Седация и анестезия для нехирургических процедур
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Седация и анестезия для
нехирургических процедур
И.А. Йовенко
( CEEA Course № 6. «Specific Domains of Perioperative Medicine».
6.2.11 Sedation and anaesthesia for non-surgical procedures
(radiological, endoscopic, electroconvulsive therapy) – 26.10.2019 г.)
Днепр - 2019
Процедурная седация
(Procedure sedation analgesia, PSA;
Monitored anesthesia casre, MAC)
Назначение седативных препаратов
с или без аналгетиков для
облегчения переносимости
неприятных процедур без угнетения
сердечных и дыхательных функций
* Eur J Anaesthesiol 2017; 34:1–19
Процедурная седация
• 1/3 всех амбулаторных анестезиологических пособий в
США (Bayman, 2011)
• Судебные иски в отношении процедурной седации:
Большинство фатальных случаев во время
процедурной седации были связаны с
неадекватной оксигенацией / вентиляцией,
недостаточным мониторингом, чрезмерной
седацией
J. Metzner et al. / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 25 (2011) 263–276
Процедурная седация
▪ Тип процедуры
▪ Желание пациента
▪ Сопутствующие заболевания
▪ Риск анестезии ASA
*Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018
Цели: • Комфорт пациента • Минимизация боли и неприятных ощущений • Минимизация психологического дискомфорта – анксиолизис, амнезия • Контроль поведения • Быстрое восстановление до предпроцедурного состояния
Показания
Ургентные Не-ургентные
• Кардиоверсия • ФГДС, ФКС, ФБС
• Нейровизуализация • Перевязка ран
• Дренирование
• Стабилизация
абсцессов
переломов
• Удаление инородных тел
• Обработка ран
• Дренирование
• Остановка ЖКК плевральной полости
• Неконтролируемая боль • Постановка
назогастрального зонда
• Стоматология
Противопоказания
Абсолютные Относительные
• Нестабильный пациент, • Нестабильная
требующий неотложного гемодинамика или
вмешательства дыхание
• Отказ пациента • Тяжелая сопутствующая
• Недостаточное патология
количество персонала • Прием пищи < 2 ч до
• Недостаточное процедуры
оборудование для • Риск сложных ДП
мониторинга
Осмотр пациента перед процедурой 1. Анамнез (патология основных витальных систем, предыдущие анестезии – осложнения, сложные ДП, сонное апноэ, аллергии) 2. Медикаменты 3. Курение, алкоголь, наркомания 4. Физикальный осмотр (дыхание и ДП, гемодинамика) 5. Лабораторные тесты по необходимости Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ • Кто является кандидатом на седацию? • ASA 1 и ASA 2 • ASA 3 в стабильном состоянии • Должен быть совместим с процедурой • Должен быть в состоянии дать информированное согласие
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ • Кто подвержен повышенному риску осложнений? • Старческий возраст • Множественные сопутствующие заболевания • Тяжелая системная болезнь • Злоупотребление наркотиками и / или алкоголем • Не сотрудничающий пациент • Тучный пациент • Потенциально сложные дыхательные пути • Обструктивное апноэ во сне
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ • Кто не подходящий кандидат? • Языковой барьер • История серьезных проблем с предыдущей анестезией • Известная или подозреваемая трудная вентиляция или трудная интубация • Никто не может сопровождать их домой
Оценка ДП перед процедурной седацией (Strong consensus – Level of evidence B) Анамнез • Предыдущие анестезии • Стридор, сонное апноэ • Тяжелый ревматоидный артрит • Тяжелые хромосомные аномалии Осмотр • Ожирение (короткая шея, анатомия лица) • Голова и шея: разгибание шеи, тироментальное расстояние < 3см, заболевания позвоночника • Рот: открывание < 3см, выступающие зубы, большой язык • Нижняя челюсть: микрогнатия, ретрогнатия
E-Evaluate the 3-3-2 Rule: оцените правило 3-3-2. Для обеспечения выравнивания осей глотки, гортани и полости рта и простой интубации, должны быть соблюдены следующие отношения ■ Расстояние между резцами пациента должны быть по крайней мере 3 пальца шириной (3) ■ Расстояние между подъязычной костью и подбородком должно быть по крайней мере 3 пальца шириной (3) ■ Расстояние между выемкой щитовидной железы и дном полости рта должно быть не менее 2 пальцев шириной (2)
Подготовка пациента • Информирование пациента и подпись согласия на седацию • Консультации специалистов (для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией) • План анестезии: препараты, путь введения, доза • План седации и пробуждения • Мониторинг • Укладка пациента Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018
Голод перед процедурной седацией
INGESTED MATERIAL MINIMUM FASTING PERIOD
Clear liquids 2 hours
Breast milk 4 hours
Infant formula 6 hours
Nonhuman milk 6 hours
Light meal 6 hours
• Такого периода голода должны придерживаться пациенты по
мнению экспертов (уровень доказательств С)
• Много исследований подтверждают отсутствие связи между
временем голода и осложнениями
• Ургентная процедура не должна быть отложена только из-за
приема пищи
Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018Что должно быть готово для работы
• Внутривенная • Дыхательное
инфузия оборудование
Перчатки Кислород
Жгут Отсос и катетеры
Спиртовые салфетки Лицевая маска
ВВ катетеры Кислородные носовые канюли
Шприцы Носовые, ротовые воздуховоды
Ларингеальные маски
• Препараты для Ларингоскоп с клинками
ЭТ трубки
неотложной помощи Стилет для ЭТ трубки
Адреналин Гидрокортизон
Атропин Бензодиазепины
Нитроглицерин В-блокаторы
Амиодарон Аденозин Practice Guidelines for Moderate
Procedural Sedation and Analgesia
Глюкоза 2018МОНИТОРИНГ
▪ Поддерживать устный контакт с пациентом
▪ Артериальное давление, частота сердечных
сокращений, частота дыхания, измеряемая
через равные промежутки времени
▪ Насыщение кислородом, сердечный ритм и
ETCO должны постоянно контролироваться
2
▪ Мониторинг реакции пациентов на лекарства и
процедуры
▪ Уровень седации, глубина дыхания и реакция
на болевые раздражителиПерсонал
• Весь персонал, принимающий участие в проведении
процедурной седации должен быть сертифицирован
по ALS
• Врач, который проводит процедуру, не может
проводить седацию (Strong consensus – Level of
evidence B)
Минимальные требования:
• Предпроцедурный осмотр (включая ДП и
сопутствующую патологию)
• Канюляция периферической вены
• Оценка глубины седации, проходимости ДП, дыхания
и гемодинамикиПрепараты для процедурной седации
Отсутствие влияния на
Короткое действие
дыхание и
Быстрый эффект
гемодинамику
✓Внутривенно
✓ИнтраназальноПропофол • Наиболее распространен • Может быть болезненным при инъекции • Быстро метаболизируется в печени с высоким клиренсом в плазме • Начало в течение 40 секунд с продолжительностью 8 - 10 минут • Вызывает периферическую вазодилатацию • ↓ АД более выражена с ↑ возрастом, ↓ внутрисосудистым объемом или при быстром введении • Амнезия и седация, без аналгезии
Пропофол • Мощный респираторный депрессант с ↑ дозами • ↓ MV через ↓ TV и RR • Обладает противорвотным действием • Нет реверсивного агента • Трудно титровать, в некоторых случаях, может вызвать очень глубокую седацию • Дозировка без изменений при почечной или печеночной недостаточности
Пропофол • Метаболизм м.б. медленнее у пожилых • Уменьшите дозы на 20% и увеличьте интервал дозирования • 100-500 мкг / кг каждые 3-5 минут болюс • Непрерывная инфузия от 25 до 100 мкг / кг / мин • Может потребовать добавления опиоидов короткого действия из-за отсутствия анальгетической активности • Это увеличивает риск респираторных осложнений
AНКСИОЛИТИКИ • Бензодиазепины Диазепам, мидазолам, лоразепам • Все сильно липофильные • Сильно связываются с белком
Мидазолам • Быстрое начало действия • Быстро попадает в ЦНС, затем перераспределяется • Работает через пути ГАМК • Минимальные эффекты вне ЦНС • Наиболее важные клинические эффекты ✓ седативный ✓ амнестический ✓ анти-судорожный ✓ нет обезболивания
Мидазолам • Мало побочных эффектов • Минимальная депрессия вентиляции • Может вызвать легкое ↓ АД у пациентов с гиповолемией • Синергетический с наркотиками • Доступен антагонист: флумазенил • Дозировка от 10 до 25 мкг / кг каждые 3–5 минут
KETAMИН • Быстрое начало действия • Использование ограничено побочными эффектами • Сны, галлюцинации • Значительные сердечно-сосудистые эффекты • Симпатомиметик ↑ BP, HR, CO • Минимальное угнетение дыхания • Бронходилятатор
KETAMИН • Хорошая аналгезия • Несколько путей введения • Может дополнять недостаточную региональную анестезию • От 50 до 100 мкг / кг обычной разовой дозы • Не более 10 мг / кг / час, чтобы избежать побочных эффектов
Комбинация кетамина и пропофола –
КЕТАФОЛ
• смесь 1: 1 кетамина 10 мг / мл и пропофола 10 мг / мл
• проспективная оценка кетафола показала
эффективность 96% в обеспечении адекватного
седативного эффекта и обезболивания
• среднее время восстановления 15 минут
• еблагоприятные события были незначительными, и
никаких эпизодов гипотонии не сообщалосьДЕКСМЕДЕТОМИДИН • высокоселективный альфа2-адренергический агонист, который обеспечивает седативный эффект, анксиолиз, гипноз, анальгезию и симпатолиз • обладает опиоид-сберегающим эффектом • показан для седации неинтубированных пациентов • практически не дает угнетения дыхания • пациенты могут выполнять команды и реагировать на словесные и тактильные раздражители, но быстро засыпают без стимуляции • наблюдаются минимальные сердечно-сосудистые эффекты, которые включают легкую брадикардию и снижение системного сосудистого сопротивления • начало действия быстрое, период полувыведения около 4 минут после 10-минутной инфузии
ДЕКСМЕДЕТОМИДИН • нагрузочная доза: 1 мкг / кг в/в в течение 10 минут • поддержание 0,6 мкг / кг / час в/в титровать до эффекта (обычно 0,2-1 мкг / кг / час) • снижение дозы может потребоваться при одновременном назначении с другими сопутствующими анестетиками, седативными средствами, снотворными или опиоидами • снижение дозы у пациентов с печеночной недостаточностью или в возрасте ≥ 65 лет
ДЕКСМЕДЕТОМИДИН + КЕТАМИН • дексмедетомидин (1 мкг / кг) + кетамин (1-2 мг / кг), для начала седации • затем может последовать инфузия дексмедетомидина (1-2 мкг / кг / час) с дополнительными болюсными дозами кетамина (0,5-1 мг / кг) по мере необходимости или • дексмедетомидин + кетамин 1,0 мкг / кг в течение 20 мин, а затем 0,2–0,7 мкг / кг / ч
OПИАТЫ • Высокая степень индивидуальной изменчивости дозы • Обезболивание, эйфория, седация • Могут быть активные метаболиты • Побочные эффекты ✓ сердечно-сосудистый ✓ респираторный ✓ снижение чувствительности к СО2 ✓ ЦНС ✓ ригидность скелетных мышц ✓ тошнота и рвота
ФЕНТАНИЛ
• Синтетический опиоид
• В 75-125 раз сильнее морфина
• Больше жирорастворим, чем морфин
• Короткого действия с быстрым перераспределением в
ткани
• Клинически быстрое начало (от 2 до 3 минут)
• Нет амнестических свойств
• Основной побочный эффект - угнетение дыхания.
• Потенцирует седативное действие других лекарств
• Широкий диапазон доз от 0,25 до 0,5 мкг / кг каждые 3–
5 минут
• От 1 до 2 мкг / кг для обезболивания
• При многократных болюсных дозах или непрерывной
инфузии продолжительность действия увеличиваетсяСопутствующие медикаменты
КРИТЕРИИ ДЛЯ ВЫПИСКИ
• Ясное сознание
• Продуктивный контакт
• Ходит без посторонней помощи
• Основные витальные показатели в норме
• Боль, тошнота, рвота, кровотечение под
контролем
• Должно быть сопровождающее ответственное
лицо
• Письменные подробные инструкции по борьбе с
осложнениями
• Медицинская помощь легко доступна
• Никаких важных жизненных решений, вождения
или алкоголя в течение 24 часовПолезные ссылки
Благодарю за внимание!
Вы также можете почитать
