ОТЕЧЕСТВЕННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ-РЕАНИМАТОЛОГИЯ 2019 - К ЧЕМУ ПРИШЛИ И КУДА ИДЕМ - Вестник ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь взрослым и детям/
Anaesthesiologic and intensive care for adults Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 16, № 2, 2019
http://doi.org/10.21292/2078-5658-2019-16-2-6-14
ОТЕЧЕСТВЕННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ-РЕАНИМАТОЛОГИЯ 2019 –
К ЧЕМУ ПРИШЛИ И КУДА ИДЕМ
Ю. С. ПОЛУШИН
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ,
Санкт-Петербург, РФ
Оглядываясь на 60-летний период развития анестезиологии и реаниматологии в стране, автор останавливается на некоторых соображениях,
в большей степени отражающих идеологию и психологию работающих в этой сфере специалистов, которые, с его точки зрения, затрудняют
дальнейшее развитие специальности в качестве самостоятельного направления в отечественной медицине. Обращено внимание на некоторые
проблемные вопросы междисциплинарного взаимодействия, подготовки кадров, организации помощи. Отмечена необходимость учитывать
опыт предшественников, поскольку многие сегодняшние проблемы во многом по своей сути такие же, как были и ранее. Высказано мнение,
что движение вперед возможно только при консолидации усилий всего профессионального сообщества.
Ключевые слова: анестезиология и реаниматология, интенсивная терапия, организация, медицинские услуги
Для цитирования: Полушин Ю. С. Отечественная анестезиология-реаниматология 2019 – к чему пришли и куда идем // Вестник анестезиологии
и реаниматологии. – 2019. – Т. 16, № 2. – С. 6-14. DOI: 10.21292/2078-5658-2019-16-2-6-14
THE RUSSIAN ANESTHESIOLOGY AND CRITICAL CARE IN 2019 – WHAT WE HAVE ACHIEVED
AND WHERE WE GO
YU. S. POLUSHIN
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia
Looking back at the 60-year period of anesthesiology and critical care development in this country, the author paid special attention to some
considerations that largely reflect the ideology and psychology of specialists working in this field, who, from his point of view, interfered with further
development of this specialty as an independent medical field in Russia. Special emphasis was put on some problematic issues of interdisciplinary
interaction, training, and organization of care. It was noted that the experience of predecessors was to be taken into account since the essence of
many current problems was in many ways the same as it had been before. The author suggested that moving forward was possible only if the efforts
of the entire professional community were consolidated.
Key words: anesthesiology and critical care, intensive care, organization, medical services
For citations: Polushin Yu.S. The Russian anesthesiology and critical care in 2019 – what we have achieved and where we go. Messenger
of Anesthesiology and Resuscitation, 2019, Vol. 16, no. 2, P. 6-14. (In Russ.) DOI: 10.21292/2078-5658-2019-16-2-6-14
В августе 2018 г. исполнилось 60 лет со дня ос- внимание на конкретных достижениях в области
нования первой в России кафедры анестезиологии как анестезиологии, так и интенсивной терапии,
(Военно-медицинская академия), что созвучно с поскольку соответствующие доклады и аналитиче-
констатацией завершения 60-летнего периода со ские статьи в этих двух направлениях должны под-
дня официального признания специальности в готовить мои коллеги – профессора В. А. Руднов
качестве самостоятельного направления в меди- (г. Екатеринбург), В. В. Лихванцев (г. Москва) и
цине. Данное событие побуждает к тому, чтобы А. У. Лекманов (г. Москва).
оглянуться и оценить, изменился ли «мир ане- Я счел возможным остановиться на некоторых
стезиологии-реаниматологии», что происходит соображениях, в большей степени идеологической
вокруг и на что следует обратить внимание. Ана- направленности, которые, как мне кажется, важны
лизировать итоги развития какого бы то ни было прежде всего для нас самих, поскольку именно че-
направления за любой период, особенно длитель- ловеческий фактор определяет тренд в развитии
ный, – дело очень сложное и неблагодарное, по- специальности, а не наоборот.
скольку при оценке невозможно избежать субъ- Не так давно медицинская общественность
ективизма, а внимательно следящий за развитием страны отметила еще один юбилей: 150 лет со дня
той или иной специальности человек может иметь рождения Сергея Петровича Федорова – выдающе-
на сей счет свою точку зрения. Невозможно также гося хирурга, способствовавшего развитию многих
в рамках одного выступления осветить абсолютно направлений общей хирургии, а также урологии,
все аспекты, характерные для любого направления, нейрохирургии и, кстати, анестезиологии. Это в его
даже не столь многогранного, как анестезиология и клинике (в той же, которой с 1841 по 1856 г. руко-
реаниматология. Я сознательно не хотел ставить на водил Н. И. Пирогов, где отрабатывались принци-
первую позицию организационные вопросы служ- пы проведения анестезии эфиром и хлороформом)
бы анестезиологии-реаниматологии, поскольку Анатолий Порфирьевич Еремич в 1909 г. изучил и
подробно уже останавливался на них в обращении внедрил в практику неингаляционную анестезию
к читателям журнала «Вестник анестезиологии и барбитуратами (гедоналом), получившую назва-
реаниматологии» в первом номере за 2019 г. [1]. ние «русский метод анестезии». Здесь же в 1919 г.
Мне также показалось неверным акцентировать В. Н. Шамов впервые в СССР выполнил перелива-
6Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 16, No. 2, 2019
ние крови с учетом ее групповой принадлежности, а остаточному принципу. Фактически сформировал-
в 1934 г. была проведена анестезия эвипаном. ся замкнутый круг: девальвация достигнутых пози-
С. П. Федоров, один из лучших хирургов мира ций – снижение привлекательности ‒ ухудшение
того времени, – автор статьи «Хирургия на распу- качества кадрового потенциала – неумение либо
тьи» [4], получившей неоднозначное толкование. невозможность отстаивать интересы службы – уси-
Многие хирурги до сих пор трактуют ее как про- ление примитивизма в работе и закрепление на-
явление разочарования С. П. Федоровым хирур- хождения на вторых ролях. Может быть пришло
гией. Напротив, мой учитель, один из первых ане- время задуматься о том, почему мы не приобретаем,
стезиологов послевоенного времени, Б. С. Уваров, а, наоборот, даже теряем прежние позиции? Только
всегда ее воспринимал как работу, способствовав- ли «система» в этом виновата?
шую выделению анестезиологии-реаниматологии Свалить вину на «систему» функционирования
в самостоятельное направление, так как в ней явно здравоохранения проще всего. Вместе с тем давай-
читался тезис о невозможности дальнейшего раз- те обратим внимание на крупные проекты хотя бы
вития хирургии лишь на эксплуатации анатомиче- последнего десятилетия, которые она («система»)
ского принципа оперирования без учета функцио- реализовала и стремится реализовать: на модерниза-
нального статуса пациента, который, как понятно, цию технической составляющей учреждений, стро-
составляет объект для внимания именно нашего ительство перинатальных и создание сосудистых
направления. Данный пример прекрасно характери- центров, развитие ряда медицинских организаций
зует возможность диаметрально противоположных федерального и даже регионарного уровня, принятие
суждений об одном и том же событии и позволяет программ по онкологии и паллиативной медицине.
не беспокоиться о том, как будут восприняты изла- Во всех этих проектах не мы формулировали зада-
гаемые мною положения. чи в нашей области, не мы предлагали варианты их
Статья С. П. Федорова интересна еще и потому, решения. Анестезиология-реаниматология если и
что многие его мысли и высказывания не потеря- была включена в эти проекты, то мимоходом и непол-
ли своей значимости и сегодня: «Историю… нельзя ноценно. Я не помню, когда проводилась последняя
изменить. Но ее необходимо знать. В противном коллегия Минздрава по имеющим отношение к нам
случае велик риск повторения негативного и оши- вопросам. Может быть настала пора посмотреть в
бочного…» [4]. зеркало и признать, что наш голос в стране стал очень
Внедрение в практику общей анестезии, возмож- слаб и мы не можем сформулировать и, главное, до-
ность оперировать без боли – величайшее достиже- нести до принимающих решения соответствующих
ние медицины, сопоставимое с открытием асепти- руководителей разного уровня важность и необхо-
ки и антисептики. Появление новых анестетиков и димость развития нашего направления.
анальгетиков, миорелаксации, развитие технологий Любой конечный результат может быть итогом не
«интенсивной терапии интраоперационного пери- только исключительно одного фактора, но и след-
ода» значительно расширили пределы «функци- ствием совокупности мелких на первый взгляд со-
ональной операбельности» больных, дали новый бытий. Аспекты нравственного изменения нашего
толчок развитию не только хирургии, но и других общества среди них имеют, с моей точки зрения,
направлений медицины. Выполнение сложных, об- немаловажное значение. Стремление к чинам, ре-
ширных операций, в том числе симультанных, стало галиям и званиям, лицемерие и жажда получить
обыденной практикой. Именно благодаря высокому желаемое любой ценой либо удержаться на вершине
уровню анестезиологии стала возможной реализа- условной профессиональной пирамиды, перечер-
ция программ «ускоренного выздоровления» паци- кивающие чувство профессиональной ответствен-
ентов (fast-track). Современные технологии заме- ности за зону ответственности, увы, не являются
щения утраченных функций организма (различные редкостью. Сегодня, к сожалению, на подобные
режимы искусственной и вспомогательной венти- вещи все меньше обращают внимание, хотя пом-
ляции легких, искусственного и вспомогательного ноженные на недостаточный профессионализм они
кровообращения, экстракорпоральная мембранная и ведут к ложной корпоративности принятия реше-
оксигенация, заместительно-почечная терапия и ний, «беззубости» и неэффективности в области
пр.) позволили давать шанс на выздоровление тем, администрирования.
кто ранее его не имел. Казалось бы, все это долж- Когда-то С. П. Федоров писал про свое направ-
но гарантировать вечное почтительное отношение ление: «Хирургия горда своими успехами. Но еще
ко всем носителям гордого звания «анестезио- больше горды сами хирурги, особенно более молодые.
лог-реаниматолог». Однако на практике мы видим Они без конца пишут и докладывают о своих успехах,
иное (если, конечно, обобщать ситуацию в целом забывая подчас о том, что одно количество дале-
по стране, а не говорить об отдельных личностях ко не всегда решает дело» [4]. И мы в своем кру-
и отдельных учреждениях) – постепенное сниже- гу часто гордимся собственными успехами, и нас
ние авторитета службы и желания администрации захлестнула волна поверхностных статей, лекций,
прислушиваться к нашему мнению, быстрое про- «рандомизированных» исследований, метаанали-
фессиональное «выгорание» персонала, снижение зов с призывом верить исключительно им. Но ведь
уровня квалификации кадров, финансирование по даже редакторы известных журналов предостере-
7Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 16, № 2, 2019
гают от слепого восприятия написанного: «Сейчас В качестве понятного для нас примера может слу-
просто невозможно верить большей части опубли- жить ситуация с проблемой послеоперационных
кованных клинических исследований… и авторитет- когнитивных расстройств (ПОКД). За последние
ных медицинских рекомендаций» (Marcia Angell, годы к этой теме не обращались только ленивые.
New England Medical Journal, 2009, [6]); «Многое О вреде анестезии говорили с самых высоких три-
из того, что публикуется, неверно» (Richard Horton, бун, причем так убедительно, что формировалось
Lancet, 2015 [10]). Стремление бездумно принимать чувство неполноценности тебя как специалиста, не
на веру все, что опубликовано, и особенно практика способного обеспечить адекватную защиту от опе-
ужесточения контроля соблюдения придуманных рационной травмы. Отношение к данной проблеме
правил загоняют медицину в извращенные рамки мною с коллегами было сформулировано в статье,
стандартизации и выхолащивают врачебную мысль. опубликованной в предыдущем номере «Вестни-
Удивительно, но мы, как завороженные, в качестве ка…» [2]. Ключевой наш посыл ‒ факт развития
ключевых критериев эффективности отдельных послеоперационных когнитивных нарушений сле-
методик с упоением воспринимаем, например, по- дует воспринимать как реальность, но на сегодня
казатель летальности на 28-30-е сут пребывания нет оснований связывать их исключительно с вли-
пациента в стационаре, на протяжении которых янием проводимой пациенту общей анестезии. Тем
он получал многообразное комплексное лечение. более нет оснований, да и просто вредно громоглас-
О какой реальной рандомизации в этой ситуации но утверждать, что ПОКД является осложнением
может идти речь? С упорством, достойным лучшего анестезии. Позволю себе еще раз воспользоваться
применения, мы пытаемся привнести в нашу прак- упомянутой в предыдущей статье работой амери-
тику западные подходы, не обращая внимания на канских коллег M. S. Avidan и A. S. Evers в журнале
принципиальное различие парадигм систем здра- «Anesthesiology» [7], которые выстроили «пирамиду
воохранения – у них можно применять все, что доказательности» исследований в этой области, и из
не запрещено, а у нас – только то, что разрешено! 54 работ не нашли ни одной, где бы убедительно до-
Они от неблагоприятных последствий защищены казывалось наличие такой связи, но зато отметили
системой страхования, а нас за шаг влево и вправо 11, в которых с высокой степенью доказательности
быстро приглашают в прокуратуру. Они создают такая связь отвергалась. Я даже не хочу рассуждать
различные профессиональные общества и ассоци- о потенциальных негативных юридических послед-
ации, издают многочисленные рекомендации, по- ствиях подобных утверждений и акцентирую вни-
зволяющие выбирать разные подходы к лечению и мание только на возможных имиджевых потерях
в трудный момент с их помощью защищаться. Мы для и так невысокого авторитета нашей профессии
же упорно стремимся загнать всех в прокрустово среди коллег и населения.
ложе какой-либо одной общественной организации «Слишком широко и легко пользуются тем, что
и одних рекомендаций, препятствуя многополярно- называют теперь «рабочими гипотезами»... Я не
сти мнений и суждений. буду оспаривать нужности иногда таких гипотез,
«…Не только количество операций определяет но могу ожидать от них пользы только тогда, когда
опыт, но и малое число наблюдений позволяет сделать они строятся на научных фактах и соображени-
выводы вдумчивому хирургу…» (С. П. Федоров [4]). ях… Теперь же в огромном большинстве случаев в
Точно так же и в анестезиологии-реаниматологии основу рабочих гипотез ложатся, в лучшем случае,
не только от количества наблюдений зависит ко- опять-таки только гипотезы. Ждать от этого че-
нечное качество оказанной помощи. Безусловно, го-либо доброго нельзя, и факты показывают, как
при легком отношении к фактам возрастает риск скоро и как часто летят теперь в трубу рабочие
бесконтрольного жонглирования данными. Соблазн гипотезы» (С. П. Федоров [4]).
усиливается при появлении материальной выгоды, Понятно, что сегодня трудно рассчитывать на
и снижение планки морали в обществе этому мо- появление глобальных фундаментальных откры-
жет только способствовать. Погоня за индексами тий, которые перевернули бы наши представления
публикационной активности и цитирования так- о, например, механизмах действия анестетиков и
же подстрекает к злоупотреблениям и стимулирует позволили бы изменить подходы к анестезиологиче-
поток бумаготворчества. Поэтому, конечно, долж- скому обеспечению операций. Поэтому появление
ны быть установлены определенные правила, обе- чего-то нового всегда порождает понятное желание
спечивающие достоверность получаемых данных. тоже внести лепту в развитие идеи. Вопрос в том,
Недооценка принципов доказательной медицины с насколько корректно и добросовестно это делается.
этих позиций явно вредна, но вредна и их переоцен- «В хирургии есть мода… Одни думают, что делают
ка. В этом отношении примечательна фраза Стива открытие, другие – закрепляют приоритет, авто-
Джобса (Steve Jobs) «…Не попадайте в ловушку дог- ритет, третьи – напоминают о себе, четвертые –
мы, что означает жить результатами мышления для «научного стажа» (С. П. Федоров [4]).
других людей. Не позволяйте шуму чужих мнений Гонка за приоритетом и количеством статей не
перебить ваш внутренний голос. И самое важное, всегда дружит с истиной. Огорчает то, что свои соб-
имейте храбрость следовать своему сердцу и своей ственные исследования при этом мы проводим все
интуиции» (2010 г.) [11]. реже и все более поверхностно, зато обзоры работ
8Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 16, No. 2, 2019
иностранных авторов публикуем часто. Снижение результаты лечения, на эффективность внедряемых
активности в научной области налицо. В стране технологий, финансовые издержки и доверие к тем,
резко сократилось число учреждений, в которых кто после прослушивания лекций просит внедрять
проводят даже не фундаментальные, а простые при- новые технологии в практику в своем конкретном
кладные исследования. Мы плохо поддерживаем учреждении. Не хочется никого обижать, но, к сожа-
своих ученых, особенно молодых. По поступающим лению, в последние годы заказные, но скрывающие
в наши журналы статьям (а я это знаю не только по этот факт лекции стали практикой, и не всегда их
работе в «Вестнике анестезиологии и реанимато- читают корректно. Доверие потерять легко, сложнее
логии») видно, что многие руководители пускают его восстанавливать.
процесс публикации материалов на «самотек», не «…Для клинициста и врача-практика создалось
вычитывая статьи, не поправляя и не обучая ра- тяжелое положение – кому верить. Для себя я ре-
ботать над ними своих же собственных учеников. шаю этот вопрос просто: я доверяю только тем
В итоге появляется все больше людей, которые работам, которые выходят из клиник или лабора-
сами пишут неблестяще, почти не публикуют свои торий, во главе которых стоят лица, создавшие себе
собственные данные, но охотно критикуют чужие научное имя или исключительно работающие в обла-
статьи. Уровень научных работ и компетентности сти только что упомянутых мною дисциплин; и мне
в области анестезиологии-реаниматологии резко всегда бывает только смешно, когда хирургические
упал. Конгрессы и съезды все больше превращаются младенцы авторитетно решают биологические про-
в исключительно образовательные мероприятия, блемы» (С. П. Федоров [4]).
где в качестве лекторов выступают, как правило, Я далек от мысли, что подобный негатив является
одни и те же лица или коллеги из других государств. исключительно следствием осознанной недобро-
Занятие наукой, к сожалению, перестало быть совестности. Я также не могу не подчеркнуть, что
привлекательным. Для нашей специальности это не считаю отечественных специалистов главными
плохо, так как аналитическая и мыслительная со- представителями подобной философии. Во-пер-
ставляющие всегда играли в ней важнейшую роль. вых, это не мы, а наши иностранные коллеги пер-
В совокупности с проблемами в системе подготовки выми придумали термин «конфликт интересов»,
наших специалистов, во многом ориентированной а, во-вторых, факты целенаправленного лоббиро-
преимущественно на приобретение манипуляцион- вания с их стороны тоже хорошо известны. Чего
ных навыков, это все больше способствует транс- стоит, например, кампания вокруг препаратов на
формации анестезиологии-реаниматологии из «ис- основе гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), приведшая
кусства» в «ремесло». к появлению определенных ограничений в их ис-
Я с большим пиететом отношусь к нашим ино- пользовании и активизации продаж других плаз-
странным коллегам. Большинство из тех, кто при- мозамещающих средств. А ведь на этапе внедрения
езжает в нашу страну, заслуживают всяческого ува- в практику ГЭК мы слышали огромное количество
жения. Однако должны ли мы принимать на веру благожелательных отзывов со всех сторон, в том
все, что нам преподносится? Должны ли мы меха- числе основанных на принципах широко пропаган-
нически переносить в свою практическую жизнь дируемой доказательной медицины. Дошло до того,
их советы, ведь возможности в проведении анесте- что в 2018 г. Европейское медицинское агентство,
зии и интенсивной терапии у них и у нас далеко опираясь на решение (от 08.01.2018 г.) Комитета
не всегда идентичны? Всегда ли их рекомендации по оценке рисков, связанных с безопасностью ле-
оптимальны? карственных средств, Европейского агентства по
Мне, например, весьма любопытно, почему те- лекарственным средствам (PRAC ЕМА), подгото-
перь все научные журналы должны в конце статьи вило вердикт о полном прекращении использова-
обязательно указывать наличие или отсутствие ния препаратов гидроксиэтилкрахмала. Это вошло
у авторов «конфликта интересов»? На зарубеж- в противоречие с результатами ряда исследований,
ных конгрессах данное правило распространяется с мнением и рекомендациями не только междуна-
и на всех докладчиков. Почему и когда это стало родных анестезиологических обществ, но и соб-
нормой? Может быть после того, как чашу терпе- ственной экспертной комиссии PRAC ЕМА. Одно
ния переполнили многочисленные публикации и из авторитетнейших профессиональных сообществ
выступления, открыто или скрыто лоббирующие мира – «Немецкое общество анестезиологии и ин-
интересы производителей? Отрадно, что сегодня тенсивной медицины» ‒ от имени 16 Европейских
большинство компаний, особенно западных, пере- обществ анестезиологии весьма эмоционально вы-
болели этой болезнью и стали более щепетильно ступило против огульного запрета использования
относиться к донесению информации до аудитории. растворов ГЭК и того, что EMA ориентировалось
Но важно, чтобы и носители этой информации бо- на мнение всего двух обществ и отдельных реани-
лее ответственно играли отводимую им роль. матологов, занимавшихся лечением пациентов с
Аггравация позитива, сокрытие негатива или сла- сепсисом. Последнее обстоятельство особенно было
бых мест, принижение значимости альтернативных воспринято с удивлением, поскольку применение
препаратов и технологий – это ведь не только рено- ГЭК при лечении сепсиса было запрещено ранее,
ме выступающего, но и в конечном счете влияние на что априори исключало получение новых данных
9Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 16, № 2, 2019
этими специалистами. Общество напомнило, что процесса развития специальности, приводящего к
дискуссии о ГЭК вообще были начаты после иссле- углублению специализации (особенно это харак-
дований, подвергшихся критике за их методические терно для анестезиологии). Другая причина может
недостатки и противоречивые результаты. Нашим заключаться в неурегулированности правовых взаи-
европейским коллегам удалось добиться инициации моотношений между врачами разного профиля, за-
нового исследования и отсрочки реализации реше- нимающимися лечением пациентов в критическом
ния Европейского медицинского агентства до его состоянии (это свойственно области интенсивной
завершения. Но независимо от итогов («оправдают» терапии и реанимации).
или «не оправдают» ГЭК), этот пример показывает, «Чрезмерная специализация всегда была… один
что не следует абсолютизировать ценность резуль- человек не может вместить всех разросшихся специ-
татов любых исследований и, тем более, превращать альностей. Это объяснение до некоторой степени
их в «жупел» при экспертизе качества оказанной верно. Но с другой стороны, нельзя не отметить,
помощи. К сожалению, в любом обществе и во все что в каждой все более дробящейся мелкой специ-
времена были и будут лица, которые могут злоупо- альности появляется необыкновенное количество
треблять доверием. Повышение добросовестности самых ничтожных мелочей, которым приписыва-
и объективности в преподнесении информации, в ют иногда значение важных открытий и которые
том числе при подготовке профессиональными со- засоряют голову специалиста, убивая в ней спо-
обществами важных для практики рекомендаций, собность к широкому медицинскому мышлению»
повысит их силу голоса, а также веру в них. (С. П. Федоров [4]).
Мы же сегодня сталкиваемся просто с потоком Объем современных знаний в области анестези-
клинических рекомендаций, часто противоречащих ологии и реаниматологии действительно очень ве-
друг другу, особенно по вопросам, стоящим на сты- лик, отсюда трудно быть компетентным сразу во всех
ке разных клинических дисциплин, но значимость областях. Однако процесс специализации сегодня
которых возводится до небес. Это очень тревожно, настолько стал чрезмерным, что его стало возмож-
поскольку на следующем этапе они будут положены ным ассоциировать с дроблением специальности
в основу стандартов оказания помощи, отклонение на составляющие. Фармакология для анестезиоло-
от которых может быть использовано для обвине- гов-реаниматологов, знание которой всегда было
ния медицинских работников в неквалифицирован- для них ключевым, постепенно отдается на откуп
ной и некачественной работе. Наши иностранные клиническим фармакологам. И это только кажется,
коллеги поняли опасность чрезмерной свободы что данное направление ограничивается лишь ан-
при подготовке рекомендаций и уже начали вво- тибактериальной терапией. При взаимодействии с
дить определенные ограничения на их составление. практическими врачами часто приходится слышать,
Совсем последние данные, опубликованные в жур- что «практическому врачу знание дозирования пре-
нале JAMA Intern Med (2019 г.), подтвердили такую паратов на кг массы тела необязательно», а также
необходимость. В частности, 18 февраля 2019 г. на убеждаться в незнании ими как рекомендуемых для
его oнлайн-страницах представлены результаты достижения нужного эффекта доз средств, так и
оценки качества клинических практических реко- фармакокинетики и фармакодинамики препаратов.
мендаций по медикаментозному лечению пациен- Вопросы энергетической поддержки энтузиасты ста-
тов с неинфекционными заболеваниями, вышед- раются переложить на плечи специалистов нового
шие в течение 2011-2017 гг. Из 421 рекомендации профиля ‒ нутрициологов, переливания крови и ее
признаны высококачественными лишь 23,5% [13]. компонентов – на клинических трансфузиологов,
Надеюсь, что и мы быстро уясним это для себя, а эфферентной и заместительно-почечной терапии –
предложенные МЗ РФ меры по контролю за про- на нефрологов и «специалистов по детоксикации»,
цессом подготовки рекомендаций (формирование нюансы кардиологической патологии – на кардио-
специального контролирующего совета, исключе- логов. Трахеостомия, в том числе чрескожная, – удел
ние «конфликта интересов» и пр.) не окажутся про- лор-специалистов или эндоскопистов. Появляется
фанацией. Также очень хочется рассчитывать на то, когорта «респираторных терапевтов», имеющих хо-
что регламентирование (стандартизация) помощи рошие познания лишь по методам искусственной и
больным не перекроет дорогу персонифицирован- вспомогательной вентиляции легких. Большинство
ной медицине (учету индивидуальных особенно- реаниматологов не разбираются в результатах томо-
стей пациента), значимость которой отмечали еще графических, ультразвуковых исследований. Смеж-
наши учителя, в том числе часто цитируемый в этой ные специалисты в шутку все чаще называют совре-
статье С. П. Федоров. менного реаниматолога «телефонистом», основной
Не могу исключить того, что в снижении веса задачей которого является своевременный вызов
голоса анестезиолога-реаниматолога в принятии консультантов. Да и в нашей собственной среде все
тех или иных лечебных и административных ре- шире распространяется мнение о том, что мы «син-
шений существенное значение сыграла чрезмерная дромалисты» и занимаемся лечением синдромов, а не
изолированность нашего анестезиолого-реанимато- болезни, поэтому не можем быть лечащими врачами.
логического сообщества от смежных специалистов. Учитывая низкий уровень подготовленности ос-
Конечно, это может быть следствием естественного новной массы анестезиологов-реаниматологов и все
10Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 16, No. 2, 2019
время растущую юридическую ответственность, а гом. Подобное положение свойственно и другим
также огромный поток пациентов в отделения наше- специальностям, в которых за два года также не-
го профиля, желание избежать лишней нервотрепки возможно подготовить высококлассного специали-
вполне понятно. Однако надо понимать, что тогда, ста. Хирурги, офтальмологи, оториноларингологи
когда специалист не хочет нести ответственность за и другие специалисты, использующие инвазивные
результат, эту ответственность вынуждены брать на технологии, никогда сразу после институтской ска-
себя другие. Стоит ли удивляться, если эти «другие» мьи не будут допущены к выполнению сложных
хотят контролировать все этапы лечения пациента. операций. Им придется еще долго тренироваться,
Когда это еще подкрепляется характерологически- чтобы получить в руки скальпель или другой клю-
ми особенностями личностей с обеих сторон, рас- чевой инструмент. В анестезиологии же и реанима-
считывать на понимание своих действий без нахож- тологии считается нормой поручать самостоятельно
дения консенсуса трудно. Отсутствие совместных протезировать функции систем жизнеобеспечения
с хирургами и терапевтами конгрессов, на которых сразу после получения диплома. Только выпускник
можно было бы слышать друг друга, – наше упу- по анестезиологии-реаниматологии, а то и обучаю-
щение, которое следует нивелировать. Грамотное щийся, независимо от опыта и полученных навыков,
междисциплинарное взаимодействие – основа для вынужден прибегать к действиям и манипуляциям,
продвижения наших интересов. которые несут прямую опасность жизни пациента.
Среди анестезиологов чрезмерная специализа- И диапазон его действий ничем не ограничен. Более
ция тоже имеет место. Появились «нейроанестези- того, планка осознанно поднята высоко (см. проф-
ологи», «кардиоанестезиологи», «шокисты», узкие стандарт по специальности «Анестезиология и ре-
специалисты по анестезии в травматологии и ор- аниматология» [3]), причем кем – нашими же кол-
топедии, акушерстве. Хирурги все больше стали легами. При этом форма целевой подготовки, на
бояться замен «знакомого» анестезиолога «непри- данном этапе приоритетно реализуемая МЗ РФ, ко-
вычным» для них персонажем и склоняться к работе торая предполагает обеспечение готовности специа-
с «персонализированными» анестезиологическими листа работать на конкретно выделенном ему месте,
бригадами. Здесь тоже есть своя логика, прежде все- а также действующие нормативно-правовые акты
го – у хирурга, но это не льет воду на мельницу на- никак не устраняют противоречие между возмож-
шей специальности и не способствует закреплению ностью и способностью врача оказать помощь в кон-
ее самостоятельности. кретных условиях и высочайшими требованиями
Безусловно, так жить проще. Зачем расширять экспертной оценки качества ее оказания.
зону ответственности, зачем сопротивляться об- В условиях резко увеличившегося интереса
стоятельствам, зачем плодить недоброжелателей? правоохранительных структур к деятельности ме-
Такой подход с позиции практического доктора дицинских работников это противоречие необхо-
вполне понятен, но полезен ли он в целом для димо устранить. С одной стороны, это можно сде-
специальности? Я думаю, что нет. Можем ли мы лать через изменение системы подготовки кадров
что-то изменить и на что-то повлиять, если да, то кто и увеличение продолжительности обучения (нет
и как это должен делать? оптимизма!), с другой – через изменение организа-
Нет сомнений, что пути к решению проблемы пре- ции анестезиолого-реаниматологической помощи с
жде всего лежат в области образования и организа- определением минимума навыков, умений и знаний,
ционно-правового поля. Вряд ли кто будет спорить которыми выпускник должен обладать, чтобы без-
с тем, что система подготовки кадров, сложившаяся опасно для пациента и для себя оказать при кри-
в стране, архаична. Она абсолютно не соответствует тическом состоянии помощь в требуемом объеме.
общемировым стандартам, но предполагает выпуск Фактически сегодня уже сформировалось три
в практическое звено специалиста, который после уровня работы ОАР (ОРИТ): 1) небольшие учреж-
короткой подготовки (ранее вообще в течение года, дения, 2) более крупные больницы, имеющие статус
теперь двух лет) должен обеспечивать весь спектр межрайонных, и 3) крупные городские, областные
медицинских услуг, характерных для специально- и федеральные медицинские организации. Разли-
сти «анестезиология и реаниматология». Она также чие между ними по содержанию, объему, матери-
не учитывает сложившуюся дифференциацию задач ально-техническому обеспечению стало явным, и
и возможностей по оказанию анестезиолого-реани- анестезиологи-реаниматологи в них не могут ра-
матологической помощи в муниципальных, субъек- ботать на одинаковом уровне. Выровнять все ме-
товых и федеральных медицинских организациях; дицинские организации по возможностям оказания
различие задач и возможностей по ее оказанию в помощи в настоящее время нереально. Поэтому и
самих учреждениях (работа в операционных, в от- надо где только можно громко говорить о том, что
делениях реанимации и интенсивной терапии, в если анестезиологи-реаниматологи не умеют или не
том числе специализированных и в стационарном могут чего-то делать, то это не их вина, а следствие
отделении скорой медицинской помощи). изменений в системе здравоохранения, перешед-
Мы все знаем, что два года – слишком малый шей на трехуровневый принцип оказания помощи
срок, чтобы научить обучающегося квалифициро- и забывшей предусмотреть такую же градацию
ванно работать и анестезиологом, и реаниматоло- применительно к анестезиолого-реаниматологиче-
11Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 16, № 2, 2019
ской помощи (по уровню подготовленности кадров, нейроэндокринными, психоневрологическими и
по объему помощи, технологиям, показаниям к пе- иммунологическими изменениями у пациентов,
регоспитализации и средствам ее осуществления которые пережили первоначальное повреждение,
и пр.). но остаются зависимыми от интенсивной терапии
Выше уже было отмечено, что дифференциация в течение длительного периода, не умирая и не выз-
работы отделений анестезиолого-реаниматологиче- доравливая [9]. Наиболее характерной клинической
ского профиля имеется не только между медицин- особенностью его является длительная потребность
скими организациями разного уровня, но и внутри в искусственном поддержании газообмена. Дру-
них. Во многом это связано с развитием новых тех- гие проявления включают выраженную слабость,
нологий, расширивших возможности: а) монито- связанную с самой болезнью, полиневропатией и
ринга состояния систем дыхания и кровообраще- миопатией, повышенную восприимчивость к ин-
ния при потенциальной угрозе жизни, б) лечения фекции. У таких больных может быть затяжной
пациентов в критическом состоянии. В результа- или постоянный бред, а также другие выраженные
те появилась возможность сформировать группы когнитивные нарушения [14]. Физические и пси-
больных, нуждающихся в разном объеме помощи хологические проявления заболевания могут иметь
со стороны анестезиолога-реаниматолога, с учетом серьезные последствия, включая склонность к раз-
различий в степени имеющихся у них расстройств витию посттравматического стрессового синдрома
(1 – интенсивное наблюдение с поддержкой одной в частности и «PICS (синдрома после интенсивной
системы, 2 ‒ интенсивное наблюдение с поддержкой терапии)» в целом.
двух систем, 3 ‒ наличие множественной органной Переход от острого к хроническому критиче-
дисфункции или угрозы ее развития). Это разли- скому состоянию происходит постепенно, между
чие тоже подкрепляется разными требованиями к ними нет четкой границы. Эти пациенты – «крест»
объему знаний, перечню умений, к штатам и к ос- наших отделений. Они лежат долго, требуют мно-
нащению. Учет данного обстоятельства позволил го психических, физических, материальных затрат
бы дифференцированно подойти к штатной струк- (по данным M. Desarmenien et al. от 2016 г. [8],
туре отделений, решающих разные задачи, избежав на них расходуется 52% всех ресурсов отделения).
перенасыщения ставками там, где в них нет необ- Часто именно они – источник проблемных отноше-
ходимости, и сконцентрировав их в действитель- ний с родственниками и, соответственно, жалоб и
но интенсивно работающих подразделениях (или обращений в прокуратуру. Тяжесть состояния таких
отдельных палатах). Кроме того, это дало бы воз- пациентов, как правило, трудно объективизировать
можность структурировать стандарты оснащения, с помощью традиционных шкал (SOFA, например).
привязав их к реальным потребностям отделений, В связи с этим учреждение не может выставить счет
и разработать выполнимые клинические рекомен- на дополнительную оплату лечения. На них не мо-
дации и стандарты для медицинских организаций жет быть распространено понятие о «паллиативной
разного уровня. помощи», поэтому и этот источник средств оказы-
Дифференциация помощи на уровни также дала вается использовать невозможно.
бы возможность определить четкие критерии для Хотя в западных странах данной проблемой за-
дальнейшей оптимизации системы оплаты меди- нимаются уже несколько десятилетий (если счи-
цинских услуг с учетом клинико-статистических тать от появления первой публикации на эту тему
групп, направляя средства прежде всего на нужды K. Girard и T. A. Raffin [9]), сведений о частоте ХКС
лечения пациентов в наиболее тяжелом состоянии. не так много. Согласно данным J. M. Kahn et al. еще
Может быть тогда и регионарным фондам обяза- от 2005 г., общая распространенность его состав-
тельного медицинского страхования не пришлось ляет 34,4 на 100 тыс. населения [12]. На первый
бы изыскивать ресурсы для дополнительной оплаты взгляд, это немного, но для ОРИТ появление даже
учреждениям за пребывание в ОРИТ пациентов, одного такого пациента сродни катастрофе – на-
причем без учета тяжести их состояния. долго «выключается» из оборота дорогостоящая
Новые технологии жизнеобеспечения, внедря- койка интенсивной терапии, тратятся существен-
емые в практику лечения больных в критическом ные ресурсы, которые не восполняются. Осознание
состоянии (современные методы поддержания га- обществом проблемы со временем все равно прои-
зообмена, кровообращения и системы выделения, зойдет, но чтобы это произошло быстрее, нам уже
ранней реабилитации и пр.), привели к пока еще сегодня надо поднимать эту проблему, предлагать
нечеткой, но новой реальности – появлению ка- варианты решения хотя бы финансовой составляю-
тегории лиц с длительным пребыванием в отделе- щей. Представляется, что в рамках градации анесте-
нии интенсивной терапии (более 7 сут), у которых зиолого-реаниматологической помощи на уровни
в определенном проценте случаев формируется достигнуть позитивного результата было бы легче.
так называемое «хроническое критическое за- Остается только найти ответ на ключевой вопрос
болевание». Хроническое критическое заболева- «кто и как может добиться внедрения в жизнь по-
ние (ХКС) ‒ это не просто продолжение острого добных предложений?» Я бы на него ответил так:
критического состояния. Это, скорее, сложный если мы хотим получить результат быстро, то не
синдром, характеризующийся метаболическими, следует уповать на извечное российское:
12Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 16, No. 2, 2019
«Вот приедет барин ‒ барин нас рассудит, су. Люди слушают, понимают, соглашаются, но не
Барин сам увидит, что плоха избушка, следуют и упрямятся, держатся обычая, привычки.
И велит дать лесу», ‒ думает старушка. Утилитаризм и практицизм должны гармонически
(Н. Некрасов. Забытая деревня, 1855) сочетаться с нравственной и теоретической осно-
Лучше вспомнить высказывание еще одного вой всего прогрессивного и доверчиво, охотно и энер-
замечательного нашего соотечественника, Сергея гично перестраивать жизнь по-новому».
Сергеевича Юдина: (С. С. Юдин, 1968 г. [5]).
«Проводить, утверждать высокие идеи в жизни ‒ Если все наше профессиональное сообщество про-
значит сталкиваться с косностью, инерцией и «обы- никнется идеей реформ и стратегия развития станет
чаем». Часто гораздо легче убедить людей логикой понятной всем, а мы все вместе на разных уровнях ад-
в какой угодно истине и новой идее, чем добиться министративной вертикали и в повседневной жизни
практического применения этой идеи. Вот одна будем призывать и добиваться ее реализации, то тог-
из главных трудностей и препятствий к прогрес- да и можно будет рассчитывать на движение вперед.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии у него конфликта интересов.
Conflict of Interests. The author state that he has no conflict of interests.
ЛИТЕРАТУРА REFERENCES
1. Полушин Ю. С. Проблемные вопросы анестезиолого-реаниматологи- 1. Polushin Yu.S. Topical issues of anesthesiology and intensive care. Vestnik
ческой помощи // Вестник анестезиологии и реаниматологии. ‒ Т. 16, Anesteziologii I Reanimatologii, vol. 16, no. 1, 2019, pp. 5-12. (In Russ.)
№ 1. ‒ 2019. – С. 5‒12.
2. Polushin Yu.S., Polushin А.Yu., Yukina G.Yu. et al. Postoperative cognitive
2. Полушин Ю. С., Полушин А. Ю., Юкина Г. Ю. и др. Послеоперационная dysfunction - what we know and where we go. Vestnik Anesteziologii I
когнитивная дисфункция – что мы знаем и куда двигаться далее // Вест- Reanimatologii, vol. 16, no. 1, 2019, pp. 19-28. (In Russ.)
ник анестезиологии и реаниматологии. – Т. 16, № 1. – 2019. – С. 19–28.
3. Edict no. 554n by the Ministry of Labor and Social Welfare as of 27.08.2018
3. Приказ Министерства труда и социальной защиты населения On Approval of the Professional Standard of the Anesthesiologist
№ 554н от 27.08.18 г. «Об утверждении профессионального стандар- and Emergency Physician. Available at: http://publication.pravo.gov.
та «Врач анестезиолог-реаниматолог». (http://publication.pravo.gov. ru/Document/View/0001201809170020 (In Russ.)
ru/Document/View/0001201809170020). 4. Fedorov S.P. Khirurgiya na rasputi. Novy khirurgicheskiy aktiv. [Surgery
4. Федоров С. П. Хирургия на распутьи // Новый хирургический актив. at the parting of the ways. New surgical front line]. Ekaterinoslav, vol. X, Book
Екатеринослав, т. X, кн. 1, 1926. – С. 16–23. 1, 1926, pp. 16-23.
5. Юдин С. С. Размышления хирурга. – М.: Медицина, 1968 г. – 366 с. 5. Yudin S.S. Razmyshleniya khirurga. [Speculations of a surgeon]. Moscow,
Meditsina Publ., 1968, 366 p.
6. Angell M. Drug Companies & Doctors: A Story of Corruption // January 15,
2009. www.nybooks.com. 6. Angell M. Drug Companies & Doctors: A Story of Corruption. January 15,
2009. www.nybooks.com.
7. Avidan M. S., Evers A. S. The fallacy of persistent postoperative cognitive
7. Avidan M.S., Evers A.S. The fallacy of persistent postoperative cognitive decline.
decline // Anesthesiology. – 2016. – Vol. 124, № 2. – P. 255–258.
Anesthesiology, 2016, vol. 124, no. 2, pp. 255-258.
8. Desarmenien M., Blanchard-Courtois A.-L., Ricou B. The chronic critical
8. Desarmenien M., Blanchard-Courtois A.L., Ricou B. The chronic critical
illness: a new disease in intensive care. Review article: Biomedical intelligence
illness: a new disease in intensive care. Review article. Biomedical intelligence.
| Published 10 October 2016, doi:10.4414/smw.2016.14336. Cite this as: Swiss Published 10 October 2016, doi:10.4414/smw.2016.14336. Cite this as: Swiss
Med Wkly. – 2016. – 146:w14336. – Р. 1–7. Med Wkly, 2016, 146:w14336, pp. 1-7.
9. Girard K., Raffin T. A. The chronically critically ill: to save or let die? // Respir. 9. Girard K., Raffin T.A. The chronically critically ill: to save or let die? Respir.
Care. – 1985. – № 30. – Р. 339–347. PMID 10315661. Care, 1985, no. 30, pp. 339-347. PMID 10315661.
10. Horton R. Offline: What is medicine’s 5 sigma? // www.thelancet.com. – 10. Horton R. Offline: What is medicine’s 5 sigma? www.thelancet.com. vol. 385,
Vol. 385. – April 11. – 2015. – Р. 1380. April 11, 2015, pp. 1380.
11. http://www.wisdomcode.info/ru/quotes/authors/53372.html). 11. http://www.wisdomcode.info/ru/quotes/authors/53372.html).
12. Kahn J. M., Le T., Angus D. C. et al. The epidemiology of chronic critical illness 12. Kahn J.M., Le T., Angus D.C. et al. The epidemiology of chronic critical
in the United States // Crit. Care Med. – 2005. – Vol. 43, № 2. – P. 282-287. illness in the United States. Crit. Care Med., 2005, no. 43(2), pp. 282-287.
PMID 25377018. PMID 25377018.
13. Molino C.G., Leite-Santos N. C., Gabriel F. С. et al. Factors Associated With 13. Molino C.G., Leite-Santos N.C., Gabriel F.С. et al. Factors Associated With
High-Quality Guidelines for the Pharmacologic Management of Chronic High-Quality Guidelines for the Pharmacologic Management of Chronic
Diseases in Primary CareA Systematic Review // JAMA Intern Med. Published Diseases in Primary CareA Systematic Review. JAMA Intern Med, Published
online February 18, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7529 online February 18, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7529
14. Nelson J. E., Cox C. E., Hope A. A. et al. Chronic critical illness // Am. J. Respir. 14. Nelson J.E., Cox C.E., Hope A.A. et al. Chronic critical illness. Am. J. Respir. Crit.
Crit. Care Med. – 2010. – 182 (4). – Р. 446‒454. PMID 20448093 Care Med., 2010, no. 182 (4), pp. 446‒454. PMID 20448093
13Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 16, № 2, 2019
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: FOR CORRESPONDENCE:
Полушин Юрий Сергеевич Yury S. Polushin
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский Pavlov First Saint Petersburg State Medical University,
государственный медицинский университет Academician of RAS, Doctor of Medical Sciences,
им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ, Professor, Head of Research Clinical Center
академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, of Anesthesiology and Intensive Care,
руководитель научно-клинического центра анестезиологии Head of Anesthesiology
и реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии and Intensive Care Department,
и реаниматологии, проректор по научной работе. Vice Rector for Research.
197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6‒8. 6-8, Lva Tolstogo St., St. Petersburg, 197022
Е-mail: polushin1@gmail.com Е-mail: polushin1@gmail.com
14Вы также можете почитать
