ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ВЗРОСЛЫХ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ П Р И МЗ КР
А С С О Ц И А Ц И Я ВРАЧЕЙ П О В Н У Т Р Е Н Н Е Й М Е Д И Ц И Н Е
КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
У ВЗРОСЛЫХ
Клиническое руководство
БИШКЕК-2010Клиническое руководство по диагностике и лечению гипертонической болезни у взрослых
принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утвер
ждено Приказом МЗ КР № 839 от 25.12.09
Клиническая проблема
Гипертоническая болезнь у взрослых
Название документа
Клиническое руководство по диагностике и лечению гипертонической болезни у взрослых
Этапы оказания помощи
Первичная медицинская п о м о щ ь
Цель создания Клинического руководства
Создание н о в о й единой системы по диагностике, лечению и п р о ф и л а к т и к е гипертоничес
кой болезни на уровне первичного звена здравоохранения, к о т о р а я базируется на принципах
доказательной м е д и ц и н ы и отражает последние достижения м и р о в о й медицинской науки и
практики. В свою очередь это будет способствовать улучшению качества оказания своевре
менной медицинской п о м о щ и больным гипертонической болезнью и снижать у этих пациен
тов риск развития сердечно-сосудистых осложнений и и н в а л и д и з а ц и и
Целевые группы
Семейные врачи, в р а ч и кардиологических и терапевтических с т а ц и о н а р о в , о р г а н и з а т о р ы
здравоохранения
Клиническое руководство применимо
К пациентам, с т р а д а ю щ и м гипертонической болезнью старше 18 лет
Дата создания
Создано в 2009 году
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в июне 2012 года, л и б о р а н ь ш е при по
явлении новых ключевых доказательств. Все поправки к представленному КР будут опублико
ваны в периодической печати.
Л ю б ы е к о м м е н т а р и и и пожелания по содержанию клинического руководства приветст
вуются.
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Б и ш к е к
ул. Т о г о л о к а М о л д о , 3, 720040
тел: 996 312 66 50 27
996 312 62 56 79
E-mail: romanova_14@mail.ru
Д а н н о е КР может использоваться и воспроизводиться т о л ь к о с разрешения авторов и со
ответствующей ссылкой.
Издан при содействии Национальной программы по реформированию системы
здравоохранения «Манас Таалими» за счет средств SWAp •
— 2 —СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение 4
1.1. Состав рабочей группы по созданию клинического руководства 5
1.2. Цели и задачи создания руководства 6
1.3. Целевая группа создания руководства 6
1.4. Список сокращений 7
1.5. Основные термины и определения 8
1.6. Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций 10
2. Описание процесса поиска, оценки доказательств и формулирования рекомендаций 11
3. Диагностика первичной артериальной гипертензии у взрослых.
Стратификация по группам риска 14
3.1. Определение артериальной гипертензии у взрослых 14
3.2. Частота измерения АД 15
3.3. Методы измерения АД 16
3.3.1. Офисное измерение АД 16
3.3.2. Измерение АД в домашних условиях 16
3.3.3. Амбулаторное измерение АД 16
3.4. Обследование больного с артериальной гипертензией 17
3.4.1. Исключение вторичного характера артериальной гипертензии 17
3.4.2. Принципы обследования больного с гипертонической болезнью 19
3.4.3. Физикальные и лабораторно-инструментальные методы исследования 19
3.4.4. Стратификация больных гипертонической болезнью по степени
риска сердечно-сосудистых осложнений 20
4. Принципы лечения гипертонической болезни 24
4.1. Цель лечения больных гипертонической болезнью 24
4.2. Тактика лечения больных гипертонической болезнью 24
4.2.1. Тактика ведения больных гипертонической болезнью
с низким риском сердечно-сосудистых осложнений 24
4.2.2. Тактика ведения больных гипертонической болезнью
со средним риском сердечно-сосудистых осложнений 25
4.2.3. Тактика ведения больных гипертонической болезнью
с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений 25
4.2.4. Тактика ведения больных с высоким нормальным артериальным давлением 26
4.3. Методы лечебного вмешательства при гипертонической болезни 27
4.3.1. Немедикаментозные методы вмешательств 27
4.3.2. Лекарственная терапия 28
4.3.2.1. Диуретики 29
4.3.2.2. Р-адреноблокаторы -. 31
4.3.2.3. Антагонисты кальция 33
4.3.2.4. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 35
4.3.2.5. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 36
4.3.2.6. Блокаторы а,-адренергических рецепторов 38
4.3.2.7. Агонисты центральных а2-адренергических рецепторов 39
4.3.2.8. Агонисты 1,-имидазолиновых рецепторов 40
4.3.3. Комбинированная терапия 41
4.3.4. Выбор антигипертензивного препарата :.. 42
4.3.5. Применение ацетилсалициловой кислоты 43
4.3.6. Липидснижающая терапия 44
4.3.7. Продолжительность лечения 44
4.3.8. Длительное наблюдение за больными гипертонической болезнью 45
4.3.9. Уменьшение интенсивности антигипертензивной терапии (терапия «на шаг вниз») 45
4.3.10. Обучение больных гипертонической болезнью 45
5. Библиография 47
— 3 —ВВЕДЕНИЕ
Д а н н о е КР описывает в о п р о с ы диагностики и клинические аспекты оказания специализи
р о в а н н о й медицинской п о м о щ и больным гипертонической болезнью на первичном уровне
здравоохранения. Содержание руководства соответствует имеющимся на момент р а з р а б о т к и
д а н н ы м доказательной медицины. В то же время а в т о р ы учитывали экономические, техноло
гические, социальные и другие условия, влияющие на качество оказания медицинской помо
щи, существующие в К ы р г ы з с к о й Республике.
Анализ статистических данных по заболеваемости, летальности и инвалидности в Кыр
гызской Республике показывает, что ведущее место в структуре о б щ е й смертности занимают
сердечно-сосудистые заболевания, причем, начиная с 90-х годов XX века, регистрируется рост
сердечно-сосудистой смертности среди л и ц трудоспособного возраста и, особенно, среди мо
лодых людей. П о к а з а н о , что основной вклад (80%) в смертность и инвалидность населения
республики от сердечно-сосудистых заболеваний вносит гипертоническая болезнь, особенно в
сочетании с гиперлипидемией, и к о р о н а р н а я болезнь сердца (216). С о г л а с н о д а н н ы м эпидеми
ологических исследований, проведенных сотрудниками Н а ц и о н а л ь н о г о центра кардиологии
и терапии в 2004 году, распространенность артериальной гипертензии среди взрослого (стар
ше 18 лет) населения К ы р г ы з с т а н а составила 38,4%. Следовательно, за последние 15 лет часто
та встречаемости артериальной гипертензии в республике увеличилась в 1,6 раза (в 1990 году
распространенность артериальной гипертензии составляла 24%). В настоящее время факти
чески каждый третий взрослый житель республики имеет п о в ы ш е н н о е АД. Если экстраполи
ровать эти д а н н ы е на численность взрослого населения, то в настоящее время повышенным
артериальным давлением страдает около 800 тысяч кыргызстанцев. Сходная ситуация наблю
дается и в большинстве стран мира. Проведенные международными экспертами расчеты пока
зали, что на сегодняшний день в мире артериальной гипертензией страдает о к о л о 1 миллиарда
человек и около 7,1 миллиона смертельных исходов в год связаны с п о в ы ш е н н ы м АД (222).
Огромная распространенность АГ и тяжесть вызываемых ею осложнений определяет клини
ческую, социальную и экономическую значимость этого состояния д л я населения не только
Кыргызской Республики, но и большинства стран мира.
Поэтому своевременная диагностика и комплексные лечебно-профилактические вмеша
тельства, особенно на первичном уровне, потенциально способны снизить неблагоприятные
осложнения артериальной гипертензии (смерть, и н ф а р к т м и о к а р д а , м о з г о в о й инсульт, терми
нальную почечную недостаточность),, а также финансовые з а т р а т ы на ее лечение. Однако эф
фективность терапии даже в С Ш А и странах Западной Е в р о п ы остается достаточно низкой, не
превышая 25—30% (JNC-VII, 2003) (1). Значительно более низкая эффективность лечения арте
риальной гипертензии (4-8%) отмечается в Кыргызстане и других странах С Н Г (215, 216).
Все вышеизложенное, а именно, высокая распространенность АГ, тяжесть вызываемых
данной патологией кардиальных, цереброваскулярных и ренальных осложнений, а также низ
кая эффективность проводимых лечебно-профилактических м е р о п р и я т и й диктуют необходи
мость создания клинического руководства, которое учитывало бы не только передовой миро
вой опыт и научные достижения в области диагностики, лечения и п р о ф и л а к т и к и АГ, но и
особенности р а б о т ы врачей первичного звена здравоохранения республики.
Знание семейными врачами критериев диагностики артериальной гипертензии, страти
фикации риска развития осложнений, а также вопросов немедикаментозного и лекарственно
го лечения будет способствовать адекватному о к а з а н и ю к в а л и ф и ц и р о в а н н о й медицинской
помощи больным с артериальной гипертензией, улучшению качества жизни пациентов, влияя
в конечном итоге на смертность и инвалидизацию населения.
— 4 —1.1. Состав рабочей группы по созданию руководства
Для создания к л и н и ч е с к о г о руководства по диагностике, лечению и п р о ф и л а к т и к е пер
вичной а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и у взрослых в п е р в и ч н о м звене з д р а в о о х р а н е н и я была со
здана м е ж д и с ц и п л и н а р н а я группа р а з р а б о т ч и к о в . Это б ы л о обусловлено следующими при
чинами:
1. Артериальная гипертония - состояние, к диагностике, лечению и п р о ф и л а к т и к е которо
го привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь вра
чи общей практики;
2. Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс р а з р а б о т к и реко
мендаций все заинтересованные с т о р о н ы и рассмотреть проблему с разных точек зрения;
3. Создание междисциплинарной группы позволило исключить л и ч н у ю заинтересован
ность р а з р а б о т ч и к о в , что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки.
В состав междисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли врачи раз
личных специальностей, эксперты по созданию клинических практических рекомендаций, боль
ные, страдающие гипертонической болезнью, а также группа технической поддержки.
Руководитель группы
Джумагулова А.С. - д о к т о р медицинских наук, профессор, д и р е к т о р Н а ц и о н а л ь н о г о Цен
тра К а р д и о л о г и и и Т е р а п и и , главный внештатный кардиолог МЗ К Р .
Руководитель обеспечивал эффективную деятельность группы и к о о р д и н а ц и ю взаимодей
ствия между членами р а б о ч е г о коллектива.
Ответственные исполнители
Романова Т.А. к.м.н., заведующая отделением артериальных гипертензии НЦКТ
Полупанов А.Г. д.м.н., старший научный сотрудник отделения артериальных
гипертензии НЦКТ
Ческидова Н.Б. к.м.н., научный сотрудник отделения артериальных гипертензии НЦКТ
Медицинские консультанты
Мураталиев Т.М. д.м.н., профессор, зав.отделением острого кардиология
инфаркта миокарда НЦКТ
Сабиров И.С. д.м.н., профессор кафедры терапевтических терапия
дисциплин №2 КРСУ
Кулов Б.Б. д.м.н., зам. директора по науке К Н И И неврология
курортологии и восстановительного лечения
Нанаева М.Т. д.м.н., профессор кафедры базисной и фармакология
клинической фармакологии КГМА, КРСУ
Усупбаева Д.А. д.м.н., зав. отделением ультразвуковых кардиология
методов диагностики НЦКТ
Алышева Н.В. зав. отделением эндокринологии эндокринология
Национального госпиталя при МЗКР
Гринченко Н.С. врач-кардиолог ГСВ№2 кардиология
Бокоева А. старшая мед. сестра отд. артериальных сестринское дело
гипертензии НЦКТ
Агеева Л.М. пенсионерка пациентка
В эту группу в о ш л и представители специальностей, наиболее часто встречающихся в по
вседневной практике с а р т е р и а л ь н о й гипертензией, они были п р и г л а ш е н ы из ведущих меди
цинских учреждений К ы р г ы з с к о й Республики. Приглашение медицинских консультантов в
состав р а з р а б о т ч и к о в п о з в о л и л о обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для кото-
— 5 —рых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в учрежде
ниях первичного звена здравоохранения Кыргызской Республики.
Методологическая экспертная поддержка
Бартон Смит Специалист по семейной медицине
Института научных технологий и языков
Барыктабасова Б.К. Специалист по доказательной медицине, к.м.н.
Панькова О.Н. Специалист по доказательной медицине
Международным экспертом JSI проводились консультации с членами рабочей группы по
методологии создания клинических практических руководств, основанной на принципах до
казательной медицины.
1.2. Цели и задачи создания руководства
Цель: своевременная диагностика и эффективное лечение гипертонической болезни у взрос
лых для снижения риска развития осложнений заболевания, инвалидности и смертельных ис
4
ходов.
Задачами р а з р а б о т к и д а н н о г о клинического руководства б ы л о создание новой единой
системы по диагностике, лечению и профилактике гипертонической болезни на уровне пер
вичного звена здравоохранения, к о т о р а я бы базировалась на п р и н ц и п а х доказательной меди
цины и отражала последние достижения мировой медицинской науки и практики.
П р и соблюдении рекомендаций д а н н о г о руководства высока вероятность некоторого ро
ста статистических показателей заболеваемости и распространённости артериальной гиперто
нии за счёт диагностики неизвестных случаев, что не д о л ж н о служить препятствием для даль
нейшего внедрения рекомендаций в практику.
1.3. Целевая группа руководства
Клиническое руководство по диагностике и лечению гипертонической болезни у взрос
лых рекомендуется применять только к пациентам старше 18 лет. Руководство р а з р а б о т а н о , в
основном, для врачей общей практики, но при необходимости может быть использовано вра
чами других специальностей (кардиологи, терапевты и др.).
Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельного пациента с гиперто
нической болезнью д о л ж н о приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с
клиническим о п ы т о м врача и с учётом особенностей пациента и течения заболевания.
— 6 —1.4. Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АК - антагонисты кальция
АКС - ассоциированные клинические состояния
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АО - абдоминальное ожирение
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину II
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГБ - гипертоническая болезнь
ГК - гипертензивный криз
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАГ - Национальные рекомендации по профилактике,
диагностике и лечению артериальной гипертонии (Россия)
ДАД - диастолическое артериальное давление
ЕОАГ - Европейское общество по артериальной гипертензии
ЕОК - Европейское общество кардиологов
ИМ - инфаркт миокарда
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
КБС - коронарная болезнь сердца
ККр - клиренс креатинина
ЛЖ - левый желудочек
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
МАО - микроальбуминурия
МЗКР - Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики
МИ - мозговой инсульт
МОАГ - Международное общество по изучению артериальной гипертензии
МС - метаболический синдром
НТГ - нарушенная толерантность к углеводам
НЦКТ - Национальный центр кардиологии и терапии
ОКС - острый коронарный синдром
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОТ - объем талии
ОХС - общий холестерин
ПОМ - поражение органов мишеней
РКИ - рандомизированное клиническое исследование
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СНФК - сердечная недостаточность, функциональный класс
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ТИА - транзиторная ишемическая атака
ТИМ - толщина комплекса «интима-медиа»
ТГ - триглицериды
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФВ - фракция выброса
ФР - факторы риска
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЦВБ - церебро-васкулярные болезни
ЭКГ - электрокардиография
ЭГ - эссенциальная гипертензия
Эхо-КГ - эхокардиография
JNC - Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure
—7—1.5. Основные термины и определения
Артериальное давление (arterial blood pressure) - гемодинамический показатель кровооб
ращения в крупных артериях, зависящий от эффективной р а б о т ы сердца во время систолы и
сопротивления периферических сосудов (артерий) во время диастолы. Артериальное давление
представляет собой разницу между давлением в большом круге к р о в о о б р а щ е н и я (артериях) и
атмосферным давлением, к о т о р а я выражается в мм.рт.ст. или в килопаскалях (кПА) в СИ
(1кПА=7,5мм.рт.ст.) [223].
Систолическое артериальное давление (systolic arterial pressure) - а р т е р и а л ь н о е давление во
время систолы (механического сокращения) сердца [223]. Согласно современной классифика
ции н о р м а л ь н ы м п р и н я т о считать систолическое АД на уровне 120-129 мм.рт.ст.
Диастолическое артериальное давление (diastolic arterial pressure) - а р т е р и а л ь н о е давление
во время диастолы (механического расслабления) сердца [223]. Согласно современной класси
фикации н о р м а л ь н ы м принято считать диастолическое АД на уровне 80-84 мм.рт.ст.
Пульсовое артериальное давление (pulse arterial pressure) - разница между показателями
систолического и диастолического АД. Н а п р и м е р , при АД = 120/80 мм.рт.ст. пульсовое давле
ние равно 40 мм.рт.ст. Э т о т индикатор наглядно демонстрирует соотношение между показате
лями систолического и диастолического АД в тех случаях, когда возможно неравномерное
изменение их уровня, например, при изолированной систолической АГ [223].
Среднее артериальное давление (mean arterial pressure) - среднее арифметическое показате
лей систолического и диастолического АД. Точнее может быть определено по формуле: Сред
нее артериальное давление = диастолическое АД + 1/3 пульсового АД. П р и АД = 120/80мм.рт.ст.
уровень среднего АД равен 93 мм.рт.ст. Д а н н ы й показатель часто приводиться в различных
источниках литературы в качестве индикатора эффективности вмешательства, однако во вра
чебной практике он не используется [223].
Целевое артериальное давление (target blood pressure) - уровень АД, к о т о р ы й необходимо
достичь в результате п р о в о д и м о й гипотензивной терапии. В настоящее время общепризнан
ными целевыми значениями АД при АГ без сопутствующих заболеваний являются: уровень
систолического АД ниже 140 мм.рт.ст. и уровень диастолического АД ниже 90 мм.рт.ст.
Гипертоническая болезнь (первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия) (primary
hypertension) - повышение уровня систолического АД выше 140 мм.рт.ст. и/или диастоличе
ского АД выше 90 мм.рт.ст., зарегистрированное в результате двух отдельных осмотров, в каж
дом из которых АД измерялось, как минимум, два раза. П р и гипертонической болезни повы
шение АД возникает при отсутствии первичного поражения других о р г а н о в и систем. Распро
странённость первичной АГ среди всех случаев гипертонии составляет 9 0 - 9 5 % [223].
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия (secondary hypertension) - арте
риальная гипертензия, обусловленная поражением других о р г а н о в и систем (первичным) или
влиянием других факторов. В связи с этим выделяют эндокринные, почечные, гемодинамичес-
кие и лекарственные вторичные гипертензии. Распространённость в т о р и ч н о й АГ среди всех
случаев гипертонии составляет 5% [223].
Изолированная систолическая артериальная гипертензия (isolated systolic hypertension) -
уровень АД, при к о т о р о м систолическое АД выше или равно 140 мм.рт.ст., а диастолическое
ниже 90 мм.рт.ст. Эта ф о р м а встречается чаще у пожилых пациентов и обусловлена артерио-
склеротическим поражением сосудов.
Органы-мишени (target-organs) - органы, которые подвергаются патологическим измене
ниям, обусловленными повышением АД. К их числу относятся: сердце, почки, глаза, головной
мозг. Диагностика поражения органов-мишеней необходима для установления степени риска
сердечно-сосудистых осложнений при АГ.
Немедикаментозная терапия АГ (non-drug therapy, lifestyle interventions) - мероприятия по
изменению образа жизни пациента, которые способствуют снижению уровня АД при артери-
— 8 —альной гипертонии. К числу этих мероприятий относятся: ограничение потребления поварен
ной соли и насыщенных ж и р н ы х кислот, ограничение потребления алкоголя, увеличение по
требления фруктов и овощей, снижение массы тела, повышение физической активности.
Профилактика (prevention) - мероприятия, направленные на предупреждение развития ка
кого-либо события. В о т н о ш е н и и артериальной гипертонии п р о ф и л а к т и к а включает в себя:
устранение или уменьшение воздействия факторов риска развития артериальной гипертонии
на здоровых людей (первичная профилактика); проведение скрининга населения для выявле
ния повышенного АД у лиц, к о т о р ы е не предъявляют жалоб и не о б р а щ а ю т с я к врачу (вторич
ная профилактика); медикаментозную и немедикаментозную терапию по предупреждению раз
вития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с уже установленным д и а г н о з о м АГ (третичная
профилактика) [224].
Скрининг (screening) - определение не распознанного ранее у пациента заболевания или
фактора риска путём сбора анамнеза (например, относительно курения), физикального иссле
дования (например, измерение АД), лабораторного исследования (например, определение уров
ня холестерина). С к р и н и н г входит в комплекс многих м е р о п р и я т и й по первичной профилак
тике и всех мероприятий по в т о р и ч н о й профилактике. В о т н о ш е н и и а р т е р и а л ь н о й гипертонии
скрининг используется для массового обследования населения для выявления заболевания на
ранних (доклинических) этапах развития заболевания (вторичная п р о ф и л а к т и к а ) [224].
Мета - анализ (meta - analysis) - математический анализ результатов нескольких клини
ческих испытаний одного и т о г о же вмешательства. Т а к о й подход обеспечивает большую дос
товерность, чем в каждом отдельном испытании за счёт увеличения количества исследуемых
пациентов. Используется для о б о б щ ё н н о г о представления результатов многих испытаний и
для увеличения доказательности результатов испытаний [224].
Рандомизированное контролируемое испытание (randomized controlled trial) - стандарт ка
чества научных исследований эффективности вмешательства. Д л я исследования сначала отби
раются пациенты из б о л ь ш о г о числа людей с изучаемым состоянием, затем этих пациентов
разделяют случайным о б р а з о м (рандомизация) на две группы (экспериментальную и конт
рольную). Экспериментальная группа подвергается изучаемому вмешательству, а контрольная
группа нет. После чего исследователи наблюдают клиническое течение заболевания в обеих
группах и отличия в исходах приписывают изучаемому вмешательству [224].
Когортное исследование (cohort study) - клиническое исследование, в к о т о р о м данные со
бираются путём наблюдения за группой лиц (когортой) в течение определённого периода вре
мени. П р и этом лица, включённые в когорту, классифицируются по воздействию предполагае
мых факторов риска. Затем сравниваются исходы (заболеваемость) у лиц, подвергшихся влия
нию этих ф а к т о р о в и не подвергшихся им. П р и этом есть возможность выявить, какие из изу
чаемых ф а к т о р о в риска связаны с последующими исходами [224].
Исследование случай-контроль (case-control study) - ретроспективное исследование, в ко
т о р о м по архивным д а н н ы м , воспоминаниям или суждениям пациентов производится сравне
ние двух групп (с изучаемой патологией и без неё). Затем оценивается частота воздействия
возможного фактора риска в обеих группах. Полученные д а н н ы е п о з в о л я ю т рассчитать отно
сительный риск развития заболевания в связи с изучаемым ф а к т о р о м [224].
Описание серии случаев (case series) - изучение группы численностью 10 пациентов и более
с определённым заболеванием. П р и этом в отличие от описаний отдельных случаев, определя
ются статистические показатели. Основными недостатками являются отсутствие группы срав
нения, ретроспективный характер исследования, что значительно п о в ы ш а е т вероятность по
явления систематической о ш и б к и [224].
Систематическая ошибка (bias) - это систематическое (неслучайное) отклонение результа
тов исследования от истинных значений. Систематические ошибки могут возникать, когда груп
пы пациентов в исследовании, н а п р и м е р Р К И , различаются не т о л ь к о по изучаемым призна
кам, но и по другим ф а к т о р а м (возраст, пол), влияющим на результат исследования. О ш и б к а
может возникать тогда, когда в сравниваемых группах пациентов применяются неодинаковые
методы оценки (измерения), а также в тех случаях, когда один ф а к т о р связан с другим, и эф
фект одного искажает эффект другого. П р и наличии таких о ш и б о к достоверность результатов
исследования значительно снижается [224].
— 9 —1.6. Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций
КР по диагностике и лечению гипертонической болезни р а з р а б о т а н о по результатам сис
тематизированного поиска и оценки и н ф о р м а ц и и в специальной литературе с фокусировани
ем данных на исходах, наиболее важных для пациентов. Методологическая оценка проводи
лась по каждому исследованию, с указанием уровня доказательности, по стандартной шкале с
использованием определенных критериев. Рейтинг качества и т и п построения исследования
явились основой для определения уровня предлагаемого доказательства, к о т о р ы е устанавли
вались по рекомендациям S I G N (225), с учетом рекомендаций А м е р и к а н с к о й Коллегии Карди
ологов и Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА) (226).
Классификация рекомендаций
Класс I
Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что про
цедура или лечение является эффективным и полезным (т.е. д а н н о е вмешательство
показано, эффективно, полезно и должно быть назначено/проведено: польза
>>>риск)
Класс II
Состояния, для к о т о р ы х имеются спорные доказательства и/или мнения специали
стов расходятся о полезности/эффективности процедуры или лечения
Класс II а: имеется больше доказательств в пользу полезности/эффективности про
цедуры (данное вмешательство может быть полезным и эффективным и может быть
проведено/назначено: польза >>риск)
Класс П в : Эффективность/полезность процедуры плохо изучена, имеется недоста
точное количество доказательств в пользу полезности д а н н о г о лечения/процедуры
(данное вмешательство возможно будет полезным и эффективным или эффектив
ность/полезность д а н н о г о вмешательства не известна и плохо изучена: п о л ь з а
>=риск)
Класс III
Состояния, для к о т о р ы х имеются доказательства и/или общее соглашение, что про
цедура или лечение не является эффективным и полезным и в некоторых случаях
может быть вредным (данное вмешательство не рекомендуется: р и с к > = п о л ь з а ) .
Все основные рекомендации в д а н н о м руководстве имеют с в о ю г р а д а ц и ю , которая обо
значается л а т и н с к о й буквой А, В, С и D. П р и этом каждой г р а д а ц и и соответствует определен
ный уровень доказательности данных, и это значит, что р е к о м е н д а ц и и основывались на дан
ных исследований, к о т о р ы е имеют различную степень достоверности. Ч е м в ы ш е градация ре
комендации, тем выше достоверность исследований, на к о т о р о й она основана. Наиболее вы
сока достоверность у рекомендаций уровня А, наименьшая достоверность - у рекомендаций
уровня D. Н и ж е приведена шкала, которая описывает различные у р о в н и градации рекоменда
ций, включенных в данное руководство.
Уровень доказательств
• Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное
А РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты
которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
• Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или
• Высококачественное •(++) когортное или исследование случай-контроль с
В
очень низким риском систематической ошибки или
• РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых
могут быть распространены на соответствующую популяцию
— 10 —• Когортное исследование или исследование случай-контроль или
контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском
систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены
с на соответствующую популяцию или
• РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или
+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на
соответствующую популяцию
• Описание серии случаев или
D • Неконтролируемое исследование или
• Мнение экспертов
2. О П И С А Н И Е П Р О Ц Е С С А ПОИСКА, О Ц Е Н К И ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
И ФОРМУЛИРОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
В связи с актуальностью п р о б л е м ы артериальной гипертонии в мире, существует доста
точное количество руководств, содержащих рекомендации, имеющих строгую научную базу.
П о э т о м у рабочей группой по р а з р а б о т к е д а н н о г о руководства было п р и н я т о решение о созда
нии а д а п т и р о в а н н о г о к условиям первичного звена здравоохранения К ы р г ы з с к о й Республики
клинического руководства на основе уже существующих руководств и международных кон-
ценсусов в ы с о к о г о м е т о д о л о г и ч е с к о г о качества, основанных на п р и н ц и п а х д о к а з а т е л ь н о й
медицины. Рабочей группой допускался вариант, когда не все в о п р о с ы могли быть описаны в
существующих руководствах, и в этом случае возникала необходимость самостоятельного по
иска доказательств по к о н к р е т н ы м клиническим вопросам.
/. Описание процесса поиска и оценки существующих руководств и других
доказательств по гипертонической болезни
Поиск руководств по а р т е р и а л ь н о й гипертонии осуществлялся в н а ц и о н а л ь н ы х и между
народных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети
Интернет.
Страна и название ресурса Интернет - адрес
Соединенные Штаты Америки
US National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov
(NGC)
Centers for Disease Control and http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/
Prevention (CDC) AdvSearchV.asp
Agency for Healthcare Research and http://www.ahrq.gov/clinic/cpgsix.htm
Quality (AHRQ)
Health Services Technology Assessment http ://hstat. nlm. nih. gov
Text (HSTAT) and National Library of
Medicine (NLM)
Institute of Clinical Systems Improvement http://www.icsi.org
(ICSI)
American Medical Association http://www.ama-assn.org
Канада
Canadian Medical Association (CMA) http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
Health Canada - Population and Public http://www.hc-c.gc.ca/pphbdgspsp/dpg_e.html
Health Branch (PPHB)
Великобритания
National Institute for Clinical Excellence http://www.nice.org.uk
(NICE)
Sheffield Evidence for Effectiveness and http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm
Knowledge (SEEK)
National electronic Library for Health http ://www.ne Ih. nhs. u k/gui delinesfinder
(NeLH)
PRODIGY Clinical Guidance http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance
— 11 —Scottish Intercollegiate Guidelines http:// www. s i gn. ас. uk
Network (SIGN)
Германия
German Guideline Information Service http://www.leitlinien.de/english/english/view;
(GERGIS)
Россия
Межрегионарное общество http://www.osdm.org
специалистов доказательной медицины
(ОСДМ)
Кокрановская библиотека http://www.cohrane.org
Дополнительные источники и способы поиска клинических
руководств и доказательств
Дальнейший поиск клинических рекомендаций, эпидемиологических данных и доказа
тельств по диагностике, лечению и профилактике при первичной артериальной гипертонии
проводился с использованием англоязычных (Yahoo, AltaVista, Google, DoetorGuide) и рус
скоязычных (Yandex, Rambler) поисковых операторов (search engines) с использованием клю
чевых слов.
В тех случаях, когда поиск с использованием поисковых о п е р а т о р о в не давал желаемого
результата (неполные версии руководств, недостаточное освещение темы в руководстве), по
иск проводился в англоязычных электронных библиографических базах медицинских данных
«Медлайн» ( M E D L I N E ) и P u b M e d .
Поиск доказательств по отдельным клиническим вопросам и по темам, не освещенным,
или недостаточно полно описанным в найденных и о т о б р а н н ы х клинических руководствах,
осуществлялся в базе данных T h e Cochrane Library 2004, Issue 3.
Ключевые поисковые слова
Основными ключевыми словами поиска были следующие: гипертензия (hypertension, high
blood pressure), диагностика (diagnosing, diagnostics), лечение (treatment, therapy, management),
профилактика (prevention), первичное звено здравоохранения (primary care), клинические ре
комендации (clinical practice guideline(s), recommendation(s), clinical guidance(s), standard(s),
protocol(s)). По ним осуществлялся прямой поиск - только по о д н о м у слову или словосочета
нию. Перекрёстный поиск проводился по нескольким словам одновременно. В этом случае
использовались как основные, так и второстепенные ключевые слова: беременность (pregnancy),
сахарный диабет (diabetes mellitus), медикаментозная терапия (drug therapy, treatment), тиази-
ды (thiazides), бета-адреноблокаторы (beta-blockers), антагонисты кальция (calcium antagonists),
ингибиторы А П Ф (АСЕ inhibitors), блокаторы рецепторов ангиотензина II (angiotensin receptor
antagonists), альфа-блокаторы (alfa-blockers), клонидин (clonidine), немедикаментозная тера
пия (non-drug therapy,), диета (diet), ф а к т о р ы риска (risk factors). К р о м е этого проводился от
дельный поиск по словам, имеющим отношение к мероприятиям по немедикаментозной тера
пии: прекращение курения (smoking cessation), уменьшение употребления алкоголя (alcohol
reduction), снижение потребления поваренной соли и натрия (sodium reduction), физические
упражнения (aerobic exercise), фрукты и овощи (fruits, vegetables), ж и р ы (fats). Методика пря
мого и перекрестного поиска применялась с целью найти м а к с и м а л ь н о возможное количество
публикаций, относящихся к теме р а б о т ы .
Критерии включения/исключения публикаций
В анализ включались полнотекстовые версии статей, посвященных диагностике, страти
фикации риска, лечению и профилактики гипертонической болезни, в к о т о р ы х был описан
дизайн исследования.
Исключались публикации, посвященные артериальной гипертензии в возрастной группе
младше 18 лет, посвященные р а з л и ч н ы м формам в т о р и ч н о й а р т е р и а л ь н о й гипертензии, а так
же описательные исследования (случай-контроль), исследования с м а л ы м количеством па
циентов (менее 50).
— 12 —П р и поиске в Medline были использованы следующие ограничения:
1. по типу исследования: систематические обзоры, Р К И , мета-анализы, когортные иссле
дования;
2. по языку: английский, русский;
3. по глубине поиска: 01.01.2000-01.04.2009. Мы ограничили глубину поиска 2000 годом,
поскольку в найденных н а м и руководствах, был проведен поиск и п о д р о б н о описаны резуль
таты анализа всех предыдущих исследований.
Оценка найденных клинических рекомендаций и
доказательств
Поиск и анализ найденных источников проводился двумя членами р а б о ч е й группы (к.м.н.
Р о м а н о в о й Т.А. и д.м.н. П о л у п а н о в ы м А.Г.). Ц е л ь ю независимого анализа публикаций была
оценка качества о т о б р а н н ы х исследований и их соответствие ключевым разделам проблемы и
критериям включения/исключения. Статьи, не соответствовавшие п о и с к о в ы м задачам, а так
же некачественные с методологической точки зрения, отбрасывались. С п о р н ы е вопросы были
обсуждены между собой с привлечением третьей стороны (проф. Джумагулова А.С.). В резуль
тате проведённого поиска п р и п о м о щ и опросника по экспертизе и аттестации руководств
A G R E E было о т о б р а н о 8 руководств, а также 220 релевантных рефератов и полнотекстовых
статей, которые явились основой для дальнейшего анализа и адаптации.
Рекомендации, описанные в руководствах, были объединены в т а б л и ц ы и представлены
членам рабочей группы для оценки. В таблицу включалась о р и г и н а л ь н а я версия рекоменда
ции и уровень доказательности рекомендации согласно источнику рекомендаций. Рабочей груп
пе предстояло оценить о б о б щ а е м о с т ь (generalisability) и применимость (applicability) рекомен
даций по о т н о ш е н и ю к пациентам и условиям первичного звена здравоохранения К ы р г ы з с к о й
Республики. Д л я оценки был использован формализованный подход с использованием опрос
ников «considered judgement)) (взвешенное решение) и «assessment of resource implication of
guideline recommendation)) (оценка ресурсов) [225]. Рекомендация считалась принятой, если в
пользу неё высказывалось большинство членов рабочей группы по р а з р а б о т к е руководства.
В процессе р а б о т ы над д а н н ы м руководством мы использовали шкалу доказательности
рекомендаций, предложенную S I G N (Scottish Intercollegiate Guideline N e t w o r k ) [225]. Степени
доказательности всех рекомендаций, приведенных в найденных н а м и руководствах, были пе
ресмотрены рабочей группой, с целью привести их в соответствие с критериями S I G N .
Декларация конфликта интересов
Перед н а ч а л о м р а б о т ы в проекте по созданию д а н н о г о клинического руководства, а так
же на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 12 я н в а р я 2009 г., все члены
рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о н а л и ч и и финансовых взаимо
отношений с фармацевтическими компаниями. Н и к т о из членов авторского коллектива не имел
коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими
компаниями или другими организациями, производящими п р о д у к ц и ю для диагностики, лече
ния и профилактики артериальной гипертензии у взрослых.
— 13 —3. Д И А Г Н О С Т И К А П Е Р В И Ч Н О Й АРТЕРИАЛЬНОЙ Г И П Е Р Т Е Н З И И У ВЗРОСЛЫХ.
СТРАТИФИКАЦИЯ П О Г Р У П П А М Р И С К А
3.1. Определение и критерии артериальной гипертензии у взрослых
Критериями артериальной гипертензии являются: систолическое артериальное давление
(АД) 140ммрт.ст. и выше и/или диастолическое артериальное давление 90ммрт.ст. и выше,
зарегистрированное не менее, чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД
измеряется no-крайней мере дважды, с соблюдением всех правил оценки уровня АД (уровень А)
(1,2,3). При систолическом АД более 210 мм рт. ст. и/или диастолическом АД более 120 мм рт. ст.
для постановки диагноза достаточно однократного измерения (227, 228).
Артериальная гипертензия подразделяется на 2 группы:
Первичная (эссенциальная) гипертензия или гипертоническая болезнь (90% случаев). Ги
пертоническая болезнь - это хроническое, часто бессимптомное заболевание с точно неуста
новленной причиной, основным проявлением которого является повышение артериального давле
ния с последующим вовлечением в патологический процесс органов-мишеней: сердца, мозга, по
чек, артерий, глаз.
Вторичная (симптоматическая) гипертензия (5-10% случаев). Гипертензия, вторичная
по отношению к основному состоянию (например, применение о р а л ь н ы х контрацептивов, сте
ноз почечных артерий, феохромоцитома и т.д.). Исключить в т о р и ч н ы е ф о р м ы артериальной
гипертонии можно на основании сбора жалоб и анамнеза с использованием опросника ВОЗ
(см. табл.3), данных объективного осмотра и специальных лабораторно-инструментальных ме
тодов исследования.
Главным условием для обеспечения надежности ранней д и а г н о с т и к и артериальной гипер
тензии должно служить правильное измерение артериального давления (табл. 1.).
Таблица 1
Методика измерения артериального давления (уровень D) (2,3,4,5,6,7,8,9,10)
Положение больного
Сидя в комфортных условиях
Рука на столе фиксирована
Манжета на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба
Обстоятельства
Исключается употребление кофе и напитков, содержащих кофеин (Coca-Cola, какао, чай
и др.) в течение 1 ч перед исследованием
Запрещается курить в течении не менее чем за 15 мин до измерения
*" Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли
** В покое после 5-минутного отдыха
Оснащение
Манжета - следует выбрать соответствующий размер (резиновая часть должна быть не
2 3
менее /3 длины предплечья и не менее /4окружности руки)
*" Тонометр должен каждые 6 месяцев подвергаться проверке, положение столбика ртути
или стрелки тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле
Кратность измерения
*" Для оценки уровня артериального давления следует выполнить не менее 3 измерений с
интервалом не менее 1 мин, при разнице более 5 мм рт.ст. проводятся дополнительные измерения.
За конечное значение принимается среднее из 2 последних измерений
Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с разницей
не менее 1 недели.
Собственно измерение
*" Накачать воздух в манжеты до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систоли
ческое (по исчезновению пульса)
*" Снижать давление в манжете со скоростью 2-3 мм рт.ст. в 1 сек.
Уровень давления, при котором появляется I тон Короткова, соответствует систолическо
му давлению
— 14 —*• Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Коротко-
ва) принимают за диастолическое давление
*• Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть,
затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа
*" Первоначально следует измерить давление на обеих руках, в дальнейшем измерения дела
ются на той руке, где АД выше
У больных старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензив-
ную терапию, следует также произвести измерение стоя через 2 мин.
Рекомендации:
4 Измерение АД с помощью аускультативного метода (метода Короткова) является базо
вым для диагностики артериальной гипертензии. При этом необходимо использовать правиль
ную технику измерения АД и надежное оборудование (уровень А).
4 Критериями артериальной гипертензии являются уровни систолического АД - 140 мм
рт.ст. и выше и/или диастолического АД - 90 мм рт.ст. и выше (уровень D ) . При систолическом
АД более 210 мм рт.ст. и/или диастолическом АД более 120 мм рт.ст. для постановки диагноза
достаточно однократного измерения (уровень D ) .
3.2. Частота измерения АД
АД характеризуется б о л ь ш о й вариабельностью значений как в пределах одного дня, так и
в различные д н и (7). В связи с этим д и а г н о з АГ может быть установлен на основании неоднок
ратных измерений АД, полученных в различное время. С р о к п о в т о р н о г о осмотра зависит от
уровня АД, з а р е г и с т р и р о в а н н о г о при первом осмотре, и может в а р ь и р о в а т ь от нескольких
дней до нескольких месяцев (табл. 2). В тех случаях, когда уровень АД во время первого осмот
ра не превышает н о р м а л ь н ы х значений, срок п о в т о р н о г о о с м о т р а составляет 1 год.
Таблица 2
Рекомендации по проведению повторного осмотра (измерения АД) для установления диагноза
артериальной гипертензии у пациентов с разными уровнями АД после первичного осмотра (1,5,11,12)
Уровень АД при первом осмотре
Сроки проведения последующего
(мм рт.ст.)
измерения АД
САД ДАД
< 130 180 > 110 Повторите измерение АД в тот же день или через день в
зависимости от клинической ситуации
* Если значения систолического и диастолического давления соответствуют разным уровням АД, то
при планировании повторного осмотра следует учитывать более высокие цифры АД. Например, если уро
вень АД при первичном осмотре равен 140/100 мм рт.ст., то необходимо провести повторное измерение в
течение одной недели.
Рекомендации:
4 Диагноз артериальной гипертензии (АД >140/90 мм рт.ст.) должен быть поставлен на
основании, как минимум, двух врачебных осмотров, при каждом из которых АД измерялось по-
крайней мере дважды, поскольку диагноз, поставленный на основании одного измерения, не мо
жет считаться достоверным (уровень А).
4 При систолическом АД более 210 мм рт.ст. или диастолическом АД более 120 мм рт.ст.
для постановки диагноза достаточно однократного измерения АД (уровень D ) .
— 15 —3.3. М Е Т О Д Ы И З М Е Р Е Н И Я АД
3.3.1. Офисное измерение АД
АД д о л ж н о измеряться ртутными манометрами при условии исправности всех составляю
щих (клапаны, соответствующее количество ртути и т.д.) (уровень А). Т а к ж е могут использо
ваться анероидные п р и б о р ы , которые приобретают все большее значение вследствие ограни
чений на применение ртути. О д н а к о эти п р и б о р ы д о л ж н ы проходить поверку по стандартным
п р о т о к о л а м путем сравнения их показателей с измерениями, выполненными р т у т н ы м сфигмо-
м а н о м е т р о м (уровень С).
3.3.2. Измерение АД в домашних условиях
С а м о к о н т р о л ь АД в д о м а ш н и х условиях помогает получить данные об уровне АД в раз
личные дни в условиях, максимально приближенных к повседневным. По некоторым д а н н ы м ,
при усреднении за несколько дней эти результаты становятся сопоставимыми с показателями
суточного м о н и т о р и р о в а н и я , а именно свободны от эффекта белого халата, более воспроизво
димы и в большей степени связаны с поражением органов-мишеней в сравнении с офисными
измерениями (13,14). В связи с этим домашнее измерение АД может быть рекомендовано боль
ным АГ, так как этот относительно дешевый метод позволяет п о в ы с и т ь приверженность к ле
чению (15).
П р и проведении измерения АД на дому следует соблюдать следующие условия (16):
> Использовать т о л ь к о валидизированные п р и б о р ы . Ни один из п р и б о р о в , измеряю
щих АД на запястье, сегодня не имеет соответствующей валидизации и не может быть реко
мендован для с а м о к о н т р о л я АД.
> Следует рекомендовать полуавтоматические п р и б о р ы , ч т о б ы избежать затруднений
при использовании ртутных или анероидных манометров, а также п р и наличии проблем со
слухом у пожилых больных.
> Следует проинструктировать больного о необходимости в ы п о л н я т ь измерения АД в
положении сидя после нескольких минут отдыха и п р о и н ф о р м и р о в а т ь его о том, что значения
давления могут в а р ь и р о в а т ь от измерения к измерению за счет спонтанных колебаний АД.
3.3.3. Амбулаторное измерение АД
С целью автоматического измерения АД у больных в повседневных условиях р а з р а б о т а н
целый ряд п р и б о р о в (в большинстве - осциллометрических), п о з в о л я ю щ и х м о н и т о р и р о в а т ь
АД в течение суток. Такие системы обеспечивают получение и н ф о р м а ц и и о 24-часовом ритме
АД, а также предоставляют средние показатели за сутки и по отдельным периодам (ночь, день,
предутренние часы) (16). Эта информация не заменяет собой данные стандартного (офисного)
измерения АД. О д н а к о она детализирует клиническую характеристику пациентов, поскольку
данные длительных проспективных наблюдений показал и, ч т о п о к а з а т е л и амбулаторного
мониторирования АД: 1) более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней, чем «офис
ное» АД (13,17,18,19), 2) могут выступать как более значимые п р е д и к т о р ы сердечно-сосудис
тых осложнений в сравнении с офисным измерением (20,21,22,23), а также являются более адек
ватным методом оценки эффективности лечения, поскольку устраняют эффект «белого хала
та» (24), эффект плацебо (25) и имеют лучшую воспроизводимость (26).
Таким образом, суточное м о н и т о р и р о в а н и е АД не является обязательным методом иссле
дования у больных с артериальной гипертонией. Его следует считать необходимым в следую
щих клинических ситуациях:
> Необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов.
> Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно
сосудистых осложнений.
> Появление симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов.
> АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.
П р и проведении суточного м о н и т о р и р о в а н и я АД следует о б р а щ а т ь внимание на следую
щие обстоятельства:
— 16 —> Использовать т о л ь к о п р и б о р ы , которые были в а л и д и з и р о в а н ы по международным
протоколам. •
> И с п о л ь з о в а т ь м а н ж е т ы соответствующего размера и первоначально проводить срав
нение автоматических измерений с д а н н ы м и ртутного сфигмоманометра. П р и этом отличия в
уровнях как систолического, так и диастолического АД, измеренного этими методами не дол
жны превышать 5 мм рт. ст.
> Устанавливать интервал измерений не более 30 мин для получения достаточного ко
личества измерений и наличия д а н н ы х по всем часам м о н и т о р и р о в а н и я .
> И н с т р у к т и р о в а т ь пациента придерживаться с т а н д а р т н о г о режима дня, но избегать
больших нагрузок, а также соблюдать определенные правила поведения в момент выполнения
измерений.
> П о п р о с и т ь пациента отметить в дневнике все необычные события в течение дня, а
также продолжительность и качество сна.
> П о в т о р и т ь процедуру в случае, если при м о н и т о р и р о в а н и и вследствие артефактов
валидны менее 70% измерений.
> Результаты а м б у л а т о р н о г о м о н и т о р и р о в а н и я АД, как п р а в и л о , на несколько мм рт.
ст. ниже, чем при «офисном» измерении (27,28,29). П р и н я т о считать, что офисным значениям
АД 140/90 мм рт. ст. соответствуют среднесуточные показатели 125/80 мм рт. ст. П р и этом,
средние показатели днем и н о ч ь ю на несколько миллиметров соответственно выше и ниже
среднесуточных значений (140/90 мм рт.ст. и 120/75 мм рт.ст. соответственно).
Рекомендации:
4 Решение о наличии у пациента артериальной гипертензии следует принимать на основа
нии данных «офисного» АД, т.е. уровней АД, измеренного врачом или специально обученным
средним медицинским персоналом (уровень D).
4 Самоизмерение АД в домашних условиях может быть рекомендовано всем обученным
больным артериальной гипертензией при условии использования валидных полуавтоматичес
ких приборов (уровень С).
4 Амбулаторное 24-часовое измерение АД не является обязательным методом исследова
ния у больных с артериальной гипертензией, однако может быть полезно в некоторых диагнос
тических ситуациях (подозрение на «гипертензию белого халата», эпизоды гипотонии, при реф
рактерной АГ) (уровень D ) .
3.4. Обследование больного с артериальной гипертензией
Обследование пациента, у которого выявлено повышение АД, имеет следующие цели:
1. Подтвердить стабильность повышения АД (см. разделы 3.1-3.3).
2. Исключить в т о р и ч н ы й характер артериальной гипертензии.
3. Установить уровень суммарного риска, оценивая другие ф а к т о р ы риска, состояние ор
ганов-мишеней, сопутствующие заболевания и ассоциированные сердечно-сосудистые состоя
ния (ассоциированные клинические состояния - это сердечно-сосудистые заболевания, патоге
нетически связанные с гипертонической болезнью (сердечная недостаточность, к о р о н а р н а я
болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, гипертензивная нефропатия).
Все эти конкретные задачи являются элементами единой многоступенчатой диагности
ческой процедуры, к о т о р а я опирается на 3 классических метода: сбора ж а л о б и анамнеза, фи-
зикального и лабораторно-инструментального исследования.
3.4.1. Исключение вторичного характера артериальной гипертензии
После доказательства факта повышения АД у пациента, впервые обратившегося к врачу,
встает вопрос исключения симптоматической АГ (частота к о т о р о й составляет 5-10% всех слу
чаев артериальной гипертензии) и идентификации ее ф о р м ы .
П р и впервые выявленной артериальной гипертензии семейному врачу следует провести
тщательный опрос пациента и целенаправленный объективный осмотр. С целью исключения
симптоматических форм артериальной гипертензии рекомендуется использовать опросник ВОЗ
(табл. 3).
— 17 —Таблица 3
Опросник для исключения симптоматических артериальных гипертензии
(уровень D)
П р и обнаружении повышенного АД (> 140/90 мм рт.ст.) в результате не менее, чем
двухкратного измерения, следует уточнить следующие обстоятельства:
Анамнез:
I. Лекарственные средства
1. П р и н и м а е т ли больной (особенно женщина) пероральные эстроген-прогестеро-
новые п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е средства, такие как бисекурин, ригевидон, нон-овлон и др.
2. П р и н и м а е т ли больной кортикостероиды, к о р т и к о т р о п и н ы ( А К Т Г ) или такие не
стероидные противовоспалительные средства как индометацин ?
Если на один из вопросов получен ответ «ДА» - следует предполагать о наличие вто
ричной (лекарственной) гипертензии и рекомендовать прекратить прием указанных препа
ратов или их заменить.
Если на все вопросы получен ответ «НЕТ» переходить к следующему разделу.
II. Болезни почек
1. Не злоупотребляет ли больной приемом анальгетиков?
2. Б ы л и ли у больного в п р о ш л о м или в настоящее временя заболевания почек или
мочевыводящих путей?
3. Не было ли в анамнезе т р а в м ы почек и/или гематурии?
4. Есть ли в семье больные с заболеваниями почек?
Если на один из вопросов получен ответ «ДА» - следует провести дополнительное об
следование для уточнения характера поражения почек.
Если на все вопросы получен ответ «НЕТ» переходить к следующему разделу.
III. Другие причины
1. Бывают ли у больного приступы головных болей, сопровождающиеся резкой блед
ностью, потливостью, беспокойством.
Если «ДА», то при клиническом осмотре следует обратить внимание на наличие на
коже проявлений, нейрофиброматоза и переходить к дополнительному обследованию с це
лью исключения феохромоцитомы.
Если «НЕТ» задать следующий вопрос.
2. Бывает ли у больного приступы резкой мышечной слабости или судорог?
Если «ДА», то следует переходить к дополнительному обследованию для исключения
синдрома Кона.
Если «НЕТ» - приступить к анализу объективных данных.
Данные объективного осмотра
1. Есть ли признаки синдрома Кушинга?
Если «ДА» - остановится на этом вопросе и продолжить обследование для исключе
ния эндокринной патологии.
Если «НЕТ» - уточнить следующее
2. П р и аускультации выслушивается ли шумы: а б д о м и н а л ь н ы е (шум у пупка) или
в области поясницы?
Если «ДА » - переходить к дополнительному обследованию для исключения реноваску-
пярной гипертензии.
Если «НЕТ» - уточнить следующее:
3. Сохранена ли пульсация на бедренной артерии, не запаздывает ли она по сравне
нию с т а к о в о й на лучевой артерии? Нет ли в области грудной клетки выраженной колла
теральной сети? Не снижено (или равно) ли АД на нижних конечностях по сравнению с
верхними?
Если на один из пунктов получен ответ «ДА» необходимо исключить коарктацию
аорты.
— 18 —В случае появления подозрения на наличие у пациента симптоматической артериальной
гипертензии для о к о н ч а т е л ь н о й диагностики и проведения адекватного лечения больного не
обходимо направить на консультацию к соответствующему специалисту (2,3) (уровень А).
Если же в результате проведения опроса (табл. 3) и при о б ъ е к т и в н о м осмотре пациента не
будет данных за симптоматическую форму артериальной гипертензии, то семейный врач пра
вомочен установить д и а г н о з гипертонической болезни (ГБ).
3.4.2. Принципы обследования больного с гипертонической болезнью
При сборе анамнеза у больного ГБ необходимо уточнить следующие обстоятельства, уде-
аяя особое внимание давности и степени гипертензии, сахарному диабету, дислипидемии, предше
ствовавшей коронарной болезни сердца (КБС), инсультами заболеваниям почек (уровень D) (2):
1. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ГБ и предшествовавшие значения АД (учитывая бессимптомное
течение ГБ ответ на д а н н ы й в о п р о с возможен при условии регулярного измерения АД);
2. Образ жизни, в к л ю ч а ю щ и й : неправильное питание, п о в ы ш е н н о е потребление живот
ных жиров, п о в а р е н н о й соли и алкоголя, курение, низкую физическую активность, наличие
избыточной массы тела, чрезмерную приверженность к стрессам;
3. Семейный анамнез и л и наличие симптомов К Б С , хронической сердечной недостаточ
ности, болезни церебральных или периферических сосудов, сахарного диабета, п о д а г р ы , дис
липидемии, бронхоспазма и других сопутствующих заболеваний, а также принимаемых лекар
ственных препаратов;
4. Предшествовавшую антигипертензивную терапию, ее эффективность и побочные эф
фекты;
5. Личные, семейные и другие факторы, способные влиять на уровень АД, а также эффек
тивность лечения.
3.4.3. Физикальные и лабораторно-инструментальные методы исследования
Следующие к о м п о н е н т ы физикального осмотра д о л ж н ы рутинно документироваться при
начальном обследовании п р и гипертензии:
Физикальный осмотр пациентов с гипертензией: что искать и почему
Признаки вторичной гипертензии и органных поражений
> П р и з н а к и синдрома К у ш и н г а (лунообразное л и ц о , ожирение на верхней части тела,
стрии на животе, боках или бедрах)
> Кожные признаки н е й р о ф и б р о м а т о з а (феохромоцитома)
> Пальпация увеличенных в размере почек (поликистоз почек)
> Аускультация сосудистых шумов в б р ю ш н о й полости (реноваскулярная гипертензия)
> Аускультация прекордиальных и грудных шумов ( к о а р к т а ц и я или другие заболевания
аорты)
> Сниженный и з а п а з д ы в а ю щ и й пульс на бедренных артериях и снижение АД на бедрен
ных артериях (коарктация и другие заболевания аорты)
Признаки органных поражений
> Г о л о в н о й мозг: ш у м ы на артериях шеи, двигательные и чувствительные выпадения
> Сетчатка глаза: нарушения на глазном дне
> Сердце: положение и характеристики верхушечного толчка, патологические сердеч
ные шумы, желудочковый галоп, жужжание над легочной артерией, периферические отеки
> Периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия периферической пуль
сации, похолодание конечностей, ишемические кожные изменения
> Сонные артерии: систолический шум
П р и з н а к и висцерального ожирения
> Б о л ь ш а я окружность живота (в положении стоя): М > 102 cm; Ж> 88 cm
2
> П о в ы ш е н н ы й индекс массы тела [вес тела (кг)/рост (м)2]: П о в ы ш е н н ы й вес >25 кг/м ;
2
Ожирение > 30 кг/м
— 19 —Вы также можете почитать
