Острый панкреатит ХИРУРГИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ХИРУРГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Острый
панкреатит
Под редакцией
проф. Э.В. Недашковского
Москва
2009УДК 616.37002(083.13)
ББК 54.13
О79
Рецензенты:
Гальперин Э.И. — др мед. наук, проф., зав. отделением хирургии пече
ни, зав. курсом хирургической гепатологии ММА им. И.М. Сеченова;
Попов В.А. — др мед. наук, проф. кафедры общей хирургии СГМУ.
Авторский коллектив:
Бобовник Сергей Викторович — канд. мед. наук, доцент по курсу клини
ческой трансфузиологии кафедры анестезиологии и реаниматологии
СГМУ;
Дуберман Борис Львович — канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой хи
рургических болезней ФПК и ППС СГМУ;
Дыньков Сергей Михайлович — др мед. наук, зав. кафедрой факультет
ской хирургии СГМУ;
Киров Михаил Юрьевич — др мед. наук, PhD, проф. по курсу ФПК и
ППС кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ;
Недашковский Эдуард Владимирович — др мед. наук, проф., зав. кафед
рой анестезиологии и реаниматологии СГМУ, заслуженный врач РФ;
Рехачев Виктор Павлович — канд. мед. наук, доцент кафедры хирурги
ческих болезней ФПК и ППС СГМУ, заслуженный врач РФ.
О79 Острый панкреатит: руководство для врачей / под ред. проф. Э.В. Недаш
ковского. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. — 272 с. : ил. — (Библиотека
врачаспециалиста).
ISBN 9785970410349
В руководстве рассматриваются вопросы патогенеза, диагностики
и тактики лечения различных вариантов острого некротического
панкреатита и его осложнений.
Предназначено для врачейхирургов, гастроэнтерологов, эндоско
пистов, анестезиологов и реаниматологов, а также других интенси
вистов, терапевтов и врачей общей практики, которые сталкиваются с
проблемой острого панкреатита.
УДК 616.37002(083.13)
ББК 54.13
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого
издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.
© Коллектив авторов, 2008
ISBN 9785970410349 © Издательская группа «ГЭОТАРМедиа», 2009ОГЛАВЛЕНИЕ Список аббревиатур . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Глава I. Введение в проблему . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Глава II. Острый билиарный панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Глава III. Гнойный панкреатит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Глава IV. Интенсивная терапия острого некротического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Глава V. Лечение сепсиса при остром некротическом панкреатите . . . . . 228 Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
СПИСОК АББРЕВИАТУР EGDT — Early Goal-Directed Therapy — ранняя целенаправленная терапия GRADE — Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation NOS — синтетаза оксида азота rhAPC — рекомбинантный человеческий активированный проте- ин C ROC-анализ — Receiver operating characteristic analysis АД — артериальное давление АЛТ — аланиламинотрансфераза АСТ — аспартиламинотрансфераза БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВСВЛ — внесосудистая вода лёгких ГЭК — гидроксиэтилкрахмал ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудисто- го свёртывания ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии ДИ — доверительный интервал ДО — дыхательный объём ЖВП — желчевыводящие пути ЖВС — желчевыводящая система ЖК — жирные кислоты ЖКБ — желчнокаменная болезнь ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЖО — жидкостное образование ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИЛ — интерлейкин ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия ККС — калликреин-кининовая система КОД — коллоидно-онкотическое давление КТ — компьютерная томография ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации
СПИСОК АББРЕВИАТУР 5 МРТ — магнитно-резонансная томография МСМ — молекулы средней массы МУЗ — Муниципальное учреждение здравоохранения НГОБ — неферментирующие грамотрицательные бактерии ОААП — острый алкогольно-алиментарный панкреатит ОБП — острый билиарный панкреатит ОБП — острый билиарный панкреатит ОЖП — общий желчный проток ОЖП — общий желчный проток ОИТ — отделение интенсивной терапии ОНП — острый некротический панкреатит ОП — острый панкреатит ОпечН — острая печёночная недостаточность ОПЛ — острое поражение лёгких ОПН — острая почечная недостаточность ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ — отделение интенсивной терапии и реанимации ОХ — острый холецистит ОЦК — объём циркулирующей крови ПА — панкреатогенный абсцесс ПДКВ — положительное давление в конце выдоха ПОЛ — перекисное окисление липидов ПОН — полиорганная недостаточность ППД — постоянное положительное давление ППП — полное парентеральное питание ПСТ — папиллосфинктеротомия ПХЭС — постхолецистэктомический синдром ПШ — панкреатогенный шок ПЭА — продлённая эпидуральная аналгезия РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых РКИ — рандомизированные контролированные исследования РКТ — рентгеновская компьютерная томография PПИК — пиковое давление вдоха РФ — Российская Федерация РФМК — растворимый фибрин-мономерный комплекс СВР — системная воспалительная реакция СЗП — свежезамороженная плазма СИ — сердечный индекс
6 СПИСОК АББРЕВИАТУР
СПОН — синдром полиорганной недостаточности
ССВО — синдром системной воспалительной реакции
СЭИ — синдром эндогенной интоксикации
ТГВ — тромбоз глубоких вен
УДПО-1 — устройство для дренирования полостных образований
УЗИ — ультразвуковое исследование
УПМ — условно-патогенная микрофлора
ФНО — фактор некроза опухоли
ФПД — фракционный перитонеальный диализ
ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХЦЭ — холецистэктомия
ЦВД — центральное венозное давление
цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат
ЦНС — центральная нервная система
ЧД — чрескожное дренирование
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧДП — чрескожная диагностическая пункция
ЧДП — чрескожная диагностическая пункция
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭА — эпидуральная анестезия
ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭТ — эндотелин
ЭТН — эндотрахеальный наркозКак нежащая пантера, уложила она голову в изгиб
двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое
тело на аорте, убаюкивающей её мерными
движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно
отклонила в ворота селезенки — затаившийся
красивый хищник, который неожиданно при
болезни может нанести непоправимый вред; так и
поджелудочная железа:
«Прекрасна, как ангел небесный,
Как демон, коварна и зла».
Голубев А.А.
(из книги Русакова В.И. «Основы частной хирургии», 1975 г.).ПРЕДИСЛОВИЕ Острый панкреатит стал наиболее распространенным ургентным заболеванием в российских хирургических стационарах, оставив позади во многом решённые и прежде первоочередные лечебно- диагностические проблемы острого аппендицита и холецистита. Зная основные этиопатогенетические факторы панкреатита, можно представить, что лежит в основе наблюдаемого своеобразного «бума» этого трудного для диагностики и многообразного по клиническому течению, особенно в начальной стадии, опасного для жизни, весьма трудоёмкого и дорогостоящего в лечении заболевания. Если оставить в стороне составляющие более половины случаев госпитализации лёгкие формы ОП (отёчная форма, интерстициаль- ный ОП), которые требуют для стабилизации состояния пациента несколько дней консервативного лечения в условиях хирургического или терапевтического отделений, то вся сложность проблемы обна- жается при развитии у пациента острого некротического панкреа- тита. Острый аутолиз поджелудочной железы, вызванный активирован- ными в её толще протео- и липолитическими ферментами в зависи- мости от исходного фона и этиопатогенеза ОП, может протекать как мелко-, так и крупноочаговое и диффузное поражение поджелудочной железы (изначально в виде асептического некроза), которое приобре- тает фазовое течение и представляет опасность для жизни пациента в зависимости от тяжести ОНП в любой стадии заболевания. В клиниках Северного государственного медицинского универ- ситета, развёрнутых на базе МУЗ «Первая городская клиничес- кая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска, более 20 лет идёт коллективная исследовательская работа, направленная на улучшение диагностики и изучение этиопатогенеза ОП, совершенс- твование интенсивной терапии и своевременного хирургического пособия, адекватного характеру поражения поджелудочной железы. В больницу (850 коек, из них свыше 500 — хирургического профи- ля) круглосуточно поступают практически все ургентные пациенты 350-тысячного города, в том числе ежегодно более 500 пациентов с диагнозом «острый панкреатит». Больница располагает современным диагностическим комплексом, который доступен дежурным врачам в любое время суток: рентген-кабинет, клиническая, биохимическая и
ПРЕДИСЛОВИЕ 9 функциональная лаборатории, отделение ультразвуковой и эндоско- пической диагностики, отделение компьютерной и магнитно-резо- нансной томографии, ангиорентгенолаборатория, бактериологичес- кая лаборатория. На такой мощной диагностической базе и большом количестве клинического материала мы стремились в режиме экспресс-диа- гностики дифференцировать этиопатогенез и тяжесть поражения поджелудочной железы, в частности, в короткие сроки выявлять пациентов с панкреонекрозом, сочетание ОП с острым холецисти- том, наличие различных признаков ЖКБ и их возможную связь с развитием ОП. Целями наших исследований были экстренное выявление обструк- тивных и необструктивных форм острого билиарного панкреатита, чтобы по возможности реализовать идею «обрыва заболевания» мало- инвазивными хирургическими вмешательствами (ЭПСТ — эндоско- пическая папиллосфинктеротомия и др.), своевременная диагнос- тика трансформации асептического панкреонекроза в гнойный и в зависимости от формы гнойного поражения поджелудочной железы использование в арсенале хирургической помощи как малоинвазив- ных пункционно-дренажных вмешательств, так и различного типа открытых операций. В первой фазе ОНП на высоте острой ферментативной и резорб- тивной токсемии состояние пациента может осложниться панкреато- генным шоком и стать причиной ранних неблагоприятных исходов. В этот период пациенты находятся в условиях ОРИТ и получают комплексную интенсивную терапию. Чем тяжелее некротическое поражение поджелудочной железы, тем меньше феномен уклонения активированных ферментов в кровь, тем больше их транслокация через толщу железы и брыжейки кишки в малый сальник и брюшную полость. У большинства пациентов с ОНП в этот период развивает- ся ферментативный панкреатогенный перитонит. Активный лаваж брюшной полости на фоне ферментативного перитонита позволяет быстро снизить выраженность эндотоксикоза, купировать клиничес- кую картину шока и избежать летальных исходов от ОНП в этой фазе заболевания. Большое значение в течении и исходе заболевания имеют ранняя профилактическая антибиотикотерапия, создание функционального покоя поджелудочной железы путём подавления внешнесекреторной активности панкреоцитов, адекватная нутритивная поддержка, про-
10 ПРЕДИСЛОВИЕ
филактика развития полиорганной недостаточности методами деток-
сикации, диагностика и лечение ДВС-синдрома и др.
Несмотря на мощную интенсивную терапию, в 20–30% случаев
ОНП трансформируется в гнойный панкреатит, осложняется разви-
тием тяжёлого сепсиса и септического шока. Однако и в подобных
отчаянных ситуациях нельзя терять надежду, и нужно продолжать
борьбу за жизнь пациента. Наряду с хирургической санацией оча-
гов гнойной инфекции активная терапия сепсиса позволяет спасать
пациентов.
Все эти проблемы, повседневно решаемые многими хирургами
общего профиля, стали содержанием данной книги, в основу кото-
рой положены результаты нашей научно-практической деятельно-
сти. Познакомившись с оглавлением, вы сможете убедиться, что мы
постарались осветить лишь отдельные аспекты большой клинической
проблемы, которые были целью наших исследований и позволили
разработать единые алгоритмы оказания помощи пациентам с ОНП
в нашей клинике.
Выражаем глубокую благодарность главному врачу МУЗ «Первая
городская клиническая больница скорой медицинской помощи»
г. Архангельска народному врачу СССР Е.Е. Волосевич, которая,
несмотря на известные финансовые трудности последнего времени,
сумела организовать высокий уровень материально-технического
обеспечения лечебно-диагностического процесса в больнице,
всему хирургическому коллективу больницы, который без огово-
рок можно назвать коллективным соавтором этой работы, особен-
но заместителю главного врача по хирургии, заслуженному врачу
РФ Я.А. Насонову, заведующим хирургическими отделениями
канд. мед. наук А.А. Кузнецову, В.Н. Поздееву, О.Н. Дыньковой и
Н.Ф. Миролюбову, хирургу канд. мед. наук Д.В. Мизгиреву, коллекти-
ву отделения эндоскопической и ультразвуковой диагностики во главе
с А.П. Совершаевым и коллективу отделения лучевой диагностики во
главе с А.Н. Пономарёвым, а также канд. мед. наук В.В. Кузькову за
помощь в подготовке рабочего макета книги.
Надеемся, что книга будет интересна хирургам, эндоскопистам,
специалистам по диагностике, анестезиологам-реаниматологам, а
также другим интенсивистам, терапевтам и врачам общей практики,
которые сталкиваются с проблемой острого панкреатита.
Профессор Э.В. НедашковскийГлава I Введение в проблему (доцент В.П. Рехачев) Исторические сведения Поджелудочная железа (pancreas) получила назва- ние по своему положению позади нижней поверхности желудка в петле двенадцатиперстной кишки. Термин «pancreas» происходит от греческого слова navpan — весь и creas — мясо. Этот термин введён Галеном (131–201 гг. н.э.) и дан органу из-за его мясистой консистенции и бледно- розового цвета, сходного с цветом вымоченного мяса. Он же дал краткое анатомическое описание. Более подробно поджелудочная железа описана A. Vesalius (1514–1564). Он считал, что железа выполняет роль каркаса для скрепле- ния и опоры кровеносных сосудов. В 1642 г. падуанский прозектор J. Wirsung дал под- робное описание главного протока поджелудочной желе- зы, который и получил его имя — Вирзунгов проток. Подробное изучение протоковой системы поджелудоч- ной железы с описанием места впадения протока в две- надцатиперстную кишку принадлежит учёному Graaf (1641–1673). В 1720 г. Vater подробно изложил анатомиче- ское строение места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку, которое и получило в даль- нейшем название «фатеров сосок» (papilla Vater). В 1775 г. Santorini впервые указал на возможность существования добавочного протока в поджелудочной железе, который получил наименование «санториниев проток».
12 ГЛАВА I Вместе с накоплением анатомических знаний о поджелудочной железе появились сообщения о формах её заболеваний: абсцессе под- желудочной железы (Tulpius, 1641), геморрагическом (Grliselius, 1672) и некротическом панкреатитах (Chiari, 1876–1880). Diemerbrock в 1694 г. описал патологическую анатомию острого гнойного панкреатита. Учение о функции поджелудочной железы было начато экспери- ментами Bernard (1849–1856), доказавшего, что сок поджелудочной железы расщепляет белки, жиры и углеводы. Он же установил связь между приёмом пищи и секреторной активностью поджелудочной железы. Это сочеталось с открытием трипсина (Corvisart, 1858), ами- лазы (Velentin, 1844) и липазы (Bernard, 1856). Научные основы физиологии поджелудочной железы заложены академиком И.П. Павловым и его сотрудниками (1876–1888). В 1879 г. он впервые в эксперименте разработал технику создания фисту- лы панкреатического протока. Эти исследования были дополнены открытием Л.В. Соболева (1901) эндокринной функции островков Лангерханса (Langerhans), описанных ещё в 1869 г. И.М. Долинский (1894) и Л.Б. Попельский (1896) доказали стимулирующую роль соля- ной кислоты секреторной функции поджелудочной железы. В 1902 г. W. Bajliss и E. Starling открыли секретин, а в 1943 г. А. Charper и G. Reiper обнаружили гуморальный стимулятор панкреатической секреции, вырабатываемый слизистой оболочкой двенадцатиперст- ной кишки,— холецистокинин (панкреозимин). В 1856 г. Bernard создал экспериментальную модель геморрагиче- ского панкреатита, это положило начало работам по изучению остро- го панкреатита. Lancereaux (1889) и Opie (1901) отметили значение забрасывания желчи в панкреатические протоки в развитии острого панкреатита. В 1870 г. Klebs выделил панкреатит в самостоятельное заболевание. Fitz (1889) первым опубликовал сообщение о прижизнен- ной диагностике острого панкреатита и обосновал принципы хирур- гического лечения. В 1894 г. Korte также сформулировал показания к оперативному лечению панкреатита и опубликовал в 1898 г. моногра- фию. В России активно изучал клиническую картину и диаг ностику заболеваний поджелудочной железы А.В. Мартынов, который опу- бликовал в 1897 г. первую монографию. В 1888 г. Riedel выполнил трансдуоденальную папиллэктомию. Halstedt и Cadevill (1899), Frank (1901) произвели панкреатодуоденаль- ную резекцию. В России эту операцию выполнил в 1913 г. И.И. Греков. В 1927 г. Henley наложил цистоеюноанастомоз при кисте поджелу-
ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ 13 дочной железы, в том же году Kerschner произвёл трансдуоденальную цистодуоденостомию, а Larasz (1931) выполнил гастроцистостомию. Начало изучению патологии БСДК положил Langenbuch, который в 1884 г. описал клиническую картину его непроходимости, вызванную вклиненным камнем. Автор предлагал в таких случаях рассекать сосочек и извлекать конкременты. McBurney в 1892 г. впервые выпол- нил эту операцию. Папиллосфинктеротомию для декомпрессии предложил Archibald в 1919 г., её усовершенствовали Doubilet (1948) и А.А. Шалимов (1970). Дистальная резекция поджелудочной железы при остром панкреатите была выполнена Dargent в 1945 г., а тотальная панкреатэктомия — в 1963 г. Wats. С исторических позиций изучение острого панкреатита прошло несколько периодов. Для каждого из них характерны свои взгляды на концепцию патогенеза и лечебную тактику. В первый период с середины XVII в. до конца XIX в. по мере накоп- ления знаний по анатомии и физиологии поджелудочной железы появились описания этого заболевания, обнаружение его на секции. Летальность приближалась практически к 100%. Boldt в 1882 г. нашёл в литературе описание всего 11 наблюдений острого панкреатита. Второй период охватывает начало и первую половину XX в., когда благодаря углублению сведений о физиологии поджелудочной железы заметно вырос интерес врачей к проблеме острого панкре- атита, в том числе на съездах и конференциях. Вначале преобла- дало негативное мнение о возможности клинической диагностики острого панкреатита: М.М. Виккер (1938) — «Точное распознава- ние острого панкреатита вряд ли возможно»; В.М. Воскресенский (1942) — «Острый панкреатит распознаётся на операционном столе»; Г. Мондор (1949) — «Диагностика острого панкреатита считается неразрешимой задачей». Однако накопление клинического опыта постепенно изменя- ло устоявшиеся догмы. В 1951 году В.М. Воскресенский подгото- вил анализ, включивший 388 пациентов с острым панкреати- том. Л.Н. Стародубцева (1969) подготовила литературный обзор о 6800 пациентах с острым панкреатитом. В.М. Глускина (1972) напи- сала монографию на основании анализа лечения 505 пациентов, а Г.Н. Акжигитов (1974) — уже на основании изучения 914 пациентов. Накапливается опыт диагностики и лечения острого панкреатита, начали разрабатывать методы и приёмы хирургического лечения. Mikulicz использовал широкую тампонаду сальниковой сумки с
14 ГЛАВА I формированием лапаростомы путём подшивания краёв желудочно- ободочной связки к краям раны. Hoffman удалял некротизированные ткани поджелудочной железы, B. Moynihan (1925) предложил рас- секать париетальную брюшину над поджелудочной железой. Очень высокий показатель летальности, доходящий до 70–80% при актив- ном хирургическом вмешательстве, стал вызывать сдержанное отно- шение к подобному методу лечения. Третий период начался во второй половине XX в. Проблема остро- го панкреатита стала вызывать исключительный интерес. В 1965 г. в Москве она обсуждалась на XXVIII Всесоюзном съезде хирургов, в этом же году на XXI конгрессе Международного общества хирургов в Филадельфии, в 1966 г. на III конгрессе Международного общества гастроэнтерологов (Токио), на I конгрессе Международного обще- ства хирургов-гастроэнтерологов (Италия, 1971). В 1974 г. состоялась Всероссийская конференция по проблеме «Острый панкреатит», а также различные региональные конференции и пленумы. Выходят монографии (Маждраков Г., 1962; Шелагуров А.А., 1970; Шалимов А.А., 1964, 1970; Бойко Ю.Г., 1970; Елецкая О.И., 1971; Чап- линский В.В., Гнатышак А.И., 1972; Глускина В.М., 1972; Акжигитов Т.Н., 1974 и др.). Растёт количество статей в периодической печати и научных исследований по данной проблеме. Это позволило разрешить целый ряд вопросов, касающихся диагностики, лечения, тактики, а также вопросов этиологии и патогенеза острого панкреатита. В начале этого периода доминировал сдержанный подход к хирур- гическому лечению. Однако к 70–80-м гг. стало ясно, что только консервативное лечение не даёт эффекта почти у четверти пациен- тов, страдающих тяжёлыми формами деструктивного панкреатита, а также у пациентов с гнойными осложнениями. К этому времени сфор- мировалось представление о фазовом течении заболевания. В стадии развития некроза стали широко использовать некрсеквестрэктомию. Использовали многократные поэтапные санации гнойно-некроти- ческих очагов в поджелудочной железе и парапанкреатической клет- чатке. Это позволило снизить летальность до 27–30%. В настоящее время можно говорить о четвёртом периоде, который начался с 80-х годов XX в. и характеризуется единством представле- ний о патогенезе, классификации, тактике интенсивной терапии, внедрением малоинвазивных хирургических технологий. Этот период характеризуется формированием взвешенного отношения к хирур- гическим методам, созданием концепции консервативно-хирурги-
ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ 15 ческой тактики. В этот период наиболее ярко обозначилась роль содружественных действий в лечении острого панкреатита хирургов и анестезиологов-реаниматологов. Это позволило, по словам Hollender (1982), «гармонично синтезировать хирургию в сверхоптимистичес- кую консервативную терапию». Ранние хирургические вмешательс- тва возможны лишь при билиарном панкреатите, а также при неэф- фективности интенсивной терапии и развитии гнойных осложнений. Большая роль в формировании новых подходов к проблеме острого панкреатита принадлежит российской школе академика В.С. Савельева. Лечебно-диагностическая концепция, разрабо- танная в этой школе, была одобрена на Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы» (Киев, 1988). В программе IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000) одним из проблемных вопросов был острый панкреатит. За последние 10–20 лет этой актуальной проблеме посвящены моно- графии и руководства В.С. Савельева, В.М. Буянова, Ю.В. Огнева (1983), С.А. Шалимова, А.П. Радзиковского, М.Е. Нечитайло (1990), А.Д. Толстого (1997), Ю.А. Нестеренко и соавт. (1994, 1998, 2004), А.Л. Костюченко, В.И. Филина (2000), Ю.П. Троханова (2003), Н.А. Яицкого, В.М. Седова, Р.А. Сопия (2003) и др. Совершенствование лечебной тактики позволило уменьшить летальность, но не настолько, чтобы считать проблему решённой. По меткому выражению В.С. Савельева, сформировалась «тактика следования в фарватере осложнений». Появляются работы, в которых предлагается «упреждающая тактика» лечения острого деструктивно- го панкреатита (Толстой А.Д., 2002; Краснорогов В.Б., 1990). Подчас разноречивая тактика лечения острого панкреатита слу- жит отражением эволюции представлений о патогенезе заболевания. Анализ огромного числа клинических наблюдений свидетельствует, что основные лечебные задачи в интенсивной терапии ОП — обрыв развития заболевания с целью предупреждения развития стадии инфицированного панкреонекроза и гнойных осложнений, а также максимальное уменьшение проявления эндогенной интоксикации в стадиях ферментативной и гнойной токсемии. К ранним оперативным вмешательствам большинство клиници- стов относятся очень настороженно. По данным широкомасштаб- ного анкетирования хирургических клиник России (Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др., 2000), не более 3% всех опера- тивных вмешательств выполняется в течение первых 3 сут от начала
16 ГЛАВА I заболевания, пик же оперативной активности приходится на 2-ю неделю заболевания, то есть уже в период развития гнойных ослож- нений ОП. Всё большее распространение получают миниинвазивные диагностические и лечебные методы, особенно при ОП билиарной этиологии. Значительное место стала занимать ретроградная панкреатико- холангиография в ранние сроки от начала заболевания, которая позволяет не только уточнить диагноз, но и в случае необходимости выполнить папиллосфинктеротомию, экстракцию конкрементов из общего желчного протока и осуществить внутреннее дренирование желчевыводящих путей. Сфинктеротомию при остром панкреатите впервые выполнили в 1965 г. Doubilet и Mulholland, а Safrani в 1980 г. впервые произвёл удаление вклиненного в терминальном отделе общего желчного протока камня путём эндоскопического рассечения фатерова соска. Анатомия и физиология поджелудочной железы Поджелудочная железа (ПЖ) представляет собой продолговатый, призматический по форме непарный многодольчатый орган, располо- женный забрюшинно и лежащий почти поперёк задней стенки брюш- ной полости. Она располагается перед позвоночным столбом, позади желудка в забрюшинном пространстве и простирается от двенадцати- перстной кишки до ворот селезёнки. Это расположение обычно соот- ветствует позвонкам LI–II (рис. 1.1). Длина органа колеблется от 10 до 23 см, ширина 3–9 см, толщина 2–3 см. Масса поджелудочной железы составляет в среднем 60–80 г. Максимальной массы железа достигает к 25–40 годам, к старости масса снижается до 50–60 г. В поджелудоч- ной железе условно различают головку, тело и хвост. Головка поджелу- дочной железы располагается в дуге двенадцатиперстной кишки, сое- диняясь особенно тесно с нисходящей её частью. На границе между нисходящей и нижней частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы имеется щель, через которую проникают верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки поджелудочной железы расположены крупные кровеносные сосуды: нижняя полая вена, правая почечная вена и начальная часть воротной вены. Справа от воротной вены в жёлобе, образуемом головкой поджелудочной железы и задней поверхностью нисходящей части двенадцатиперст- ной кишки, лежит общий желчный проток (d. choledochus), который,
ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ 17 соединяясь здесь с протоком поджелудочной железы (d. рancreaticus), вступает в двенадцатиперстную кишку в косом направлении с обра- зованием расширения — ампулы. В нижней части задней поверхности головки поджелудочной желе- зы находится крючковидный отросток — processus uncinatus Winslow. Передняя поверхность тела обращена к задней поверхности желудка, так что между ними в норме образуется щелевидная сальниковая сумка. Сальниковая сумка имеет вид узкой щели, расположенной во фронтальной плоскости между желудком спереди и задней брюшной стенкой сзади (рис. 1.2). Передняя стенка этой сумки — задняя стенка желудка, выше его переднюю стенку образует малый сальник, а ниже та начальная часть большого сальника, которая, перебрасываясь с большой кривизны желудка, по пути прирастает к поперечной обо- дочной кишке в виде желудочно-ободочной связки. Задняя стенка сальниковой сумки — париетальный листок брюшины, покрыва- ющий заднюю брюшную стенку и забрюшинные органы верхнего отдела брюшной полости: поджелудочную железу, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и крупные сосуды (аорту и нижнюю полую вену). Сверху сальниковая сумка ограничена Спигелиевой и левой долями печени и нижней поверхностью диафрагмы. Нижней Рис. 1.1. Вид поджелудочной железы
18
ГЛАВА I
Рис. 1.2. Вид сальниковой сумки. Стрелкой показан вход в сальниковую сумкуВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ 19 границей сальниковой сумки служит поперечная ободочная кишка и её брыжейка. Влево сальниковая сумка подходит к селезёнке и её связкам. Вправо сальниковая сумка открывается отверстием, которое ограничено спереди — печёночно-дуоденальной связкой, сзади — париетальным листком брюшины, покрывающим нижнюю полую вену и верхний полюс правой почки, и печёночно-почечной связ- кой. Сверху сальниковое отверстие ограничено Спигелиевой долей печени и снизу стенкой верхней части двенадцатиперстной кишки. Сальниковое отверстие сообщает сальниковую сумку с подпечёноч- ным пространством. Задняя поверхность тела поджелудочной железы соприкасается с забрюшинной клетчаткой, с верхним полюсом левой почки и надпо- чечником. Между телом поджелудочной железы и клетчаткой распо- лагаются брюшная аорта, чревное сплетение и селезёночные сосуды. Хвост поджелудочной железы обычно узкий, закруглённый на конце, поднимается несколько кверху и достигает ворот селезёнки, покрывая переднюю поверхность левой почки и её кровеносные сосуды. Одна треть поджелудочной железы лежит вправо от срединной линии и две трети — влево от неё. Паренхима поджелудочной железы состоит из двух видов ткани, которые обеспечивают как внешнесекреторную, так и внутрисек- реторную деятельность органа. Экзокринная часть поджелудочной железы (панкреоциты) сосредоточена в дольках или ацинусах, рас- положенных вдоль внутридольковых разветвлений панкреатических протоков, эпителий которых также выполняет секреторную функ- цию. Каждая долька поджелудочной железы состоит из 5–8 клеток, расширенных у основания и суженных в апикальной части, обра- щённых в просвет ацинуса. Дольки разделены прослойками рыхлой соединительной ткани, в которых проходят кровеносные и лимфати- ческие сосуды, нервные волокна и выводные протоки. Проток поджелудочной железы проходит через всю длину поджелу- дочной железы от хвоста до головки. Он заключён полностью в ткань железы и расположен ближе к её задней поверхности. Он может иметь прямое или извитое направление и на всём протяжении принимает секрет из боковых ответвлений. Длина главного протока — 15–25 см, ширина у взрослого человека составляет 3–4 мм, изменяясь в сторону увеличения от хвоста к головке, а также с возрастом (рис. 1.3). Вместе с дистальным отделом общего желчного протока про- ток поджелудочной железы впадает в большой сосочек двенадцати-
20
ГЛАВА I
Зонд
Рис. 1.3. Протоки поджелудочной железыВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ 21 перстной кишки (БСДК, papilla duodeni major), через который экскрет поджелудочной железы вместе с желчью поступает в просвет две- надцатиперстной кишки. В головке поджелудочной железы проток может соединяться с добавочным протоком, который иногда совсем отсутствует или впадает в двенадцатиперстную кишку отдельно от протока поджелудочной железы на 2–3 см выше на небольшом сосоч- ке (papilla duodeni minor). БСДК, или фатеров сосочек, расположен на слизистой оболочке медиальной стенки двенадцатиперстной кишки в 3–10 см от привратника в конце так называемой продольной складки. В большинстве случаев БСДК расположен выше середины нисходя- щей части двенадцатиперстной кишки, но иногда может распола- гаться в нижней (6%) и в верхней части (4%). Знание этих вариантов расположения БСДК важно как в хирургии желчных путей, так и в хирургии желудка (развитие панкреатита при осложнённом техни- ческом исполнении резекции желудка при верхнем расположении БСДК). БСДК в норме выглядит как небольшой конический бугорок на продольной складке, хорошо заметный между циркулярными склад- ками кишки. Различают три формы БСДК: конусовидная, цилиндри- ческая и точечная (Назаренко П.М., 1968). Однако чаще это образова- ние имеет форму полуконуса или полуцилиндра длиной от 3 до 18 мм, расположенного параллельно длиннику кишки (Анихонова М.Д., 1960). Извне, через стенку кишки, удаётся пропальпировать сосочек в виде тугой бородавки. Пальпация затруднена в случаях вмешатель- ства при остром панкреатите. Облегчить его местонахождение может помочь осторожное зондирование. Нормальные размеры БСДК: длина 3 мм, ширина 4 мм, высота 1–7 мм (рис. 1.4). БСДК содержит сложный сфинктерный аппарат, состоящий из мощного циркулярного мышечного слоя, расположенного вокруг устья общего желчного протока, из менее мощного мышечного слоя вокруг устья главного панкреатического протока, а также из циркуляр- но и продольно идущих волокон вокруг ампулы. Функционирование мышечного образования в дистальном отделе общего желчного про- тока (ОЖП) на уровне БСДК — так называемого сфинктера Одди, регулирующего темп истечения панкреатического экскрета и желчи — имеет значение для поступления этих секретов в двенадцатиперстную кишку. БСДК работает по принципу отсасывающей помпы, ритмично открываясь каждые 6–12 с. Период расслабления ампулы зависит от объёма поступающего сока: он может удлиняться вдвое. Ритмичное
22 ГЛАВА I
s c s
d p
a
s p
s b c p
Рис. 1.4. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки
функционирование сфинктерного аппарата БСДК предупреждает
поступление дуоденального содержимого в протоки, а также желчи в
проток поджелудочной железы.
В 30% случаев на 3–4 см выше БСДК открывается дополнитель-
ный проток поджелудочной железы, называемый санториниевым. Он,
как правило, связан анастомозом с протоком поджелудочной железы,
чем и объясняется, наряду с анатомическими вариантами, что нет
100% вероятности развития острого панкреатита при блокаде БСДК
камнем, рубцом или опухолью. Анатомически взаимоотношения
конечных отделов общего желчного протока и протока поджелудоч-
ной железы могут быть различными. По данным A. Robson (1904), раз-
личают четыре типа взаимоотношений:
I тип — оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую
ампулу. При этом типе сфинктер Одди охватывает в конце
оба протока и полностью их закрывает при сокращении.
Этот тип встречается в 55% случаев;
II тип — оба протока соединяются вблизи двенадцатиперстной
кишки. Общая ампула при этом отсутствует, и устья про-ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ 23
токов сливаются в слизистой оболочке кишки, в области
большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Этот тип
наблюдается в 33,6% случаев;
III тип — общий желчный проток и проток поджелудочной желе-
зы впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от
друга на расстоянии 3–4 мм. Этот тип составляет около 4%
случаев;
IV тип — оба протока сливаются друг с другом на большом рас-
стоянии от большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная железа и забрюшинные отделы двенадцатиперст-
ной кишки залегают в ложе из фасций брюшинного происхождения.
Заднюю стенку его составляют фасция Тольдта, а переднюю — насло-
ённая брыжейка (или её производные) толстой кишки. Соединительно-
тканная клетчатка в этом ложе рыхло соединяет фасциальные листки,
что способствует быстрому распространению экссудата при деструк-
тивном панкреатите в пределах самого ложа, а также в сообщающийся
с ним правый и левый параколон. Форма затёков зависит от особен-
ностей расположения фасциальных листков. При локализации очага
деструкции в головке поджелудочной железы экссудат, задержавшись
сначала в пределах панкреатодуоденального комплекса, затем может
без особого препятствия опускаться в правый параколон, то есть в щель,
расположенную между фасцией Тольдта сзади и восходящей ободочной
кишкой с её брыжейкой спереди. При локализации очага деструкции
в средней части тела поджелудочной железы экссудат может накапли-
ваться в пределах средней части корня брыжейки поперечной обо-
дочной кишки и начала брыжейки тонкой кишки. Распространению
в правый параколон в этом случае препятствует забрюшинная связка
двенадцатиперстной кишки (Бондарчук О.И., 1992). При локализации
очага деструкции в левой части поджелудочной железы экссудат может
распространяться в левый параколон. При поражении всей железы экс-
судат может занимать все эти пространства (рис. 1.5).
Следует различать два слоя параколон: передний и задний. Они
разделены фасцией Тольдта. Задний описан Стромбергом, носит его
имя и содержит жировую клетчатку. Передний параколон описал
О.И. Бондарчук (1992). Передний параколон ограничен сзади фасцией
Тольдта, а спереди восходящей или нисходящей ободочной кишкой с их
фиксированными брыжейками. Он заполнен рыхлой соединительно-
тканной клетчаткой и в отличие от заднего параколона сообщается с
ложем, в котором залегает двенадцатиперстная кишка и поджелудоч-24 ГЛАВА I
ная железа. Именно поэтому имеется
беспрепятственная возможность рас-
пространения экссудата в передний
параколон.
Если рассматривать фасциаль-
ные листки панкреатодуоденальной
зоны, идя сзади наперёд, то можно
определить следующий порядок их
залегания:
• фасция;
• фасция Тольдта (первичная
париетальная брюшина);
• задний листок собственной фас-
ции двенадцатиперстной кишки
и поджелудочной железы (пер-
вичная висцеральная брюшина);
• передний листок собственной
фасции панкреатодуоденально-
го комплекса (также первичная Рис. 1.5. Распространение экс-
висцеральная брюшина). судата
Кроме описанных фасциальных
образований, следует учитывать наличие нижней забрюшинной связ-
ки двенадцатиперстной кишки, натянутой между нижней поверх-
ностью нижней горизонтальной части кишки и корнем брыжейки
тонкой кишки. Эта треугольной формы связка со свободным правым
краем заполняет угол между нижней частью двенадцатиперстной
кишки и верхней частью тонкой кишки.
М.И. Прудков и А.М. Шулутко (2001) из интересов хирургической
тактики предлагают клетчаточное пространство делить на несколько
зон: перипанкреатическая клетчатка, непосредственно контактирую-
щая с поджелудочной железой, и ретроперитонеальное клетчаточное
пространство, условно разделённое позвоночником и брыжейкой
ободочной кишки на левый верхний квадрант, левый нижний квад-
рант, правый верхний квадрант, правый нижний квадрант и их ком-
бинации. Наиболее сложный по форме — правый верхний квадрант,
включающий в себя клетчатку, расположенную вокруг головки под-
желудочной железы, по ходу печёночно-дуоденальной связки, а также
узкое забрюшинное пространство под малым сальником между левой
долей печени и позвоночником.Вы также можете почитать
