Влияние снижения массы тела на клинические проявления остеоартроза коленных суставов
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Ожирение и метаболизм. 2014;(4):41-47 Оригинальные работы
DOI: 10.14341/OMET2014441-47
Влияние снижения массы тела на клинические
проявления остеоартроза коленных суставов
Соловьева И.В1., Стребкова Е.А.2, Алексеева Л.И2., Мкртумян А.М.1
1
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва
(ректор – профессор О.О. Янушевич)
2
ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва
(директор – академик РАН, профессор Е.Л. Насонов)
Ожирение устойчиво ассоциируется с развитием целого ряда хронических заболеваний, приводящих к снижению каче-
ства жизни пациентов, инвалидизации и смерти. В статье рассматривается взаимосвязь между ожирением и заболеванием
опорно-двигательного аппарата, описываются механизмы, при помощи которых ожирение способствует развитию остео-
артроза. Показано, что снижение массы тела может замедлить прогрессирование остеоартроза. Представлен собственный
опыт нефармакологического и медикаментозного лечения ожирения с применением орлистата у 50 больных ожирением
с остеоартрозом коленных суставов 2–3 стадии. У всех пациентов лечение привело к уменьшению массы тела, окружности
талии, сопровождалось уменьшением выраженности симптомов остеоартроза. Наши результаты показали, что добавление
орлистата к стандартной схеме остеоартроза приводит к выраженному снижению веса и уменьшению клинических проявле-
ний остеоартроза. В связи с чем препараты, оказывающие влияние на снижение веса, необходимо включать в схему лечения
пациентов с остеоартрозом и ожирением.
Ключевые слова: ожирение, остеоартроз, орлистат.
Influence of weight loss on the clinical manifestations of osteoarthritis of the knee-joints.
Solovyova I.V., Strebkova E.A., Alekseeva L.I., Mkrtumian A.M.
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after AI Evdokimov, Moscow
Nasonova Research Institute of Rheumatology
Obesity consistently associated with the development of a number of chronic diseases, leading to a decrease in quality of life, disability
and death. The article examines the connection between obesity and disease of the musculoskeletal system, describes the mechanisms by
means of which obesity leads to the development of osteoarthritis. It is evident that reduction of body mass can slow the progression of
osteoporosis. The own experience of non-pharmacological and pharmacological treatment of obesity with the use of orlistat in 50 obese
patients with osteoarthritis of the knee II–III stage is presented. Treatment has resulted in a decrease in body weight, waist circumference,
accompanied by a decrease in symptoms osteoarthritis among all the patients. Our results showed that the addition of orlistat to standard
osteoarthritis scheme leads to significant reduction in weight and reduction of clinical manifestations of osteoarthritis. According to the
above, the drugs that have impact on weight loss, should be included in the treatment regimen of patients with osteoarthritis and obesity.
Keywords: obesity, osteoarthritis, orlistat.
*Автор для переписки/Correspondence author – shpagina_olga@mail.ru
DOI: 10.14341/OMET2014441-47 41
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2014
В
настоящее время ожирение считается крупней- няшний момент рассматривается как социально-зна-
шей в истории человечества неинфекционной чимое заболевание [2].
пандемией. По данным Всемирной организации Отрицательное влияние избыточного веса на здоровье
здравоохранения (ВОЗ) в мире насчитывается более человека известно со времен Гиппократа, который отме-
четверти миллиарда больных ожирением, и эта цифра чал, что «Внезапная смерть более характерна для тучных,
неуклонно растет [1]. В России избыточная масса тела чем для худых». Тем не менее, современные представ-
и ожирение встречаются у 47% мужчин и 52% женщин. ления о нормальной массе тела начали формироваться
Ожирение является тяжелым экономическим бре- только с 30-х годов ХХ века. До этого периода так назы-
менем для государства, поскольку, с одной стороны, ваемые болезни цивилизации не являлись существенной
в развитых странах на ожирение приходится 8–10% проблемой для медицины, с трудом боровшейся с инфек-
годовых затрат на здравоохранение в целом, а с другой ционными заболеваниями. При средней продолжитель-
стороны – ожирение приводит к удорожанию лечения ности жизни менее 40 лет влияние избыточной массы
практически всех заболеваний. Ожирение на сегод- тела не могло стать объектом исследования.Оригинальные работы Ожирение и метаболизм. 2014;(4):41-47
DOI: 10.14341/OMET2014441-47
Ожирение, будучи хроническим заболеванием, Прогнозируют, что к 2020 г. распространенность
представляет серьезную угрозу для здоровья и сопро- ОА в популяции может достичь 57% [10]. Физическая
вождается развитием таких тяжелых заболеваний, нетрудоспособность, обусловленная болью и ограни-
как сахарный диабет 2 типа, артериальная гиперто- чением функциональной активности суставов, приво-
ния, ИБС, инфаркт миокарда, рак толстой и прямой дит к снижению качества жизни и повышению риска
кишки, а у женщин еще и рак шейки матки, яични- развития сопутствующей патологии и смертности.
ков, молочных желез. Ожирение приводит к наруше- Распространенность ОА увеличивается с возрастом,
нию функции дыхания из-за ограничения амплитуды при этом очевидны половые различия. Женщины бо-
дыхательных движений, а накопившийся в грудной леют ОА почти в два раза чаще, чем мужчины [11].
клетке жир ограничивает подвижность диафрагмы, Хорошо известны внешние и внутренние факторы,
что вызывает одышку при умеренной физической на- способствующие формированию и развитию ожире-
грузке. Одышка – самая частая жалоба тучных людей. ния. К внешним воздействиям относятся: наруше-
Ожирение – основная причина ограниченной под- ние пищевого поведения – переедание, ограничение
вижности и трудоспособности людей. Избыточный вес физической активности – гиподинамия, стрессовые
и ожирение причастны и к поражению костно-мышеч- ситуации; к внутренним факторам относят функцио-
ной системы, включая развитие остеоартроза, воспали- нальное нарушение регуляторных центров аппетита
тельных заболеваний суставов, болей в нижней части и насыщения. Однако для поддержания нормального
спины, а также к снижению физической активности количества жира в организме важную роль играет сама
и трудоспособности [3]. жировая ткань, в которой вырабатываются адипсин
Ассоциация между ожирением и остеоартрозом (ОА) и лептин. Адипсин продуцируется в процессе липолиза
достаточно хорошо известна, в частности показано и стимулирует центр голода, а лептин – в процессе ли-
влияние ожирения на функцию коленных суставов и, погенеза и является стимулятором центра насыщения.
в меньшей степени, тазобедренных суставов. Нормальное количество жировой ткани в организме
При повышенной массе тела (ИМТ более 25 кг/м2) регулируется чередованием выделения адипсина и леп-
отмечается повышение частоты развития ОА коленных тина в ответ на поступление пищи [12]. Лептин –гор-
суставов, а при ИМТ больше 27,5 кг/м2 отмечено более мон, который продуцируется в том числе адипоцитами
быстрое рентгенологическое прогрессирование ОА ко- висцеральной жировой ткани. Лептин оказывает по-
ленных суставов [4]. добное инсулину влияние на симпатическую нервную
Магнитно-резонансная томография (МРТ) значи- систему и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую
тельно расширила возможности изучения взаимосвязи систему. Прослеживается прямая взаимосвязь уровня
между ожирением и патологией хряща. При повы- лептина с ИМТ, уровнем лютеинизирующего гор-
шенном ИМТ нарастает образование дефектов хряща мона, фолликуло-стимулирующего гормона, отри-
надколенника и потеря хряща в центральном отделе цательная корреляция с уровнем тестостерона [13].
медиальных поверхностей большеберцовой и мыщел- Лептинорезистентность (ЛР) сопровождается повыше-
ков бедренной костей [5]. Прослежена четкая связь нием концентрации лептина, инсулина, кортизола и ги-
между ожирением и повышением частоты протезиро- перфагией, что приводит к дальнейшему увеличению
вания этих суставов. Показано, что среди нуждавшихся жировой ткани. Продуцируемые клетками висцераль-
в протезировании больных с избыточной массой тела ной жировой ткани ФНО-а и интерлейкины относятся
и ожирением была необходимость замены коленных к провоспалительным цитокинам, провоцируя воспале-
суставов в 69% случаев и тазобедренных – в 27% [6]. ние и развитие атеросклероза, а ФНО-а также приводит
Отмечено, что больные с ожирением после артропла- к уменьшению мышечной массы и атрофии мышц [11].
стики тазобедренного сустава имеют гораздо больше Ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1) выра-
послеоперационных осложнений, худшие результаты батывается не только в адипоцитах, но и в эндотелии,
по восстановлению функции суставов и более высокие печени, клетках мышечной ткани, высвобождается
показатели боли [7]. из тромбоцитов. Это создает предрасположенность
42 В Японии установлена значимая ассоциация ОА к тромбозам и способствует ремоделированию сосудов
с ожирением у женщин: риск развития гонартроза и образованию атеросклеротических бляшек.
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2014
при ожирении был в 2,196 раза выше по сравнению Е.Л. Насонов обнаружил корреляцию между увели-
с риском у женщин без ожирения. У мужчин такой чением концентрации ФНО-а и рецепторов к ФНО-а
связи не наблюдалось [8]. I и II типа с повышением содержания триглицеридов
Таким образом, не вызывает сомнения связь избы- и снижением концентрации ХС-ЛПВП [18].
точной массы тела и ожирения с ОА. Во многих работах отмечено, что при ожирении раз-
ОА занимает первое место по распространенно- витие и прогрессирование инсулинорезистентности
сти среди заболеваний суставов, которым страдают и ее проявлений может быть отражением липотокси-
не менее 20% населения земного шара. По данным рев- ческих эффектов свободных жирных кислот (СЖК)
матологов Европы и США на долю этого заболевания и дисбаланса адипокинов. Избыток СЖК активирует
приходится до 69–70% в структуре всех ревматических процессы глюкогенеза, приводит к повышенному об-
болезней. По данным S. Perrot и C.J. Menkes рентге- разованию липопротеидов очень низкой плотности
нологические проявления ОА встречаются у 50% насе- (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ), что сопровождается
ления Европы старше 65 лет, а у лиц старше 80 лет ОА снижением уровня липопротеидов высокой плотности
определяется почти у всех пациентов [9]. (ЛПВП). Так, под воздействием гиперинсулинемииОжирение и метаболизм. 2014;(4):41-47 Оригинальные работы
DOI: 10.14341/OMET2014441-47
(ГИ) в большомколичестве образуется а-глицерол, в развитие как атеросклероза, так и заболеваний су-
необходимый для синтеза триглицеридов (ТГ). В про- ставов [17]. Обнаружена тесная корреляция между со-
цессе синтеза участвуют жирные кислоты, которые держанием триглицеридов и способностью фагоцитов
поступают из ЛПОНП или новообразуются в клетке синтезировать ФНО-а, местная продукция которого
в результате липонеогенеза. Вместе с этим инсулин ин- в очаге воспаления обеспечивает хемотаксис нейтро-
гибирует образование гормончувствительной липазы, филов, усиление фагоцитоза, их дегрануляцию, про-
которая катализирует липолиз – гидролиз накоплен- дукцию и секрецию ими активных форм кислорода.
ных ТГ и высвобождение жирных кислот. Последние Известно, что ФНО-а имеет рецепторы на хондро-
накапливаются в адипоцитах. Но изменения липид- цитах, является активатором воспаления и тканевого
ных показателей носят не только количественный, но повреждения при остеоартрозе, стимулирует синтез
и качественный характер. Так, нередко при нормаль- простагландинов, фактора активации тромбоцитов,
ной концентрации холестерина липопротеидов низ- супероксидных радикалов, металлопротеиназ, инду-
кой плотности (ХС-ЛПНП) у пациентов с ожирением цирует синтез других провоспалительных цитокинов –
эти липопротеиды имеют меньший размер, большую ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др. Также ФНО-а стимулирует
плотность, легче подвергаются перекисному окисле- пролиферацию фибробластов и ингибирует синтез
нию и мигрируют в субэндотелиальное пространство, коллагена и протеогликанов, то есть обладает деструк-
инициируя быстрое образование атеросклеротической тивным действием при остеоартрозе [18]. Важную роль
бляшки. Таким образом, на фоне ГИ отмечается уве- инсулинорезистентности в развитии остеоартроза
личение содержания ТГ, ЛПОНП, ХС-ЛПНП, СЖК, доказывает высокий уровень триглицеридов у боль-
а также снижение уровня холестерина липопротеидов ных с полной утратой хряща по данным артроскопии
высокой плотности (ХС-ЛПВП) [14]. и его корреляция с циркулирующими иммунными
Согласно исследованиям, инсулинорезистентность комплексами (ЦИК). Известно, что избыточное нако-
развивается вторично, как реакция на ГИ, а ГИ при пление триглицеридов в скелетной мускулатуре и пе-
абдоминальном ожирении обусловлена снижением чени приводит к понижению чувствительности тканей
деградации инсулина в печени. Авторы обнаружили к инсулину и развитию гипергликемии, которая,
обратную корреляционную зависимость между кли- в свою очередь, сопровождается увеличением количе-
ренсом инсулина и соотношением окружности талии ства гликолизированных и окислительных липопроте-
к окружности бедер (ОТ/ОБ). Кроме того, известно, инов, способных образовывать ЦИК и индуцирующих
что чувствительность тканей к инсулину снижается образование вторичных источников окислительного
более чем на 40% при превышении идеального веса стресса [19]. А.Е. Кратанов с соавт. выдвинул пред-
на 35–40% [15]. Таким образом, при ожирении возни- положение, что инсулинорезистентность может быть
кает «порочный круг» гормональных и метаболических ключевым патогенетическим звеном не только при СД
нарушений, способствующий поддержанию и прогрес- 2 типа и артериальной гипертензии, но и при остео-
сированию ожирения. артрозе. Была выявлена взаимосвязь между дисли-
Известно, что накопление жира в организме не яв- пидемией и окислительным стрессом с эрозивными
ляется равномерным. Преимущественное отложе- изменениями в хряще, ассоциации ожирения с более
ние жира в области бедер и ягодиц более характерно тяжелым поражением суставного хряща по данным ар-
для женщин, поэтому оно получило название «гино- троскопии у пациентов с остеоартрозом, осложненным
идное», или ожирение нижнего типа. Избыточное вторичным синовитом [20].
накопление жира в области туловища, а особенно Ожирение является важным фактором риска раз-
живота (центральное или абдоминальное ожирение) вития и прогрессирования остеоартроза. В нашем ис-
с его преимущественным отложением в брюшной следовании мы изучили влияние снижения массы тела
полости более типично для мужчин, вследствие чего на течение остеоартроза.
его часто называют «андроидным», или ожирением
верхнего типа [16]. Проведенные исследования пока- Задачи исследования:
зали, что абдоминальное ожирение – самостоятельный • определить влияние снижения массы тела на клини- 43
фактор риска дислипидемии, нарушений углеводного ческие проявления остеоартроза коленных суставов
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2014
обмена и свертывающей системы крови, независимый (боль, скованность, функция сустава);
от степени нарушений углеводного обмена в целом. • изучить качество жизни данной категории больных.
Особый интерес представляет взаимосвязь ОА
и ожирения. Так, получены доказательства связи остео- Материалы и методы
артроза с метаболическими нарушениями. Одним Основная цель исследования – оценка эффектив-
из наиболее значимых факторов образования активных ности терапии оригинальным препаратом орлистата
форм кислорода в кровеносных сосудах, пораженных в отношении снижения массы тела у пациентов с осте-
атеросклерозом, который широко распространен у па- оартрозом коленных суставов II–III стадии в течение
циентов с метаболическими нарушениями, считают 6 месяцев.
фагоцитоз. Повышение образования нейтрофилами Дизайн исследования – открытое сравнительное
кислородных радикалов также выявлено у больных рандомизированное исследование эффективности
остеоартрозом, осложненным синовитом коленного и безопасности препарата орлистат (ксеникал) у паци-
сустава. Известно, что повреждения, вызванные сво- енток с остеоартрозом коленных суставов II–III стадии
бодными радикалами, вносят существенный вклад и ожирением.Оригинальные работы Ожирение и метаболизм. 2014;(4):41-47
DOI: 10.14341/OMET2014441-47
Таблица 1 Таблица 2
Клиническая характеристика пациенток с ожирением Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)
1-я группа 2-я группа Типы массы тела ИМТ (кг/м2) Риск сопутствующих заболеваний
Параметры
(n=23) (n=17) Низкий
Средний возраст, лет (р=0,102) 54,5±6,5 57,3±5,03 Дефицит массы телаОжирение и метаболизм. 2014;(4):41-47 Оригинальные работы
DOI: 10.14341/OMET2014441-47
Снижение веса (р=0,05) 300 Изменения индекса WOMAC боль (р=0,006)
106 266
104,4
104 250 233
102,3 101,9 206
102 102,9 200 180
100
Вес, кг
мм
150 135
98
98,4 112
96 100
94 95,5
50
92
90 0
начало через 3 месяца через 6 месяцев 1-ая группа 2-ая группа
исследования терапии терапии
начало исследо- через 3 месяца через 6 месяцев
1-ая группа 2-ая группа
вания терапии терапии
Рис. 1. Снижение веса (р=0,05) Рис. 2. Изменения индекса WOMAC боль (р=0,006)
Динамика изменения суммарного индекса
WOMAC боль (р=0,006) Качество жизни (р=0,006)
1600 80
1453 70
1400 70
1200 1159 1114 60
48 51
1000 971 50
739 40
мм
мм
800 40
568
600 30
400 20
200 10
0 0
1-ая группа 2-ая группа 1-ая группа 2-ая группа
начало исследо- через 3 месяца через 6 месяцев
начало исследования через 3 месяца терапии
вания терапии терапии
Рис. 3. Динамика изменения суммарного индекса WOMAC боль (р=0,006) Рис. 4. Качество жизни (рОригинальные работы Ожирение и метаболизм. 2014;(4):41-47
DOI: 10.14341/OMET2014441-47
В результате проведенного лечения мы отмечали был ниже в группе, получавшей «Ксеникал» (р=0,002).
изменения функционального индекса WOMAC. Боль В 1-й группе динамика снижения индекса WOMAC
по WOMAC (рис. 2) у больных, находящихся на терапии определялась уже через 3 месяца терапии, этот пока-
«Ксеникалом», снизилась на 52%, и была достоверно затель снизился на 36% по сравнению с исходными
ниже (р=0,006), чем во 2-й группе, где этот показатель данными.
снизился только на 32,4%. На фоне терапии ожирения качество жизни паци-
Скованность в наиболее болезненном коленном су- ентов в обеих группах стало выше. В группе женщин
ставе в результате лечения была достоверно (р=0,001) с гонартрозом и высоким ИМТ, находящихся на ме-
ниже в группе больных, принимающих терапию дикаментозной терапии ожирения отмечено значимое
Ксеникалом. В динамике этот показатель в 1-й группе улучшение качества жизни по сравнению с больными
снизился на 47,4%, а во 2-й группе – всего на 36,5%. с меньшей потерей веса (рис. 4) (рОжирение и метаболизм. 2014;(4):41-47 Оригинальные работы
DOI: 10.14341/OMET2014441-47
Соловьева Инна Владимировна ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии, ГОУ ВПО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития РФ, Москва
E-mail: Inna.dell.85@mail.ru
Мкртумян Ашот Мусаелович д.м.н, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии, ГОУ ВПО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития РФ, Москва
Стребкова Екатерина Александровна научный сотрудник ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва
Алексеева Людмила Ивановна д.м.н., профессор, научный сотрудник ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой»
РАМН, Москва
47
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2014Вы также можете почитать
