ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© Шаймуратов Р.И., Михопарова О.Ю., Фролова Э.Б., 2012
УДК 616.24-073.173
ЗАЧЕМ в о д и ВОПУ? РОЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ
В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
РУСТЕМ ИЛЬДАРОВИН ШАймуРАтов, ординатор кафедры фтизиопульмонологии
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ,
Казань, 420012, ул. Бутлерова, 49, e-mail: russtem@gmail.com
ОЛЬГА ЮРЬЕВНА МИХОПАРОВА, начальник кабинета функциональной диагностики Клинического госпиталя
МСЧ МВД по РТ, e-mail: olga-mihoparova@rambler.ru
ЭЛЬВИРА БАКИЕВНА ФРОЛОВА, заместитель главного врача по лечебной части Клинического госпиталя
МСЧ МВД по РТ, e-mail: frolova.67@mail.ru
Реферат. В статье о п и с ы в а ю т с я о с н о в н ы е п р и н ц и п ы и методы и с с л е д о в а н и й ф у н к ц и и д ы х а н и я , о с о б е н н о с т и
и с с л е д о в а н и й ф у н к ц и и д ы х а н и я м е т о д а м и б о д и п л е т и з м о г р а ф и и , и з м е р е н и я д и ф ф у з и о н н о й с п о с о б н о с т и лег
ких. Подробно и з л о ж е н а л г о р и т м ч т е н и я п р о т о к о л о в и с с л е д о в а н и я и и н т е р п р е т а ц и и показателей. П о к а з а н ы
в о з м о ж н о с т и д и а г н о с т и к и о б с т р у к т и в н ы х з а б о л е в а н и й на п р и м е р е б о д и п л е т и з м о г р а ф и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я
с пробой бронхолитиком.
Ключевые слова: б о д и п л е т и з м о г р а ф и я , д и ф ф у з и о н н а я с п о с о б н о с т ь легких, Д С Л .
ROLE OF WHOLE BODY PLETHYSMOGRAPHY IN PRACTICE
OF GENERAL PRACTITIONER
RUSTEM I. SHAYMURATOV, resident of phthisiopulmonology chair, Kazan State Medical University, 420012, Kazan, Butlerova
str. 49, e-mail: russtem@gmail.com
OLGA YU. MIKHOPAROVA, chief of an office of functional diagnostics of clinical hospital, e-mail: olga-mihoparova@rambler.ru
ELVIRA B. FROLOVA, assistant to the head physician by a medical part of clinical hospital, e-mail: frolova.67@mail.ru
Abstract. T h i s article d e s c r i b e s the b a s i c principles a n d m e t h o d s of r e s e a r c h in respiratory function, e s p e c i a l l y whole
body p l e t h y s m o g r a p h y a n d lung diffusion capacity m e a s u r e m e n t s . Interpretation of the study protocol is d e s c r i b e d in
details. T h e possibilities of d i a g n o s i n g obstructive pulmonary d i s e a s e s are d e m o n s t r a t e d in a n e x a m p l e of w h o l e body
p l e t h y s m o g r a p h y study with a bronchodilator.
Key words: w h o l e body plethysmography, lung diffusion capacity, D L C O .
З ачем была написана эта статья?
«Объем теоретических знаний и фактического
материала вырос настолько, что для его освоения и ис
этой статье не будем, а постараемся объяснить именно
ключевые практические моменты.
Авторам данной статьи часто приходится объяснять
пользования в работе, для организации методической принципы и методы исследований функции дыхания
постановки исследований, интерпретации полученных клиницистам. Все врачи безоговорочно признают цен
данных, а тем более для совершенствования и даль ность и информативность электрокардиографических
нейшего развития клинической физиологии дыхания методов, однако ценность исследования функции ды¬
требуются специально подготовленные научные ра хания оставляет у них сомнения. Более того, когда мы
ботники. Число их в настоящее время сравнительно спрашиваем по ходу занятия у врачей-интернов, орди
невелико, а потребности в использовании инструмен¬ наторов, курсантов «Какое на ваш взгляд исследование
тальных методов исследования дыхания в приклад¬ является наиболее сложным для интерпретации?»
ном плане настолько велики, что к ним прибегает все большинство склоняется в пользу ФВД. Мы потратим
большее число специалистов различных клинических немного времени читателей для того, чтобы сравнить
областей. Здесь возникают значительные трудности, ЭКГ и ФВД. У любого исследования существует два
поскольку освоение всего объема специальных знаний этапа: регистрация показателей и интерпретация. Для
практически недоступно широкому кругу врачей, так регистрации ЭКГ достаточно правильно наложить
или иначе использующих данные инструментального электроды, тогда как для исследования функции ды¬
исследования дыхания в своей повседневной прак¬ хания нужна полная кооперация врача и пациента.
тической деятельности, а также в научной работе». Для максимально информативного результата необ¬
Цитата приведена из книги «Руководство по клиниче ходимо поработать с пациентом, объяснить принципы
ской физиологии дыхания» под редакцией Л.Л. Шика измерения и научить его правильно выполнять дыха¬
и Н.Н. Канаева [1], опубликованной в 1980 г. С тех пор тельные маневры. Следующий этап — интерпретация
прошло уже более 30 лет, однако интерпретация пока полученных данных. Интерпретация ЭКГ сложна, ЭКГ
зателей по-прежнему вызывает вопросы у клиницистов. позволяет изучить следующие функции сердца: авто¬
Весь «объем специальных знаний» мы рассматривать в матизм, проводимость, возбудимость, рефрактерность
40 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 Том 5, вып. 2
и аберрантность. Комбинации нарушений этих функций 2. Проведение быстрых вентиляционных маневров
могут быть самыми разнообразными. Функция внеш¬ (форсированный вдох или выдох) позволяет вычислить
него дыхания измеряет всего два показателя — объем так называемые динамические легочные объемы, а
легких и скорость движения воздуха. Изменения этих также форсированные инспираторные и экспираторные
функций позволяют нам выявить всего два синдрома — потоки (спирометрия). Однако скоростные показатели
обструктивный и рестриктивный, а также их сочетание. л и ш ь косвенно характеризуют состояние б р о н х и
Третий синдром — снижение диффузионной способ¬ альной проходимости, поскольку их снижение может
ности легких — самый объективный, он позволяет быть обусловлено действием внелегочных причин.
судить о состоянии альвеолярно-капиллярной мембра¬ Поэтому корректным показателем оценки состояния
ны (аппаратура для данного метода исследования в проходимости бронхов является только бронхиальное
основном встречается в специализированных центрах). сопротивление.
Для полноценной интерпретации ЭКГ врачу нужно быть 3. Сопротивление дыхательных путей (или бронхи
в тонусе — смотреть не менее 5 кардиограмм в день альное сопротивление). Если первые два показателя
(иначе все легко забывается). Зная отличия обструк- измеряются с помощью спирометра, то показатель
тивного и рестриктивного синдромов можно без труда бронхиального сопротивления можно измерить только
оценить показатели функции дыхания у любого паци¬ с помощью бодиплетизмографии. Этот показатель в
ента. Логично, что три синдрома интерпретировать и большей степени отражает сужение внеторакальных
заполнить гораздо легче, чем разнообразие патологий, или крупных дыхательных путей, чем мелких перифе¬
которые можно увидеть на кардиограммах. рических бронхов. Чем больше сопротивление, тем
Таким образом, по сравнению с ЭКГ исследование более выражено сужение дыхательных путей. Изме¬
функции дыхания труднее выполнять, легче интерпре¬ рение сопротивления может быть информативным у
тировать, а информативность метода применительно пациентов, которые не могут выполнить полноценный
к состоянию дыхательной системы сопоставима с маневр форсированного выдоха. Этот показатель бо¬
информативностью ЭКГ применительно к сердечно¬ лее чувствителен при оценке обратимости нарушений
сосудистой системе. в пробе с бронхолитиком.
4. Измерение остаточного объема легких. Обычной
Задачи функциональной диагностики спирометрией остаточный объем определить невоз
органов дыхания [2] можно, так как этот объем невозможно выдохнуть. Роль
1. Диагностика: остаточного объема в норме — предотвратить коллапс
• объективное влияние заболеваний на функцио или спадание легких. Напротив, при увеличении общей
нальное состояние легких; емкости легких, остаточного объема легких или их со
• объективные изменения функционального со¬ отношения можно заподозрить у пациента наличие
стояния легких; эмфиземы, тяжелой бронхиальной астмы, а также оце¬
• при первичном обследовании и наличии опреде¬ нить выраженность гиперинфляции (перераздувания)
ленных клинических проявлений (одышка, кашель, легких. При увеличении остаточного объема можно
свистящее дыхание, изменение перкуторного тона и заподозрить наличие эмфизематозных «воздушных
характера дыхания, выявления хрипов и др.); ловушек» — невентилируемых, однако наполненных
• определение риска развития заболевания легких воздухом участков легких, при которых происходит
(у курильщиков, работников вредных производств, при снижение полезного объема легких.
работе с определенным типом напряжений); 5. Измерение диффузионной способности легких
• определение операционного риска; (ДСЛ—DLCO) — это оценка диффузионной способ
• оценка прогноза заболевания; ности альволярно-капиллярной мембраны, где D L C O
• оценка состояния здоровья. (diffusion capacity of the lung for C O ) — диффузионная
2. Динамическое наблюдение (мониторинг): способность легких по угарному газу (СО).
• оценка эффективности терапевтических меро¬
Какие приборы и методы используются
приятий;
для исследования функции дыхания
• оценка динамики развития заболеваний (легочной,
сердечно-сосудистой, нервно-мышечной системы); 1. Спирометры. Спирометрия в широком понимании
• оценка воздействий пребывания во вредных усло¬ этого слова — это оценка вентиляционной функции
виях или контактов с вредными веществами; путем измерения вдоха и выдоха. Если самые первые
• оценка эффективности реабилитационных про¬ спирометры представляли собой емкости с водяным
грамм. затвором, то сейчас существуют большое разнообразие
3. Экспертная оценка: приборов. Основное их отличие в датчиках регистрации
• временной утраты трудоспособности; потоков дыхания.
• пригодности к работе в определенных условиях; 2. Б о д и п л е т и з м о г р а ф ы . Б о д и п л е т и з м о г р а ф и я
• трудоспособности. (англ. body — тело + греч. plethysmos — наполнение,
4. Оценка здоровья населения: увеличение + grapho — писать, изображать) — это
• эпидемиологические исследования; метод, позволяющий определять все статические
• сравнение здоровья населения в разных геогра¬ объемы (общую емкость легких, объемы вдоха и вы¬
фических, климатических и прочих условиях; доха, жизненную емкость легких) и емкость легких, в
• массовые обследования. том числе те, которые не определяются спирографией.
Для этого все измерения проводятся в относительно
Какие функции легких измеряются герметичной кабине с заданным объемом. Пациент,
1. Статические объемы легких (общая емкость как и при обычной спирометрии, дышит в мундштук,
легких, объемы вдоха и выдоха, жизненная емкость плотно обхватывая его губами, нос при этом закрыт
легких). носовым зажимом. В процессе выполнения пациен-
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 Том 5, вып. 2| В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ 41Т а бл и ца 1
Границы нормы и градации отклонения показателей внешнего дыхания по Л.Л. Шику и Н.Н. Канаеву, 1980
(значения показателей в процентах к должным величинам)
Показатель Норма Условная норма Умеренные Значительные Резкие
ЖЕЛ Более 90 85—90 70—84 50—69 Менее 50
ОФВ 1 Более 85 75—85 55—74 35—54 Менее 35
том дыхательных маневров происходит измерение Как читать протоколы исследований
сразу нескольких показателей — давление в кабине, Каждый протокол исследования состоит минимум
давление в полости рта + известный объем кабины. из трех колонок цифр:
Таким образом, измеряется весь внутригрудной объ¬ 1. Прогнозируемые или должные величины (они
ем газа, что дает информацию об остаточном объеме рассчитываются исходя из табличных данных в зависи
легких — объеме воздуха, остающимся в легких после мости от массы тела, роста, возраста и пола пациента).
максимально глубокого выдоха. На настоящий момент все приборы (спирометры) рас¬
3. Измерение диффузионной способности лег считывают эти показатели автоматически. Врачу не¬
ких — это оценка газообменной функции легких. Метод обходимо только ввести данные пациента. Эти данные
основан на вдыхании смеси газов: пациент делает глу рассчитываются в абсолютных величинах (литрах).
бокий вдох газовой смеси [чаще всего воздух, гелий и 2. Данные, полученные в процессе исследования, —
окись углерода (СО) в очень низких, безвредных для результат работы дыхания пациента. Эти данные тоже
организма концентрациях], задерживает дыхание на выдаются в абсолютных величинах (литрах).
10 с (в это время происходит проникновение газов 3. Отношения полученных величин к должным вели
через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь) чинам рассчитываются на 100%. Это относительные
и затем выдыхает в газоанализатор. Метод прост и величины. Следует отметить, что в функциональной
не имеет противопоказаний. Следует отметить, что у диагностике дыхания все показатели рассчитываются
курильщиков и у пациентов, подвергающихся профес¬ на 100%. Чем ближе показатель к 100%, тем ближе
сиональному воздействию окиси углерода на рабочем данные пациента соответствуют норме (кроме брон¬
месте, отмечается остаточное напряжение СО в сме¬ хиального сопротивления, если показатель выше
шанной венозной крови, что может привести к ложно 100% значит состояние пациента хуже). Градации
заниженным значениям. отклонения показателей рассмотрены в табл. 1.
Исследование диффузии применяется у больных Градации отклонения ОФВ можно применять ко всем
1
рестриктивными и обструктивными заболеваниями, с к о р о с т н ы м и о б ъ е м н ы м п о к а з а т е л я м . Градации
главным образом, для диагностики эмфиземы или отклонений диффузионной способности легких ука¬
легочного фиброза; у больных с интерстициальными за заны в табл. 2 (данные A T S / E R S Task Forse: Stan-
болеваниями легких и заболеваниями легочных сосудов. dartization of lung function testing 2005).
Согласно рекомендациям европейского респираторного
Т а бл и ца 2
общества и американского торакального общества, в со
ответствии с показателями диффузионной способности Интерпретация DLCO согласно стандартам
Американского и Европейского респираторных обществ
легких назначается лечение некоторых диссеминирован-
ных заболеваний легких (например, саркоидоза). Степень изменения DLCO, %
Метод позволяет оценить альвеолярный объем, т.е. Высокая >140
фактически вентилируемый объем, и 01_СО — показа¬ Нормальная 81—140
тель работы альвеолярно-капиллярной мембраны. Легкое снижение 61—75
Таким образом, бодиплетизмография и метод ис¬ Среднее 41—60
следования диффузионной способности легких вместе Тяжелоеявляется ограниченное расправление легких, что про¬ анатомической эмфиземы. Курильщики с проявления
является снижением легочных объемов и уменьшением ми бронхиальной обструкции и нормальными показате
движущей силы экспираторного потока. Однако сопро¬ лями ДСЛ обычно имеют хронический «обструктивный»
тивление дыхательных путей остается в норме. Спиро бронхит, но не эмфизему. Больные бронхиальной аст
метрия выявляет уменьшение форсированной жизнен мой с обструктивными проявлениями демонстрируют
ной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема выдоха за первую нормальные или повышенные показатели ДСЛ.
секунду (ОФВ ), но сохраняется ОФВ /ФЖЕЛ% (индекс
1 1
Другая область применения исследования легочной
Генслера). Из-за снижения объема легких абсолютная диффузии — выявление слабо выраженных (легких
объемная скорость воздушного потока также снижена, на или доклинических) интерстициальных заболеваний
что указывает низкая величина ОФВ /ФЖЕЛ%. Объемы
1
легких (ИЗЛ) у пациентов с высокой степенью риска
легких, включая функциональную остаточную емкость развития заболевания (например, саркоидоз, стадия 1,
легких (ФОЕЛ), уменьшены, что дает картину «сморщен экзогенный аллергический альвеолит); радиационные
ного легкого». Примеры рестриктивных заболеваний — поражения; ЛС, обладающие токсическим легочным
это фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, диффузные эффектом (амиодарон, блеомицин, нитрофурантоин);
болезни соединительной ткани, заболевания плевры, т р а н с п л а н т а ц и я легких или костного мозга; В И Ч -
заболевания стенки грудной клетки, нервно-мышечные инфекция и высокий риск инфицирования Pneumocystis
заболевания. pneumoniae. Д С Л помогает в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й
Обструктивный паттерн характеризуется снижением диагностике рестрикции, проявляющейся снижением
объемной скорости воздушного потока, ОФВ /ФЖЕЛ%,
1
легочных объемов (ОЕЛ или ЖЕЛ). Нормальная ДСЛ
средняя объемная скорость на участке 25—75% выдоха характерна для внелегочных причин рестрикции (на¬
(СОС ) снижена. ФЖЕЛ обычно в норме или снижена
25-75
пример, ожирение, плевральный выпот или утолщение
в зависимости от влияния патологического процесса на плевры, нейромышечная слабость, кифосколиоз). Из¬
другие легочные объемы. В случае умеренной обструк¬ менение последующих значений ДСЛ по сравнению с
ции, как при бронхиальной астме средней тяжести, РУС исходными у пациентов, получающих терапию по пово¬
может быть сохранена, хотя спирометрические данные ду ИЗЛ, является более чувствительным показателем
указывают на обструкцию (ОФВ /ФЖЕЛ% снижено). При
1
улучшения или ухудшения (по сравнению с легочными
более выраженной обструкции, свойственной тяжелой объемами ОЕЛ или ЖЕЛ).
эмфиземе, захват воздуха и значительная утрата элас¬ У курильщиков показатели диффузии существен
тической отдачи легких вызывают рост ОО и ФЖЕЛ. но ниже, чем у некурящих. Этот фактор необходимо
Следовательно, ФЖЕЛ уменьшена, ФОЕЛ может быть учитывать при интерпретации (например, в ситуаци¬
увеличена, а общая емкость легких (ОЕЛ) нормальна ях, когда оценивается влияние различных факторов,
или увеличена. Отношение ОО к ОЕЛ превосходит скажем, воздействие асбеста). Поскольку снижение
нормальное значение (0,3). Примеры обструктивных диффузионной способности не так велико у бывших
заболеваний — это ХОБЛ и бронхиальная астма. курильщиков, как у курящих в настоящее время, сни¬
После спирометрии измерение д и ф ф у з и о н н о й жение ДСЛ у последних не может быть отнесено только
способности легких — наиболее используемый из те¬ за счет эмфиземы.
стов исследования легочной функции. В Европе ДСЛ Нарушения, при которых ДСЛ выше нормы (обычно
называется трансфер-фактором для оксида углерода, более 140% от должного), включают следующие состо
так как тест исследует способность легких к переносу яния: полицитемия, выраженное ожирение, бронхиаль¬
газа из вдыхаемого воздуха к эритроцитам, проходя¬ ная астма, легочное кровотечение, внутрисердечный
щим через легочные капилляры. Тест исследования шунт «слева-направо», начальная недостаточность
ДСЛ удобен, а маневр, выполняемый пациентом, до¬ левого сердца (вследствие повышения объема крови
статочно прост. в легочных капиллярах), нагрузка, выполненная непо¬
Существует ряд показаний к проведению теста. В средственно перед проведением теста (вследствие
то же время противопоказания и побочные эффекты повышенного сердечного выброса) [4].
практически отсутствуют. Однако в тех случаях, когда Нормальные показатели спирометрии при сни¬
ЖЕЛ составляет приблизительно < 1,5 л, большинство женной ДСЛ могут быть признаком анемии, патологии
приборов не дают возможности измерить ДСЛ. Кроме сосудов легких, ранних стадий интерстициальных
того, для получения корректных данных у больных, по заболеваний легких или ранних стадий эмфиземы.
лучающих кислородотерапию, она должна быть отме¬ Если на фоне рестрикции определяется нормальная
нена, по меньшей мере, за 15 мин до теста и во время ДСЛ — возможна патология стенки грудной клетки или
его проведения. Диапазон нормальных значений для нейромышечные расстройства, если она повышена —
ДСЛ широк. Поэтому для повышения чувствительности интерстициальные заболевания легких.
контроля эффективности терапии представляется бо¬ Низкая ДСЛ при сохраненных или уменьшенных
лее правильным провести исходный тест исследования легочных объемах может наблюдаться при саркоидозе,
ДСЛ, по сравнению с которым будут оцениваться другие интерстициальных заболеваниях легких, пневмофибро-
исследования. зе, хронической эмболии легких, первичной легочной
При обструктивных заболеваниях ДСЛ наиболее гипертензии, других заболеваниях сосудов легких [5].
часто применяют для дифференциальной диагностики
бронхиальной обструкции и эмфиземы у курильщиков Анализ показателей бодиплетизмографии
или бывших курильщиков. ДСЛ представляется очень на примере пробы с бронхолитиком
хорошим маркером степени выраженности анатоми¬ у больного ХОБЯ
ческой эмфиземы у курильщиков с обструктивными На рис. 1 приведен пример протокола бодиплетиз
вентиляционными проявлениями. Низкие показатели мографии больного ХОБЛ до введения бронхолитика.
ДСЛ высоко коррелируют (г >0,85) с низкой средней Для того чтобы оценить показатели, необходимо в
плотностью легочной ткани на КТ легких и степенью первую очередь обратить внимание на петли брон-
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 Том 5, вып. 2| В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ 43F/Vex
Поток [л/с] Давление в полости рта [кПа]
LS
1.0
IS
..
-0.5¬
-1.0
-LS
Ю-
-2.0 Дрейф объема [мл]
P AI «6(A1/P)
SR e f f [kPa*s] 1 18 1 93 164.4
R eff [kPa*s/L] L 30 0 40 134.8 Бронхиальное сопротивление
R tot [kPa*s/L] С 30 0 46 154.2
00 [L] 2 01 3 34 165 .9
ОЕЛ [b] 6 66 7 13 107.0 Статические показатели
RV % TLC [%] 31 51 46 83 148.6
ФЖЕЛ [L] 4 40 ä 49 79.5
ОФВ1 [Ы 3 60 1 78 49 . 4
ОФВ 1 % ФЖЕЛ [%] 50 86
FEV 1 % VC IN [96] 79 11 46 88 59.3
ПОС [L/S] 8 78 3 01 34.3 Динамические показатели
MOC 25 [L/S] 7 62 1 88 24.7
MOC 50 [L/S] 4 77 0 84 17.6
MOC 75 [L/S] 1 98 0 19 9 .8
COC 75/25 [L/S] 4 10 0 60 14 . 6
Рис. 1. Протокол бодиплетизмографии до введения бронхолитика: 1 — петля бронхиального сопротивления;
2 — петля ITGV; 3 — петля «поток-объем», P (predicted) — должные величины; A1 — показатели, полученные от пациента
(в режиме сравнения нескольких протоколов выводятся данные нескольких исследований, тогда появятся показатели A 2 ,
A 3 и т.д.); % (А1/Р) — отношения полученных величин к должным величинам рассчитываются на 100%;
а — пиковая объемная скорость (ПОС, ПСВ); б — мгновенная объемная скорость на участке петли от 2 5 % выдоха (МОС ); 25
в — М О С , г — МОС,.
хиального сопротивления и петлю ITGV (графики 1 отображают изменение одного и того же показателя —
и 2 на рис. 1 слева). В данном случае мы видим не сопротивления дыхательных путей и оценивают один
симметричную петлю бронхиального сопротивления с и тот же график — петлю бронхиального сопротив
выраженным утолщением в нижней части. Такая форма ления, но тремя разными способами. R eff — более
петли характерна для повышенного бронхиального чувствительно на уровне крупных бронхов, R tot чув
сопротивления. По наклону петли ITGV (intrathoracical ствительно до периферических дыхательных путей,
g a s volume) рассчитывается объем внутригрудного а показателем S R eff можно пользоваться даже если
объема газа. Объем внутригрудного газа рассчиты не был определен объем внутригрудного газа. Мы не
вается автоматически, график этой петли необходим будем останавливаться подробно на этих способах,
скорее врачу функциональной диагностики для оценки отметим лишь, что пользоваться этими данными нужно
правильности выполнения маневра измерения ITGV, только вместе с показателями петли «поток-объем».
чем врачу-клиницисту. На рис. 1 мы видим, что показатели сопротивления
Третий график — график петли «поток-объем» превышают 100%, значит, поток воздуха встречает на
отображает зависимость скорости потока (ось Y — своем пути сопротивление (проходимость дыхательных
ордината) от объема выдыхаемого воздуха (ось Х — путей нарушена).
абсцисса). Диаграммой отображена должная кривая, Следующие три строки — это показатели оста
график под ней отображает маневр форсированного точного объема (ОО), общей емкости легких (ОЕЛ) и
выдоха пациентом. Можно сразу же сделать вывод, отношения ОО к ОЕЛ. Мы видим, что остаточный объ
что на рис. 1 петля «поток-объем» пациента намного ем повышен почти на 1,3 л (3,34—2,01) в абсолютных
ниже, чем должная кривая. величинах и составляет 165% от нормы (при нормаль
После оценки графических данных необходимо ных значениях не более 130%). Общая емкость легких
оценить цифровые данные. Первые три строки прото¬ также выше нормы — 107%. Учитывая показатель ОО,
кола — это показатели бронхиального сопротивления. можно сделать вывод о том, что общая емкость легких
S R eff—специфическое эффективное сопротивление, повышена за счет остаточного объема. Остаточный
R eff — эффективное сопротивление, R tot — общее объем в данном случае увеличен за счет «воздушных
сопротивление дыхательных путей. Эти три показателя л о в у ш е к » — неполного опорожнения альвеол при
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 Том 5, вып. 2выдохе. Объем остаточного воздуха «крадет» часть стала заметно меньше предыдущей, что подтверж¬
общей емкости легких из объема вдоха. То есть проис дается числовыми данными скоростей. Показатели
ходит перераздувание легких за счет дополнительного объемных скоростей ухудшились, что противоречит
объема, а емкость вдоха при этом ограничивается. улучшенным показателям сопротивления. Почему так
Такие изменения характерны для больных эмфиземой произошло? Пациенту стало хуже? Как оценить эти
легких. противоречивые данные? Для решения этих вопро¬
Последние ряды чисел — это показатели динами сов нужно вспомнить, что для получения показателей
ческих объемов легких (или объемных скоростей). Для бронхиального сопротивления кооперации больного
их оценки воспользуемся табл. 2 и 3. Форсированная не требуется, поэтому нужно в первую очередь об¬
емкость легких (ФЖЕЛ) в пределах нормы; объем ращать внимание на показатели бронхиального со¬
форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ ) — 1
противления как на наиболее объективные. Потом
значительное снижение; О Ф В / Ф Ж Е Л (индекс Ген-
1
следует выяснить причину, по которой пациент не
слера) — значительное снижение; пиковая объемная смог выполнить маневр форсированной спирометрии.
скорость (ПОС или ПСВ — пиковая скорость выдоха); Это может быть усталость или небрежное отношение
показатели МОС , МОС , М О С (МОС — мгновенная
25 50 75
к процедуре. В данном случае причиной стало то, что
объемная скорость на участке 25, 50 и 7 5 % выдоха); пациент не смог субъективно оценить свое состояние.
СОС — резкое снижение ( С О С
7 5 — 2 5 — средняя
7 5 — 2 5
Несмотря на то что бронхолитик подействовал, паци¬
объемная скорость на участке 2 5 — 7 5 % от выдоха). ент прилагал такие же усилия (даже меньшие), как и
Таким образом, можно сделать вывод: у пациента вы до введения бронхолитика. Была проведена беседа
раженные обструктивные нарушения. с пациентом, мы объяснили, что такое бронхиаль¬
После снятия контрольной пробы пациент при¬ ное сопротивление, показали графики, цифры. Это
нимает бронхолитик. Оценим изменения показателей возымело эффект сразу. На рис. 3 представлен про¬
функции дыхания (рис. 2). токол бодиплетизмографии после беседы. Достоверно
снизились показатели бронхиального сопротивления,
В динамике видно, что петли бронхиального со¬
остаточного объема; показатели объемных скоростей
противления стали симметричны без выраженных
повысились. Прирост О Ф В составил 1 5 % — проба
утолщений, что подтверждается снижением показа¬ 1
положительная.
телей бронхиального сопротивления примерно на
6 0 % от исходных величин. Согласно этим данным З а к л ю ч е н и е . Особенности бодиплетизмо-
бронхолитик сработал — гладкие мышцы бронхов рас¬ графии и диффузионной способности легких и
слабились, бронхоспазм снят, просвет дыхательных использования показателей
путей увеличился. Остаточный объем немного умень¬ 1. Измерение бронхиального сопротивления проис
шился — 160% против 165%. Но петля «поток-объем» ходит без участия пациента. Не все пациенты способны
Пото< [л
:.(
1.5
-В- 1
-0.5¬
-1.0
-1.5'
-2.0" Дрейф объема [мл]
Р А1 МА1/Р)
3?. е££ [кРа*в] 1 18 С 98 83 С
[кРа*з/Ь] 0 30 С 23 78 С
[кРа*э/Ь] 0 30 с 29 96 1
ОО [Ь] 2 01 3 26 161 9
ОЕЛ [Ь] 6 66 6 21 93 2
РЛГ % тьс [*] 31 51 52 51 166 7
ФЖЕЛ [Ь] 4 40 2 69 61 2
ОФВ1 [Ь] 3 60 : 41 39 1
ОФВ 1 % ФЖЕЛ [*] 52 42
ГЕУ 1 «6 УС Г Ш [%] 79 11 47 82 60 4
ПОС [Ь/В] 8 78 2 79 31 7
МОС 25 [Ь/В] 7 52 : 46 19 1
МОС 50 [Ь/в] 4 77 с 65 13 6
МОС 7 5 [Ь/Ж] 1 98 с 16 8 3
СОС 75/25 [Ь/з] 4 10 с 48 11 8
Рис. 2. Бодиплетизмография после введения бронхолитика
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 Том 5, вып. 2| В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ 45Flow [L, s] F/Vex
Поток [л
1.5¬
1.0
0.5
ал
-as
-LO
-LS
J
-j.: Дрейф объема [мл]
P Al %(А1/Р)
SR e f f [kPa*s] 1 18 С 90 76 . 8
R eff [kPa*s/L] С 30 С 21 71.4
R tot [kPa*s/L] С 30 С: 2 7 90.2
00 [L] 2 Ol 2 66 132 . 3
OEJI [L] 6 66 6 98 104.8
RV % TLC [%] 31 51 38 16 121 . 1
ФЖЕЛ [L] 4 40 4 24 96.4
ОФВ1 [L] 3 60 2 39 66 . 4
ОФВ 1 % ФЖЕЛ [*>] 56 42
FEV 1 % VC IN [%] 79 11 57 29 72 . 4
ПОС [L/S] В 78 4 64 52 . 9
MOC 25 [L/S] 7 62 2 75 36.1
MOC 50 [L/S] 4 77 1 47 30.8
MOC 7 5 [L/S] 1 98 С: 4 6 23 . 5
COC 75/25 [L/S] 4 10 1 18 28.8
Рис. 3. Бодиплетизмография
правильно выполнить маневр форсированной спиро могут снижаться, даже при отсутствии изменений на
метрии (кашель, тяжелая степень нарушений). Для этих рентгенограммах [6].
пациентов хорошей альтернативой измерения ФЖЕЛ 6. Интерпретация показателей не сложна, однако
может стать бронхиальное сопротивление. ценность показателей зависит от правильности вы
2. Бронхиальное сопротивление — это более чув полнения исследования (задача врача функциональ
ствительный параметр, который быстрее реагирует ной диагностики).
на введение бронхолитика. Даже после того, как па¬
циент принял бронхолитик, у него остается прежний ЛИТЕРАТУРА
дыхательный паттерн, т.е., несмотря на то что про¬
ходимость дыхательных путей улучшилась, дышит он 1. Руководство по клинической физиологии дыхания / под
ред. Л.Л. Шика, Н.Н. Канаева. — Л . : Медицина, 1980. —
по-прежнему. При проведении теста с бронхолитиком,
376 с.: ил.
если дыхательное сопротивление снизилось, а петля
R u k o v o d s t v o po k l i n i c h e s k o j f i z i o l o g i i d y h a n i j a / рod
«поток-объем» остается в пределах прежних измере¬ red. L.L. Shika, N.N. K a n a e v a . — L.: Medicina, 1980. —
ний, стоит повторить попытки. 376 s.: il.
3. Измерение бронхиального сопротивления — это 2. Дввидовсквя, Е.И. Спирометрия сегодня: как использовать
хороший способ диагностики обструктивных наруше¬ новые возможности и избежать старых ошибок / Е.И. Да-
ний у тренированных людей. У спортсменов повышены видовская, И.А. Маничев, В.Г. Щербицкий // Медицина. —
и скорости, и объемы легких по отношению к средней 2008. — Ч. I, № 3. — С.85—88.
Davidovskaja, E.I. Spirometrija segodnja: kak ispol'zovat' novye
норме даже при наличии обструкции.
vozmozhnosti i izbezhat' staryh oshibok / E.I. Davidovskaja,
4. Измерение остаточного объема позволяет:
I.A. Manichev, V . G . Werbickij // Medicina. — 2008. — C h . I,
• провести дифференциальный диагноз обструк- № 3. — S.85—88.
тивного и рестриктивного типов дыхательных нару¬ 3. Гриппи, М.А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи. —2-е
шений; изд., испр. — М.: Изд-во БИНОМ, 2008. — 304 с.: ил.
• оценить динамику прогрессирования ХОБЛ. Grippi, M.A. Patofiziologija legkih / M.A. Grippi. —2-e izd.,
5. Диффузионная способность легких — необходи¬ ispr. — M.: Izd-vo B I N O M , 2008. — 304 s.: il.
мое исследование при рестриктивных заболеваниях. 4. Пульмонология / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., испр.
и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 336 с. — (Сер.
Если на ФВД обнаруживается снижение всех легочных
«Клинические рекомендации»).
объемов, то следующий шаг — это измерение диф
Pul'monologija / pod red. A . G . Chuchalina. — 2-e izd., ispr.
фузионной способности легких. Также диффузионная i dop. — M.: G J e O T A R - M e d i a , 2011. — 336 s. — (Ser.
способность легких полезна при диагностике одышки «Klinicheskie rekomendacii»).
неясного генеза. Например, при саркоидозе органов 5. Полянская, М.А. Бодиплетизмография и исследование
д ы х а н и я показатели д и ф ф у з и о н н о й с п о с о б н о с т и D L C O — методика проведения и интерпретация резуль-
46 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 Том 5, вып. 2татов / М.А. Полянская // Здоровье Украины. — 2008. — S a r k o i d o z : monografija / pod r e d . А.А. V i z e l j a . — M.:
№ 9/1. — С.52—53. Izdat. holding «Atmosfera», 2010. — 416 s.: il. — (Serija
Poljanskaja, M.A. B o d i p l e t i z m o g r a f i j a i i s s l e d o v a n i e monografij Rossijskogo respiratornogo obwestva; gl. red.
D L C O — metodika provedenija i interpretacija rezul'tatov / serii A . G . Chuchalin).
M.A. Poljanskaja // Zdorov'e Ukrainy. — 2008. — № 9/1. — 7. Уэст, Дж. Патофизиология органов дыхания: пер. с англ.
S.52—53. / Дж. Уэст; под ред. А.И. Синопальникова. — М.: БИНОМ,
6. Саркоидоз: монография / под ред. А.А. Визеля. — М.: 2008. — 232 с.
Издат. холдинг «Атмосфера», 2010. — 416 с.: ил. (Серия Uest, Dzh. Patofiziologija organov dyhanija: per. s angl.
монографий Российского респираторного общества; гл. / D z h . Uest: pod red. A.I. Sinopal'nikova. — M.: B I N O M ,
ред. серии А.Г. Чучалин). 2008. — 232 s.
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 Том 5, вып. 2| В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ 47Вы также можете почитать
