Детский кашель: особенности патогенеза и терапии
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Непрерывное профессиональное образование
О.И. Симонова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Детский кашель: особенности
патогенеза и терапии
Контактная информация:
Симонова Ольга Игоревна, доктор медицинских наук, заведующая отделением пульмонологии и аллергологии Научного центра
здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-93-31, e-mail: oisimonova@mail.ru
Статья поступила: 30.04.2012 г., принята к печати: 22.05.2012 г.
Рассматриваются причины, механизмы и особенности детского кашля, а также возможности его терапии N-ацетил-
цистеином — эффективным муколитиком прямого типа действия и антиоксидантом — в первые дни начала ОРВИ.
Приводятся показания, противопоказания, схемы и особенности приема препарата у детей.
Ключевые слова: кашель, дети, N-ацетилцистеин, респираторная патология, вязкость бронхиального секрета,
мукостаз, лечение.
Кашель (лат. tussis) — это рефлекторный акт (защит- не видя больного ребенка, не разобравшись, о каком
34 ный механизм), играющий большую роль в самоочище- кашле и о какой болезни идет речь.
нии трахеи и бронхов как от инородных тел, попавших В течение дня, как утверждают физиологи, здоровый
извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов ребенок может кашлять 10–15 раз, обычно по утрам.
(слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада и т. д.). Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют
Главная функция кашля — восстановление проходимо- скопление слизи из гортани. Иногда это происходит
сти дыхательных путей путем удаления секрета и вос- незаметно даже для родителей и не должно их тре-
становления транспорта бронхиального секрета (муко- вожить. Маленький ребенок из-за невысокого роста
цилиарного клиренса). вдыхает самую загрязненную часть воздуха, обычно
По статистике, кашель — самая частая жалоба, с кото- на расстоянии 60–70 см от пола, а кашель является
рой родители обращаются за помощью к педиатру [1]. естественной реакцией очищения дыхательных путей.
Нередко установить его причину и правильно выбрать За сутки через дыхательные пути и легкие проходит
препарат для терапии — сложная задача. Некоторые огромный объем холодного и загрязненного воздуха —
авторы называют более 50 причин появления кашля. до 12 000 литров. При этом в дистальных отделах дыха-
В большинстве случаев (до 90%) кашель является тельных путей оседает до 50% частиц диаметром 5 мкм
симптомом острых респираторных вирусных инфекций и до 70% — диаметром 2 мкм. Очень мелкие частицы
с локализацией воспаления в нижних (гортань, трахея, диаметром менее 0,5 мкм выдыхаются во время выдо-
бронхи, легкие) и в верхних (нос, носоглотка, ротоглотка) ха и частично при вдохе, не успевая осесть на сли-
дыхательных путях. Аденоидит, тонзиллит и др. болезни зистую оболочку дыхательных путей. Примечательно,
ЛОР-органов часто являются причиной кашля [2]. Кашель что бактериальные клетки имеют диаметр 0,5–3 мкм,
может быть единственным симптомом при бронхиальной что позволяет им закрепиться на стенках дыхательных
астме как эквивалент приступов удушья [3]. Недопустимо путей. Становится понятно, насколько важен для ребен-
для детского врача назначать лекарственное средство, ка кашель как защитный рефлекс.
O.I. Simonova
Scientific Centre of Children Health RAMS, Moscow
Cough in children: peculiarities of pathogenesis
and treatment
Causes, mechanisms and peculiarities of cough in children and also the possibilities of its treatment with N-acetylcysteine, as effective
direct mucolytic and antioxidant agent, in first days of ARVI are discussed in this article. It also includes indications, contra-indications,
schemes and special features of this drug usage in children.
Key words: cough, children, N-acetylcysteine, respiratory disorders, viscosity of bronchial secretion, mucostasis, treatment.
VSP_3_2012.indd 34 17.07.2012 1:27:21Кашель возникает при воздействии на так называе- Рис. 1. Дуга кашлевого рефлекса
мые «быстрые» рецепторы механических и химических
раздражителей и на «медленные» рецепторы — медиа-
торов воспаления. Факторы, которые могут запустить
кашлевой рефлекс, бывают внешние и внутренние: коле-
бания температуры и влажности воздуха, аэрополлютан- КАШЛЕВОЙ ЦЕНТР
В ПРОДОЛГОВАТОМ
ты, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспаление МОЗГЕ
слизистой оболочки дыхательных путей и др. Они раздра- ЭФФЕРЕНТНЫЕ ПУТИ
жают нервные рецепторы блуждающего нерва (n. vagus) БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА,
АФФЕРЕНТНЫЕ ПУТИ ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ НЕРВ,
в туссигенных (кашлевых) зонах (рис. 1). Рецепторы зало- БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА КОРЕШКИ СПИНАЛЬНЫХ
НЕРВОВ
жены в слизистой оболочке носа, ушей, задней стенки
глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда СОКРАЩЕНИЕ:
и пищевода. Раздражение передается нейронам «каш- 1. ДЫХАТЕЛЬНОЙ
РАЗДРАЖЕНИЕ МУСКУЛАТУРЫ ГОРТАНИ
левого центра», который расположен в продолговатом КАШЛЕВЫХ 2. ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
РЕЦЕПТОРОВ 3. ДИАФРАГМЫ
мозге. Там информация анализируется, после чего фор- 4. МЫШЦ ЖИВОТА
мируется импульс соответствующим эффекторам. 5. МЫШЦ БРОНХИАЛЬНОЙ
СТЕНКИ
Выделяют три фазы кашля: 6. ТАЗОВОГО ДНА
• 1 фаза — глубокий вдох;
• 2 фаза — резкое и сильное напряжение дыхатель-
ной мускулатуры; голосовая щель при этом закрыта;
внутригрудное давление моментально повышается
(давление воздуха в грудной клетке во время кашля Детский кашель отличается от взрослого не только
увеличивается в среднем до 140 мм рт. ст.); причинами возникновения, но и клиническими прояв-
• 3 фаза — голосовая щель открывается, и воздух лениями. У больного ребенка кашель от незаметного
35
с силой вырывается из дыхательных путей наружу покашливания, практически не оказывающего влияния
(воздух при кашле выбрасывается из глотки со ско- на его самочувствие и поведение, варьирует до сильно-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 3
ростью до 120 м/с), создавая при этом характерный го, мучительного, приступообразного, сопровождающе-
шум. Образующийся поток воздуха выносит из дыха- гося рвотой (из-за высокого рвотного рефлекса у детей),
тельных путей все то, что вызвало раздражение чув- беспокойством, болевым синдромом, нарушением сна,
ствительных нервных окончаний — скопления мокро- самочувствия и поведения. Поэтому вопрос быстрого
ты, пыли, инородные тела и пр. выбора муколитического средства особенно актуален
Для того чтобы кашель был эффективным, необходи- для педиатров [4–6].
мо одновременное соблюдение следующих условий: Способность секретировать мокроту с нормальными
• нормальное одновременное функционирование реологическими свойствами формируется только к воз-
афферентно-эфферентных путей для кашлевого реф- расту 5–6 лет, поэтому изначально секрет ребенка более
лекса (см. рис. 1); вязкий, адгезия нарушена (свойство слизи скользить
• способность достичь высокого внутригрудного дав- по стенкам бронхов), снижена мышечная работа, все это
ления и высокоскоростного потока газа через дыха- приводит к так называемому «непродуктивному кашлю»:
тельные пути; признаков выделения мокроты нет, хотя идет процесс ее
• согласованное действие грудной клетки, диафрагмы образования.
и респираторной системы; Единой классификации кашля в настоящее время нет.
• эффективное взаимодействие между газом, двигаю- Обычно указываются классификации, в т. ч. для педиа-
щимся с большой скоростью, и слизью, покрывающей трии, которые по отдельным характеристикам этого сим-
дыхательные пути; птома помогают врачу приблизиться к диагнозу. Необ-
• физические свойства слизи (вязкость, адгезия и эла- ходимо использовать все предлагаемые варианты, чтобы
стичность), которые обеспечивают ее эвакуацию правильно оценить клиническую ситуацию.
потоком газа. При оценке кашля необходимо обращать внимание
Детский организм представляет собой сложный ком- на следующие характеристики (табл. 1–3):
плекс рефлексов, присущих определенному возрасту. • его ритм;
Известно, что кашлевой рефлекс у ребенка является • тембр;
врожденным, но способность эффективно откашливать • характер;
мокроту формируется у него к возрасту 4–6 лет. Этот факт • интенсивность;
необходимо учитывать при оценке состояния ребенка • время появления;
во время болезни, при выборе лекарственного средства • положение тела в момент кашля;
и реабилитационных мероприятий, например, проведе- • продолжительность;
ния массажа грудной клетки, дренажа бронхиального • длительность.
дерева и дыхательной гимнастики. У совсем маленьких Условно можно дать характеристику кашлю в зависи-
детей носоглотка устроена так, что большая часть слизи- мости от респираторного заболевания, понимая, что это
стых выделений при насморке стекает по задней стенке лишь общая клиническая характеристика, которая помо-
глотки и попадает на голосовые связки, раздражая их жет врачу в постановке диагноза (табл. 4).
и вызывая рефлекторный кашель. То же самое проис- Для правильной диагностики важно знать, в какое
ходит и при прорезывании зубов, когда усиливается время суток появляется кашель. Появление кашля в опре-
слюноотделение. деленное время может быть характерным признаком той
VSP_3_2012.indd 35 17.07.2012 1:27:21Таблица 1. Оценка ритма кашля
Характеристика Причина
Кашель в виде отдельных кашлевых толчков, Наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков,
так называемое покашливание при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных пациентов
Кашель в виде следующих друг за другом кашлевых
Легочно-бронхиальный кашель
толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками
Наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела,
Приступообразный кашель при коклюше, бронхиальной астме, легочных кавернах (полостные
образования), поражении бронхиальных лимфатических узлов
Таблица 2. Оценка тембра кашля
Характеристика Причина
Сопровождающийся болезненной гримасой, наблюдается при сухих плевритах
Короткий и осторожный кашель
и в начале крупозной пневмонии
Лающий кашель При набухании ложных голосовых связок, отек слизистой гортани
Сиплый кашель При воспалении голосовых связок
Беззвучный кашель При изъязвлении голосовых связок, их отеке, при общей слабости
36 Таблица 3. Оценка характера и длительности кашля
Характер Длительность
Непрерывное профессиональное образование
Острый — до 3 нед
Сухой — непродуктивный Трахеит, инородное тело, экспираторный стеноз гортани
Подострый — от 3 до 8 нед
Влажный (с мокротой) — продуктивный Бронхит (острый, хронический — в т.ч. аллергический)
1) желто-зеленый цвет мокроты 1) обострение хронического бронхита Хронический — более 8 нед
2) мокрота с примесью крови 2) туберкулез легких
или иной болезни. Например, кашель, продолжающий- о серьезных осложнениях, которые быстро развиваются
ся весь день, характерен для остротекущих дыхатель- у детей:
ных инфекций (грипп, парагрипп, коклюш), а также для • обморок;
острого ларингита, острого трахеита, острого бронхита. • бессонница;
Кашель, возникающий по утрам, характерен для хрониче- • рвота;
ского бронхита, бронхоэктатической болезни, абсцесса • недержание мочи;
легкого, когда после сна скапливается большое количе- • кровохаркание;
ство мокроты. Вечерний кашель чаще отмечается при • спонтанный пневмоторакс;
бронхитах и пневмониях. Ночной кашель характерен для • эмфизема;
больных с сердечно-сосудистой патологией, туберкуле- • повышение артериального давления;
зом легких. Ночной кашель усиливается из-за влияния • формирование грыж передней брюшной стенки (дли-
блуждающего нерва и повышения его возбудимости. тельное повышение внутрибрюшного давления);
Нередко ночной кашель является единственным сим- • истощение организма при длительном кашле;
птомом гастроэзофагеального рефлюкса, хронического • ухудшение качества жизни ребенка.
синусита или хронического ринита. Возникновение каш- Кашель способствует распространению вирусных
ля при смене положения тела или в момент физической и бактериальных инфекций. Стоит ли блокировать этот
нагрузки может быть связано с инородным телом (балла- полезный рефлекторный механизм очищения бронхов?
тирующее инородное тело). Аллергический кашель воз- Лечение необходимо только в случае, когда кашель суще-
никает в любое время при контакте с аллергеном. Для ственно нарушает общее состояние больного и из защит-
аллергического кашля и для кашля астматиков характер- ного рефлекса превращается в фактор, способный навре-
но сезонное появление весной или осенью. дить организму. Как сделать так, чтобы кашель был
Все описанные проявления кашля могут меняться максимально эффективным и ребенок быстрее выздо-
на протяжении развития болезни, что необходимо учиты- равливал? Как правильно «лечить кашель»? Прежде все-
вать при диагностике и терапии. Кашель — это «вторая го, надо разобраться, симптомом какого заболевания
линия обороны» респираторной системы. Он появля- или состояния он является. Затем решить, какое лекар-
ется тогда, когда другие защитные системы не помога- ственное средство следует применить.
ют. Кашель значительно ухудшает состояние больного Средств, которые влияют на кашель, достаточно мно-
ребенка и осложняет течение болезни. Нельзя забывать го. Это антибиотики, противокашлевые, отхаркивающие,
VSP_3_2012.indd 36 17.07.2012 1:27:21Таблица 4. Симптомы и диагностика заболеваний, вызвавших кашель
Длительность Тембр Продуктивность Отделяемое Температура
Диагноз
кашля кашля кашля при кашле тела
Периодический,
Мало
ОРВИ в первые дни Звонкий, лающий Сухой Есть
или практически нет
заболевания
Ларингит Периодический Сиплый Сухой Нет Невысокая
Бронхит
Периодический Звонкий, грудной Сухой Мало Есть
(начальная стадия)
Бронхит (длительный) Периодический Приглушенный Влажный Мокрота Есть
Пневмония (начало, Может быть
Периодический Приглушенный Сухой Нет
первые часы болезни) невысокой
Пневмония (развитие) Периодический Приглушенный Влажный Мокрота Высокая
Непрерывный,
Плеврит Глухой Сухой Нет Возможна
короткий
Коклюш Приступообразный Лающий Сухой Нет Нет
Внезапное появление,
Аллергия постоянное Приглушенный Сухой Нет Нет
покашливание
На фоне свистящего
Бронхиальная астма Приступообразный Сухой Нет Нет
дыхания, глубокий
Надсадный,
Малопро-
37
Хронический бронхит постоянный, Глухой Трудно отделяемая Нет
дуктивный
в т.ч. ночью
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 3
Мокрота в различном
Хронический бронхит Нет или
Периодический Звонкий, грудной Влажный объеме, как правило,
с бронхоэктазами невысокая
гнойного характера
Периодический, Гнойная мокрота
Нет или
Муковисцидоз навязчивый, Звонкий, грудной Влажный в большом
невысокая
особенно по ночам количестве
Непрерывный,
может появляться
Инородное тело Громкий Сухой Нет Нет
при движении,
смене положения тела
Воспаление Нет или
Периодический Беззвучный Сухой Нет
голосовых связок невысокая
муколитические, бронхорасширяющие, противовоспали- состояние ребенка (изнуряющий характер кашля, сопро-
тельные и комбинированные препараты. Все они имеют вождается рвотой, нарушается сон), когда возникает
не только различный состав и химическую формулу, риск развития аспирации, например у детей с тяжелой
но и различный механизм действия. патологией центральной нервной системы.
К сожалению, часто родители самостоятельно, не Долгое время для лечения кашля применялись лекар-
посоветовшись с педиатром, выбирают для ребенка ства, которые усиливают откашливание: отхаркивающие
противокашлевые препараты, например наркотические препараты или секретомоторные средства. По механизму
средства на основе кодеина и его производных, ненар- действия все секретомоторные лекарственные средства
котические препараты центрального действия (актив- делятся на две группы:
ное вещество — бутамират цитрат, глауцин гидрохлорид, 1. Препараты алтея, истода, термопсиса и др. лекарствен-
окселадин цитрат, пентоксиверин, декстрометорфан) или ных трав, терпингидрат, ликорин, эфирные масла. Они
периферического действия (преноксдиазин гидрохлорид). оказывают слабое раздражающее действие, что при-
Это может быть не только неэффективным, но и опасным. водит к усиленному образованию слизи в бронхах,
Центральный противокашлевый эффект связан с пода- но при этом также стимулируются и слюнные железы.
влением кашлевого центра, что абсолютно недопустимо 2. Препараты натрия и калия йодид, аммония хлорид
при влажном кашле и наличии мокроты. У данной груп- и др. солевые препараты. Они выделяются слизи-
пы препаратов имеется большой спектр нежелательных стой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную
эффектов: угнетение дыхания, сонливость, запор и др. секрецию, и частично разжижают мокроту [7]. Однако
Противокашлевые средства должны применяться в педи- существуют ограничения для применения подобных
атрии по строгим показаниям: при коклюше, коревом препаратов: повышенный рвотный рефлекс, непере-
бронхите, пневмотораксе, состояниях после торакальных носимость йода, аллергические реакции, необходи-
операций или мучительном кашле, резко ухудшающем мость частого приема микстур и др. [7, 8].
VSP_3_2012.indd 37 17.07.2012 1:27:21Отхаркивающие препараты растительного происхо- перемещаться только после повышения минимального
ждения очень часто используются при лечении респи- напряжения сдвига (предела текучести), т. е. тогда, когда
раторных болезней. Необходимо помнить, что при их разрываются между собой ригидные цепи. Соотношение
применении всегда высок риск развития аллергических двух фаз геля и золя определяется активностью серозных
реакций, особенно у детей; невозможна стандартизация и слизистых желез. Преобладающая активность сероз-
препарата, что затрудняет подбор доз для детей в зави- ных подслизистых желез приводит к образованию боль-
симости от возраста и веса; не всегда известен источник шого количества секрета с низким содержанием глико-
лекарственного средства. Большинство препаратов рас- протеинов — бронхорее. В противоположность этому,
тительного происхождения обладают системным дей- гиперплазия слизеобразующих клеток с возрастанием их
ствием, поэтому имеют много других побочных эффек- функциональной активности, наблюдаемая, например,
тов; при использовании сборов растений невозможно при хроническом бронхите, бронхиальной астме и т. д.,
предсказать последствия взаимодействия компонентов характеризуется повышением содержания гликопротеи-
препарата. нов, фракции геля и, соответственно, увеличением вяз-
Многочисленные научные исследования показыва- кости бронхиального секрета [14].
ют, что именно реологические свойства мокроты (вяз- При острых или хронических воспалительных болезнях
кость, эластичность и адгезия/липкость) определяют дыхательных путей увеличивается число бокаловидных
возможность свободного ее отделения. Поэтому боль- клеток и площадь их распространения [10]. Соотношение
шое значение в лечении состояний, сопровождающих- реснитчатых и бокаловидных клеток достигает 5:1. В нор-
ся образованием вязкой мокроты, отводится лекар- ме оно равно 10:1. Особенно это нарушенное соотноше-
ственным средствам, известным как муколитики (лат. ние проявляется в терминальных бронхиолах, что еще
mucus — слизь), или бронхосекретолитические препара- больше утяжеляет течение заболевания.
ты [7, 9, 10]. Увеличивается не только объем и вязкость мокро-
Мукоцилиарный клиренс первым реагирует на попа- ты, но и снижается ее эластичность из-за повышения
дание инфекционных агентов на слизистую оболочку активности протеолитических ферментов бактериально-
38
дыхательных путей гиперсекрецией слизи, изменением го происхождения и нейтрофильной эластазы лейкоци-
ее физико-химических свойств, скорости движения рес- тов. Отмечается также функциональная неполноценность
секреторного ␣1-ингибитора протеиназ, которая также
Непрерывное профессиональное образование
ничек [10–12]. Слизь (мокрота) состоит из бронхиально-
го секрета и слюны [13]. 85–95% бронхиального секрета снижает эластические свойства мокроты.
составляет вода и лишь 5–15% — ее компоненты в сле- Таким образом, мукоцилиарный клиренс нарушается
дующем составе: ионы Na+, Cl+, Ca+; гликопротеины — при различных болезнях дыхательных путей из-за изме-
муцины (2–3%) (нейтральные и кислые); белки плазмы нения физико-химического состава мокроты и дисбалан-
(альбумины, протеины); плазматические гликопротеины, са в работе реснитчатого эпителия.
молекулы которых связаны между собой дисульфидными Все известные на сегодня муколитики делятся на фер-
и водородными связями; иммуноглобулины класса А, ментные и неферментные. Фермент, который был специ-
G, Е (2–3%); антипротеолитические ферменты (1–2%); ально создан для больных муковисцидозом, это дорназа-
липиды (0,3–0,5%). Структура бронхиального секрета альфа, рекомбинантная человеческая ДНаза [15–17].
представляет собой довольно сложный комплекс, кото- Протеолитические ферменты (например, хемотрипсин
рый состоит из секрета бронхиальных желез и бока- и др.) в качестве муколитиков сегодня не используются
ловидных клеток, поверхностного эпителия, продуктов [18]. Их муколитический эффект невелик по сравнению
метаболизма клеток, альвеолярного сурфактанта и тка- с осложнениями из-за повреждения легочного матрикса,
невого транссудата [14]. а также аллергических реакций, кровохаркания, бронхо-
По физико-химической структуре бронхиальный спазма и др. [7, 10, 19].
секрет представляет собой многокомпонентный колло- Муколитическим эффектом обладает также обычный
идный раствор, который состоит из двух фаз: золя и геля. физиологический раствор (0,9% NaCl) или гипертони-
Золь — жидкая, растворимая фаза, представляет собой ческий раствор NaCl (от 3–6 до 20% NaСl), применяе-
глубокий слой толщиной 2–4 мкм, который прилегает мые в виде ингаляций через небулайзер. Умеренную
непосредственно к слизистой оболочке, в нем плавают муколитическую активность показал 2,3-димеркапто-
и сокращаются реснички, энергия которых передается пропансульфонат, применяемый в виде ингаляций.
на него без задержки. В состав золя входят электролиты, Широкого применения это направление в настоящее
сывороточные компоненты, местносекретируемые белки, время не имеет.
биологически активные вещества, ферменты и их ингиби- Из неферментных муколитиков выделяют 3 группы
торы. Золь продуцируется в респираторной зоне (альвео- препаратов в зависимости от химической формулы дей-
лах и дыхательных бронхиолах), где участвует в очищении ствующего начала: N-ацетилцистеин и его производные;
воздуха благодаря своим умеренным адгезивным свой- амброксол гидрохлорид и его производные; карбоцисте-
ствам. По мере продвижения секрета к нему присоеди- ин и его производные [7, 10].
няется содержимое бокаловидных клеток и серомукоид- N-ацетилцистеин успешно используется на практике
ных желез, формирующих гель. Гель — нерастворимая, более 30 лет не только как муколитическое средство
вязкоэластичная фаза — представляет собой верхний, для лечения болезней респираторной системы — опи-
наружный слой бронхиального секрета толщиной 2 мкм, саны его свойства, как активного антиоксидантного
расположенного над ресничками. Он состоит из глико- (дополнительная защита органов дыхания от повреждаю-
протеинов, которые формируют фибриллярную структуру, щего воздействия свободных радикалов, эндо- и экзо-
представляющую собой широкую ячеистую сеть, элемен- токсинов, образующихся при воспалительных болезнях
ты которой содержат водородные связи. Гель способен респираторного тракта) и антитоксического препарата
VSP_3_2012.indd 38 17.07.2012 1:27:21(применяется в военном деле и при отравлении параце- Рис. 2. Стадии патологического процесса в слизистой оболочке
тамолом, альдегидами и др. фенолами). бронхиального дерева при ОРВИ
Важно понимать, что из всех мукоактивных препара- А. Картина Б. 1–3-й день В. 4-й день
тов только N-ацетилцистеин является прямым муколи- здорового бронха болезни болезни
тиком — в его структуре содержится свободная сульф-
гидрильная группа, которая и разрушает дисульфидные
связи между молекулами кислых мукополисахаридов
и гликопротеидов, изменяя структуру мокроты. В этом
заключается его прямой и быстрый муколитический
эффект [14, 20]. Бронхиальный секрет становится более
жидким. Препарат остается активным в отношении любо-
го вида мокроты: слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. кринии способствует также значительное увеличение
Это важно особенно при бактериальных инфекциях, ког- числа и площади распространения бокаловидных клеток
да необходимо быстро уменьшить вязкость мокроты вплоть до терминальных бронхиол [21]. Существенно
с гнойными включениями, чтобы дать возможность эва- изменяется и качественный состав секрета: снижается
куировать ее из дыхательных путей и предотвратить рас- содержание секреторного IgА, интерферона, лактоферри-
пространение инфекции. на, лизоцима — основных компонентов местного имму-
Большое терапевтическое значение имеет свойство нитета, обладающих противовирусной и противомикроб-
N-ацетилцистеина усиливать двигательную активность ной активностью [22].
ресничек цилиарного эпителия за счет снижения вязко- В результате ухудшения реологических свойств брон-
сти мокроты и увеличивать секрецию альвеолярного сур- хиального секрета нарушается подвижность (биение)
фактанта альвеолоцитами. Его прямое антиоксидантное ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их
свойство связано с тем, что тиольные группы соединя- очистительную функцию: скорость движения бронхиаль-
ются электрофильными группами свободных радикалов. ного секрета замедляется или совсем прекращается.
39
Непрямое действие NAC, как предшественника глюта- Усугубляется адгезия. Вязкий бронхиальный секрет ста-
тиона, заключается в усилении активности глутатион-S- новится хорошей питательной средой для размножения
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 3
трансферазы и др. ферментов. микроорганизмов (в т. ч. вирусов, бактерий, грибов).
Представителем прямых муколитиков является препа- Заболевание прогрессирует, нарастает бронхиальная
рат АЦЦ® (компания Sandoz), основу которого составляет обструкция, развивается оксидативный стресс [10, 11].
действующее вещество N-ацетилцистеин. Линейка пре- Несмотря на то, что мокрота уже образована в дыха-
парата представлена разнообразными лекарственными тельных путях, она еще не отделяется, ребенок ее еще
формами, которые могут применяться в педиатрической не откашливает (рис. 2 Б). Клинически это проявляется
практике: таблетки 100 и 200 (шипучие таблетки или сухим, непродуктивным кашлем. Получается, что имен-
гранулы для приготовления раствора для приема внутрь но в первые часы и сутки целесообразно назначать
по 100 и 200 мг), а также гранулы для приготовления N-ацетилцистеин, чтобы уменьшить адгезию бактерий
сиропа (5 мл/100 мг). в слизистую оболочку бронхов, разжижить мокроту, улуч-
Гранулы для приготовления сиропа (в 5 мл сиропа шить ее реологические свойства, облегчить ее скорей-
100 мг ацетилцистеина) легко дозируется, особенно шее удаление из бронхов.
для детей в возрасте младше 2 лет. Данная лекар- С 4-х сут болезни клиническая картина усугубляется
ственная форма не содержит сахара и спирта, имеет (рис. 2 В). Мокроты секретируется много, она становится
приятные органолептические свойства, охотно прини- вязкой, трудно отделяется, мукоцилиарный транспорт
мается детьми. Флакон рассчитан на один полный курс практически блокирован. У больного появляется влаж-
лечения. ный кашель, но малоэффективный.
Важно знать, когда и в какие сроки заболевания Таким образом, очевидна необходимость применения
следует назначать препарат. До определенного момента N-ацетилцистеина как прямого муколитика в самом нача-
гиперпродукция слизи носит защитный характер (рис. 2 А). ле заболевания, что предотвратит мукостаз и улучшит
В здоровом бронхе обязательно должна присутствовать мукоцилиарный клиренс. Как антиоксидант в первые
слизь в небольшом количестве для осуществления функ- часы интоксикации он может предотвратить развитие
ции очищения слизистой оболочки от инородных агентов. оксидантного стресса и облегчить состояние больного.
Ее немного, что не мешает движению воздуха по бронхи- Быстрое начало лечения не только облегчит отделение
альному дереву, но вполне достаточно для работы цили- секрета, но и устранит один из важных факторов обра-
арного эпителия. тимой бронхиальной обструкции, уменьшит вероятность
В первые минуты и часы от начала заболевания, ког- микробной колонизации дыхательных путей.
да вирус или бактерия внедрились в слизистую оболоч- Исходя из фармакологических свойств препарата,
ку дыхательных путей, начинается защитная реакция — его назначают при различных болезнях органов дыха-
количество слизи увеличивается. Секретообразующие ния, которые сопровождаются вязкой, трудноотделяемой
элементы воспаленной слизистой оболочки начинают мокротой. Препарат ацетилцистеина успешно применя-
продуцировать вязкую слизь, т. к. изменяется ее хими- ется при острых состояниях: ОРВИ, бронхитах, бронхио-
ческий состав в сторону увеличения содержания гли- литах, пневмониях, осложнениях в виде ателектазов [6].
копротеинов. Это, в свою очередь, приводит к увели- Используется для базисной терапии: как муколитик при
чению фракции геля, его преобладанию над золем и, хронических бронхолегочных процессах на фоне врож-
соответственно, к повышению вязкостно-эластических денной и наследственной патологии органов дыхания
свойств бронхиального секрета. Развитию гипер- и дис- (муковисцидоз, синдром Зиверта-Картагенера, бронхо-
VSP_3_2012.indd 39 17.07.2012 1:27:21эктазы, пороки развития бронхов, иммунодефицитные Через 30–60 мин после приема препарата необходи-
состояния, цилиарная дискинезия). У больных бронхи- мо провести дренаж бронхиального дерева (продуктивно
альной астмой препарат имеет свои показания в случае откашляться, сделать дыхательную гимнастику), что явля-
развития осложнений. Фтизиатры широко используют его ется также активной терапией любого респираторного
при активном респираторном компоненте заболевания эпизода [14, 26].
[23, 24]. Препарат также успешно применяется при ЛОР- Особую осторожность следует соблюдать при исполь-
патологии (отитах, синуситах, ринитах) [25]. зовании любых муколитиков у маленьких детей, т. к.
Существует ряд противопоказаний для применения муколитический эффект порой может достигаться быстро
препарата: прежде всего, это гиперчувствительность и легко, но после него необходимо тщательно провести
к ацетилцистеину, язвенная болезнь желудка и двенад- дренаж и освободить легкие от разжижженной мокроты,
цатиперстной кишки в стадии обострения, кровохарка- что довольно трудно выполнить у малышей.
ние, легочное кровотечение или риск его возникновения, Все эти ошибки создают миф о «заболачивании» лег-
беременность, кормление грудью. ких. Поэтому необходимо соизмерять дозировку препа-
С осторожностью следует применять препарат при рата и возраст больного, подробно объяснять родителям,
варикозном расширении вен пищевода, болезнях надпо- в чем заключается действие препарата, какие эффекты
чечников, печеночной и/или почечной недостаточности. нужно ожидать, и главное, как проводить дренаж легких
Больным с сахарным диабетом нужно принять к све- после приема муколитиков и почему.
дению, что в таблетках содержится сахароза (10 мл Как следует принимать препарат? Его растворяют
готового перорального раствора содержат 0,31 угле- в стеклянной посуде и принимают после еды. Препарат
водную ед.). следует принимать сразу после растворения, в исключи-
При работе с препаратом необходимо пользовать- тельных случаях можно оставить готовый для применения
ся стеклянной посудой, избегать контакта с метал- раствор на 2 ч, но не дольше. Дополнительный прием
лами, резиной, кислородом, легко окисляющимися жидкости усиливает муколитический эффект препарата.
веществами из-за активности сульфгидрильной группы Поэтому в момент заболевания и приема ацетилци-
40
молекулы ацетилцистеина, которая может быстро всту- стеина необходимо увеличить количество потребляемой
пать в различные химические реакции, снижая эффек- жидкости.
Непрерывное профессиональное образование
тивность препарата. Размешивать препарат в ста- При внезапных кратковременных простудных болез-
кане рекомендуется пластмассовой или деревянной нях длительность приема обычно составляет 5–7 дней.
ложечкой. При хронических бронхитах различной этиологии, напри-
Инструкцией по медицинскому применению препара- мер при синдроме Зиверта-Картагенера, врожденных
та рекомендован следующий режим дозирования: пороках развития бронхов, иммунодефицитных состояни-
1. Взрослые и подростки в возрасте старше 14 лет: ях с тяжелыми респираторными проявлениями, и особен-
2–3 раза в день по 200 мг ацетилцистеина (400– но при муковисцидозе, препарат принимают длительное
600 мг в день). время не только с лечебной целью, но и для достижения
2. Дети в возрасте от 6 до 14 лет: 3 раза в день по 100 мг, профилактического эффекта от инфекций и чрезмерного
или 2 раза в день по 200 мг ацетилцистеина (300– мукостаза, под строгим врачебным контролем.
400 мг в день). Ацетилцистеин является активным веществом и поэ-
3. Дети в возрасте от 2 до 5 лет: 2–3 раза в день тому очень важно знать, как он взаимодействует с дру-
по 100 мг ацетилцистеина (200–300 мг в день). гими лекарственными средствами. Препарат хорошо
4. У детей в возрасте до 2 лет используются гранулы сочетается с бронхолитиками, усиливая их действие.
для приготовления сиропа в следующих дозировках: На практике назначение такого сочетания медикаментов
2–3 раза в день по 50 мг ацетилцистеина (100– встречается довольно часто. Практически любой респи-
150 мг в день). раторный эпизод, связанный либо с острой инфекцией,
5. АЦЦ Лонг® — рекомендуется подросткам в возрасте либо с обострением хронического заболевания легких,
старше 14 лет и взрослым по 600 мг ацетилцистеина сопровождается бронхоспазмом, который резко снижает
однократно в сут. дренаж бронхиального дерева и способствует разви-
Ацетилцистеин разрешен для применения у детей тию мукостаза. Поэтому назначение сначала препарата,
с 10-го дня жизни, однако у детей первого года жизни — который расширяет и стабилизирует дыхательные пути,
только под строгим врачебным контролем из-за того, а затем препарата, который разжижает мокроту, не толь-
что у детей данного возраста не всегда можно эффек- ко оправдано, но и необходимо в данном случае.
тивно провести дренаж. Чем младше ребенок, тем слож- Особое внимание педиатров необходимо обратить
нее применять муколитики из-за особенностей детского на то, что частой ошибкой является одновременное при-
организма, описанных выше. менение ацетилцистеина и противокашлевых средств:
Очень важно соблюдать режим приема: последний из-за подавления кашлевого рефлекса может возникнуть
прием не позже 18 ч, чтобы успеть после наступления опасный застой слизи, следовательно, подобные комби-
муколитического эффекта (через 30–45 мин) перед сном нации не допустимы.
провести эффективный дренаж бронхиального дерева. Респираторные эпизоды нередко протекают с бак-
Прием муколитиков непосредственно перед сном явля- териальными осложнениями, когда к симптоматической
ется серьезной тактической ошибкой. В положение лежа терапии приходится добавлять антибактериальную. Пре-
(дренажное) после приема препарата начинается актив- парат успешно сочетается с антибиотиками, если учиты-
ное отхождение мокроты, появляется кашель, ночь про- ваются особенности взаимодействия этих препаратов.
ходит в беспокойстве, что усиливает физические и психо- Ацетилцистеин способен уменьшать всасываемость неко-
логические страдания больного. торых пероральных антибиотиков, не влияя на их биодо-
VSP_3_2012.indd 40 17.07.2012 1:27:21VSP_3_2012.indd 41
41
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 3
17.07.2012 1:27:22ступность, например -лактамных (аминопенициллинов • продолжительность периода болезни, при котором
и цефалоспоринов), и тетрациклинов (доксициклин), так- сохраняется обструкция на одном из участков респи-
же слегка снижает абсорбцию цефалексина [27, 28]. раторного тракта.
В сочетании ацетилцистеина с эритромицином значи- Правильный выбор противокашлевой терапии всегда
тельно повышается абсорбция последнего [29]. Поэтому основан на четком представлении о механизмах дей-
антибиотики рекомендуется принимать не ранее, чем ствия препаратов с противокашлевым эффектом. Знание
через 2 ч после приема внутрь ацетилцистеина, чтобы элементарных особенностей кашля при различных болез-
не уменьшать их всасывание и эффективность. нях у детей чрезвычайно важно для педиатра.
Терапия с использованием секретолитических и секре- Таким образом, АЦЦ® обладает прямым муколитиче-
томоторных средств всегда носит патогенетический харак- ским эффектом, а также антиоксидантным и антитоксиче-
тер, но ее эффективность самым существенным образом ским. Выпускается в разных лекарственных формах, что
зависит от целого ряда сопутствующих факторов. В целом удобно при назначении препарата детям в зависимости
анализ эффективности муколитического средства весьма от возраста и массы тела. Ацетилцистеин эффективен
затруднителен именно в связи с необходимостью учета и безопасен у детей при терапии острых и хронических
большого числа сопутствующих факторов. болезней верхних и нижних дыхательных путей, кото-
В качестве критериев эффективности терапии муко- рые сопровождаются образованием вязкой слизи [23].
литическими средствами на практике обычно используют Он способен нормализовать реологические свойства
такие клинические параметры, как: бронхиального секрета, облегчить отделение мокроты,
• изменение кашлевого дренажа — продуктивность предотвратить мукостаз и улучшить мукоцилиарный кли-
кашля, временной интервал, в течение которого сухой ренс, уменьшить симптомы интоксикации. Назначать
кашель трансформировался в продуктивный; препарат целесообразно в самом начале ОРВИ (первые
• динамика аускультативных изменений в легких; дни болезни) для предотвращения развития мукостаза
• частота бактериальных осложнений; и оксидантного стресса.
42
Непрерывное профессиональное образование
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Нисевич Л. Л., Намазова Л. С., Волков К. С. и др. Всегда ли 16. Симонова О. И. Дорназа альфа: от чего зависит эффектив-
необходимы антибиотики для лечения затяжного кашля у детей? ность препарата? Вопросы современной педиатрии. 2009;
Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (3): 64–71. 8 (4): 130–136.
2. Волкова О. В. Лечение кашля у детей. Педиатрия. 2004; 3: 16–20. 17. Симонова О. И. Возможности применения дорназы альфа
3. Балаболкин И. И. Атопия и аллергические заболевания в педиатрической практике. Вопросы современной педиатрии.
у детей. Педиатрия. 2003; 6: 99–102. 2011; 4: 145–152.
4. Самсыгина Г. А. Лечение кашля у детей (лекция). Педиатрия 18. Практическая пульмонология детского возраста / под ред.
им. Г. Н. Сперанского. 2004; 3. В. К. Таточенко. Москва. 2000. С. 26–29, 57–62, 183–192.
5. Таточенко В. К., Волков И. К., Рачинский С. В. и соавт. Крите- 19. Рачинский С. В. и соавт. Бронхиты у детей. Л.: Медицина.
рии диагностики и принципы лечения рецидивирующих и хро- 1978. 211 с.
нических заболеваний легких у детей. Пособие для врачей. М.: 20. Кахновский И. М., Гостищева О. В. Оценка влияния ацетил-
МЗ РФ и НЦЗД РАМН. 2001. С. 23. цистеина на реологические свойства мокроты. Клиническая
6. Korppi M., Laurikainen K. et al. Antitussives in the treatment of фармакология и терапия. 1997; 6: 29–30.
acute transient cough in children. Acta Paediatrica Scandinavica. 21. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фарма-
1991; 80: 969–971. кология болезней органов дыхания. Справочное руководство.
7. Российский национальный педиатрический формуляр / под Москва. 1996. С. 144–147.
ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 912 с. 22. Международный журнал медицинской практики. 1997; 4: 29.
8. Сорока Н. Д. Муколитическая терапия затяжных вариантов 23. Yvonne C. M. D. et al. Acetilcisteina y carbocisteina para las
течения заболеваний органов дыхания у детей. Вопросы совре- infecciones agudas de las vias aereas superiores e inferiores en
менной педиатрии. 2008; 7 (4): 111–115. pacientes pediatricos sin enfermedad broncopulmonar cronica
9. Нурмухамедов Р. Х. Простуда. Consilium provisorum. 2001; (Revision Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus. 2009; 2.
1 (1): 15–18. 24. Таточенко В. К. Педиатру на каждый день. Справочник по
10. Мукоактивная терапия / под ред. А. Г. Чучалина, А. С. Белев- диагностике и лечению. Москва. 2012. С. 274.
ского. М.: Атмосфера. 2006. 127 с. 25. Радциг Е. Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз
11. Шмелев Е. И. Патогенез воспаления при хронических обструк- и лечение. Педиатрия. Приложение к Consilium medicum. 2010;
тивных болезнях легких. Хронические обструктивные болезни 1: 20–23.
легких / под ред. А. Г. Чучалина. Москва. 1998. С. 82–92. 26. Хрущев С. В., Симонова О. И. Физическая культура детей
12. Симонова О. И. Особенности применения и эффективность с заболеваниями органов дыхания. Учебное пособие. М.:
N-ацетилцистеина при респираторной патологии у детей. Врач. Медицина. 2006. С. 304.
2010; 2: 56–61. 27. Lualdl P., Marca G. Effect de la N-acetylcysteine orale sur la
13. Маев И. В., Бусарова Г. А. Муколитические средства в хрони- biodisponobilte des antibiotics chagez l'homme. Ars Med. 1979;
ческой обструктивной болезни легких. Лечащий врач. 2003; 1. 34: 761–769.
14. Симонова О. И. Особенности применения муколитиков пря- 28. Ноников В. Е. Антибактериальная терапия пневмоний в ста-
мого типа действия в практике педиатра. Вопросы современной ционаре. Русский медицинский журнал. 2001; 9 (21): 923–929.
педиатрии. 2011; 1: 153–159. 29. Paulsen O. et al. No effect of oral N-acetylcysteine on the
15. Симонова О. И. Дорназа альфа: три клинических эффекта. bioavailability of erythromycin and bacampicillin. Eur. Respir. J.
Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (2): 26–32. 1988; 1: 171–175.
VSP_3_2012.indd 42 17.07.2012 1:27:23Вы также можете почитать
