МОДЕЛИ ВЕНОЗНЫХ ЛОСКУТОВ: ОПТИМАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
34 Курочкина О. С.
О. С. Курочкина
МОДЕЛИ ВЕНОЗНЫХ ЛОСКУТОВ: ОПТИМАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ
O. S. Kurochkina
MODELS OF VENOUS FLAPS: OPTIMAL VARIANT
АНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития России, г. Томск
© Курочкина О. С.
В эксперименте на 44 белых крысах изучали четыре модели преобразования стандартных кожно-фасциаль-
ных эпигастральных лоскутов в венозные эпигастральные лоскуты с разной степенью перфузии их венозной
сети. Анализ клинического состояния реплантатов (эпигастральных венозных лоскутов) с учетом их окраски,
капиллярного ответа, степени отечности, оволосения и шелушения кожных покровов позволил оценить как
процесс приживления венозного лоскута, так и эстетический результат этого приживления. Артериализиро-
ванные эпигастральные венозные лоскуты с «усиленной» и «адекватной» артериальной перфузией погибали
в 100 % случаев (тотальный некроз). Венозные эпигастральные лоскуты на v. epigastrica caudalis, т. е. без арте-
риальной перфузии, некротизировались в 33,3 % случаев. Артериализированные венозные лоскуты с «усилен-
ным» венозным оттоком прижились в 100 % случаев с развитием в 14,8 % случаев минимальных по тяжести
осложнений в виде краевого некроза (3,6 %) и воспаления (10,7 %).
Ключевые слова: артериализированные венозные лоскуты, перфузия венозного русла, клиническая картина, белые крысы.
In the experiments on 44 white rats, we studied 4 transformation models of standard skin-fascial epigastric flaps
into venous epigastric flaps with different perfusion stage of their venous beds. The analysis of clinical status of replants
taking into account their color, capillary response, edema stage, pilosis and desquamation of skin coverings allowed
us to assess both venous flap grafting process and esthetic result of this grafting. All arterialized epigastric venous flaps
with «increased» and «adequate» arterial perfusion had total necrosis. Venous epigastric flaps on v. epigastrica cau-
dalis had necrosis in 33,3 % of cases. Arterialized venous flaps with «increased» venous outflow were grafted in 100 %
of cases with the development of marginal necrosis (3,6 % of cases ) and inflammation (10,7 % of cases).
Key words: arterialized venous flaps, venous bed perfusion, clinical picture, white rats.
УДК 616.14-089.843-031:611.14]-092.4
Впервые технологию артериализации кожно- способствовали созданию нескольких вариантов
фасциального венозного лоскута (arterialized ve- артериальной перфузии венозного русла лоскутов
nous flap) предплечья для закрытия дефекта тыла с различными клиническими результатами.
кисти и первого межпальцевого промежутка при- Параллельно с клиническим применением
менил E. Vaubel в 1975 г. [1]. Широкое применение артериализованных венозных лоскутов начина-
артериализованных кожно-фасциальных венозных ются экспериментальные исследования по изуче-
лоскутов предплечья в реконструктивной хирур- нию процессов их приживления. Зарубежными
гии кисти началось в 80–х гг. XX века. Клиническое исследователями были разработаны различные
применение данных лоскутов не имеет четко раз- модели венозных лоскутов на свиньях, кроликах,
работанных показаний. Основным их преимуще- крысах (Y. Nakayama, 1981; T. Voukidis, 1982; L. S.
ством, в отличие от осевых лоскутов и лоскутов Nichter, 1985; E. Vaubel и J. Hußmann, 1986; G. K.
на магистральных артериях (лучевая, локтевая), Germann, 1987; Y. Inada, 1989; M. R. Thatte, 1993;
была сохранность магистрального артериального J. S. Byun, 1995; B. Pittet, 1996). Далеко не все из
кровотока. Границы донорской области обычно этих моделей дают положительные результаты.
определялись размерами дефекта мягких тканей Описаны случаи развития полных и частичных
кисти и количеством подкожных вен, которые некрозов лоскутов в послеоперационном перио-
можно «артериализировать». Все эти моменты де. Ряд авторов ( J. S. Byun, 1995) рассматривает
№ 4 (39) декабрь’2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииЭкспериментальная хирургия 35
Таблица 1
Распределение лабораторных животных по группам
Груп- Варианты перфузии венозного русла Кол-во
пы эпигастральных лоскутов животных
Несвободный венозный эпигастраль-
1 6
ный лоскут без артериальной перфузии
Несвободный артериализированный
2 венозный эпигастральный лоскут 6
с «усиленной» артериальной перфузией
Несвободный артериализированный
3 венозный эпигастральный лоскут 4
с «адекватной» артериальной перфузией Рис. 1. Модель артериализации венозного
Несвободный артериализированный русла эпигастрального лоскута на кроли-
4 венозный эпигастральный лоскут 28 ках (E. Vaubel и J. Hußmann, 1986)
с «усиленным» венозным оттоком
Всего 44
процедуру «задержки», т. е. поднятия лоскутов За основу была взята экспериментальная мо-
с временным оставлением «кожных мостиков» дель E. Vaubel и J. Hußmann [2], модификация
с целью улучшения адаптации венозного русла которой позволила создать разную степень пер-
лоскута в необычных условиях, т. е. в условиях его фузии венозной сети лоскута.
артериальной перфузии. При этом нам не встре- Артериализированный венозный эпигастраль-
чались исследования, в которых бы рассматрива- ный лоскут по модели E. Vaubel и J. Hußmann
лось влияние различной степени артериальной включает кожу, подкожно-жировую клетчатку,
перфузии венозной сети лоскутов на процесс их эпигастральный сосудисто-нервный пучок. Прок-
приживления. симально концы сосудов выделяли на протяжении
Цель работы — изучить влияние различной 1,5 см. Эпигастральный нерв выделяли из состава
степени артериальной перфузии венозного рус- сосудисто-нервного пучка и пересекают. Для ар-
ла нижнего эпигастрального венозного лоскута териализации венозного русла эпигастрального
на его приживление. лоскута выполняли анастомоз «конец-в-конец»
Задачи исследования: между проксимальным концом нижней эпига-
• оценить клиническое состояние репланти- стральной артерии и дистальным концом нижней
руемого несвободного венозного лоскута эпигастральной вены. Венозный отток осущест-
(без артериальной перфузии); вляли по верхней эпигастральной вене (рис. 1).
• оценить клиническое состояние репланти- Под внутримышечным наркозом раство-
руемого несвободного артериализованно- ром «Zoletil-100»® в дозе 2 мг/кг с препаратом
го венозного лоскута с «усиленной» арте- «Rometar» 2 % в дозе 1,5-2 мг/кг на передней
риальной перфузией; брюшной стенке крысы в границах классическо-
• оценить клиническое состояние репланти- го эпигастрального лоскута выстригали шерсть,
руемого несвободного артериализирован- депиляционным кремом удаляли волосяной по-
ного венозного лоскута с «адекватной» кров и проводили разметку лоскута. Венозный
артериальной перфузией; лоскут поднимали в левой паховой области со-
• оценить клиническое состояние репланти- ответственно бассейну нижнего эпигастрально-
руемого несвободного артериализирован- го сосудисто-нервного пучка. Размеры лоскута
ного венозного лоскута с «усиленным» (3,5–4,0 см × 2,0–2,5 см) всегда были пропорцио-
венозным оттоком. нальны размеру животного.
В наших моделях артериовенозные сосуди-
стые анастомозы были выполнены на уровне
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ бедренного сосудистого пучка, проксимальнее
отхождения эпигастральных сосудов (в связи
Исследование проводили на 44 половозрелых с малыми размерами животного). Венозный от-
беспородных белых крысах обоего пола массой ток осуществлялся через v. epigastrica caudalis.
250–300 г, на которых было выполнено 4 вариан- Нами были использованы 4 варианта несво-
та венозных лоскутов (табл. 1). бодных венозных эпигастральных лоскутов:
Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь’201136 Курочкина О. С.
Рис. 2. Несвободный венозный эпигастральный Рис. 3. Несвободный артериализированный ве-
лоскут «без артериальной перфузии» нозный эпигастральный лоскут «с усиленной ар-
териальной перфузией»
Рис. 4. Несвободный артериализированный ве- Рис. 5. Несвободный артериализированный ве-
нозный эпигастральный лоскут «с адекватной ар- нозный эпигастральный лоскут «с усиленным ве-
териальной перфузией» нозным оттоком»
1. Несвободный венозный эпигастральный • Кровоснабжение: анастомоз между a. fe
лоскут без артериальной перфузии. moralis proximalis и v. femoralis distalis.
• Кровоснабжение: v. epigastrica caudalis. • Венозный отток: анастомоз между v. fe
• Иннервация: нет. moralis proximalis и a. femoralis distalis.
Эпигастральный сосудисто-нервный пучок • Иннервация: нет (рис. 4).
полностью пересекали (рис. 2). Данная модель рассматривалась нами как мо-
2. Несвободный артериализированный ве- дель с «адекватной» артериальной перфузией,
нозный эпигастральный лоскут с «усиленной» поскольку были созданы приток и отток наподо-
артериальной перфузией. бие «островковых» лоскутов, включающих вену
• Кровоснабжение: анастомоз между a. fe и артерию.
moralis proximalis и v. femoralis distalis. 4. Несвободный артериализированный ве-
• Венозный отток: анастомоз между v. fe нозный эпигастральный лоскут с «усиленным»
moralis proximalis и a. femoralis distalis. венозным оттоком.
• Иннервация: нет. • Кровоснабжение: анастомоз между a. fe
Лигировали бедренные сосуды дистальнее от- moralis proximalis и v. femoralis distalis .
хождения эпигастрального сосудистого пучка (рис. • Венозный отток: анастомоз между v. femo-
3), что создавало усиление артериального притока ralis proximalis и a. femoralis distalis .
в венозное русло эпигастрального лоскута за счет • Дополнительный венозный отток: v. epi-
поступления в него дополнительного объема арте- gastrica caudalis.
риальной крови, который в физиологических усло- • Иннервация: нет (рис. 5).
виях поступает в нижнюю конечность животного. Во всех группах артериовенозные анасто-
3. Несвободный артериализированный ве- мозы на бедренные сосуды накладывали нитью
нозный эпигастральный лоскут с «адекватной» «Nylon» 10/0 на атравматической игле под оп-
артериальной перфузией. тическим увеличением (микроскоп фирмы «Carl
№ 4 (39) декабрь’2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииЭкспериментальная хирургия 37
Zeiss»). Кожу ушивали
нитью «ПГК» 4/0 и
накладывали асептиче-
скую повязку. Клиниче-
ские наблюдения и сме-
ну повязок проводили
ежедневно. Швы снима-
ли на 7–10-е сутки. а б в г
Рис. 6. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде при ре-
РЕЗУЛЬТАТЫ плантации венозных лоскутов с различными вариантами перфузии венозной
сети: а — группа 1, заживление зоны некроза вторичным натяжением, 14-е
Приживление не- сутки; б — группа 2, гнойное осложнение, 7-е сутки; в — группа 3, «белый»
свободного неартериа- некроз с участками некроза темно-синего цвета, 5-е сутки; г — группа 4,
лизируемого (группа 1) гнойное осложнение в месте артериовенозных анастомозов, 14-е сутки
венозного лоскута после
его подъема и обратной
фиксации на то же место отмечалось в 66,7 % случа- суткам в 16,7 % случаев имел место «белый» некроз
ев: без осложнения в 33,3 % и с развитием некроза лоскута и в 83,3 % — цианоз лоскутов.
(до 40 % от площади лоскута) на 7-е сутки в 33,3 % К 7-м суткам тотальный некроз лоскута наблю-
случаев (рис. 6 а). Во всех случаях некроз лоскута дался в 100 % случаев. У одного животного разви-
был связан с тромбозом v. epigastrica caudalis. лось гнойное осложнение (рис. 6 б).
Все прижившие несвободные неартериализи- При выполнении артериализированного ве-
руемые венозные лоскуты до 3-х суток были блед- нозного лоскута с «адекватной» артериальной
ными, незначительно отечными, без признаков перфузией (группа 3) отмечался некроз реплан-
шелушения и оволосения, со слабым положитель- татов в 100 % случаев. Все лоскуты до 3-х суток
ным капиллярным ответом. были гиперемированными, с умеренным отеком;
К 7-м суткам окраска реплантатов соответ- капиллярный ответ отсутствовал. К 4-м — более
ствовала окружающим тканям, наблюдались не- 2/3 площади лоскутов по типу «белого» некроза,
значительный отек, единичные участки мелко- умеренный отек, капиллярного ответа не было.
пластинчатого шелушения и единичные волосы, К 5-м суткам — 56,9 % площади лоскутов по
положительный капиллярный ответ. типу «белого» некроза, по ходу основного сосу-
К 14-м суткам окраска лоскутов соответство- дисто-нервного пучка кожа цианотичная, с участ-
вала окружающим тканям, реплантаты без при- ками некроза темно-синего цвета (рис. 6 в).
знаков отека, с положительным капиллярным К 7-м суткам площадь «белого» некроза со-
ответом, выраженным оволосением. Тип заживле- кратилась до 35,6 %.
ния ран — первичным натяжением, струп на по- К 10-м суткам отмечалась гибель всего лоскута.
верхности рубца отсутствовал. В случае развития При выполнении артериализированного веноз-
краевого некроза наблюдался тип рубцевания вто- ного лоскута с «усиленным» венозным оттоком
ричным натяжением (рис. 6 а). (группа 4) приживление отмечалось в 100 % слу-
К 30-м суткам лоскут был покрыт обильным чаев: без осложнения — 85,8 % случаев, с развити-
волосяным покровом. После депиляции зоны опе- ем краевого некроза — 3,6 % случаев, с развитием
ративного вмешательства границы между лоску- гнойных осложнений (рис. 6 г) в 10,7 % случаев (к
том и реципиентным ложем практически видны 3-м суткам — 3,6 %; к 14-м суткам — 7,1 %).
не были. До 3-х суток окраска реплантатов соответство-
В группе животных с венозным лоскутом с «уси- вала окружающим тканям, наблюдались умерен-
ленной» артериальной перфузией (группа 2) не- ный отек, положительный капиллярный ответ.
кроз реплантатов наблюдался в 100 % случаев. У жи- К 7-м суткам окраска реплантатов соответ-
вотных развивалось похолодание левой нижней ствовала окружающим тканям, наблюдались не-
конечности, обусловленное перевязкой бедренных значительный отек, единичные участки мелко-
сосудов ниже места отхождения эпигастрального пластинчатого шелушения и единичные волосы,
сосудисто-нервного пучка. Все лоскуты до 3-х суток положительный капиллярный ответ. Тип заживле-
имели ярко выраженную картину кожной гипере- ния ран — первичным натяжением, на поверхно-
мии и отек; капиллярный ответ отсутствовал. К 5-м сти рубца струп.
Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь’201138 Курочкина О. С.
К 14-м суткам окраска лоскутов соответствова- русла, но неадекватной для искусственно создан-
ла окружающим тканям, реплантаты без признаков ного нами венозного оттока. Поэтому создание
отека, с положительным капиллярным ответом, дополнительного венозного оттока в группе 4 (не-
выраженным оволосением. Тип заживления ран — свободные артериализированные венозные эпи-
первичным натяжением, струп на поверхности гастральные лоскуты с «усиленным» венозным
рубца отсутствовал. В случаях развития воспале- оттоком) способствовало снижению венозной
ния (7,1 %) отмечался умеренный отек лоскутов. гиперемии и благоприятным условиям для 100 %–
К 30-м суткам лоскуты были покрыты обильным го приживления лоскутов в послеоперационном
волосяным покровом. После депиляции зоны опера- периоде. Для клиники необходимо разрабатывать
тивного вмешательства границы между лоскутом и несвободные кожно-фасциальные венозные ло-
реципиентным ложем практически не были видны. скуты с «адекватной» артериальной перфузией,
т. е. с медленным, небольшого объема заполнени-
ем венозного русла артериальной кровью и обяза-
ОБСУЖДЕНИЕ тельным «усиленным» венозным оттоком.
Результаты проведенного нами исследования
несвободных венозных лоскутов с различной ВЫВОДЫ
степенью перфузии венозного русла показали
разную клиническую картину процесса прижив- 1. Несвободные венозные эпигастральные
ления лоскутов. Так, выявилось, что несвободные лоскуты без артериальной перфузии прижились
венозные эпигастральные лоскуты без артериаль- без развития осложнений в 66,7 % случаев.
ной перфузии (группа 1) могут выживать за счет 2. Несвободные артериализированные ве-
перфузии венозной кровью, однако такая перфу- нозные эпигастральные лоскуты с «усиленной»
зия не всегда достаточна для жизнеспособности артериальной перфузией» некротизировались в
лоскута. В то же время чрезмерная артериальная 100 % случаях.
перфузия несвободных артериализированных ве- 3. Несвободные артериализированные ве-
нозных эпигастральных лоскутов с «усиленной» нозные эпигастральные лоскуты с «адекватной»
артериальной перфузией (группа 2) дает «веноз- артериальной перфузией некротизировались
ную гиперемию» и тотальный некроз вследствие в 100 % случаях.
выраженного отека тканей и недостаточности ме- 4. Несвободные артериализированные ве-
ханизмов компенсации венозной перегрузки. Ло- нозные эпигастральные лоскуты с «усиленным»
скуты в группе 3 с «адекватной» на первый взгляд венозным оттоком прижились в 100 % случаев:
артериальной перфузией, наподобие «островко- без развития осложнений — в 85,8 % случаев,
вых» лоскутов, погибли в 100 % случаев. Это дает с развитием в 14,8 % случаев минимальных по
основание утверждать, что в условиях артериа- тяжести осложнений в виде краевого некроза
лизации венозного русла подобная перфузия яв- (3,6 %) и воспаления (10,7 %) и были наиболее
ляется адекватной для заполняемого венозного оптимальными для выживания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Vaubel E. Indikationen und Technik des arterialisierten Lappens zur Deckung großer Defekte im Handbereich // Hefte
zur Unfallheilk. — 1975. — № 126. — P. 381–384.
2. Vaubel E., Hußmann J. Arterialization of epigastric scin flaps in rabbits // Chir Plastica. — 1986. — № 8. — P. 171–176.
Поступила в редакцию 10.11.2011
Утверждена к печати 28.11.2011
Автор:
Курочкина О. С. — врач-хирург АНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН, г. Томск.
Контакты:
Курочкина Оксана Сергеевна
e-mail: kurochkinaos@yandex.ru
№ 4 (39) декабрь’2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииВы также можете почитать
