ВКлуба ПанКреатологов - Herald of Pancreatic Club
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
В №3 (44)
август 2019
естник
Клуба Панкреатологов
Гастро э нтерологи ч еский ж урнал ISSN 2077-5067 v kp.o rg .ua
Вісник Клубу Пакреатологів • гастроентерологічний журнал №3 (44) • СЕРПЕНЬ 2019 • ISSN 2077-5067 • vkp.org.ua
Украинский Клуб
Панкреатологов
УКРАЇНСЬКИЙ КЛУБ
ПАНКРЕАТОЛОГІВ
Ukrainian
Pancreatic Club
Ранний хронический
панкреатит: возможен
ли клинический диагноз?
Н. Б. Губергриц, Н. В. Беляева,
А. Е. Клочков, Г. М. Лукашевич,
В. С. Рахметова, П. Г. Фоменко
Ранній хронічний
панкреатит: чи можливий
клінічний діагноз?
Н. Б. Губергріц, Н. В. Бєляєва,
О. Є. Клочков, Г. М. Лукашевич,
В. С. Рахметова, П. Г. Фоменко
Клинический случай рака
поджелудочной железы
М. Канкия, И. Джикия,
Г. Мцкерашвили, Г. Цуцхубая
Клінічний випадок раку
підшлункової залози
М. Канкія, І. Джикія,
Г. Мцкерашвілі, Г. Цуцхубая
Проблемные вопросы
учения о хроническом
гастрите
Я. С. Циммерман,
Ю. А. Захарова
Проблемні питання вчення
iap про хронічний гастрит
international
association
Я. С. Циммерман,
of pancreatology Ю. А. Захарова
В
№3 (44) серпень 2019 vkp.org.ua НА ОБКЛАДИНЦІ
ЕСТНИК
УКРАЇНСЬКИЙ КЛУБ
ПанкреатологІв
КЛУБА ПАНКРЕАТОЛОГОВ
Гастроэнтерологический журнал • Herald of Pancreatic Club Ukrainian
Вісник Клубу Пакреатологів • гастроентерологічний журнал Pancreatic Club
Рекомендовано Вченою Радою
Донецького національного медичного університету МОЗ України,
Протокол №6 від 24.01.2019 р.
ЗАСНОВНИКИ: ГОЛОВНИЙ РЕДАКТОР Chief Editor
Громадська організація «Український Д.мед.н., проф. Н. Б. Губергріц (N. B. Gubergrits), Лиман, Україна
(Донецький національний медичний університет МОЗ України)
Клуб Панкреатологів» Wilhelm Friedrich Kühne в
ЗАСТУПНИКИ ГОЛОВНОГО РЕДАКТОРА Deputy Editor-in-Chief 1871 р. замінив von Helmholtz на
Донецький національний медичний Д.мед.н., проф. О. А. Бондаренко (O. A. Bondarenko), Львів, Україна посаді завідувача кафедри фізі-
університет МОЗ України (Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького)
ології університету в Heidelberg
Свідоцтво Д.мед.н., проф. І. В. Хомяк (I. V. Khomіak), Київ, Україна
і займав цю посаду до 1899 р.,
(Національний інститут хірургії і трансплантології
про державну реєстрацію ім. О. О. Шалімова НАМН України) ведучи викладацьку та наукову
КВ №15708 – 4180Р в і д діяльність. Крім своїх наукових
ВІДПОВІДАЛЬНИЙ СЕКРЕТАР Executive Secretary інтересів, він був різнобічною
08.10.2009 А. М. Агібалов (A. М. Agibalov), Запоріжжя, Україна
людиною, любив хорошу компа-
ISSN 2077 – 5067 (багатопрофільна лікарня «Вітацентр»)
нію і дружив із художниками та
Журнал включено до Переліку ЧЛЕНИ РЕДАКЦІЙНОЇ РАДИ Editorial Council Members письменниками. Його учнями
Д.мед.н., проф. Л. С. Бабінець (L. S. Babinets), Тернопіль, Україна були J. N. Langley (1852–1925)
наукових періодичних спеціалізованих
(Тернопільський державний медичний університет
видань з медичних наук згідно і R. H. Chittenden (1856–1943)
ім. І. Я. Горбачевського)
з Yale. Займаючись вивченням
з Додатком 7 до Наказу Міністерства Професор А. В. Тепікін, Ліверпуль, Великобританія
секреції шлунку і підшлункової
освіти і науки України № 7 (Університет Ліверпуля)
Д.мед.н. К. В. Копчак (K. V. Kopchak), Київ, Україна залози, W. F. Kühne припускав,
від 28.11.2014 р. (Національний інститут раку МОЗ України) що оскільки шлунок сам себе не
Журнал включено до електронного Д.мед.н., проф. Т. М. Христич (T. М. Khristich), Чернівці, Україна перетравлює, значить шлункові
(Буковинський державний медичний університет) ферменти виробляються у вигля-
архіву наукових періодичних видань
К.мед.н., доцент О. В. Швець (O. V. Shvets), Київ, Україна ді неактивних білків-попередни-
України «Наукова Періодика України» (Державний науково-дослідний центр ків (наприклад, пепсиногену).
Національної бібліотеки України з проблем гігієни харчування МОЗ України) Він запропонував термін «зимо-
ім. В. І. Вернадського ЧЛЕНИ РЕДАКЦІЙНОЇ КОЛЕГІЇ Editorial Board Members ген» для опису таких попередни-
Д.мед.н., проф. О. Ю. Губська (О. Y. Gubskaya), Київ, Україна ків, і так само був першим, хто
ВИДАВЕЦЬ: (Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ) використав термін «фермент»,
ТОВ «РедБіз Лабораторія Д.мед.н., проф. А. Е. Дорофєєв (A. E. Dorofeev), Київ, Україна виявивши в 1868 р. протеолі-
Медичного Бізнесу»
(Національна медична академія післядипломної тичний фермент підшлункової
освіти ім. П. Л. Шупика, Київ) залози трипсин (на фото).
Керівник проекту: Труш О. М. Д.мед.н., проф. О. О. Дядик (О. О. Dyadyk), Київ, Україна
Періодичність: 4 рази на рік (Національна медична академія післядипломної
освіти ім. П. Л. Шупика, Київ)
Тираж 2000 прим.
Д.мед.н., проф. Н. М. Железнякова (N. M. Zheleznyakova), Харків,
Підписано до друку: 10.07.2019 Україна (Харківський національний медичний університет)
№ замовлення: 075469/2019 Д.мед.н., проф. М. М. Карімов (M. M. Karimov), Ташкент, Узбекистан
Ціна договірна (Республіканський спеціалізований науково-практичний
медичний центр терапії та медичної реабілітації,
АДРЕСА РЕДАКЦІЇ, ВИДАВЦЯ: Ташкент, Узбекистан)
Д.мед.н., проф. Л. М. Пасієшвілі (L. M. Pasieshvili), Харків, Україна
вул. Сім'ї Стешенко, 1, оф. 1 (Харківський національний медичний університет)
03148, м Київ, Україна. Д.мед.н. В. С. Рахметова (V. S. Rakhmetova), Астана, Казахстан
тел / факс +38 044 500 87 03 (Медичний університет Астана, Казахстан)
К.мед.н., доцент О. В. Ротар (О.V. Rotar), Чернівці, Україна
e-mail: redbiz.ltd@gmail.com (Буковинський державний медичний університет)
К.мед.н., доцент О. О. Супрун (О. О. Suprun), Лиман, Україна
ВІДДІЛ МАРКЕТИНГУ ТА РЕКЛАМИ: (Донецький національний медичний університет МОЗ України)
тел. 044 383 68 45 Д.мед.н., проф. Г. С. Такташов (G. S. Taktashov), Лиман, Україна Ця робота була опублікована
моб. 050 500 67 03 (Донецький національний медичний університет МОЗ України)
в журналі «Heidelberger Natur
Д.мед.н., проф. С. М. Ткач (S. M. Tkach), Київ, Україна
e-mail: redmed.dm@gmail.com historischer und Medizinischer
(Український науково-практичний центр ендокринної хірургії,
трансплантації ендокринних органів і тканин, Київ)
Verein» від 4 лютого 1876 року
(на задньому плані обкладин-
ки). А роком раніше, в 1875 р.,
за ініціативою W. F. Kühne було
Матеріали рекламного характеру позначаються знаком ®. Відповідальність за їхній зміст несе рекламода-
побудовано нове приміщення
вець. Він також самостійно відповідає за достовірність реклами, за дотримання авторських прав і інших для Інституту фізіології (на фото).
прав третіх осіб, за наявність в рекламній інформації необхідних посилань, передбачених законодавством. W. F. Kühne помер у віці 63 роки
від важкої пневмонії.
Передачею матеріалів рекламодавець підтверджує передачу Видавництву прав на їх виготовлення, тиражу-
вання та розповсюдження. Редакція не використовує в статтях стандартні знаки для позначення зареєстро-
ваних прав на об'єкти будь-якого роду власності. Усі зазначені в публікації торгові марки є власністю їх
власників.
Редакція журналу висловлює свою подяку спонсорам випуску
В
№3 (44) АВГУСТ 2019 vkp.org.ua На обложке
ЕСТНИК
Украинский Клуб
Панкреатологов
КЛУБА ПАНКРЕАТОЛОГОВ
Ukrainian
Гастроэнтерологический журнал Pancreatic Club
Herald of Pancreatic Club
Рекомендовано Ученым Советом
Донецкого национального медицинского университета МЗ Украины,
Протокол №6 от 24.01.2019 г.
Основатели: Главный редактор Chief Editor
Общественная организация Д.мед.н., проф. Н. Б. Губергриц (N. B. Gubergrits), Лиман, Украина
(Донецкий национальный медицинский университет МЗ Украины)
«Украинский Клуб Панкреатологов» Wilhelm Friedrich Kühne в
Заместители главного редактора Deputy Editor-in-Chief 1871 г. заменил von Helmholtz
Донецкий национальный медицин- Д.мед.н., проф. О. А. Бондаренко (O. A. Bondarenko), Львов, Украина на должности заведующего ка-
ский университет МЗ Украины (Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого)
федрой физиологии университета
Д.мед.н., проф. И. В. Хомяк (I. V. Khomіak), Киев, Украина
Свидетельство в Heidelberg и занимал эту долж-
(Национальный институт хирургии и трансплантологии
им. А. А. Шалимова НАМН Украины) ность до 1899 г., ведя преподава-
о государственной регистрации тельскую и научную деятельность.
КВ №15708 – 4180Р от 08.10.2009 Ответственный секретарь Executive Secretary Кроме своих научных интересов,
А. Н. Агибалов (A.N. Agibalov), Запорожье, Украина
ISSN 2077 – 5067 он был разносторонним челове-
(многопрофильная больница «ВитаЦентр»)
Журнал входит в Перечень научных ком, любил хорошую компанию
Члены редакционного совета Editorial Council Members и был дружен с художниками
периодических специализированных Д.мед.н., проф. Л. С. Бабинец (L. S. Babinets), Тернополь, Украина и писателями. Его учениками
изданий по медицинским наукам в со- (Тернопольский государственный медицинский университет
были J. N. Langley (1852–1925)
им. И. Я. Горбачевского)
ответствии с Приложением 7 к Приказу и R. H. Chittenden (1856–1943)
Профессор А. В. Тепикин, Ливерпуль, Великобритания
Министерства образования и науки (Университет Ливерпуля)
из Yale. Занимаясь изучением
Украины № 7 от 28.11.2014 г. Д.мед.н. К. В. Копчак (K. V. Kopchak), Киев, Украина секреции желудка и поджелудоч-
(Национальный институт рака МЗ Украины) ной железы, W. F. Kühne предпо-
Журнал включён в электронный архив ложил, что поскольку желудок сам
Д.мед.н., проф. Т. Н. Христич (T. N. Khristich), Черновцы, Украина
научных периодических изданий Укра- (Буковинский государственный медицинский университет) себя не переваривает, значит
ины «Наукова періодика України» К.мед.н., доцент О. В. Швец (O. V. Shvets), Киев, Украина желудочные ферменты произво
Национальной библиотеки Украины
(Государственный научно-исследовательский центр дятся в виде неактивных бел-
по проблемам гигиены питания МЗ Украины) ков-предшественников (напри-
им. В. И. Вернадского
Члены редакционной коллегии Editorial Board Members мер, пепсиногена). Он предложил
Д.мед.н., проф. Е. Ю. Губская (E. Y. Gubskaya), Киев, Украина термин «зимоген» для описания
(Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев) таких предшественников, а так-
Издатель: Д.мед.н., проф. А. Э. Дорофеев (A. E. Dorofeev), Киев, Украина же был первым, кто использовал
(Национальная медицинская академия последипломного термин «фермент», обнаружив в
ООО «РедБиз Лаборатория образования им. П. Л. Шупика, Киев) 1868 г. протеолитический фер-
Медицинского Бизнеса» Д.мед.н., проф. Е. А. Дядык (E. A. Dyadyk), Киев, Украина мент поджелудочной железы
Руководитель проекта: Труш Е. Н. (Национальная медицинская академия последипломного трипсин (на фото).
образования им. П. Л. Шупика, Киев)
Периодичность: 4 раза в год
Д.мед.н., проф. Н. М. Железнякова (N. M. Zheleznyakova), Харьков,
Тираж: 2000 экз. Украина (Харьковский национальный медицинский университет)
Подписано в печать: 10.07.2019 Д.мед.н., проф. М. М. Каримов (M. M. Karimov), Ташкент, Узбекистан
(Республиканский специализированный научно-практический
№ заказа: 075469/2019
медицинский центр терапии и медицинской реабилитации,
Цена договорная Ташкент, Узбекистан)
Д.мед.н., проф. Л. М. Пасиешвили (L. M. Pasieshvili), Харьков, Украина
Адрес редакции, издателя: (Харьковский национальный медицинский университет)
ул. Семьи Стешенко, 1, оф. 1 Д.мед.н. В. С. Рахметова (V. S. Rakhmetova), Астана, Казахстан
03148, г. Киев, Украина. (Медицинский университет Астана, Казахстан)
К.мед.н., доцент А. В. Ротар (A.V. Rotar), Черновцы, Украина
тел/факс +38 044 500 87 03 (Буковинский государственный медицинский университет)
e-mail: redbiz.ltd@gmail.com К. мед. н., доцент А. А. Супрун (A. A. Suprun), Лиман, Украина
(Донецкий национальный медицинский университет МЗ Украины)
Отдел маркетинга и рекламы: Д.мед.н., проф. Г. С. Такташов (G. S. Taktashov), Лиман, Украина
тел. 044 383 68 45 (Донецкий национальный медицинский университет МЗ Украины)
Эта работа была опубликована
Д.мед.н., проф. С. М. Ткач (S. M. Tkach), Киев, Украина
моб. 050 500 67 03 в журнале «Heidelberger Natur
(Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии,
e-mail: redmed.dm@gmail.com трансплантации эндокринных органов и тканей, Киев)
historischer und Medizinischer
Verein» от 4 февраля 1876 г. (на
заднем плане обложки). А годом
ранее, в 1875 г., по инициативе
Материалы рекламного характера обозначаются знаком ®. Ответственность за их содержание несет
W. F. Kühne было построено но-
рекламодатель. Он также самостоятельно отвечает за достоверность рекламы, за соблюдение авторских вое здание для Института физио-
прав и других прав третьих лиц, за наличие в рекламной информации необходимых ссылок, предусмотрен- логии (на фото). W. F. Kühne умер
в возрасте 63 лет от тяжелой
ных законодательством. Передачей материалов рекламодатель подтверждает передачу Издательству прав
пневмонии.
на их изготовление, тиражирование и распространение. Редакция не использует в статьях стандартные
знаки для обозначения зарегистрированных прав на объекты любого рода собственности. Все
указанные в публикации торговые марки являются собственностью их владельцев.
Редакция журнала выражает свою благодарность спонсорам выпуска
Содержание Зміст Contents
4 Предисловие главного редактора ПЕредмова головного редактора Preface from the Editor-in-Chief
6 Рецензия Рецензія Review
на монографию профессора на монографію професора of the monograph
Г. Ф. Коротько «Постпрандиальная Г. Ф. Коротько «Постпрандіальна «Postprandial Pancreatic Secretion»
секреция поджелудочной железы» секреція підшлункової залози» by Prof. G. F. Korot’ko
(Саарбрюккен, 2019) (Саарбрюккен, 2019) (Saarbrücken, 2019)
Обзоры ОбзорИ Reviews
7 Внешнесекреторная недостаточность Зовнішньосекреторна недостатність Exocrine pancreatic insufficiency
поджелудочной железы при сахарном підшлункової залози при цукро-вому in diabetes mellitus: frequency,
диабете: частота, патогенез, діабеті: частота, патогенез, pathogenesis, diagnosis, treatment
диагностика, лечение діагностика, лікування N. B. Gubergrits, N. V. Belyayeva,
Н. Б. Губергриц, Н. В. Беляева, Н. Б. Губергріц, Н. В. Бєляєва, A. Ye. Klochkov, P. G. Fomenko
А. Е. Клочков, П. Г. Фоменко О. Є. Клочков, П. Г. Фоменко
23 Патология поджелудочной железы Патологія підшлункової залози Pancreatic involvement
при воспалительных заболеваниях при запальних захворюваннях in inflammatory bowel disease
кишечника кишечника F. S. Fousekis, V. I. Theopistos,
F. S. Fousekis, V. I. Theopistos, F. S. Fousekis, V. I. Theopistos, K. H. Katsanos, D. K. Christodouloua
K. H. Katsanos, D. K. Christodouloua K. H. Katsanos, D. K. Christodouloua
33 Ранний хронический панкреатит: Ранній хронічний панкреатит: Early chronic pancreatitis:
возможен ли клинический диагноз? чи можливий клінічний діагноз? is a clinical diagnosis possible?
Н. Б. Губергриц, Н. В. Беляева, Н. Б. Губергріц, Н. В. Бєляєва, N. B. Gubergrits, N. V. Byelyayeva,
А. Е. Клочков, Г. М. Лукашевич, О. Є. Клочков, Г. М. Лукашевич, A. Ye. Klochkov, G. M. Lukashevich,
В. С. Рахметова, П. Г. Фоменко В. С. Рахметова, П. Г. Фоменко V. S. Rachmetova, P. G. Fomenko
Лекции для врачей Лекції для лікарів LECTURES
42 Хронический панкреатит: о некоторых Хронічний панкреатит: Chronic pancreatitis: some modern
современных положениях, указанных про деякі сучасні положення, вказані provisions indicated in classifications
в классификациях последних лет у класифікаціях останніх років of the last years
Т. Н. Христич, А. И. Федив, Д. А. Гонцарюк Т. М. Христич, О. І. Федів, Д. О. Гонцарюк T. N. Hristich, O. I. Fediv, D. O. Hontsariuk
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ Clinical case
50 Клинический случай рака Клінічний випадок раку Clinical case of pancreatic cancer
поджелудочной железы підшлункової залози M. Kankia, I. Jikia, G. Mtskherashvili,
М. Канкия, И. Джикия, Г. Мцкерашвили, М. Канкія, І. Джикія, Г. Мцкерашвілі, G. Cucxubaia
Г. Цуцхубая Г. Цуцхубая
Не только панкреатология Не тільки панкреатологія Not only pancreatology
54 Проблемные вопросы учения Проблемні питання вчення Problematic issues of chronic
о хроническом гастрите про хронічний гастрит gastritis studies
Я. С. Циммерман, Ю. А. Захарова Я. С. Циммерман, Ю. А. Захарова Y. S. Tsimmerman, Yu. A. Zakharova
62 Эффективность витаминного препарата Ефективність вітамінного препарату Effectiveness of the vitamin drug
Доктовит для коррекции клинической Доктовіт для корекції клінічної Doctovit for correction of clinical
симптоматики и восстановления симптоматики і відновлення якості symptomatology and restoration
качества жизни в комплексной життя у комплексній терапії хронічного of life quality in complex therapy
терапии хронического эрозивного ерозивного H. pylori-асоційованого of chronic erosive H. pylori-associated
H. pylori-ассоциированного гастрита гастриту gastritis
Н. Б. Губергриц, Л. С. Бабинец, Н. Б. Губергріц, Л. С. Бабінець, N. B. Gubergrits, L. S. Babinets,
И. М. Галабицкая І. М. Галабіцька I. M. Halabitska
70 Классификации острого холецистита: Класифікації гострого холециститу: Classifications of acute cholecystitis:
этиопатогенетические принципы етіопатогенетичні принципи etiopathogenetic principles
построения побудови of construction
В. И. Мамчич, М. А. Чайка В. І. Мамчич, М. О. Чайка V. I. Mamchich, M. A. Chaika
79 Гигиеническая оценка пищевого Гігієнічна оцінка харчового статусу Hygienic assessment of the nutritional
статуса больных с множественным хворих з множинним лікарсько- status of patients with multi-drug-
лекарственно-устойчивым стійким туберкульозом легень resistant pulmonary tuberculosisn
туберкулезом легких С. Ч. Мамедсахатова S. Ch. Mamedsakhatova
С. Ч. Мамедсахатова
84 Диафрагмальные грыжи: Діафрагмальні грижі: Diaphragmatic hernia: formation
механизмы формирования, клиника, механізми формування, клініка, mechanisms, clinical picture, treatment
лечебная тактика лікувальна тактика tactics
Н. Б. Губергриц, Н. В. Беляева, Н. Б. Губергріц, Н. В. Бєляєва, N. B. Gubergrits, N. V. Byelyayeva,
А. Е. Клочков, Г. М. Лукашевич, О. Є. Клочков, Г. М. Лукашевич, A. Ye. Klochkov, G. M. Lukashevich,
П. Г. Фоменко, А. В. Юрьева П. Г. Фоменко, А. В. Юр’єва P. G. Fomenko, A. V. Yur’eva
ПЕРЕДМОВА ГОЛОВНОГО РЕДАКТОРА
Шановні колеги! останні роки дискутується, погляд на неї змінився.
Як завжди, ми намагалися зробити цей номер Сучасні підходи до етіології, патогенезу, класи
журналу цікавим. фікації, діагностики та лікування хронічного га
У розділі «Огляди» опубліковано великий огляд стриту вимагають нового підходу, який блискуче
про зовнішньосекреторну недостатність підшлун освітлений в лекції.
кової залози при цукровому діабеті. Кілька років Проф. Л. С. Бабінець зі співавт. (Тернопіль) не
тому ми вже виконували подібний огляд літерату тільки проаналізували лікувальні можливості віт
ри. Але минув час, накопичилися нові важливі і чизняного препарату Доктовіт в терапії хелікобак
цікаві дані. Ми оновили огляд і доповнили його су терного гастриту, а й провели власне дослідження,
часними відомостями. представили перспективні результати.
Важлива інформація про варіанти ураження Цікавий підхід до патогенетичної класифікації
підшлункової залози при запальних захворю гострого холециститу опублікували проф. В. І. Мам
ваннях кишечнику проаналізована колегами з чич зі співавт. (Київ). Наш журнал читають в тому
Греції. На наш погляд, цій проблемі приділяєть числі й хірурги. Впевнена, що їм цікавою і корисною
ся недостатньо уваги. У той же час, підшлункова буде ця стаття.
залоза при неспецифічному виразковому коліті На перший погляд, не має відношення до панк
та хворобі Крона страждає серйозно, патогенез реатології і гастроентерології, хірургії стаття про
різний, важко розібратися і призначити пра туберкульоз легенів. Однак в практиці сімейних
вильне лікування. лікарів туберкульоз зустрічається, на жаль, не рід
Відносно новий аспект панкреатології — ранній ко. Тим більше, що проведено дослідження, отри
хронічний панкреатит. Це поняття ще не до кінця мано цікаві результати. А головне — статтю надісла
чітко окреслено, не зовсім зрозумілі діагностичні ла член нашого Клубу з Туркменії доктор С. Ч. Ма
критерії, тактика лікування. Ми висвітлили те, як медсахатова. Ми вважаємо, що маємо підтримувати
оцінюють сучасні панкреатологи ці питання. Цей такі публікації, тим більше що стаття цікава й ін
огляд — основа для розмірковування і дослідника формативна.
ми, і практичними лікарями. Нарешті, завершується журнал нашою статтею
Важливу для практики лекцію представили про діафрагмальні грижі. Це дуже часта патологія з
проф. Т. М. Христич зі співавт. (Чернівці). Кла різноманітними проявами з боку різних органів і
сифікацій хронічного панкреатиту багато, створю систем. Діагностика складна, а тактику лікування
ються нові і нові. На наш погляд, це свідчить про часто визначають гастроентерологи спільно із
незручність цих класифікацій і про потребу ство хірургами.
рення зрозумілої і простої в застосуванні класифіка На наш погляд, ця стаття своєчасна і важлива
ції хронічного панкреатиту. для практичного лікаря.
Цікаве клінічне спостереження аденокарциноми Сподіваємося, що журнал, як завжди, буде ціка
підшлункової залози описали наші колеги з Грузії вим не тільки членам нашого Клубу, але й широко
проф. М. А. Канків зі співавт. (Тбілісі). Ми вдячні, му колу наукових дослідників і лікарів.
що вони поділилися своїм досвідом.
У розділі «Не тільки панкреатологія» опубліко Головний редактор журналу
вано проблемну лекцію проф. Я. С. Ціммермана «Вісник Клубу панкреатологів»,
(Перм) про хронічний гастрит. Ця проблема в професор Н. Б. Губергріц
предисловие главного редактора
Уважаемые коллеги! в последние годы дискутируется, взгляд на неё
Как всегда, мы старались сделать настоящий но изменился. Современные подходы к этиологии,
мер журнала интересным. патогенезу, классификации, диагностике и лече
В разделе «Обзоры» опубликован большой об нию хронического гастрита требуют нового подхо
зор о внешнесекреторной недостаточности подже да, который блестяще освещён в лекции.
лудочной железы при сахарном диабете. Несколь Проф. Л. С. Бабинец с соавт. (Тернополь) не толь
ко лет назад мы уже выполняли подобный обзор ко проанализировали лечебные возможности отече
литературы. Но прошло время, накопились новые ственного препарата Доктовит в терапии хеликобак
важные и интересные данные. Мы обновили обзор терного гастрита, но и провели собственное исследо
и дополнили его современными сведениями. вание, представили перспективные результаты.
Важная информация о вариантах поражения Интересный подход к патогенетической клас
поджелудочной железы при воспалительных забо сификации острого холецистита опубликовали
леваниях кишечника проанализирована коллегами проф. В. И. Мамчич с соавт. (Киев). Наш журнал
из Греции. На наш взгляд, этой проблеме уделяется читают в том числе и хирурги. Уверена, что им ин
недостаточно внимания. В то же время, поджелу тересна и полезна будет эта статья.
дочная железа при неспецифическом язвенном ко На первый взгляд, не имеет отношения к панкре
лите и болезни Крона страдает серьёзно, патогенез атологии и гастроэнтерологии, хирургии статья о
различный, трудно разобраться и назначить пра туберкулёзе лёгких. Однако в практике семейных
вильное лечение. врачей туберкулёз встречается, к сожалению, не
Относительно новый аспект панкреатологии — редко. Тем более, что проведено исследование,
ранний хронический панкреатит. Это понятие ещё получены интересные результаты. А главное — ста
не до конца чётко очерчено, не совсем ясны диагно тью прислала член нашего Клуба из Туркмении
стические критерии, тактика лечения. Мы осветили доктор С. Ч. Мамедсахатова. Мы считаем, что долж
то, как оценивают современные панкреатологи дан ны поддерживать такие публикации, тем более что
ные вопросы. Этот обзор — основа для размышле статья интересна и информативна.
ния и исследователями, и практическими врачами. Наконец, завершается журнал нашей статьёй о
Важную для практики лекцию представили диафрагмальных грыжах. Это очень частая пато
проф. Т. Н. Христич с соавт. (Черновцы). Классифи логия с разнообразными проявлениями со сторо
каций хронического панкреатита много, создаются ны различных органов и систем. Диагностика
новые и новые. На наш взгляд, это свидетельствует о сложна, а тактика лечения часто определяется га
неудобстве данных классификаций и о потребности строэнтерологами совместно с хирургами. На наш
создания понятной и простой в применении класси взгляд, эта статья своевременна и важна для прак
фикации хронического панкреатита. тического врача.
Интересное клиническое наблюдение аденокарци Надеемся, что журнал, как всегда, будет интере
номы поджелудочной железы описали наши коллеги сен не только членам нашего Клуба, но и широкому
из Грузии проф. М. А. Канкиа с соавт. (Тбилиси). Мы кругу научных исследователей и врачей.
благодарны, что они поделились своим опытом.
В разделе «Не только панкреатология» опубли Главный редактор журнала
кована проблемная лекция проф. Я. С. Циммерма «Вестник Клуба Панкреатологов»,
на (Пермь) о хроническом гастрите. Эта проблема профессор Н. Б. Губергриц
РЕЦЕНЗІЯ / РЕЦЕНЗИЯ
Рецензия
на монографию профессора Г. Ф. Коротько
«Постпрандиальная секреция поджелудочной железы»
(Саарбрюккен, 2019, 128 с.)
Актуальность проблемы, которой посвящена сорбентов на секрецию поджелудочной железы.
книга, не вызывает сомнений. Эпидемиологические Большой интерес для клинициста представляют
показатели заболеваний поджелудочной железы не сведения о том, что гландулоциты поджелудочной
уклонно возрастают во всём мире, что связано со железы являются дуакринными, данные о рекреции
злоупотреблением алкоголем, нерациональным пи ферментов, об их энтеропанкреатической циркуля
танием и т. д. Без понимания нормальной и патоло ции. Автор показал, что введение субстратов в две
гической физиологии поджелудочной железы не надцатиперстную кишку способствует адаптации
возможно говорить о перспективах практической панкреатической секреции. Например, введение
панкреатологии. жиров стимулирует продукцию липазы. Это «даёт
Монография представляет собой обобщение ключ» к пониманию неправильности традиционно
данных научной литературы и собственных много го подхода к питанию больных хроническим панк
летних исследований выдающегося физиолога Ген реатитом с резким ограничением жиров. Становит
надия Феодосьевича Коротько. Именно объедине ся понятным, почему сейчас в мире эти принципы
ние общемирового и собственного опыта дало воз пересматриваются. И таких прикладных «изюми
можность автору создать базис для объяснения нок» в монографии множество.
целого ряда прикладных вопросов с точки зрения Интересными и доступными являются объясне
теоретической физиологии. Так, для клинициста ния патологических механизмов, формирующихся
важны данные о непосредственной стимуляции при панкреатитах, травме поджелудочной железы,
ацинарных клеток ацетилхолином. Отсюда пони после её резекций.
мание необходимости и значения холинолитиков Исследования и труды проф. Г. Ф. Коротько
в лечении панкреатитов (а ведь в клинической являют собой пример фактического слияния науки с
гастроэнтерологии
холинолитики неуклонно практикой, что бывает, на наш взгляд, довольно ред
«отодвигаются» более мощными антисекреторны ко. Текст иллюстрирован рисунками — как диаграм
ми средствами). В монографии объяснены меха мами, объясняющими результаты собственных
низмы стимуляции и обратного торможения панк исследований, так и обобщающими рисунками, спо
реатической секреции, функция протоковых клапа собствующими более глубокому пониманию мате
нов и микрорезервуаров. Врачу после изучения риала. Остаётся только восторгаться глубоким учё
монографии станет ясен механизм обратного тор ным и его прекрасной манерой изложения.
можения панкреатической секреции ферментами, Монография станет помощницей, настольной
повышенным протоковым давлением и т. д. Важно, книгой многих гастроэнтерологов и панкреатоло
что описано влияние полиферментных препаратов, гов — как терапевтов, так и хирургов.
Член Совета Европейского Клуба панкреатологов
и Международной Ассоциации панкреатологов,
Президент Украинского Клуба панкреатологов,
избранный Президент Европейского Клуба
панкреатологов (2022 г.), профессор кафедры
внутренней медицины Донецкого национального
медицинского университета (г. Лиман),
доктор медицинских наук, профессор
Н. Б. Губергриц
6 ВІСНИК КЛУБУ ПАНКРЕАТОЛОГІВ СЕРПЕНЬ 2019 / ВЕСТНИК КЛУБА ПАНКРЕАТОЛОГОВ АВГУСТ 2019
ОГЛЯДИ / ОБЗОРЫ
УДК 616.379-008.64-02:616.37-008.64
doi: 10.33149/vkp.2019.03.01
Внешнесекреторная недостаточность
поджелудочной железы при сахарном
диабете: частота, патогенез, диагностика,
лечение
Н. Б. Губергриц, Н. В. Беляева, А. Е. Клочков, П. Г. Фоменко
Донецкий национальный медицинский университет, Украина
Ключевые слова: поджелудочная железа, внешнесекреторная и внутрисекреторная функции поджелудочной же-
лезы, взаимосвязь экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности, лечение, заместительная терапия
Поджелудочная железа (ПЖ) представляет со внешнесекреторной недостаточности ПЖ, еще
бой уникальный орган с чрезвычайно сложной не полностью изучены, но все же в основе этой не
анатомо-физиологической организацией. Одно достаточности лежат преимущественно нарушения
временное существование тканей, обладающих эн взаимодействия между эндо- и экзокринными
докринной и экзокринной активностью, потребо структурами органа.
вало проведения многолетних исследований для В большинстве исследований отмечается, что
изучения функциональных взаимосвязей между степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ
этими двумя частями органа. Как с физиологиче при СД чаще бывает легкой или умеренной, а тяже
ской, так и с клинической точки зрения гораздо лег лая недостаточность со стеатореей встречается срав
че изучать внешне- и внутрисекреторную функции нительно редко. Несмотря на это, у больных СД
по отдельности. Поэтому на протяжении многих лет доказано смещение максимума абсорбции нутри
экзокринная часть ПЖ (ацинусы) исследовалась ентов в дистальные отделы тонкой кишки, что
гастроэнтерологами, тогда как функциональная ак характерно для экзокринной недостаточно
тивность эндокринных участков (островков) явля сти ПЖ (ЭНПЖ). Увеличение объема нутриентов,
лась областью пристального интереса диабето поступающих в подвздошную кишку, способствует
логов. Однако на современном этапе развития нарушению ее моторики и секреции, а следователь
медицинской науки приходит понимание того, что но, и появлению симптомов кишечной диспепсии
эти различные отделы ПЖ являются частью одно (спастическая кишечная боль, метеоризм, урчание,
го органа, поэтому нарушение экзо- и эндокрин нарушения стула) [32, 33, 40, 43, 44]. Эти симптомы
ной функции следует рассматривать целостно, нередко принимают за диабетическую гастро-, энте
в рамках так называемой ацинарно-островково- ро- и колопатию, тогда как в ряде случаев они связа
ацинарной (АОА) оси [56, 57]. ны с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ
В настоящее время все ученые и врачи прекрасно [3, 11, 65]. Это заставляет более тщательно разобрать
понимают механизмы возникновения вторичного, патогенез и средства лечения внешнесекреторной
т. е. панкреатогенного сахарного диабета (СД) недостаточности ПЖ, развившейся в результате СД.
у больных хроническим панкреатитом, который Особенности строения и нормальной физио
также называют СД 3-го типа. А вот положение о логии ПЖ
том, что при СД может вторично страдать внешне Функционально активная паренхима ПЖ, пред
секреторная функция ПЖ, известно меньше. Разбе ставленная ацинусами и островками, синтезирует
рем ситуацию, обратную панкреатогенному СД. большое количество разнообразных гормонов. Из
Действительно, у большого количества боль вестно, что здоровая ПЖ взрослого человека содер
ных СД наблюдается значительное снижение жит около 1 млн островков, разбросанных по всему
не только эндокринной, но и экзокринной функ органу. Один островок содержит, в среднем, около
ции ПЖ, что было впервые показано H. Pollardу et 5000 эндокринных клеток, в том числе клетки, син
al. еще в 1943 г. [58]. Более того, у больных СД на тезирующие и секретирующие инсулин, амилин
блюдаются достаточно выраженные морфологиче (β-клетки), глюкагон (α-клетки), соматостатин
ские изменения экзокринной ткани ПЖ [34]. Пато (δ-клетки), панкреатический полипептид (ПП)
физиологические механизмы, ведущие к развитию и адреномедуллин (РР/F-клетки). Их количество
ВІСНИК КЛУБу ПАНКРЕАТОЛОГІВ СЕРПЕНЬ 2019 / ВЕСТНИК КЛУБА ПАНКРЕАТОЛОГОВ АВГУСТ 2019 7
ОГЛЯДИ / ОБЗОРЫ
в панкреатических островках составляет, соответ внутриостровковые клубочки, а затем покидают
ственно, 68%, 20%, 1% и 2%. Недавно также обна панкреатические островки в виде эфферентных
ружены ε-клетки, продуцирующие грелин. Каждый капилляров, снабжающих кровью экзокринную
гормон, вырабатываемый ПЖ, имеет огромное зна часть органа (рис. 2).
чение для организма. Так, инсулин, секретируемый
β-клетками, принимает участие в регуляции экзо
кринной секреции ПЖ: он стимулирует базальную
секрецию амилазы и потенцирует секретагог-стиму
лированную секрецию амилазы [67]. В условиях
in vivo доказано ингибирующее влияние глюкагона
на панкреатическую секрецию; предполагается, что
это воздействие может быть опосредовано стимуля
цией выброса соматостатина. Соматостатин обнару
живают в δ-клетках ПЖ, тонкой кишке и нервных
терминалях. Он ингибирует экзокринную секре
цию ПЖ в АОА-оси, но механизм этого тормозного
влияния еще изучается [67]. Согласно одной из
теорий, паракринный мессенджер соматостатин не
посредственно ингибирует функцию ацинарных
клеток, связываясь с рецепторами соматостатина на Рис. 1. Участок скопления панкреатических островков
их поверхности; по другой версии, этот гормон ока в задненижней части головки железы (по И. И. Каган и
зывает косвенное воздействие, ингибируя высво соавт., 2004 [4]). Фотография сагиттальной гистотопо-
бождение секретина, холецистокинина и инсули граммы головки. Окраска по Ван-Гизону. А — обзорный
на [67]. ПП поступает в кровоток только после еды. снимок, Б — участок задненижней части головки.
Натощак эндогенный ПП высвобождается циклич
но и его поступление в кровь тесно связано с дея
тельностью циклического мигрирующего мотор
ного комплекса в двенадцатиперстной кишке. Внут
ривенное введение ПП приводит к подавлению
базальной и стимулированной панкреатической се
креции амилазы и бикарбонатов. В настоящее время
грелин признан сильным ингибитором секреции
панкреатической амилазы, он также обладает спо
собностью тормозить высвобождение инсулина.
Амилин, синтезируемый в β-клетках в ответ на при
ем пищи, считается мощным ингибитором стимули
рованной секреции панкреатических ферментов.
Панкреастатин, обнаруживаемый в α-, β- и δ-клет
ках островков, препятствует высвобождению инсу
лина, индуцированному различными физиологиче
скими и гормональными стимулами. Известно еще
несколько ингибиторных гормонов: пептид YY
подавляет секретин- и холецистокинин-стимули Рис. 2. Человеческий внутрилобулярный островок (II),
рованную панкреатическую секрецию, а адрено расположенный глубоко в экзокринной дольке (EL) ПЖ
медуллин тормозит секрецию инсулина. Холе (по Т. Murakami et al., 1997 [52]). Глубоко расположен-
цистокинин, оказывающий стимулирующее влия ный островок имеет множество инсуло-ацинарных пор-
ние на секрецию инсулина, способен регулировать тальных сосудов (наконечник стрелки), которые продол-
сократимость желчного пузыря и экзокринную жаются в лобулярные капилляры (EL). Примечание:
секрецию ПЖ, а как нейропептид он влияет на ia — афферентные сосуды островков.
уровень тревожности, насыщаемости и другие по Такая особенность кровоснабжения приводит
веденческие реакции [67]. к созданию высокой концентрации гормонов (в том
Немаловажной особенностью, обеспечивающей числе инсулина) в экзокринной части ПЖ по срав
гармоничное функционирование экзо- и эндокрин нению с общим кровотоком. Предполагается, что
ной паренхимы ПЖ, является уникальная система именно описанная выше особенность объясняет
кровоснабжения органа, которая позволила ученым тесные внутрипанкреатические взаимодействия
заявить о существовании так называемой инсуло между эндо- и экзокринной частью ПЖ: способ
ацинарной сосудистой системы (рис. 1). ность гормонов ПЖ воздействовать на внешнюю
Согласно имеющимся в настоящее время дан секрецию органа. В настоящее время точные
ным, считается, что кровоток в ПЖ направлен от механизмы влияния эндокринных островков на
островков к ацинусам. Инсуло-ацинарная систе экзокринную паренхиму ПЖ еще не определены,
ма представлена афферентными сосудами, кото но, возможно, данное воздействие опосредуется
рые сначала идут к островкам, образуя в них через мембранные контакты соседних клеток
8 ВІСНИК КЛУБУ ПАНКРЕАТОЛОГІВ СЕРПЕНЬ 2019 / ВЕСТНИК КЛУБА ПАНКРЕАТОЛОГОВ АВГУСТ 2019ОГЛЯДИ / ОБЗОРЫ
посредством паракринных взаимодействий некон место у всех таких пациентов, а продукция амилазы
тактирующих клеток, а также за счет микроваску и бикарбонатов при введении различных стимуля
ляторных портальных взаимоотношений [7]. Дру торов достигала всего лишь 40% от нормы [15].
гие авторы приводят данные, демонстрирующие су В последние годы с введением в широкую кли
ществование специальных сигнальных путей между ническую практику беззондового метода исследо
панкреатическими клетками, которые осуществля вания панкреатической секреции — определения
ют функциональную взаимосвязь между ними панкреатической фекальной эластазы 1 (ФЭ-1) —
посредством внеклеточной жидкости; подчеркива увеличилось количество исследований по изуче
ется также значимость локальных взаимодействий нию внешнесекреторной функции ПЖ при СД. Та
конечных продуктов метаболизма как эндо-, так
кие исследования проводятся и в Украине. Так,
и экзокринных частей ПЖ [56]. Поэтому, описывая В. Г. Передерий с соавт. (2004) [8] обследовали
тесные внутрипанкреатические взаимоотношения 35 больных с ИЗСД и 92 больных с СД 2-го типа.
экзо- и эндокринной паренхимы ПЖ, некоторые Снижение показателей ФЭ-1, т. е. наличие панкреа
исследователи говорят о существовании так назы тической недостаточности, было обнаружено соот
ваемой АОА-оси, обеспечивающей утилизацию ветственно в 57,1% и 53,3% случаев, т. е. у 54,3%
глюкозы посредством инсулинозависимого (в мы всех обследованных больных СД. В той же клинике
шечной, жировой ткани) и амилазозависимого В. Гдаль с соавт. (2001) [2] обследовали 18 боль
(в кишечнике с обязательным участием его микро ных СД 1-го и 2-го типов, которым проводили
флоры) механизмов [56]. Данная теория АОА-оси оценку продукции липазы ПЖ с помощью 13С-три
объясняет способность панкреатических фермен глицеридного дыхательного теста. У 16 из 18 паци
тов влиять на гомеостаз глюкозы на уровне кишеч ентов показатели дыхательного теста были сниже
ника и системной циркуляции, а также описывает ны, причем у больных с тяжелым течением СД
дополнительные внепищеварительные свойства и средней степенью тяжести заболевания выявлено
ферментов ПЖ. значительное снижение результатов дыхательного
В современной литературе приводятся убеди теста во всех случаях.
тельные доказательства существования ОАО-оси, В настоящее время проведено достаточно боль
которые демонстрируют способность инсулина шое количество эпидемиологических исследований
и других гормонов, синтезируемых островками ПЖ по изучению частоты внешнесекреторной недоста
(глюкагон, соматостатин и др.), оказывать суще точности ПЖ при СД как с помощью «золотого
ственное влияние на функционирование ацинар стандарта» — прямого зондового метода (секре
ных клеток, в частности в отношении синтеза ами тин-панкреозиминового теста — СПЗТ), так и с по
лазы (особенность, получившая широкую извест мощью различных беззондовых методов (ФЭ-1,
ность под названием «Halo-феномен»). дыхательные тесты и др.). Результаты представле
Эпидемиология ны в табл. 1.
По мнению N. Ewald et al., представивших обзор Крайне разноречивы данные о частоте развития
литературы за последние 10 лет по проблеме панк панкреатической недостаточности у больных СД
реатогенного СД, СД 3-го типа встречается значи в зависимости от их массы тела, пола, возраста,
тельно чаще, чем СД 1-го типа, и часто неправильно давности СД. Так, по данным одних исследовате
интерпретируется [19]. Панкреатогенный СД сле лей, чем «старше возраст» СД, тем больше вероят
дует подозревать в каждом случае впервые выяв ность панкреатической недостаточности, снижен
ленного СД. Исследователи настаивают на обяза ные показатели ФЭ-1 чаще обнаруживают при
тельном определении степени ЭНПЖ, уточнении длительности диабетического анамнеза более
уровня гликемии, С-пептида, HbA1c, ПП, аутоим 10 лет [3, 6]; другие авторы указывают, что зависи
мунных маркеров (антител к островкам и инсули мости между продолжительностью СД и степенью
ну), витамина D. панкреатической недостаточности нет [22, 39].
В бóльшей части исследований экзокринной Некоторые авторы считают, что внешнесекретор
функции ПЖ при СД получены данные о снижении ная функция ПЖ чаще страдает у пациентов зрело
продукции бикарбонатов и ферментов. Внешнесе го возраста с СД [9], другие указывают на возмож
креторная недостаточность ПЖ больше выражена ность панкреатической недостаточности у моло
при инсулинозависимом СД (ИЗСД) и выявляется дых больных СД [3].
у 40–80% таких больных [26, 28, 30, 39, 58]. Все же Морфологические изменения экзокринной
степень снижения продукции различных ферментов ткани ПЖ при СД
отличается: например, при ИЗСД в большей степени ПЖ у больных СД имеет меньший размер по
страдает продукция протеолитических ферментов. сравнению со здоровыми индивидуумами, что
Кроме того, нарушается реакция на различные сти объясняют инволюцией экзокринной ткани желе
муляторы панкреатической секреции [26]. зы [46]. Чаще более выраженной оказывается атро
У больных с СД 2-го типа внешнесекреторная не фия в области тела ПЖ у больных ИЗСД, чем
достаточность ПЖ обычно выражена меньше у больных СД 2-го типа [24]. Убедительных данных
и встречается реже — у 15–73% пациентов [28, 60]. о зависимости между морфологическими изменени
Однако при обследовании больных СД 2-го типа ями ПЖ и длительностью СД, а также возрастом па
с диареей и периферической невропатией оказалось, циента нет [46]. Однако доказана связь между нали
что нарушение экзокринной функции ПЖ имеет чием в крови больных СД антител к клеткам
ВІСНИК КЛУБу ПАНКРЕАТОЛОГІВ СЕРПЕНЬ 2019 / ВЕСТНИК КЛУБА ПАНКРЕАТОЛОГОВ АВГУСТ 2019 9ОГЛЯДИ / ОБЗОРЫ
Таблица 1 островков (islet cell antibodies — ICA) и развитием
Частота внешнесекреторной недостаточности ПЖ при изменений протоковой системы ПЖ. Например,
СД (по J. E. Dominguez-Munoz, 2005, с дополнениями) изменения при проведении эндоскопической ре
Частота троградной панкреатографии обнаруживают
Коли Применяв- у 40% больных с ИЗСД и у 59% больных СД 2-го
панкреати-
чество шийся ме- типа, имеющих ICA в крови, но только у 9% боль
Исследование ческой не-
боль- тод иссле- ных СД 2-го типа без ICA [53]. Кроме изменений
достаточ-
ных дования протоков ПЖ у больных ИЗСД при морфологиче
ности, %
ском исследовании обнаруживают фиброз, жиро
ИЗСД вую инфильтрацию ПЖ [23, 34].
B. M. Frier et При морфологическом исследовании ПЖ при
20 80 СПЗТ
al., 1976 [22] ИЗСД выявлено, что ацинарные клетки, располо
P. G. Lankisch et женные вокруг островков, атрофируются, что может
53 43 СПЗТ быть объяснено потерей трофического эффекта ин
al., 1982 [39]
сулина и утратой гало-феномена [21]. Показано, что
Эластаза 1, при ИЗСД уже после манифестации в ПЖ может
P. D. Hardt et
128* 74 химотрип развиваться процесс перерождения железистой тка
al., 1999 [27]
син в кале ни в соединительную, что и приводит к внешнесе
P. D. Hardt et креторной недостаточности ПЖ [3].
114* 57 Эластаза 1
al., 2000 [28] Анализ аутопсийного материала, полученного
W. Rathmann et у пациентов, страдавших ЭНПЖ и ИЗСД, конста
112 26 Эластаза 1 тировал значительное уменьшение количества
al., 2001 [60]
островков и зон β-клеток, недостоверное сниже
В. Г. Передерий
ние числа зон, содержащих α-клетки, при сохране
с соавт., 35 57 Эластаза 1
нии количества островков [70]. Помимо фиброза,
2004 [8]
атрофии и жирового перерождения, в экзокрин
А. С. Ларин ной части ПЖ обнаружена выраженная лимфати
с соавт., 74 51 Эластаза 1 ческая инфильтрация (46,8%) с преимуществен
2006 [6] ным доминированием в инфильтрате Т-лимфоци
N. Ewald et al., 21,1 тов и макрофагов. Данный факт исследователи
546 Эластаза 1 объяснили возникновением иммунных реакций
2007 [18] тяжелая
СД 2-го типа при ИЗСД в отношении экзокринной ткани ПЖ
и, в частности, β-клеток.
Эластаза 1, Недавно опубликованный обзор, выполненный
P. D. Hardt et
128* 36 химотрип S. Mohapatra et al., резюмировал современные
al., 1999 [27]
син в кале данные о структурных и функциональных изме
P. D. Hardt et нениях, происходящих в экзокринной паренхи
114* 35 Эластаза 1
al., 2000 [28] ме ПЖ [50]. Авторы этой работы привели убеди
A. Icks et al., тельные данные об уменьшении массы и объе
544 12 Эластаза 1 ма ПЖ у больных СД 1-го типа (рОГЛЯДИ / ОБЗОРЫ
не выяснен, однако подчеркивается многофактор
ность механизмов, определяющих возникновение
ЭНПЖ на фоне СД [73]. Одну из главных ролей
в развитии ЭНПЖ отдают атрофии ПЖ. Учитывая
трофическое действие инсулина на ацинарную
ткань ПЖ через инсуло-ацинарную портальную си
стему, ученые предполагают, что локальное умень
шение поступления инсулина может привести
к атрофии ПЖ [73]. Установлено, что уменьше
ние ПЖ в объеме ассоциировано с возникновением
ЭНПЖ при СД. С другой стороны, есть сведения об
ингибировании базальной и холецистокинин-сти
мулированной секреции ферментов ПЖ в условиях
острой гипергликемии. В условиях гипергликемии
происходит также пролиферация и активация панк Рис. 3. Дисбаланс между гормонами, стимулирующими
реатических звездчатых клеток, приводящая к об секрецию ПЖ (зеленая стрелка) и ингибирующими ее
разованию коллагена и фиброзу ПЖ. (красные стрелки) при СД (по J. Keller et al., 2004 [34];
В настоящее время выдвинуты следующие гипо Н. Beger [67]). Ацинарные клетки уменьшены в разме-
тезы, объясняющее формирование ЭНПЖ при СД: ре, в них снижено количество зимогенных гранул (изо-
• дисбаланс стимулирующих и ингибирующих бражение ацинуса — по K. Morgenroth et al., 1991 [51]).
панкреатическую секрецию гормонов (инсу
лин ↓, глюкагон ↑, соматостатин ↑ (рис. 3)); эндокринную ткань ПЖ [47]. Интересно, что
• фиброз ПЖ как результат ангиопатии; у 75% больных ИЗСД в крови обнаруживают антите
• аутоиммунные механизмы; ла к панкреатической липазе. Эти же антитела выяв
• автономная невропатия; ляют у 30% родственников первой степени родства
• нарушение экскреции гастроинтестинальных пациентов с ИЗСД, но только у 10% здоровых, не яв
регуляторных медиаторов; ляющихся родственниками больных ИЗСД [54].
• ингибирующее влияние на внешнюю секре В развитии панкреатической недостаточности пред
цию ПЖ диабетического ацидоза. полагают также патогенетическое значение антици
Так, в частности, у экспериментальных животных токератин-аутоантител [36, 37].
и у больных СД глюкагон в малых дозах приводил На наш взгляд, важные данные получены C. Sema
к снижению выработки трипсина и липазы, а в боль kula et al. (1996) [63], которые показали, что при
ших дозах — и амилазы [14, 20]. Более того, была вы ИЗСД у 10% больных регистрируется повышенный
двинута гипотеза, что глюкагон может способство уровень липазы или амилазы в крови с одновремен
вать развитию атрофии ПЖ [39]. Соматостатин ным обнаружением высокого титра аутоантител
уменьшает базальную панкреатическую секрецию к островковым клеткам. У 20% больных активность
на 50% и отчетливо подавляет стимулированную се липазы или амилазы крови была понижена. Авторы
крецию ПЖ [16, 69]. Считают, что это происходит предполагают, что повышенные показатели фермен
как в результате прямого угнетающего действия со тов крови могут свидетельствовать о повреждении
матостатина, так и вследствие снижения выработки ацинарных клеток, тогда как пониженный уровень
холецистокинина под влиянием соматостатина [16]. ферментов может наблюдаться вследствие уменьше
С другой стороны, вполне вероятно, что в условиях ния выраженности гало-эффекта.
длительной гиперинсулинемии (имеющей место при Следует отметить, что роль аутоиммунных меха
ожирении, СД 2-го типа) и гиперстимуляции панкре низмов в развитии панкреатической недостаточности
атических ацинарных клеток гормоны, вырабатыва при СД не до конца выяснена. Возможно, аутоиммун
емые островками, вступают в контакт с ацинусами, ные механизмы приводят к одновременному сниже
ослабляя синтез ферментов ПЖ. Эти данные позво нию экзо- и эндокринной функций ПЖ. Не исключе
ляют предполагать, что дисбаланс между гормонами но, что аутоиммунный процесс затрагивает вначале
островков ПЖ является одной из главных причин экзокринную паренхиму с последующим распростра
панкреатической недостаточности при СД (рис. 3). нением процесса на эндокринную ткань или наоборот.
Однако эта гипотеза противоречит тому, что экзо В подтверждение данного факта следует упомянуть
кринная функция ПЖ снижается хотя и у большин о работе J. Ross et al. [61]. Обследовав больных СД 1-го
ства, но не у всех больных ИЗСД. типа с длительностью заболевания 3 месяцев (n=57), а также лиц без СД, но с аутоанти
численны. Эта гипотеза представляется достаточно телами, характерными для СД 1-го типа, (n=56) и здо
обоснованной, тем более что большинство авторов ровых добровольцев (n=110), исследователи зафикси
находят связь между давностью СД и частотой ровали интересный факт [61]. Оказалось, что мини
панкреатической недостаточности [34]. мальный уровень активности амилазы и липазы крови
Определенное значение придают аутоиммунным регистрировался у больных СД 1-го типа, в т. ч.
механизмам, в частности ICA, которые, возможно, с небольшой длительностью заболевания по срав
действуют не только на островковую, но и на нению с участниками, имевшими аутоантитела, но
ВІСНИК КЛУБу ПАНКРЕАТОЛОГІВ СЕРПЕНЬ 2019 / ВЕСТНИК КЛУБА ПАНКРЕАТОЛОГОВ АВГУСТ 2019 11ОГЛЯДИ / ОБЗОРЫ
не страдавшими СД. Основываясь
на полученных данных, исследо
ватели предположили, что сниже
ние продукции панкреатических
ферментов может являться пре
диктором развития и прогрессиро
вания СД 1-го типа.
Подобные данные получены
у детей, страдающих СД: содер
жание ФЭ-1 у маленьких пациен
тов, больных СД 1-го типа, было
достоверно ниже по сравнению
с представителями контрольной
группы, не имевших данной мета
Рис. 4. Патогенез ЭНПЖ при СД (по R. Talukdar et al., 2017 [66]).
болической патологии [38]. Авто
ры предположили, что ЭНПЖ бу
дет усугубляться по мере усиления выработки аутоан В развитии внешнесекреторной недостаточно
тител, специфичных для СД 1-го типа. сти ПЖ большое значение имеет не только сам СД,
Не выяснена роль вирусов в формировании функ но и метаболический синдром (МС), включающий
циональной недостаточности ПЖ (и экзо-, и эндо в себя в качестве компонента СД 2-го типа. Подробно
кринной); вероятно, вирусы могут выступать в роли такую концепцию развил профессор Х. У. Клер (Гер
триггерных факторов аутоиммунного процесса или мания) в своей лекции в V Национальной школе га
прямо поражать ткань ПЖ. строэнтерологов, гепатологов Украины (Киев,
Автономная невропатия является довольно ча 2003) [5] (рис. 5).
стым осложнением СД, чем, например, объясняют Прежде всего, развитию и МС, и панкреатита как
развитие гастропареза, нарушения моторики кишеч острого, так и хронического способствует избыточ
ника при ИЗСД. Продукция ферментов ПЖ у чело ное потребление жирной пищи, алкоголя. Этому же
века сильно зависит от холинергического тонуса, ко способствует современный «американский» стиль
торый, в свою очередь, модулируется влиянием на питания в бистро типа Макдоналдс и др. При разви
рецепторы холецистокинина, расположенные в па тии МС нарушается гормональный профиль с повы
расимпатических нервах. Вот почему у больных с ав шением уровня в крови эстрогенов или андрогенов.
тономной невропатией нарушается реакция панкреа При повышении содержания эстрогенов в крови
тической секреции на холецистокинин и его аналоги. формируется антиатерогенный липидный профиль
Например, у больных СД 2-го типа понижена про крови, а поступающий с пищей холестерин в основ
дукция ферментов ПЖ в ответ на стимуляцию холе ном выделяется в желчь. Вследствие этого желчь пе
цистокинином и введение аминокислот [15]. Следо ренасыщается холестерином, в ней формируются
вательно, автономная невропатия нарушает энтеро микролиты, а затем и конкременты. При длитель
панкреатические рефлексы [61]. ном травмировании микролитами области фатерова
У больных СД наблюдаются нарушения выра соска формируется папиллостеноз. Он, в свою оче
ботки ПП, кишечных гормонов (мотилина), имею редь, способствует развитию внутрипротоковой
щих потенциальное воздей
ствие на экзокринную функ
цию ПЖ. Предполагают
также, что в формировании
панкреатической недостаточ
ности при СД имеет значение
снижение продукции кишеч
ных пептидов — пептида YY и
глюкагоноподобного пепти
да 1 [25, 29]. В патогенезе
панкреатической недостаточ
ности при СД предполагают
также роль диабетического
ацидоза, который может про
воцировать развитие панкре
атита [68].
По мнению R. Talukdar et
al. [66], постаравшихся сум
мировать все эти сведения,
схематично патогенез ЭНПЖ
при СД выглядит следующим Рис. 5. Патогенез клинических проявлений со стороны органов пищеварения
образом (рис. 4). при СД (по J. Keller et al., 2004 [34]).
12 ВІСНИК КЛУБУ ПАНКРЕАТОЛОГІВ СЕРПЕНЬ 2019 / ВЕСТНИК КЛУБА ПАНКРЕАТОЛОГОВ АВГУСТ 2019ОГЛЯДИ / ОБЗОРЫ панкреатической гипертензии, хрони ческого обструктивного панкреатита. Понятно, что при панкреатите про грессирует функциональная недоста точность ПЖ, в том числе эндокрин ная. Она включается в патогенез МС, усугубляя проявления СД. Таким обра зом формируется первое замкнутое па тогенетическое кольцо. При преиму щественном повышении уровня андро генов в крови создается атерогенный липидный профиль, способствующий прогрессированию атеросклероза. На рушение трофики ПЖ, как и других органов брюшной полости, ускоряет ее фиброзирование и прогрессирование панкреатической недостаточности. В этом случае вновь формирующийся панкреатогенный СД усугубляет про Рис. 6. Взаимосвязь МС и панкреатита (по Х. У. Клер, 2003 [5]). явления МС (второе патогенетическое кольцо). Вообще же ожирение как компонент МС и само по себе способствует сниже продуцируемого ацинарными клетками ПЖ, в кале. нию внешней секреции ПЖ, вероятно из-за жировой Доказано, что содержание ФЭ-1 коррелирует с про дистрофии ацинарных клеток и/или липоидоза орга дукцией других ферментов ПЖ, эластаза в кале очень на. Внешнесекреторная панкреатическая недостаточ стабильна и легко измеряется [73]. ФЭ-1 продемон ность развивается приблизительно в трети случаев стрировала хорошую чувствительность и специфич у больных ожирением [1]. Кроме папиллостеноза, ность в диагностике умеренной и тяжелой ЭНПЖ. о котором было сказано выше, развитию панкреати Именно поэтому измерение уровня ФЭ-1 признано та способствует и желчнокаменная болезнь, которая «инструментом скрининга ЭНПЖ», которое также является общепризнанным этиологическим факто может использоваться при СД. ром острого и хронического панкреатитов [13]. Эту Согласно результатам различных исследований, гипотезу, по большей части подтвержденную резуль между содержанием ФЭ-1 и различными показателя татами научных исследований, следует учитывать на ми компенсации углеводного обмена, концентрацией практике при составлении плана обследования и ле панкреатических ферментов существуют сильные чения пациентов. взаимосвязи. Например, R. Kangrga et al., проводя Таким образом, СД 2-го типа не только самосто скрининг ЭНПЖ у больных СД посредством опреде ятельно, но и в составе МС участвует в развитии ления уровня ФЭ-1, констатировали резкое сниже внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Но уже ние уровня ФЭ-1 у больных СД (р=0,001), также как не столько через дисбаланс инсулина и контринсу и концентрации С-пептида (р=0,03), амилазы лярных гормонов, диабетическую ангиопатию (р=0,02) по сравнению со здоровыми добровольцами и т. д., сколько через формирование хронического (рис. 7) [31]. При этом содержание С-реактивного панкреатита. Вообще, мы считаем, что немалая протеина (р=0,004) и триглицеридов (р=0,02) значи часть случаев ЭНПЖ у больных СД обусловлена тельно превосходило аналогичные показатели в кон именно хроническим панкреатитом, т. е. эти боль трольной группе. Примечательно, что у больных СД ные изначально страдают панкреатитом, а резуль содержание витамина D разительно отличалось от татом является снижение как экзо-, так и эндокрин такового у здоровых волонтеров, будучи гораздо ной функций ПЖ, т. е. СД 3-го типа. Может быть ниже нормативных значений (р=0,001). Исследова поэтому при СД столь часто встречаются выражен тели зафиксировали наличие положительной корре ные морфологические изменения паренхимы ПЖ ляционной связи у больных СД между показателя и ее протоковой системы. Подобную гипотезу вы ми ФЭ и уровнем С-пептида (р=0,04), липазы сказывают и другие авторы [6, 12]. (р=0,009), С-реактивного протеина (р=0,04), ИМТ Патогенез клинических проявлений, развиваю (р=0,02), а также полом (р=0,03). щихся при СД как в результате диабетической авто В другой работе зафиксирована обратная корре номной невропатии, так и в результате внешнесекре ляционная взаимосвязь между значениями ФЭ-1 торной недостаточности ПЖ, представлен на рис. 6. и длительностью СД (р=0,004), уровнем HbA1c Из этого рисунка видно, что внешнесекреторная не (р=0,031) [17]. Содержание С-пептида положитель достаточность ПЖ имеет большое, если не сказать но коррелировало с показателями ФЭ-1 (р
Вы также можете почитать
