ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ И КАРДИОХИРУРГИИ

Страница создана Тарас Бочаров
 
ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ
Общие вопросы кардиологии и кардиохирургии

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ
И КАРДИОХИРУРГИИ
   © Е. З. ГОЛУХОВА, А. Т. МЕДРЕСОВА, 2011

   УДК 616.24-005.98-083.98

Неинвазивная вентиляция
при остром кардиогенном отеке легких
Е. З. Голухова*, А. Т. Медресова
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва

   Острый кардиогенный отек легких                 использования эндотрахеальных и трахео-
(КОЛ) является распространенным жиз-               стомических трубок [19].
неугрожающим осложнением ряда забо-
леваний, чаще всего связанных с наруше-                          Патофизиология
нием сократительной функции сердца.                   При нарушении сократительной функ-
В Российской Федерации отек легких –               ции левый желудочек (ЛЖ) «не успевает»
одно из самых тяжелых неотложных со-               перекачивать кровь из легочных вен, что
стояний, требующих немедленной госпи-              увеличивает преднагрузку сердца. Возрас-
тализации пациента в стационар и выпол-            тает гидростатическое давление в легоч-
нения экстренных терапевтических меро-             ных капиллярах, в результате чего проис-
приятий [2]. В Соединенных Штатах                  ходит транссудация жидкости в альвео-
Америки острый КОЛ служит одной из                 лярное пространство и развивается КОЛ
главных причин госпитализаций, на долю             (рис. 1) [8].
пациентов с этим заболеванием приходит-               Увеличение содержания жидкости в
ся 6,5 млн стационарных дней в год [18].           альвеолах приводит к развитию гипоксии,
Внутригоспитальная летальность от ост-             которая способствует гиперпродукции ка-
рого КОЛ высокая (от 10 до 20%), особен-           техоламинов, повышаются системное со-
но если это осложнение острого инфаркта            судистое сопротивление, артериальное
миокарда [19].                                     давление (постнагрузка сердца). Рост по-
   Пациентам, которым не помогает на-              требности миокарда в кислороде обуслов-
чальная терапия (подача кислорода через            ливает развитие ишемии миокарда, сни-
маску или назальный катетер), часто тре-           жение сердечного выброса и повышение
буется выполнение интубации трахеи и               конечного диастолического давления ЛЖ,
искусственной вентиляции легких (ИВЛ),             что снова вторично ведет к накоплению
ассоциирующихся с многочисленными                  альвеолярной жидкости, усугубляя тем са-
механическими и инфекционными ос-                  мым гипоксию. Диспноэ и повышенная
ложнениями [9]. Альтернативным мето-               работа дыхания вызывают у пациентов
дом лечения является неинвазивная вен-             тревогу и чувство страха, что приводит к
тиляция легких (НВЛ), позволяющая                  дальнейшему высвобождению катехола-
улучшить оксигенацию, снизить работу               минов, увеличению системного сосудис-
дыхания (нагрузку на респираторный ап-             того сопротивления и артериального дав-
парат) и увеличить сердечный выброс без            ления.

* E-mail: egolukhova@yahoo.com

                                                                                                 5
Креативная кардиология, № 1, 2011

               Беспокойство             Увеличение катехоламинов

Альвеолярное       Гипоксия             Увеличенная СС
пространство       Повышенная работа    Увеличенное АД
                   дыхания

                                        Увеличенный симпатический
                                        тонус

                   Увеличение потребности
                   миокарда в О2
                                        Активация РААС

                      Ишемия миокарда                               Рис. 1. Патофизиология острого кар-
                                                                    диогенного отека легких:
                        Снижение СВ                                 СС – сосудистая сопротивляемость; АД –
                                                                    артериальное давление; РААС – ренин-ан-
                                                                    гиотензин-альдостероновая система; СВ –
                   Увеличение конечного диастолического давления    сердечный выброс [8]

    Таким образом развивается circulus                      – гепатоспленомегалия,
vitiosus с активацией ренин-ангиотензин-                    – протодиастолический ритм галопа,
альдостероновой системы, приводящей к                       – влажные хрипы;
увеличению симпатического тонуса и                          2) гипоперфузия:
постнагрузки. Результатом этого меха-                       – усталость,
низма является сердце с уже сниженной                       – изменение процесса мышления,
насосной функцией при значительно                           – минимальное пульсовое давление,
увеличенном системном сосудистом со-                        – гипотензия,
противлении (постнагрузка) и невозмож-                      – прохладные конечности,
ностью перекачивания крови из легоч-                        – ухудшение почечной функции.
ных вен, что способствует дальнейшему                       У 2/3 пациентов с острым КОЛ наб-
повышению давления в легочных капил-                     людается застой с удовлетворительной
лярах (преднагрузка). Уменьшение сер-                    перфузией, у 28% – застой и недостаточ-
дечного выброса и накопление альвео-                     ная перфузия, у 5% не происходит пере-
лярной жидкости продолжается до тех                      грузка жидкостью, но развивается гипо-
пор, пока не начнется лечение в виде                     перфузия.
снижения преднагрузки, постнагрузки и                       Мнемоническая схема «MADHATTER»
улучшения сократимости ЛЖ.                               (в перев. с англ. – «сумасшедший торго-
    К признакам и симптомам острого                      вец шляпами») раскрывает причины, ко-
КОЛ относятся [8]:                                       торые могут ускорять развитие острого
    1) застой (перегрузка жидкостью):                    КОЛ [31]:
    – одышка при физическом напряжении,                     – Myocardial infarction (инфаркт мио-
    – ортопноэ,                                          карда),
    – пароксизмальное ночное диспноэ,                       – Anemia (анемия),
    – чувство насыщения, тошнота, рвота,                    – Drugs, diet (salt) (лекарственные пре-
    – отек,                                              параты, диета (соль)),
    – увеличенное яремное венозное дав-                     – Hypertension (гипертензия),
ление,                                                      – Arrhythmia (аритмия),
    – гепатояремный рефлюкс,                                – Thyroid disease (заболевание щито-
    – асцит,                                             видной железы),

6
Общие вопросы кардиологии и кардиохирургии

   – Toxic (infection) (токсин (инфекция)),                    тивой служит НВЛ, позволяющая улуч-
   – Embolism (pulmonary), endocarditis                        шить оксигенацию, снизить работу дыха-
(эмболия (легочной артерии), эндокардит),                      ния и увеличить сердечный выброс без
   – Renal failure (почечная недостаточ-                       использования эндотрахеальных и тра-
ность).                                                        хеостомических трубок [19]. В настоящее
                                                               время признано, что НВЛ – метод лече-
               Лечение                                         ния КОЛ первой линии, который не дол-
   Первым принципом лечения острого                            жен использоваться только при наличии
КОЛ является обеспечение удовлетвори-                          противопоказаний к этой методике
тельной оксигенации и поддержание                              (табл. 1) [5, 37].
кислотно-основного равновесия [3]. Па-                            Решение остальных терапевтических
циентам, которым не помогает начальная                         задач (снижение преднагрузки, постна-
терапия (подача кислорода через маску                          грузки и улучшение сократимости ЛЖ)
или назальный катетер), часто требуются                        хорошо разработано, регламентировано и
интубация трахеи и искусственная венти-                        осуществляется путем дозированного
ляция легких, ассоциирующиеся с мно-                           введения сосудорасширяющих, мочегон-
гочисленными механическими и инфек-                            ных препаратов и производных катехола-
ционными осложнениями [9]. Альтерна-                           минов [4].
                                                                                                           Та б л и ц а 1
                           НВЛ при неотложной медицинской помощи:
                     клинические ситуации и уровень доказательности [5, 37]
                 Уровень доказательности                       Сила рекомендации*                Размещение

А: множественные рандомизированные контролируемые
испытания и метаанализы
   обострение ХОБЛ                                               Рекомендовано          ОИТ, ОРЛ, больничная палата
   содействие отлучению от ИИВЛ при ХОБЛ                         Рекомендация           ОИТ, ОРЛ
   кардиогенный отек легких                                      Рекомендовано          ОИТ, ОРЛ
   иммунокомпрометированные пациенты
   с гипоксемической дыхательной недостаточностью                Рекомендовано          ОИТ, ОРЛ
В: более одного рандомизированного контролируемого
испытания, более одного исследования методом
случай-контроль или группового исследования
  послеоперационная дыхательная недостаточность                  Рекомендация           ОИТ
  для улучшения оксигенации до интубации                         Альтернатива           ОИТ
  вентиляционная поддержка при бронхоскопии                      Рекомендация           ОИТ, ОРЛ
  для профилактики дыхательной недостаточности
  после экстубации (хроническое заболевание легких,
  PaCO2 > 45 мм рт. ст.)                                         Альтернатива           ОИТ
С: исследования небольшой группы пациентов или
противоречивые данные
  астма, астматический статус                                    Альтернатива           ОИТ, ОРЛ
  паллиатив, острая дыхательная недостаточность
  у пациентов, не желающих быть интубированными                  Рекомендация           Больничная палата, ОРЛ
  пневмония                                                      Альтернатива           ОИТ, ОРЛ
  острое повреждение легких, острый респираторный
  дистресс-синдром                                               Альтернатива           ОИТ
  неудачная экстубация                                           Рекомендация           ОИТ

П р и м е ч а н и е . ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ОИТ – отделение интенсивной терапии; PaCO2 – парци-
альное напряжение углекислого газа в артериальной крови; ОРЛ – отделение респираторного лечения (пульмонологическое
отделение); ИИВЛ – искусственная инвазивная вентиляция легких.
* Рекомендовано: первый выбор вентиляционной поддержки у отобранных пациентов. Рекомендация: может быть использо-
  вана у подходящих пациентов, но необходим внимательный мониторинг. Альтернатива: подходит для небольшой очень тща-
  тельно отобранной и контролируемой группы пациентов.

                                                                                                                        7
Креативная кардиология, № 1, 2011

                                               – распознавание острого респиратор-
             История НВЛ
                                            ного дистресс-синдрома (ОРДС);
   Эволюция неинвазивных методов рес-          – первое использование режима положи-
пираторной поддержки отчетливо просле-      тельного давления в конце выдоха (ПДКВ)
живается на всем протяжении истории ле-     для лечения гипоксемии при ОРДС.
чения дыхательной системы [37].                1970-е годы:
   До 1930-х годов:                            – большой прогресс в понимании фи-
   – первый опыт клинического исполь-       зиологии и патологии легких;
зования дополнительного кислорода в            – использование continuous positive air-
госпиталях;                                 way pressure – CPAP (постоянное положи-
   – нет практических методов поддержки     тельное давление в дыхательных путях) у
вентиляции.                                 новорожденных;
   1930–40-е годы:                             – открытие ОИТ практически во всех
   – введение tank-вентиляторов;            госпиталях скорой медицинской помощи;
   – вентиляционная поддержка пациен-          – усовершенствование вентиляторов в
тов с апноэ.                                ОИТ;
   1950-е годы:                                – введение интермиттирующей прину-
   – опыт применения НВЛ в период эпи-      дительной вентиляции и других новых ре-
демии полиомиелита в Европе и Соеди-        жимов респираторной поддержки;
ненных Штатах Америки;                         – накопление знаний об осложнениях
   – введение в практику вентиляции по-     инвазивной механической вентиляции;
ложительным давлением через трахеосто-         – недостаточное количество научных
мию;                                        доказательств эффективности ИДПД; ми-
   – формирование специального кадро-       нимизация использования ИДПД.
вого состава из работников госпиталя для       1980-е годы:
ухода за пациентами с респираторными           – использование НВЛ при заболевани-
проблемами (ингаляционные терапевты);       ях дыхательной системы, связанных со
   – использование дополнительного          слабостью респираторных мышц;
кислорода и интермиттирующего дыхания          – инвазивная механическая вентиля-
положительным давлением (ИДПД) в            ция как начальный подход практически во
авиации.                                    всех случаях острой дыхательной недоста-
   1960-е годы:                             точности;
   – значительный прогресс в понимании         – распространенное использование
легочного газообмена;                       пульсоксиметрии и другого неинвазивно-
   – распространенное использование         го мониторинга дыхательной системы;
ИДПД в госпиталях Соединенных Штатов           – улучшение компьютеризации аппа-
Америки как «методов лечения дыхания»;      ратов ИВЛ и другого оборудования для ле-
   – опыт использования ИДПД при ост-       чения дыхательной системы;
рой дыхательной недостаточности;               – начало использования СРАР через
   – распространенное внедрение в прак-     назальную маску для лечения обструктив-
тику аппаратов искусственной вентиля-       ного апноэ сна;
ции легких;                                    – увеличение опыта применения дли-
   – доступность улучшенных эндотрахе-      тельной неинвазивной вентиляции поло-
альных трубок;                              жительным давлением (НВПД) в ситуаци-
   – использование газового состава арте-   ях, не связанных с полиомиелитом;
риальной крови для оценки состояния па-        – первые сообщения об использовании
циента;                                     НВПД при острой гиперкапнической ды-
   – открытие первых ОИТ;                   хательной недостаточности при ХОБЛ;

8
Общие вопросы кардиологии и кардиохирургии

   – введение в практику метода поддерж-       – НВПД как стандарт лечения при обо-
ки давлением на вдохе;                      стрениях ХОБЛ;
   – введение в практику современных           – увеличение использования НВПД
вентиляторов с двухуровневым давлением      при других ситуациях;
для НВПД.                                      – повышение внимания к ситуациям
   1990-е годы:                             НИ и паллиативному лечению при оказа-
   – увеличение сообщений об использо-      нии скорой медицинской помощи;
вании НВПД при оказании скорой меди-           – повышение внимания к проблеме пе-
цинской помощи в ситуациях, не связан-      редачи знаний, связанных с использова-
ных с ХОБЛ;                                 нием НВПД, и проблеме различий между
   – первые рандомизированные кон-          эффективностью НВПД по данным кли-
тролируемые исследования применения         нических исследований и эффективнос-
НВПД при острой дыхательной недоста-        тью в повседневной практике.
точности;                                      Неинвазивная вентиляция легких бы-
   – внедрение контроля FiO2 (фракция       вает двух видов – отрицательным давле-
вдыхаемого кислорода) и улучшение мо-       нием и положительным давлением [1, 7].
ниторирования вентиляторов с двухуров-         В начале XIX в. J. Dalziel [16] разрабо-
невым давлением для НВПД;                   тал первый «body-вентилятор». В начале
   – увеличение ассортимента интерфей-      1900-х гг. P. Drinker и L. A. Shaw [17] разра-
сов для НВПД;                               ботали «iron lung» («железное легкое»)
   – конференция «Respiratory Care», еди-   (рис. 2). Впоследствии были созданы более
ногласное принятие по ее итогам методи-     легковесные вентиляторы с отрицатель-
ки НВПД при скорой медицинской по-          ным давлением – «poncho» («пончо»)- и
мощи;                                       «raincoat» («плащ»)-вентиляторы и др. [7].
   – быстрое глобальное распространение     Все эти аппараты работали по принципу
научных открытий;                           наложения отрицательного давления на
   – активное развитие доказательной ме-    грудную клетку, живот или на все тело па-
дицины;                                     циента. В настоящее время вентиляторы с
   – изучение проблемы повреждения          отрицательным давлением практически не
легких, вызванного вентилятором, и вве-     используются, так как их применение во
дение понятия «вентиляция с защитой для     время сна может приводить к синдрому
легких»;
   – введение понятия «НВПД – мост для
отлучения от инвазивной вентиляции»;
   – вентилятор-ассоциированная пнев-
мония и ее взаимосвязь с интубацией;
   – обсуждение проблемы «не пытаться
реанимировать (НПР)/не интубировать
(НИ)» и прекращения поддержки жиз-
ни.
   2000-е годы:
   – собрана значительная база данных об
эффективности НВПД по результатам
клинических исследований: множествен-
ные рандомизированные контролируемые
исследования (РКИ), метаанализы, реко-      Рис. 2. Механический вентилятор «irong lung» c
                                            металлическим корпусом и насосным механиз-
мендации, основанные на доказательствах     мом, соединенными посредством эластичной
клинической практики;                       трубки у подножия аппарата [17]

                                                                                        9
Креативная кардиология, № 1, 2011

обструктивного апноэ из-за асинхроннос-             стояниях, этот метод уступил лидирую-
ти сокращения между диафрагмой и мыш-               щие позиции методу инвазивной вентиля-
цами верхних дыхательных путей [13, 15],            ции, который совершенствовался в тече-
поэтому в настоящей обзорной статье рас-            ние следующих двух десятилетий. Первое
сматривается НВЛ положительным давле-               упоминание об использовании искусст-
нием.                                               венной инвазивной вентиляции для лече-
   Впервые неинвазивная вентиляция по-              ния КОЛ относится к 30-м годам XX века,
ложительным давлением была испытана в               когда A. Barach сообщил о возможности
1870 г. Chaussier, который использовал              использования постоянно повышенного
баллон и лицевую маску для реанимации               давления в дыхательных путях при остром
новорожденных [5, 32].                              отеке легких [4].
   В 1936 г. E. P. Poulton и D. M. Oxon [39]           В 1980-х гг. метод НВПД начал приме-
описали «аппарат положительного давле-              няться для лечения хронических респира-
ния в легких» с вакуумным очистителем и             торных заболеваний. Вначале режим
маской, который применяли у пациентов               СРАР использовали при обструктивном
с сердечной недостаточностью, КОЛ, ды-              апноэ сна, затем при нейромышечных
ханием Чейна – Стокса и астмой.                     заболеваниях. Вскоре стали появляться
   В 1940-х гг. были разработаны приборы            вентиляторы с двухуровневым положи-
интермиттирующего дыхания положи-                   тельным давлением, и использовали их
тельным давлением для использования в               в первую очередь опять же для лечения
высотной авиации. H. L. Motley, L. Werko            обструктивного апноэ сна и только потом
и A. Cournand [14, 29] впоследствии при-            для лечения различных нейромышечных
меняли эти приборы (рис. 3) для лечения             заболеваний [5].
острой дыхательной недостаточности при                 В настоящее время НВПД – главный
пневмонии, отеке легких, утоплении,                 метод лечения как при оказании скорой
синдрома Guillain – Barré и острой тяже-            медицинской помощи, так и при терапии
лой астмы.                                          хронических заболеваний дыхательной
   Несмотря на то что была показана эф-             системы (рис. 4) [1]. Основной причиной
фективность НВПД при неотложных со-                 использования НВПД в экстренных ситу-
                                                    ациях является возможность избежать ос-
                                                    ложнений, возникающих при интубации
                                                    трахеи. Кроме того, в отличие от ИВЛ
А
                  B                                         VPAP II               VENTIlogic («Weinmann»)
                                   C                      («ResMed»)

     D

Рис. 3. Аппарат, использованный H. L. Motley,
L. Werko и A. Cournand в 1940-х гг. для обеспече-
ния интермиттирующей вентиляции положи-
тельным давлением у пациентов с острой дыха-
тельной недостаточностью. Гофрированный
                                                       Synchrony         BiPAP ST 30           VPAP III
резиновый шланг (А) подсоединяли к регулятору        («Respironics»)   («Respironics»)       («ResMed»)
давления (В) и респиратору (С), от которого па-
циенту посредством лицевой маски (D) подавал-       Рис. 4. Современные портативные респираторы
ся воздух или кислород [37]                         для НВПД [1]

10
Общие вопросы кардиологии и кардиохирургии

НВЛ сохраняет естественные защитные          чего образуется низкое поверхностное на-
механизмы верхних дыхательных путей,         пряжение желудочков и снижается пост-
не требует применения миорелаксантов         нагрузка. Это анатомо-физиологическое
для синхронизации дыхания пациента с         изменение объясняет уменьшение мит-
вентилятором, не лишает больного воз-        ральной регургитации. Положительный
можности принимать пищу и поддержи-          эффект НВЛ при отеке легких наблюдает-
вать вербальное общение.                     ся не только при систолической, но и при
   Некоторые клиницисты вначале про-         диастолической дисфункции ЛЖ [1, 6, 10,
тивились использованию НВПД, предпо-         27, 36, 40].
лагая, что ее применение слишком сильно         R. H. Kallet и соавт. выполнили обзор
зависит от численности среднего меди-        41 исследования, в которых изучалось
цинского персонала и что это более доро-     влияние НВЛ на респираторные усилия
гостоящий метод по сравнению с инва-         пациентов (табл. 2) [23]. Неинвазивная
зивной механической вентиляцией. Одна-       вентиляция легких снижает работу дыха-
ко исследование S. Nava и соавт. [30] не     ния соответственно уровню поддержки
подтвердило эти опасения. Более того,        давлением на вдохе и благодаря возмож-
авторы показали, что налаживание НВПД        ности положительного давления в конце
требует меньше времени от врачей и меди-     выдоха противодействовать пороговым
цинских сестер, чем инвазивной механи-       эффектам внутреннего ПДКВ. Было от-
ческой вентиляции.                           мечено снижение выраженности диспноэ
                                             в подавляющем большинстве исследова-
     Физиологические эффекты НВЛ             ний. В среднем поддержка давлением на
   Эффекты, оказываемые НВПД на ды-          вдохе, равная 15 см вод. ст., и ПДКВ, рав-
хательную систему у пациентов с КОЛ, хо-     ное 5 см вод. ст., в большинстве случаев
рошо изучены [28, 34]. При использовании     снижали работу дыхания (РД) и инспи-
НВПД снижается нагрузка на дыхатель-         раторное усилие в сторону нормальных
ную мускулатуру, увеличивается дыхатель-     величин у пациентов, в основном с хро-
ный объем и отношение парциального           нической болезнью легких. Необходимо
напряжения кислорода в артериальной          отметить, что имеется несоответствие
крови к фракции вдыхаемого кислорода         между параметрами НВЛ, которые приво-
(PaO2 /FiO2) [10, 36]. Рекрутирование аль-   дят к максимальной физиологической
веолярных единиц приводит к улучшению        пользе, и теми, которые являются наи-
газообмена, комплайнса легких и сниже-       более комфортными для пациентов, и эти
нию вентиляционно-перфузионного шун-         различия высоко вариабельны у разных
тирования [10, 36].                          больных.
   Влияние НВПД на сердечно-сосудис-            При одинаковых уровнях поддержки
тую систему осуществляется через изме-       инспираторным давлением режим под-
нение пред- и постнагрузки [34]. При нор-    держки давлением на вдохе и пропорцио-
мальной функции ЛЖ сердечный выброс          нальная вспомогательная вентиляция
в основном зависит от преднагрузки, по-      приводят к сопоставимым снижениям ра-
этому НВПД обычно приводит к сниже-          боты дыхания. Однако при более высоких
нию сердечного выброса. При систоличе-       уровнях поддержки НВЛ также может
ской недостаточности ЛЖ сердечный вы-        значительно снижать сердечный выброс.
брос, наоборот, зависит от постнагрузки.     Неинвазивная вентиляция легких повы-
НВПД приводит к снижению амплитуды           шает дыхательный объем и минутную вен-
отрицательного инспираторного давления       тиляцию легких, тогда как частота дыха-
в грудной клетке и, таким образом, транс-    ния типично снижается. В небольшом ко-
мурального давления ЛЖ, в результате         личестве исследований, посвященных

                                                                                    11
Креативная кардиология, № 1, 2011

                                                                                               Та б л и ц а 2
                 Суммарные данные о физиологических эффектах НВЛ [23]
          Параметр                                Основные данные исследований о НВЛ

Работа дыхания                 Одинаково снижает инспираторные усилия и РД у пациентов с заболеваниями
                               легких различной этиологии и тяжести. Практически одинаково снижает выра-
                               женность диспноэ. При максимальной поддержке давлением на вдохе (15 см
                               вод. ст.) примерно в 60% случаев были уменьшены РД и респираторные уси-
                               лия пациентов. Снижает средние значения диафрагмальной электромиограм-
                               мы на 17–93%.
                               Нет различия в эффективности между пропорциональной вспомогательной
                               вентиляцией и режимом поддержки давлением на вдохе.
                               Некоторые исследования продемонстрировали улучшенные показатели вы-
                               носливости, силы инспираторных мышц и спирометрии после использования
                               НВЛ.
                               Установки НВЛ, максимально снижающие РД и напряжение дыхательной мус-
                               кулатуры, не обязательно являются установками, максимально повышающи-
                               ми комфорт пациентов
Паттерны дыхания               Максимальная поддержка давлением на вдохе, минимизирующая нагрузку на
                               инспираторные мышцы, снизила средние значения дыхательного объема на
                               47%. Максимальная поддержка НВЛ по-разному снижала частоту дыхания у
                               пациентов с ХОБЛ. Частота дыхания типично уменьшалась у пациентов с ост-
                               рым кардиогенным отеком легких
Механика дыхательной системы   В большинстве случаев НВЛ снижала динамический комплайнс легких на
                               17–50% у пациентов с ХОБЛ, патологическим ожирением или рестриктивной
                               болезнью грудной клетки. При НВЛ ПДКВ, равное 5 см вод. ст., уменьшало ди-
                               намическое внутреннее ПДКВ у пациентов с ХОБЛ. Высокая (15 см вод. ст.)
                               поддержка давлением на вдохе без ПДКВ увеличивала инспираторное дина-
                               мическое внутреннее ПДКВ у пациентов с ХОБЛ

Сердечно-сосудистая функция    У здоровых субъектов назальное СРАР ≥ 15 см вод. ст. снизило сердечный вы-
                               брос на 20–30%. У пациентов со стабильной ХОБЛ высокая (10–20 см вод. ст.)
                               поддержка давлением на вдохе с низким (3–5 см вод. ст.) ПДКВ уменьшила
                               сердечный выброс примерно на 20%. У пациентов с острым повреждением
                               легких те же уровни давлений НВЛ оказывали незначительные эффекты на
                               сердечный выброс. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью
                               НВЛ часто увеличивала сердечный выброс благодаря снижению инспиратор-
                               ных усилий и постнагрузки левого желудочка

Легочный газообмен             При параметрах, которые максимально снижают РД, НВЛ увеличивала рН в
                               среднем на 0,06, РаО2 на 8 мм рт. ст. и снижала РаСО2 на 9 мм рт. ст. НВЛ уве-
                               личивала РаО2 у пациентов с острым кардиогенным отеком легких, но снижа-
                               ла только РаСО2 в подгруппе пациентов с гиперкапнией

изучению механики дыхательной систе-                  CPAP пациент вдох и выдох осуществляет
мы, сообщается об увеличении динамиче-                самостоятельно, а респиратор поддержи-
ского комплайнса легких при высоких                   вает постоянное давление в дыхательных
уровнях поддержки инспираторным дав-                  путях в течение всего респираторного
лением. Равным образом НВЛ улучшала                   цикла. Уровень СРАР, использующийся у
газовый состав артериальной крови.                    пациентов с острым КОЛ, колеблется
                                                      между 5 и 15 см вод. ст. (на практике чаще
     Режимы НВЛ при остром КОЛ                        всего 10 см вод. ст.). Режим BiPAP – это
   У пациентов с КОЛ применяются в ос-                поддержка давлением на вдохе плюс поло-
новном два режима НВПД – СРАР и                       жительное давление в конце выдоха. В кли-
BiPAP (bilevel positive airway pressure – ре-         нической практике наиболее часто исполь-
жим с двумя уровнями положительного                   зуемыми уровнями давлений являются
давления в дыхательных путях) [34]. При               15–20 и 5 см вод. ст. соответственно [26].

12
Общие вопросы кардиологии и кардиохирургии

               Интерфейсы                       Показания и противопоказания к НВЛ
   Правильно подобранный вид интер-               Решение о неинвазивной поддержке
фейса является ключом к успешной НВЛ           принимается на основании следующих по-
[26]. Главная задача состоит в минимиза-       казаний и противопоказаний к НВЛ [1, 5].
ции утечки. Утечки возникают из-за не-            Показания к НВЛ:
достаточной прилегаемости маски к ли-             – одышка с частотой дыхания > 25 в
цу. Значительные утечки могут снижать          минуту;
альвеолярную вентиляцию и синхрони-               – участие в дыхании вспомогательных
зацию между дыханием пациента и рабо-          мышц; абдоминальный парадокс (во вре-
той вентилятора, поэтому должны быть в         мя вдоха живот втягивается внутрь);
наличии различные размеры, формы и                – PaCO2 (парциальное напряжение
модели масок. Самые распространенные           углекислого газа в артериальной крови)>
виды интерфейса – назальные и лицевые          > 45 мм рт. ст., рН ≤ 7,35;
маски. У пациентов с острым КОЛ лице-             – PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст.;
вые (ротовые и носовые) или полные ли-            – наличие сознания, готовность паци-
цевые маски (включая подбородок и лоб)         ента к кооперации;
(рис. 5) [20] предпочтительнее назаль-            – наличие подходящего интерфейса.
ных, потому что при использовании по-             Противопоказания к НВЛ:
следних необходимо держать рот посто-             – тяжелая гипоксемия (PaO2 /FiO2 <
янно закрытым, что очень сложно для па-        < 75 мм рт. ст.);
циентов с поверхностным и частым                  – тяжелая ацидемия;
дыханием. Шлем или носовые вкладыши               – полиорганная недостаточность или
редко используются у данной категории          медленно регрессирующее заболевание;
больных.                                          – обструкция верхних дыхательных
                                               путей;
                                                  – анатомические абнормальности, ожо-
                                               ги и травмы лица, которые служат препят-
                                               ствием для наложения маски;
                                                  – остановка дыхания;
                                                  – остановка сердца и гемодинамичес-
                                               кая нестабильность;
                                                  – нарушение сознания, неготовность
                                               пациента к кооперации;
                                                  – энцефалопатия с невозможностью
                                               защиты дыхательных путей;
                                                  – высокий риск аспирации: обильная
                                               бронхиальная секреция, рвота или тяже-
                                               лое гастроинтестинальное кровотечение;
                                                  – недавно проведенная операция на
                                               дыхательных путях или желудочно-ки-
                                               шечном тракте;
                                                  – невозможность приладить маску.
                                                  Показания к прекращению НВЛ и пе-
                                               реводу на ИВЛ:
                                                  – отсутствие снижения одышки и улуч-
Рис. 5. Интерфейсы для неинвазивной вентиля-   шения газообмена (например, PaO2/FiO2≤
ции легких [20]                                ≤ 146 мм рт. ст. или ≤ 175 мм рт. ст. для

                                                                                     13
Креативная кардиология, № 1, 2011

острого респираторного дистресс-синдро-                    >140 мм рт. ст. систолическая функция
ма) через 1 ч после начала применения НВЛ;                 ЛЖ в большинстве случаев сохранена,
   – нет улучшения психического состоя-                    при САД 100–140 мм рт. ст. – ограниче-
ния в течение 30 мин;                                      на, при САД                          КОЛ (табл. 3–5) [28].
                                           Оценка состояния пациента
                                    •Неинвазивный мониторинг (SpO2, АД)
                                    •О2
                                    •НВЛ, если показана
                                    •Лабораторные тесты
                                    •BNP или NT-pro BNP, когда диагноз неясен
                                    •Электрокардиография
                                    •Рентгенография органов грудной клетки
                                    •Температура

      Если САД > 140 мм рт. ст.            Если САД 100–140 мм рт. ст.             Если САД < 100 мм рт. ст.
           НВЛ + нитраты                   НВЛ + нитраты + диуретики            Введение жидкости + инотропы +
        Избегать диуретиков,               Перегрузка объемом вероятна                 + вазопрессоры
за исключением случаев, когда имеется                                               КЛА, если нет улучшения
   выраженная перегрузка объемом

Рис. 6. Алгоритм терапевтического ведения пациентов с синдромами острой сердечной недостаточно-
сти [11]:
SpO2 – насыщаемость кислородом артериальной крови; NT-pro BNP (N-terminal-pro brain natriuretic peptide) – N-конце-
вой предшественник мозгового натрийуретического пептида; КЛА – постановка катетера в легочную артерию

14
Общие вопросы кардиологии и кардиохирургии

                                                                                                     Та б л и ц а 3
                 Рандомизированные контролируемые исследования,
   в которых сравнивается СРАР со стандартной терапией у пациентов с острым КОЛ
                           Интубация       р (процент интубации
 Авторы, год                           в группе СРАР по сравнению                    Другие результаты
                   СРАР, % Контроль, %      с группой контроля)
Räsänen J.            35            65                    0,07            Группа СРАР: частота дыхания, частота
и соавт., 1985                                                            сердечных сокращений, артериальное
                                                                          давление, РаСО2 и РаО2 улучшились в
                                                                          пределах 10 мин

Bersten A.D.           0            35                    0,005           На 30-й мин группа СРАР имела более
и соавт., 1991                                                            низкие показатели частоты дыхания, час-
                                                                          тоты сердечных сокращений и РаСО2; бо-
                                                                          лее высокий рН и РаСО2. У пациентов
                                                                          группы СРАР более короткий период пре-
                                                                          бывания в ОИТ

Lin M.                16            36                    0,01            Через 6 ч после начала исследования в
и соавт., 1995                                                            группе СРАР отмечены более низкие по-
                                                                          казатели частоты дыхания и сердечных
                                                                          сокращений и более высокий РаО2. У всех
                                                                          пациентов была выполнена постановка
                                                                          катетера в легочную артерию

Takeda S.              7            40                    0,05            Через 12 ч после начала исследования в
и соавт., 1997                                                            группе СРАР более низкие значения час-
                                                                          тоты дыхания и более высокое отношение
                                                                          РаО2 /FiO2. У всех пациентов имелся кате-
                                                                          тер в легочной артерии
Kelly C.A.             0             7                     НЗ             К 1-му ч испытания группа СРАР имела бо-
и соавт., 2002                                                            лее низкие значения частоты дыхания,
                                                                          сердечных сокращений, ацидоза и дисп-
                                                                          ноэ. Двое пациентов, у которых стандарт-
                                                                          ная терапия потерпела неудачу, были ус-
                                                                          пешно пролечены с использованием СРАР

L’Her E.               9            30                    0,01            Пациенты старше 75 лет. В группе СРАР
и соавт., 2004                                                            более низкие показатели частоты дыха-
                                                                          ния и сердечных сокращений, более вы-
                                                                          сокое значение отношения РаО2 /FiO2 и
                                                                          более низкий процент смертности к 48 ч
                                                                          (7% против 24%, р = 0,002). В контрольной
                                                                          группе отмечены более серьезные ослож-
                                                                          нения

П р и м е ч а н и е . НЗ – незначительное различие.

   В диссертации М. В. Горбуновой [2] ис-                         проводился системный тромболизис, с
следован 21 пациент с КОЛ, осложнив-                              некардиогенным отеком легких, порока-
шим течение острого инфаркта миокарда                             ми развития легких, тромбоэмболией ле-
(ОИМ), которые поступили в первые сут-                            гочной артерии, кардиогенным шоком,
ки от начала заболевания. У всех пациен-                          нарушениями ритма сердца, нарушения-
тов были признаки острой дыхательной                              ми сознания и остановкой дыхания, а так-
недостаточности: PaO2 < 60 мм рт. ст., на-                        же пациенты, имеющие обильную секре-
сыщаемость кислородом артериальной                                цию мокроты или рвоту, что препятствует
крови менее 90% при дыхании комнатным                             использованию маски. Всем пациентам
воздухом (FiO2 = 0,21). Из исследования                           проводилась стандартная медикаментоз-
были исключены пациенты, которым                                  ная терапия (СМТ), при ее неэффектив-

                                                                                                                15
Креативная кардиология, № 1, 2011

                                                                                                      Та б л и ц а 4
            Рандомизированные контролируемые исследования, в которых
     сравнивается режим BiPAP со стандартным лечением у пациентов с острым КОЛ
                        Интубация         р (процент интубации
 Авторы, год                          в группе BiPAP по сравнению                   Другие результаты
                 BiPAP, % Контроль, %      с группой контроля)
Masip J.            5           33                    0,04              Частота дыхания снизилась. Показания
и соавт., 2000                                                          пульсоксиметрии увеличились в пределах
                                                                        первых 15 мин проведения НВЛ. Отноше-
                                                                        ние PaO2/FiO2 было выше в группе PSV в
                                                                        течение первых 2 ч. ИМ: 33% в контроль-
                                                                        ной группе и 26% в группе НВЛ (НЗ)

Levitt M.A.,       24           41                     НЗ               Нет различий в основных показателях со-
2001                                                                    стояния организма или значениях газооб-
                                                                        мена. ИМ: 29% в группе контроля и 19% в
                                                                        группе BiPAP (НЗ)

Nava S.            20           25                    0,53              В группе PSV сниженные показатели дис-
и соавт., 2003                                                          пноэ и РаСО2 и более высокий уровень
                                                                        РаО2. Меньший процент эндотрахеальной
                                                                        интубации в гиперкапнической группе.
                                                                        ИМ: 16% в контрольной группе и 16% в
                                                                        группе НВЛ

Ferrer M.          26           73                    НД                В группе BiPAP сниженная частота дыха-
и соавт., 2003                                                          ния и повышенный показатель отношения
                                                                        PaO2 /FiO2 для всей популяции исследова-
                                                                        ния

П р и м е ч а н и е . PSV – pressure-support ventilation (поддержка давлением на вдохе); ИМ – инфаркт миокарда; НД –
нет данных; ОКОЛ – острый кардиогенный отек легких.

ности через 30 мин дальнейшее лечение                        III–IV ст., рефрактерной к СМТ. Критери-
комбинировалось с НВЛ в режиме СРАР.                         ями включения были крупноочаговый
Результаты этого научного исследования                       ОИМ, осложненный ОСН III–IV ст. по
показали, что СРАР-терапия достоверно                        классификации Killip–Kimpall, дыхатель-
улучшает клиническое состояние пациен-                       ной недостаточностью и периферической
тов с КОЛ, показатели центральной гемо-                      гипоксемией (частота дыхания в покое бо-
динамики и газообмена, уменьшает кон-                        лее 25 в минуту, насыщаемость кислоро-
центрацию BNP.                                               дом артериальной крови чрескожно менее
   На основании данных вышеперечис-                          90%), сохраняющимися в течение 1 ч на
ленных исследований разными авторами                         фоне проводимой СМТ. Неинвазивная
было выполнено несколько метаанализов                        вентиляция легких проводилась в трех ре-
[12, 21, 22, 24, 25, 28, 33, 35, 41–43] и пока-              жимах – СРАР, PSV и PSV + ПДКВ. В дан-
зано, что режимы BiPAP и СРАР у пациен-                      ной научной работе была доказана эффек-
тов с острым КОЛ равнозначно и безопас-                      тивность всех исследуемых режимов НВЛ
но улучшают основные показатели состо-                       при лечении КОЛ, рефрактерного к СМТ, у
яния организма и газообмен, снижают                          пациентов с ОИМ. При PSV и PSV +
процент интубации по сравнению с тради-                      + ПДКВ наблюдались больший прирост
ционным лечением.                                            насосной функции ЛЖ (увеличение индек-
   А. М. Шилов [4] изучил эффективность                      са ударной работы ЛЖ) и снижение PaCO2,
различных методов НВЛ у пациентов                            поэтому автор предположил, что данные
(n = 94) с ОИМ, осложненным острой                           режимы НВЛ будут более эффективны у
сердечной недостаточностью (ОСН)                             пациентов с ОИМ, осложненным ОСН

16
Та б л и ц а 5
                                               Рандомизированные контролируемые исследования,
                                      в которых сравниваются режимы BiPAP и СРАР у пациентов с острым КОЛ
                                                 Интубация             р (процент интубации
                      Сравниваемые
      Авторы, год                                                  в группе СРАР по сравнению                         Другие результаты
                        методики         СРАР, %        НВЛ, %             с группой НВЛ)
     Mehta S.         СРАР vs BiPAP         8                7                НД                Режим BiPAP улучшил РаСО2, основные показатели состояния ор-
     и соавт., 1997                                                                             ганизма и диспноэ быстрее, чем СРАР. ИМ: 71% в группе BiPAP и
                                                                                                31% в группе СРАР
     Park M.          СРАР vs BiPAP         33           0                    0,05              На 10-й мин в группе BiPAP показатели частоты дыхания были ни-
     и соавт., 2001   vs О2            40% пациентов в группе                                   же, а РаО2 выше. Нет различия между тремя группами через 1 ч
                                       О2 были интубированы
     Cross A.M.       СРАР vs BiPAP        11                3                0,5               Нет различий
     и соавт., 2003
     Crane S.D.       СРАР vs BiPAP         5             5                   НЗ                Нет различий в основных показателях состояния организма, газо-
     и соавт., 2004   vs О2            Ни один пациент из груп-                                 обмена или проценте ИМ между тремя группами.
                                       пы О2 не был интубирован                                 Госпитальная выживаемость: 100% в группе СРАР, 75% в группе
                                                                                                BiPAP и 70% в группе О2-терапии (р = 0,03), не было различий по
                                                                                                показателю 7-дневной выживаемости
     Bellone A.       СРАР vs PSV          4,5               8,3              НД                В обеих группах отмечено схожее улучшение по основным пока-
     и соавт., 2004                                                                             зателям состояния организма и газообмена.
                                                                                                Нет различий в проценте ИМ и смертности
     Park M.          СРАР vs BiPAP         7            7                    0,01              В группах СРАР и BiPAP одинаковое улучшение по основным пока-
     и соавт., 2004   vs О2            42% пациентов в группе                                   зателям состояния организма и газообмена (лучше, чем в группе
                                       О2 были интубированы                                     О2-терапии).
                                                                                                ИМ: 12% в группе контроля и по 4% в группах BiPAP и СРАР
     Bellone A.       СРАР vs PSV          5,5           11,1                 НД                В исследование были включены только пациенты с гиперкапнией.
     и соавт., 2005                                                                             Отмечено похожее улучшение по показателям частоты дыхания,
                                                                                                рН и СО2 к 1 ч в обеих группах
     Ferrari G.       СРАР vs PSV           0                4                НД                Группы имели практически одинаковые основные показатели со-
     и соавт., 2007                                                                             стояния организма, газообмена, продолжительности пребывания
                                                                                                в госпитале, тропонина I, проценты ИМ и смертности
     Moritz F.        СРАР vs BiPAP         2                4                НД                В группах отмечены схожие основные показатели состояния орга-
     и соавт., 2007                                                                             низма, газообмена, проценты ИМ и смертности. Пациенты с ги-
                                                                                                перкапнией имели больше осложнений, чем пациенты без нее
     Rusterholtz T.   СРАР vs PSV          29                31               НД                В группах отмечены схожие основные показатели состояния ор-
     и соавт., 2008                                                                             ганизма, газообмена, проценты ИМ и смертности
     Gray A.          СРАР vs PSV          2,4          3,5                   НЗ                В группах СРАР и PSV схожее улучшение основных показателей со-
     и соавт., 2008   vs О2            2,8% пациентов в группе                                  стояния организма, газообмена (лучше, чем в группе О2-терапии).
                                       О2 были интубированы                                     Нет различий в проценте ИМ, продолжительности пребывания в
                                                                                                госпитале или смертности между тремя группами

17
                                                                                                                                                                   Общие вопросы кардиологии и кардиохирургии
Креативная кардиология, № 1, 2011

с сопутствующей гиповентиляцией и ги-         ческих трубок, ассоциирующегося с мно-
перкапнией.                                   гочисленными механическими и инфек-
   По результатам нескольких метаанали-       ционными осложнениями.
зов авторы сделали вывод, что НВПД зна-          3. По данным многочисленных рандо-
чительно снижает процент смертности у         мизированных контролируемых исследо-
пациентов с острым КОЛ по сравнению с         ваний и метаанализов основные режимы
традиционными методами лечения [12, 22,       неинвазивной вентиляции, применяющи-
25, 34, 42]. Однако по данным большого        еся у пациентов с острым кардиогенным
рандомизированного контролируемого            отеком легких, – СРАР и BiPAP равнознач-
исследования 3КОЛ (три вмешательства          но и безопасно улучшают основные пока-
при кардиогенном отеке легких), опубли-       затели состояния организма и газообмен,
кованного в 2008 г. (n=1069), не обнаруже-    снижают процент интубации и смертности
но значительного преимущества по сни-         по сравнению с традиционным лечением.
жению летальности при использовании
НВЛ [19]. J. M. Potts [38], проанализировав
эти данные, сообщил, что такое несоответ-                       Литература
ствие результатов объясняется высоким         1.  Авдеев, С. Н. Неинвазивная вентиляция легких
процентом пересечения пациентов между             при острой дыхательной недостаточности /
                                                  С. Н. Авдеев. – М.: ФГК НИИ пульмонологии
группами (больные с безуспешной стан-             Росздрава, 2007.
дартной терапией переводились на НВЛ и        2. Горбунова, М. В. Эффективность СРАР-терапии
тем самым избегали интубации) и общим             у пациентов с кардиогенным отеком легких: ав-
                                                  тореф. дис. … канд. мед. наук / М. В. Горбуно-
низким процентом интубации в исследо-             ва. – М., 2007.
вании 3КОЛ. Следовательно, в целом            3. Гриппи, М. А. Патофизиология легких. – М.:
можно заключить, что НВПД дает значи-             Бином, 2008.
тельное преимущество по снижению про-         4. Шилов, А. М. Применение неинвазивной (ма-
                                                  сочной) вентиляции легких с повышенным
цента летальности при остром КОЛ.                 давлением у больных при остром инфаркте
                                                  миокарда / А. М. Шилов // Анестезиол. и реа-
                Выводы                            ниматол. – 2010. – № 3. – С. 37–42.
                                              5. Aboussouan, L. S. Noninvasive positive pressure ven-
   1. Острый кардиогенный отек легких             tilation: increasing use in acute care / L. S. Abous-
является распространенным жизнеугро-              souan, B. Ricaurte // Cleveland Clin. J. Med. –
жающим осложнением ряда заболеваний,              2010. – Vol. 77, № 5. – P. 307–316.
чаще всего связанных с нарушением со-         6. Bellone, A. Acute effects of noninvasive ventilatory
                                                  support on functional mitral regurgitation in
кратительной функции сердца. Первый               patients with exacerbation of congestive heart
принцип лечения острого кардиогенного             failure / A. Bellone, A. Barbieri, C. Ricci et al. //
отека легких – обеспечение удовлетвори-           Intensive Care Med. – 2002. – Vol. 28. –
                                                  P. 1348–1350.
тельной оксигенации и поддержание кис-        7. Benditt, J. O. Full-time noninvasive ventilation:
лотно-основного равновесия. В настоя-             possible and desirable / J. O. Benditt // Respir.
щее время признано, что неинвазивная              Care. – 2006. – Vol. 51, № 9. – P. 1005–1012.
вентиляция легких – метод лечения кар-        8. Bosomworth, J. Rural treatment of acute cardiogenic
                                                  pulmonary edema: applying the evidence to achieve
диогенного отека легких первой линии,             success with failure / J. Bosomworth // Can. J.
который не должен использоваться только           Rural. Med. – 2008. – Vol. 13, № 3. – P. 121–128.
при наличии противопоказаний к этой           9. British Thoracic Society Standards of Care
                                                  Committee. Noninvasive ventilation in acute respi-
методике.                                         ratory failure // Thorax. – 2002. – Vol. 57. –
   2. Неинвазивная вентиляция положи-             P. 192–211.
тельным давлением позволяет улучшить          10. Chadda, K. Cardiac and respiratory effects of con-
оксигенацию, снизить работу дыхания и             tinuous positive airway pressure and noninvasive
                                                  ventilation in acute cardiac pulmonary edema /
увеличить сердечный выброс без исполь-            K. Chadda, D. Annane, N. Hart et al. // Crit. Care
зования эндотрахеальных и трахеостоми-            Med. – 2002. – Vol. 30. – P. 2457–2461.

18
Общие вопросы кардиологии и кардиохирургии

11. Chatti, R. Algorithm for therapeutic management             25. Masip, J. Noninvasive ventilation in acute cardio-
    of acute heart failure syndromes / R. Chatti,                   genic pulmonary edema. Systematic review and
    N. B. Fradj, W. Trabelsi et al. // Heart Fail. Rev. –           meta-analysis / J. Masip, M. Roque, B. Sánchez
    2007. – Vol. 12. – P. 113–117.                                  et al. // JAMA. – 2005. – Vol. 294. – P. 3124–3130.
12. Collins, S. P. The use of noninvasive ventilation in        26. Masip, J. Non-invasive ventilation / J. Masip //
    emergency department patients with acute cardio-                Heart Fail. Rev. – 2007. – Vol. 12, № 2. –
    genic pulmonary edema: a systematic review /                    P. 119–124.
    S. P. Collins, L. M. Mielniczuk, H. A. Whittingham          27. Mehta, S. Effects of continuous positive airway
    et al. // Ann. Emerg. Med. – 2006. – Vol. 48, № 3. –            pressure on cardiac volumes in patients with
    P. 260–269.                                                     ischemic and dilated cardiomyopathy / S. Mehta,
13. Corrado, A. Long-term negative pressure ventila-                P. P. Liu, F. S. Fitzgerald et al. // Am. J. Respir. Crit.
    tion / A. Corrado, M. Gorini // Respir. Care Clin.              Care Med. – 2000. – Vol. 161. – P. 128–134.
    N. Amer. – 2002. – Vol. 8, № 4. – P. 545–557.               28. Mehta, S. Noninvasive ventilation in patients with
14. Cournand, A. Physiological studies of the effects of            acute cardiogenic pulmonary edema / S. Mehta,
    intermittent positive pressure breathing on cardiac             A. H. Al-Hashim, S. P. Keenan // Respir. Care. –
    output in man / A. Cournand, H. L. Motley // Am.                2009. – Vol. 54, № 2. – P. 186–195.
    J. Physiol. – 1948. – Vol. 152. – P. 162–174.               29. Motley, H. L. Observations on the clinical use of
15. Criner, G. J. Financial implications of noninvasive             intermittent positive pressure / H. L. Motley, L. Wer-
    positive pressure ventilation (NPPV) / G. J. Criner,            ko // J. Aviat. Med. – 1947. – Vol. 18. – P. 417–435.
    D. T. Kreimer, M. Tomaselli et al. // Chest. –              30. Nava, S. Human and financial costs of noninvasive
    1995. – Vol. 108. – P. 475–481.                                 mechanical ventilation in patients affected by
16. Dalziel, J. On sleep apparatus for promoting artifi-            COPD and acute respiratory failure / S. Nava,
    cial respiration / J. Dalziel // Br. Assoc. Adv. Sci. –         I. Evangelisti, C. Rampulla et al. // Chest. – 1997. –
    1838. – Vol. 1. – P. 127.                                       Vol. 111. – P. 1631–1638.
17. Drinker, P. An apparatus for the prolonged adminis-         31. Nguyen, T. T. The Royal Melbourne Hospital evi-
    tration of artificial respiration: I. A design for adults       dence based guidelines: acute pulmonary edema /
    and children / P. Drinker, L. A. Shaw // J. Clin.               T. T. Nguyen, B. Wai, A. Hutchinson et al. – 2004.
    Invest. – 1929. – Vol. 7, № 2. – P. 299–347.                    Available: www.mh.org.au/royal_melbourne_hos-
18. Felker, G. M. The problem of decompensated                      pital/secure /downloadfile.asp?fileid=1001779
    heart failure: nomenclature, classification, and risk           (accessed 2007, May 3).
    stratification / G. M. Felker, K. F. Adams Jr,              32. Obladen, M. History of neonatal resuscitation.
    M. A. Konstam et al. // Am. Heart J. – 2003. –                  Part 1: Artificial ventilation / M. Obladen //
    Vol. 145. – P. S18–S25 (Suppl).                                 Neonatology. – 2008. – Vol. 94. – P. 144–149.
19. Gray, A. Noninvasive ventilation in acute cardio-           33. Pang, D. The effect of positive pressure airway sup-
    genic pulmonary edema / A. Gray, S. Goodacre,                   port on mortality and the need for intubation in car-
    D. E. Newby et al., for the 3CPO Trialists //                   diogenic pulmonary edema. A systematic review /
    N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 359. – P. 142–151.              D. Pang, S. P. Keenan, D. J. Cook, W. J. Sibbald //
20. Hess, D. R. How to initiate a noninvasive ventilation           Chest. – 1998. – Vol. 114. – P. 1185–1192.
    program: bringing the evidence to the bedside /             34. Park, M. Noninvasive mechanical ventilation in the
    D. R. Hess // Respir. Care. –2009. – Vol. 54,                   treatment of acute cardiogenic pulmonary edema /
    № 2. – P. 232–243.                                              M. Park, G. Lorenzi-Filho // Clinics. – 2006. –
21. Ho, K. M. A comparison of continuous and bi-level               Vol. 61, № 3. – P. 247–252.
    positive airway pressure noninvasive ventilation in         35. Peter, J. V. Effect of noninvasive positive pressure
    patients with acute cardiogenic pulmonary oedema:               ventilation (NIPPV) on mortality in patients with
    a meta-analysis / K. M. Ho, K. Wong // Critical.                acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-anal-
    Care. – 2006. – Vol. 10. – P. 49.                               ysis / J. V. Peter, J. L. Moran, J. Phillips-Hughes
22. João, C. W. Efficacy and safety of noninvasive                  et al. // Lancet. – 2006. – Vol. 367, № 9517. –
    ventilation in the treatment of acute cardiogenic               P. 1155–1163.
    pulmonary edema – a systematic review                       36. Philip-Joet, F. F. Hemodynamic effects of bilevel
    and meta-analysis / C. W. João, F. A. Luís,                     nasal positive airway pressure ventilation in patients
    C. P. Altamiro et al. // Crit. Care. – 2006. –                  with heart failure / F. F. Philip-Joet, F. F. Paganelli,
    Vol. 10. – P. 69.                                               H. L. Dutau, A. Y. Saadjian // Respiration. –
23. Kallet, R. H. The physiologic effects of noninvasive            1999. – Vol. 66. – P. 136–143.
    ventilation / R. H. Kallet, J. V. Diaz // Respir.           37. Pierson, D. J. History and epidemiology of nonin-
    Care. – 2009. – Vol. 54, № 1. – P. 102–114.                     vasive ventilation in the acute-care setting /
24. Keenan, S. P. Noninvasive positive pressure airway              D. J. Pierson // Respir. Care. – 2009. – Vol. 54,
    support in cardiogenic pulmonary edema (CPE),                   № 1. – P. 40–50.
    continuous positive airway pressure (CPAP) versus           38. Potts, J. M. Noninvasive positive pressure ventila-
    noninvasive ventilation (NIV): a systematic review /            tion. Effect on mortality in acute cardiogenic
    S. P. Keenan, T. Sinuff, D. J. Cook, N. S. Hill //              pulmonary edema: a pragmatic meta-analysis /
    Program and abstracts of the 100-th ATS Cong-                   J. M. Potts // Pol. Arch. Med. Wewn. – 2009. –
    ress. – San Diego, 2005. – Poster 301.                          Vol. 119, № 6. – P. 349–353.

                                                                                                                          19
Креативная кардиология, № 1, 2011

39. Poulton, E. P. Left-sided heart failure with pulmonary       F. M. R. Vital, K. E. A. Burns, F. Attalah et al. //
    oedema: its treatment with the «pulmonary plus»              Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2007. –
    pressure machine / E. P. Poulton, D. M. Oxon //              Vol. 175. – P. A901.
    Lancet. – 1936. – Vol. 228. – P. 981–983.                42. Vital, F. M. Noninvasive positive pressure ventila-
40. Van den Berg, P. C. M. Effect of positive pressure on        tion (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic
    venous return in volume-loaded cardiac surgical              pulmonary edema / F. M. Vital, H. Saconato,
    patients / P. C. M. Van den Berg, J. R. Jansen,              M. T. Ladeira et al. // Cochrane Database Syst.
    M. R. Pinsky // J. Appl. Physiol. – 2002. – Vol. 92. –       Rev. – 2008. – Vol. 3. – CD005351.
    P. 1223–1231.                                            43. Winck, J. C. Efficacy and safety of noninvasive venti-
41. Vital, F. M. R. Effectiveness and safety of noninva-         lation in the treatment of acute cardiogenic pul-
    sive ventilation for cardiogenic pulmonary edema: a          monary edema – a systematic review and meta-anal-
    meta-analysis. Program and abstracts of the                  ysis / J. C. Winck, L. F. Azevedo, A. Costa-Pereira
    American Thoracic Society 2007 Annual Meeting /              et al. // Critical. Care. – 2006. – Vol. 10. – P. R69.
                                                                                                    Поступила 18.07.2011

     © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011

     УДК 615.015.26:616.12-052-089:615.22

Фармакогенетические основы,
определяющие нежелательные лекарственные
реакции у кардиохирургических больных,
принимающих варфарин
Е. З. Голухова1, С. М. Арсланбекова1*, Д. А. Сычев2
1 Научный   центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН
  Л. А. Бокерия) РАМН, Москва;
2 Институт клинической фармакологии Научного центра экспертизы средств медицинского применения,

  ГКБ № 23, Москва

   В настоящее время одним из эффек-                         снизить коагуляционный потенциал кро-
тивных методов коррекции гемодинами-                         ви за счет синтеза неактивных форм фак-
ческих нарушений при пороках клапанов                        торов II, VII, IX, X–PIVKA (protein
сердца является имплантация искусствен-                      induced vitamin K absence) и «погасить» ре-
ного клапана сердца (ИКС) [1]. Реабили-                      акцию системы гемостаза на присутствие
тация больных с ИКС, сохранение их                           инородного тела в активном кровотоке
трудоспособности во многом зависит от                        (cм. рисунок).
профилактики тромбоза протеза и тром-                           Однако использование терапии варфа-
боэмболических осложнений. Частота                           рином остается в основном эмпиричес-
развития тромбоэмболических осложне-                         ким и требует тщательного мониторинга
ний у пациентов после протезирования                         за пациентами. Кровотечения у пациен-
аортального клапана без антикоагулянт-                       тов, принимающих варфарин, наблюда-
ной терапии составляет 4—12% ежегодно,                       ются в 7,6—26,5% случаев, а серьезные ге-
еще выше этот показатель у пациентов по-                     моррагии – с частотой 0,3—4,2 на 100 па-
сле протезирования митрального клапана                       циентов ежегодно [6, 9]. Более того,
[2]. Использование непрямых антикоагу-                       время, требуемое для достижения ста-
лянтов, в том числе варфарина, позволяет                     бильного эффекта, обычно составляет

* E-mail: xodiki10.ru@mail.ru

20
Вы также можете почитать