеном может быть метаболит АБ). Если необходимо назна- ренно выраженной многофакторной эритемы (синдрома
чить этот АБ, то следует провести десентизацию (начиная с той Стивенса – Джонсона или СЛ). Лица, которые в анамнезе имели
дозы, которая используется при проведении кожной пробы). эти реакции, впоследствии не должны получать пенициллин. Нет
Назначение ванкомицина может вызвать лекарственную лихо- методов, которыми можно было точно оценить риск появления
радку, кожную сыпь или изменения кожи по типу «комплекса крас- IgE-независимой реакции. Отрицательный результат кожной
ного человека» (зуд, покраснение кожи шеи, лица и даже падение пробы с малыми и большими дозами пенициллина, полученной в
АД). Эти побочные эффекты умеренной степени выраженности течение нескольких дней перед планируемым назначением
могут отмечаться у 50–90 % больных, леченных ванкомицином. Такие пенициллина, означает, что больной может получать его без
проявления обусловлены неспецифическим высвобождением существенного риска появления IgE-зависимой реакции.
гистамина, зависящим от скорости введения АБ. Поэтому сниже- Отрицательный результат этой пробы может смениться на поло-
ние скорости его вливания предупреждает появление этих побоч- жительный, если позднее возникла скрытая экспозиция пеницил-
ных эффектов. В ряде случаев дополнительное назначение лином. Появление IgE-зависимой реакции может развиваться при
Н-гистаминоблокаторов помогает уменьшить эти эффекты. назначении пенициллина любым путем, но риск аллергических
54Вы также можете почитать
