Акатинол Мемантин в современных схемах терапии деменции и когнитивного дефицита - Медицинский портал для врачей
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Медицинский форум
XVII Съезд психиатров России
Акатинол Мемантин
в современных схемах терапии
деменции и когнитивного дефицита
Когнитивные нарушения, встречающиеся при различных нозологических формах, являются
важной медико-социальной проблемой, решение которой требует мультидисциплинарного подхода
с участием врачей разных специальностей. Рассмотрению оптимальных подходов к диагностике
и лечению когнитивных нарушений и психических расстройств был посвящен симпозиум компании
«Мерц Фарма», организованный в рамках XVII Съезда психиатров России. С позиции доказательной
медицины была обозначена важная роль Акатинола Мемантина как препарата выбора при деменции
и когнитивном дефиците разной степени тяжести.
выраженности. Но наиболее ча-
Когнитивные нарушения как мультидисциплинарная проблема стой причиной КН являются ней-
П
родегенеративные заболевания,
о данным, представлен- действий сектора общественного прежде всего болезнь Альцгейме-
ным Андреем Юрьеви- здравоохранения по реагирова- ра. Сосудистые патологии, травмы
чем ЕМЕЛИНЫМ, д.м.н., нию на деменцию на 2017–2025 гг. головного мозга и их последствия,
профессором кафедры и клиники Американской ассоциацией по из- дисметаболические и токсические
нервных болезней им. М.И. Аст- учению инсульта (American Stroke энцефалопатии, нормотензивная
вацатурова Военно-медицинской Association) совместно с Амери- гидроцефалия, инфекционные
академии им. С.М. Кирова, более канской ассоциацией кардиологов и аутоиммунные поражения нерв-
20% населения старше 65 лет (American Heart Association) была ной системы и другие заболевания
страдают когнитивными наруше- создана программа «7 шагов», также вносят вклад в развитие КР
ниями (КН). При этом на долю де- предусматривающая соблюдение и требуют междисциплинарного
менции приходится 6,4% случаев. здорового образа жизни (отказ от подхода к лечению.
Безусловно, профилактика и ран- курения, физическая активность, Сегодня можно с уверенностью
нее выявление у лиц пожилого диета) и коррекцию факторов утверждать, что вектор диагно-
возраста факторов риска разви- риска, способствующих уменьше- стических и терапевтических воз-
тия когнитивных расстройств нию церебрального когнитивного можностей смещается в сторону
(КР) с последующим лечением резерва, до достижения целевых по- додементных стадий КН. С целью
имеют первостепенное значе- казателей, а именно: индекс массы идентификации пациентов на
ние и предполагают слаженную тела < 25 кг/м2, уровни артериаль- ранних додементных стадиях
работу врачей общей практики, ного давления < 120/80 мм рт. ст., был предложен термин «легкие
профилактической медицины, общего холестерина < 5,2 ммоль/л, (субъективные) когнитивные на-
терапевтов, неврологов, гериа- глюкозы < 5,5 ммоль/л. Установле- рушения», которые пока слож-
тров, психиатров, медицинских но, что ожидаемая эффективность но верифицируются в рутинной
генетиков. множественного подхода к кор- практике, и термин «умеренные
Особый интерес представляют мо- рекции факторов риска состав когнитивные нарушения» (УКН).
дифицированные факторы риска ляет 35%1. Стадия УКН важна для иден-
развития КР, в том числе приво- По сути любая патология, приво- тификации лиц на этапе между
дящие к деменции, проблема рас- дящая к нарушению структурной нормальным старением и демен-
пространения которой настолько или функциональной деятель- цией. По оценкам, у 15% пациен-
актуальна, что Всероссийской ности головного мозга, может тов старше 65 лет УКН в течение
организацией здравоохранения сопровождаться когнитивной не- одного-двух лет прогрессируют
был разработан глобальный план достаточностью разной степени и переходят в деменцию.
1
Larson E.B. Prevention of late-life dementia: no magic bullet // Ann. Intern. Med. 2018. Vol. 168. № 1. P. 77–79.
Эффективная фармакотерапия. 22/2021
26
Медицинский форум
Сателлитный симпозиум компании «Мерц Фарма»
Пациент с додементной стадией нием и делать выводы о наличии Основой фармакотерапии КН
КР может обратиться за консуль- сосудистой патологии. Чтобы из- считаются базисные антидемент-
тацией к любому специалисту – бежать ошибок, целесообразно ные препараты, к которым отно-
врачу общей практики или тера- использовать шкалы для оценки сятся ингибиторы ацетилхолинэс-
певту, гериатру или неврологу. выраженности атрофических теразы (АХЭ) и мемантин. Для
Главное при этом – соблюсти еди- и сосудистых изменений. коррекции аффективных и по-
ный алгоритм обследования боль- Известен ряд прижизненных био веденческих расстройств также
ного. Диагностика КР и является маркеров, широкое внедрение используется симптоматическая
той мультидисциплинарной зада- которых сделало возможным не терапия.
чей, решение которой позволяет только патоморфологическую, но К сожалению, на данный момент
более масштабно оценить пато- также лабораторную и нейрови- общепринятых рекомендаций по
генез КН и разработать алгоритм зуализационную диагностику КР. использованию лекарственных
ведения больного. Например, Ассоциация Альцгей- средств при УКН нет. Пациентам
Дифференциальная диагностика мера рекомендует для выявления с УКН показана лишь корректи-
КН включает клиническую, ней- болезни Альцгеймера на докли- ровка факторов риска и при необ-
ропсихологическую, лаборатор- нической стадии определять био ходимости отмена сопутствующей
ную диагностику для выявления маркеры амилоидоза, биомар- терапии. Между тем сегодня име-
факторов риска и специфических керы, связанные с тау-белком, ются патофизиологические пред-
маркеров заболевания. Кроме и биомаркеры нейродегенерации2. посылки к более раннему назна-
того, в диагностических целях ис- Профилактика и лечение КН яв- чению базисных антидементных
пользуются инструментальные, ляются междисциплинарной про- препаратов, в частности Акатино-
нейровизуализационные и пато- блемой, обусловленной поздним ла Мемантина.
морфологические методы. началом терапии, неадекватным Акатинол Мемантин имеет до-
Нейропсихологическая диагно- выбором препаратов, назначе- казанный нейропротективный
стика начинается со скрининга, нием субтерапевтических доз, эффект. Препарат влияет на все
направленного на выявление па- отсутствием единого междисци- звенья нейродегенеративного
циентов с риском развития КН плинарного стандарта лечения и сосудистого фактора. Он ин-
с последующим наблюдением. различных этиологических вари- гибирует продукцию, агрегацию
Затем проводится развернутое антов и стадий КН, узким про- растворимых форм бета-амилоида
трехуровневое нейропсихологи- филем показаний к назначению (1–42) и способствует распаду уже
ческое тестирование как допол- базисных антидементных препа- агрегированных фибрилл, блоки-
нительный элемент топической ратов, полипрагмазией, низкой рует фосфорилирование тау-бел-
диагностики. При этом исполь- приверженностью терапии. ка, оказывает противовоспали-
зуются максимально доступные, В идеале ведение пациентов с КН тельный эффект, снижая уровень
не требующие дополнительного должно осуществляться мульти- интерлейкина (ИЛ) 1-бета во
методического сопровождения дисциплинарной бригадой, в со- фронтальной коре и гиппокампе
тесты, помогающие оценить раз- став которой помимо врача общей и фактора некроза опухоли (ФНО)
ные сферы когнитивной деятель- практики/терапевта или гериа- альфа в гиппокампе. На фоне дли-
ности. тра входят невролог, психиатр, тельного применения мемантина
Структурная нейровизуализация афазиол ог, врач лечебной физ- снижается нейрональная потеря
с помощью магнитно-резонанс- культуры, медицинский психолог, в гиппокампе. Нейропротектив-
ной томографии (МРТ) позволя- диетолог, клинический фармако- ный эффект Акатинола Меман-
ет выявить «потенциально кура- лог, физиотерапевт, социальный тина при легкой и умеренной бо-
бельные заболевания» и оценить работник. Кроме того, основные лезни Альцгеймера подтвержден
выраженность очаговых или принципы ведения пациентов результатами мультимодального
диффузных изменений. Нередко с КН включают установление нейровизуализационного иссле-
основной причиной КН являет- приоритетных целей терапии, дования R. Schmidt и соавт.3
ся гипердиагностика сосудистых своевременность ее назначения, В целом полимодальное комби-
заболеваний. Это обусловлено индивидуальный подход, преем- нированное лечение КН пред-
тем, что нейрорадиологи склон- ственность, динамичность, оцен- полагает коррекцию факторов
ны соотносить незначительные ку и коррекцию аффективных риска, улучшение церебральной
изменения с сосудистым пораже- и поведенческих нарушений. перфузии, применение базисных
2
Jack C.R.Jr., Bennett D.A., Blennow K. et al. NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer's disease // Alzheimers
Dement. 2018. Vol. 14. № 4. P. 535–562.
3
Schmidt R., Ropele S., Pendl B. et al. Longitudinal multimodal imaging in mild to moderate Alzheimer disease: a pilot study with memantine //
J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008. Vol. 79. № 12. P. 1312–1317.
Неврология и психиатрия
27Медицинский форум
XVII Съезд психиатров России
антидементных препаратов (инги- что подтверждением значимости профилактики, раннего выяв-
битор АХЭ, мемантин) с исполь- мультидисциплинарного подхода ления, диагностики и лечения
зованием адъювантной терапии стала разработанная ведущими когнитивных расстройств у лиц
и назначение симптоматической экспертами в области невроло- пожилого и старческого возраста
терапии. гии, психиатрии и гериатрии ком- до 2025 г., которая в ближайшее
Завершая выступление, профес- плексная междисциплинарная время начнет активно внедряться
сор А.Ю. Емелин подчеркнул, и межведомственная программа в клиническую практику.
Когнитивные нарушения и психические расстройства миновой системы с гипофункцией
NDMA-рецепторов, а также гипер-
К
активность глутамата7.
ак отметила Наталия Ни- Изучение нейрокогнитивного де- До 60% больных психотической
колаевна ПЕТРОВА, д.м.н., фицита имеет прямое отношение депрессией имеют КН. По данным
профессор, заведующая ка- к пониманию биологических ме- профессора Н.Н. Петровой, у всех
федрой психиатрии и наркологии ханизмов шизофрении, поскольку пациентов с рекуррентной депрес-
Санкт-Петербургского государст- когнитивные симптомы занимают сией фиксируются нарушения
венного университета, председа- промежуточное положение между психомоторной скорости и зри-
тель Бехтеревского психиатриче- клиническими симптомами и ней- тельно-моторной координации.
ского общества Санкт-Петербурга, роанатомическим субстратом ши- Между нарушениями определен-
в последнее время представления зофрении. Сегодня нейрокогни- ных когнитивных функций и сте-
о диагностике и медикаментозном тивный дефицит при шизофрении пенью выраженности депрессивной
лечении психических расстройств выходит на первый план, поскольку симптоматики существует прямая
претерпели некоторые изменения. именно с ним ассоциируются фор- корреляция. Это согласуется с дан-
Так, уже в Международной класси- мирование когнитивного эндофе- ными зарубежных авторов, которые
фикации 10-го пересмотра фактиче- нотипа болезни и высокий риск раз- утверждают, что КН при депрессии
ски наметилась тенденция к отказу вития психоза. Неудивительно, что нельзя рассматривать как эпифе-
от классической пастеровской пара- нейрокогнитивный дефицит при номен, вторичный по отношению
дигмы модели болезни в отношении шизофрении приобретает статус к расстройствам настроения.
психических и поведенческих рас- самостоятельной терапевтической Систематический обзор и мета
стройств. В отсутствие четких пред- мишени. анализ исследований когнитивного
ставлений о специфической этиоло- Первым критерием наличия ког- статуса пациентов после большого
гии и патогенезе сложно говорить нитивного эндофенотипа является депрессивного расстройства пока-
о специфической клинической кар- когнитивный дефицит у здоровых зали, что в период ремиссии 73%
тине психических нарушений. родственников пациентов с ши- из 75 изученных когнитивных пе-
Установлено, что между шизофре- зофренией первой степени родства. ременных снижаются8. Дефицит
нией, биполярным расстройством КН при шизофрении наблюдаются избирательного внимания, рабочей
и рекуррентной депрессией суще- уже на преморбидном этапе. По и долговременной памяти сохраня-
ствует клиническое, генетическое, данным докладчика, у 91,6% паци- ется в периоде ремиссии после тя-
нейровизуализационное и когни- ентов с первым эпизодом регистри- желой депрессии и усиливается при
тивное сходство4, 5. Сказанное ка- руются нарушения рабочей памяти, повторных эпизодах. Поэтому лече-
сается и КН, которые наблюдаются внимания, скорости обработки ин- ние депрессии должно быть направ-
при широком спектре психической формации, семантической системы, лено на когнитивную дисфункцию
патологии. В 1999 г. A. Breier назвал у 82,9% пациентов определяются для оптимизации прогноза.
нарушения когнитивных функций тяжелые КН. Когнитивное функционирование
третьей ключевой группой симпто- На патогенез шизофренических в периоде ремиссии биполярной
мов наряду с позитивными и нега- расстройств и когнитивного де- депрессии, как и при рекуррентной
тивными нарушениями6. фицита влияют нарушения дофа- депрессии, отчетливо страдает. По-
4
Lawrie S.M., Olabi B., Hall J., McIntosh A.M. Do we have any solid evidence of clinical utility about the pathophysiology of schizophrenia? //
World Psychiatry. 2011. Vol. 10. № 1. P. 19–31.
5
Goodkind M., Eickhoff S.B., Oathes D.J. et al. Identification of a common neurobiological substrate for mental illness // JAMA Psychiatry. 2015.
Vol. 72. № 4. P. 305–315.
6
Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis // Br. J. Psychiatry Suppl. 1999. Vol. 37. P. 16–18.
7
Stahl S.M. Beyond the dopamine hypothesis of schizophrenia to three neural networks of psychosis: dopamine, serotonin, and glutamate //
CNS Spectr. 2018. Vol. 23. № 3. P. 187–191.
8
Semkovska M., Quinlivan L., O'Grady T. et al. Cognitive function following a major depressive episode: a systematic review and meta-analysis //
Lancet Psychiatry. 2019. Vol. 6. № 10. P. 851–861.
Эффективная фармакотерапия. 22/2021
28Медицинский форум
Сателлитный симпозиум компании «Мерц Фарма»
казано, что 45% больных с биполяр- тельных цитокинов и апоптотиче- Считается, что КН, несмотря на удач-
ной депрессией 1-го типа и 38% па- ских генов, общие сосудистые фак- но пролеченную депрессию, перси-
циентов с биполярной депрессией торы риска также определяются при стируют. Нарастание депрессивных
2-го типа имеют КН9. болезни Альцгеймера и биполярной симптомов в течение 11-летнего пери-
Сегодня можно говорить лишь депрессии. ода сопряжено с повышенным риском
о наличии количественных раз- В экспериментальных исследовани- развития деменции.
личий КН при шизоаффективном ях показано, что отложения бета- У родственников пациентов с ши-
расстройстве, шизофрении, депрес- амилоида (Абета) приводят к по- зофрений и биполярным расстройст-
сивных нарушениях, но не об их ражению памяти и депрессивному вом бывают нарушены когнитивные
специфичности. Несмотря на это, поведению. Дисбаланс глутамата функции, опосредованные фрон-
КН включаются в диагностические и дисфункцию гипоталамо-гипофи- тально-теменной сетью. КН, которые
критерии значимых психических зарно-надпочечниковой оси можно имели место у пациентов с шизофре-
расстройств. рассматривать как значимый обще- нией и биполярным афферентным
Отражают ли общие проявления биологический механизм. расстройством, наблюдались также
когнитивной дисфункции при раз- Одним из перспективных исследо- у их здоровых родственников, что
ных психических расстройствах вательских направлений считается говорит о наличии определенной ге-
общие нейробиологические меха- изучение взаимосвязи депрессии нетической опосредованности КН.
низмы их развития? Результаты и деменции. Установлено, что де- В пользу транснозологического
первого исследования ассоциации прессия с поздним дебютом, сопро- взгляда на когнитивные расстрой-
между топологией функциональ- вождающаяся КН, в несколько раз ства свидетельствует метаанализ
ных сетей и когнитивными доме- повышает риск развития деменции E. Sprooten и соавт. (2017) по оценке
нами у лиц с психозами (биполяр- в будущем. Таким образом, позд- нейровизуализационных измене-
ное аффективное расстройство, няя депрессия считается фактором ний у 21 427 пациентов с шизофре-
шизофрения, шизоаффективное риска развития деменции. нией, биполярным афферентным
расстройство) позволили ученым Амилоид-ассоциированная де- расстройством, рекуррентной де-
сделать вывод, что в основе КН при прессия, которая сопровождается прессией и тревожным расстрой-
психозах лежит общий нейробиоло- высоким соотношением пептидов ством 13. Установлена схожесть
гический механизм10. Абета40 к Абета42, в большей степе- структуры нейрокогнитивного
Ряд авторов отмечают тесную вза- ни ассоциируется с продромальной дефицита, морфологических изме-
имосвязь между большими психи- болезнью Альцгеймера11. нений, касающихся прежде всего
ческими расстройствами, шизофре- Имеются нейробиологические сви- функционирования лобно-темен-
нией, биполярным расстройством, детельства в пользу того, что позд- ной нервной сети. Функционирова-
рекуррентной депрессией и демен- няя депрессия связана с развитием ние лобно-теменной нервной сети
цией. Выявлены общие биомаркеры деменции. У пациентов с поздним можно считать потенциальным
шизофрении и болезни Альцгейме- началом депрессии (после 60 лет) трансдиагностическим биомарке-
ра, которые касаются уменьшения наиболее выражена атрофия лоб- ром психопатологии расстройств
объема гиппокампа, повышения ной доли. Именно атрофия гип- шизофренического спектра14.
уровней провоспалительных цито- покампа, но не ранняя депрессия Профессор Н.Н. Петрова акценти-
кинов (ИЛ-6, ИЛ-1, ФНО-альфа), в большей степени ассоциируется ровала внимание коллег на общих
снижения уровня мозгового ней- с поздней депрессией12. патогенетических механизмах пси-
ротрофического фактора (Brain- Еще одним потенциальным призна- хических расстройств, которые
Derived Neurotrophic Factor, BDNF). ком, имеющим прогностическое значе- можно рассматривать как нейроде-
Кроме того, снижение уровня BNDF, ние, может быть траектория развития генеративные заболевания. Они ха-
изменение экспрессии провоспали- КН у больных с поздней депрессией. рактеризуются дисфункцией фрон-
9
Чумаков Е.М., Петрова Н.Н., Лиманкин О.В., Ашенбреннер Ю.В. Когнитивные нарушения у пациентов с биполярным аффективным
расстройством в ремиссии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021. № 4. С. 12–18.
10
Sheffield J.M., Kandala S., Tamminga C.A. et al. Transdiagnostic associations between functional brain network integrity and cognition //
JAMA Psychiatry. 2017. Vol. 74. № 6. P. 605–613.
11
Sun X., Steffens D.C., Au R. et al. Amyloid-associated depression: a prodromal depression of Alzheimer disease? // Arch. Gen. Psychiatry. 2008.
Vol. 65. № 5. P. 542–550.
12
Lloyd A.J., Ferrier I.N., Barber R. Hippocampal volume change in depression: late- and early-onset illness compared // Br. J. Psychiatry. 2004.
Vol. 184. P. 488–495.
13
Sprooten E., Rasgon A., Goodman M. et al. Addressing reverse inference in psychiatric neuroimaging: Meta-analyses of task-related brain
activation in common mental disorders // Hum. Brain Mapp. 2017. Vol. 38. № 4. P. 1846–1864.
14
Baker J.T., Holmes A.J., Masters G.A. et al. Disruption of cortical association networks in schizophrenia and psychotic bipolar disorder // JAMA
Psychiatry. 2014. Vol. 71. № 2. P. 109–118.
Неврология и психиатрия
29Медицинский форум
XVII Съезд психиатров России
топариетальной зоны, уменьшением чению Акатинола в комплексной тера- ся эксайтотоксичность, вызванная
объема гиппокампа, хроническим пии купирования острого состояния избыточным действием глутамата.
системным воспалением, снижением больных с первым психотическим Применение Акатинола Мемантина
уровня BDNF, вовлеченностью сис- эпизодом16. На фоне применения с постепенной титрацией дозы до
темы глутамата. Акатинола в комплексной терапии 20 мг/сут позволяет не только улуч-
В последнее время вовлеченности улучшаются когнитивные функции, шить когнитивное функционирова-
BDNF и системы глутамата в пато- повышается степень критического ние и дневную активность пациен-
генез психических расстройств при- отношения к болезни, формируется тов, но и повысить настроение.
дается особое значение. Их рассма- мотивация к участию в программах Особого внимания заслуживает
тривают как основную мишень для пострецидивной терапии. лечение депрессии на ранних ста-
фармакотерапии антидементными В исследовании D. de Lucena и соавт. диях болезни Альцгеймера в силу
препаратами. (2009) оценивалась эффективность ограниченной эффективности ряда
Акатинол Мемантин признан одним Акатинола при резистентной шизо антидепрессивных препаратов.
из наиболее эффективных специфи- френии 17. Терапия Акатинолом Применение сертралина и мирта-
ческих трансмиттерных препара- 20 мг/сут в комбинации с клозапином запина не приводит к каким-нибудь
тов с хорошей доказательной базой. в течение 12 недель способствовала значимым результатам. Антагони-
В исследовании дополнительное ле- улучшению состояния пациентов по сты рецепторов NMDA, предста-
чение пациентов с острым эпизодом общему баллу BPRS (Brief Psychiatric вителем которых является Акати-
шизофрении Акатинолом 10 мг два Rating Scale, краткая шкала психиа- нол Мемантин, более эффективны
раза в день в течение шести недель трической оценки), шкалам позитив- в лечении депрессии при болезни
способствовало улучшению концен- ных (-1,38) и негативных симптомов Альцгеймера, чем терапия на осно-
трации и переключения внимания, (-3,33), баллу CGI (Clinical Global ве моноаминов. Акатинол Меман-
способности решать задачи и запоми- Impression, шкала общего клиническо- тин эффективно влияет на поведен-
нать слова. На фоне дополнительного го впечатления) (1,56) и данным MMSE ческие и аффективные нарушения
24-недельного лечения Акатинолом (Mini Mental State Examination, краткая при болезни Альцгеймера.
10 мг два раза в сутки при хрониче- шкала оценки психического статуса). В заключение профессор Н.Н. Пет-
ской шизофрении и негативных сим- Ряд метаанализов продемонстриро- рова подчеркнула, что когнитивная
птомах улучшались когнитивные вал положительный эффект Акати- дисфункция встречается при ши-
функции, особенно в отношении нола при добавлении к антипсихо- роком спектре психических рас-
краткосрочной памяти, и значительно тикам в отношении депрессивной, стройств и становится самостоя-
снижался суммарный балл по PANSS когнитивной и негативной симпто- тельной терапевтической мишенью,
(Positive and Negative Syndrome Scale, матики шизофрении. Показано, что а отсутствие четких границ между
шкала позитивной и негативной сим- добавление Акатинола к антипсихо- отдельными диагностическими ка-
птоматики) по сравнению с плацебо15. тикам повышает уровень когнитив- тегориями позволяет рассматри-
Согласно данным российских иссле- ного функционирования. вать новые мишени и стратегии
дователей (2010), постпсихотический Одним из потенциальных механиз- применения хорошо известных
период является показанием к назна- мов развития депрессии считает- препаратов.
направить к специалисту (уровень
Диагностика и лечение когнитивных нарушений: доказательности А).
достижения, проблемы, перспективы Необходимо провести опрос уха-
В
живающего лица или родственни-
начале выступления Влади- цией. В них четко прописано, что ка с целью выяснения состояния
мир Юрьевич ЛОБЗИН, д.м.н., пациентам с жалобами на ухудшение когнитивной сферы больного, его
профессор кафедры нервных памяти врач обязан провести скри- активности в повседневной жизни,
болезней Военно-медицинской ака- нинговое нейропсихологическое настроения, сенсорных и мотор-
демии им. С.М. Кирова, напомнил исследование, а пациентам с атипич- ных функций. Крайне важна оценка
положения практических рекомен- ным или быстро прогрессирующим индивидуальных факторов риска,
даций по клинической и лаборатор- течением – многоуровневую оценку а также нейропсихологическое ис-
ной оценке больных УКН и демен- когнитивных функций, после чего следование, которое должно быть
15
Schaefer M., Sarkar S., Theophil I. et al. Acute and long-term memantine add-on treatment to risperidone improves cognitive dysfunction
in patients with acute and chronic schizophrenia // Pharmacopsychiatry. 2020. Vol. 53. № 01. P. 21–29.
16
Маргушин А.А., Молина О.В. Опыт применения акатинолмемантина в комплексной терапии пациентов, перенесших первый
психотический эпизод // Тюменский медицинский журнал. 2010. № 1. С. 55–56.
17
De Lucena D., Simões Fernandes B., Berk M. et al. Improvement of negative and positive symptoms in treatment-refractory schizophrenia: a double-
blind, randomized, placebo-controlled trial with memantine as add-on therapy to clozapine // J. Clin. Psychiatry. 2009. Vol. 70. № 10. P. 1416–1423.
Эффективная фармакотерапия. 22/2021
30Медицинский форум
Сателлитный симпозиум компании «Мерц Фарма»
мультимодальным, чтобы оценить го обследования достаточно широк. диагностика позволяет верифициро-
все высшие когнитивные мозговые Их условно можно подразделить на вать сосудистые факторы риска (ли-
функции пациента. В целях исключе- основные и дополнительные. К ос- пидограмма, гомоцистеин, глюкоза,
ния потенциально обратимых при- новным относятся краткое исследо- гемоглобин), исключить вторичные
чин деменции всем больным прово- вание психического статуса (MМSE), когнитивные расстройства (тирео-
дится лабораторная диагностика. МоСА-тест (Montreal Cognitive тропный гормон, витамины В9 и В12,
В целом комплексная диагностика Assessment, Монреальская шкала креатинин), провести генетическое
пациента с КН включает клиниче- оценки когнитивных функций), исследование (генотип аполипо-
скую, нейропсихологическую, ла- тест «Вербальные ассоциации», тест протеина Е) и ликворологическую
бораторную и инструментальную «5 слов» (адаптированный тест Гро- диагностику, чтобы подтвердить ди-
диагностику, которая может быть бура и Бушке), тест рисования часов. агноз нейродегенеративной болезни,
структурной и функциональной. Вместе с тем специфических тестов, в частности болезни Альцгеймера.
Клинико-анамнестическое обследо- предназначенных для оценки демен- Как уже отмечалось, биомаркеры
вание необходимо начинать со сбора ции, не существует. Диагноз устанав- могут помочь в диагностике КН на
жалоб и анамнеза не только у самих ливается на основании комплексного ранней стадии. Установлено, что из-
пациентов, но и у сопровождающих обследования. Американская ассоци- менение концентрации Абета в го-
их лиц (информантов) для объекти- ация по борьбе с болезнью Альцгей- ловном мозге имеет место уже на
визации получаемой информации. мера предложила десять ранних при- продромальной стадии. Несколько
У всех пациентов с КР рекомендуется знаков и симптомов: позже нарушается церебральный ме-
уточнять влияние КН на повседнев- 1) у худшение памяти на недавние таболизм, появляется атрофия гип-
ную активность. Во время обследо- события, влияющие на повседнев- покампа и коры головного мозга и,
вания от пациентов и их информан- ную деятельность; наконец, развиваются КР. Это очень
тов необходимо получить сведения 2) трудности в планировании или ре- длительный процесс. И чем дольше
о сопутствующей медикаментозной шении проблем; протекает болезнь, чем более вы-
терапии с целью выявления препа- 3) сложности в выполнении повсед- ражена степень тяжести деменции,
ратов, негативно влияющих на выра- невных задач дома, на работе или тем более высоким становится со-
женность КН, и полипрагмазии. На- на отдыхе; отношение концентраций Абета-42
следственная предрасположенность 4) нарушение временной или про- и тау-протеина или коэффициента
также имеет значение. Для ее оценки странственной ориентации; нейродегенерации (наиболее высо-
рекомендуется уточнять у пациентов 5) проблемы зрительного распозна- кий при смешанной деменции). Это
и/или членов их семей наличие про- вания и пространственного вос- говорит о том, что сосудистые факто-
грессирующих нарушений памяти приятия (цвета, расстояния, кон- ры риска вносят значительный вклад
у кого-либо из родственников пер- трастность); в скорость прогрессирования болез-
вой и второй линии. Особое внима- 6) затруднение в подборе слов в раз- ни Альцгеймера и любой сосудистый
ние следует уделять сопутствующим говорной или письменной речи; процесс рано или поздно приведет
признакам цереброваскулярной 7) систематическая потеря вещей (раз- к развитию смешанной деменции,
патологии, особенно у пациентов мещение их в необычных местах); особенно у пациентов пожилого
с предполагаемыми КР. 8) неспособность принимать адек- и старческого возраста.
Во время опроса пациентов с КН ватные решения (излишняя довер- Следует учитывать уровень гомо-
врачу надлежит выявить наличие чивость, нерешительность); цистеина в плазме крови. Его кон-
амнестического синдрома (снижение 9) уклонение от работы или иной де- центрация изменяется на разных
памяти на текущие события), афати- ятельности (утрата хобби, сниже- стадиях КН. По данным докладчика,
ческих нарушений (трудности в под- ние интересов); даже легкая гипергомоцистеинемия
боре слов, жалобы на забывчивость), 10) эмоциональные нарушения. (> 15 ммоль/л) повышает отноше-
зрительно-пространственных рас- Во время осмотра пациентов следу- ние шансов развития деменции
стройств (нарушение топографиче- ет обращать внимание на их внеш- в 5,33 раза (95%-ный доверительный
ской ориентировки), акалькулии/аг- ний вид (обычно пациенты с болез- интервал 1,74–16,30).
рафии (трудности в счете/письме), нью Альцгеймера следят за собой), При оценке результатов МРТ особое
а также психотических нарушений речь (она структурирована) и по- внимание надо обращать на медио-
и поведенческих расстройств. У па- ведение в присутcтвии/отсутствие базальные отделы височных долей.
циентов с подозрением на нарушение родственников. Для качественной интерпретации
речи для качественной оценки реко- Постановка диагноза включает ней- данных МРТ используются полуко-
мендуется выстраивать разговор ропсихологический и нозологиче- личественные шкалы: шкала глобаль-
в форме диалога, когда возможны ский диагноз. Для уточнения нозо- ной кортикальной атрофии (GCA,
развернутые ответы на вопросы. логического диагноза используются Pasquer), шкала атрофии медиальных
Арсенал разнообразных методик методы лабораторной и инструмен- отделов височной доли (МТА), шкала
проведения нейропсихологическо- тальной диагностики. Лабораторная атрофии теменной области (Koedam),
Неврология и психиатрия
31Медицинский форум
XVII Съезд психиатров России
шкала Fazekas. Если говорить о ран- коррекцию факторов риска с воз- двигательную гиперактивность, пси-
ней диагностике с помощью функ- можным устранением гипертензии, хомоторное возбуждение20.
циональной нейровизуализации, то гипергликемии и гиперлипидемии, Применение Акатинола Мемантина
ее золотым стандартом, бесспорно, воздействие на нейромедиаторные в комбинации с ингибитором АХЭ
является позитронно-эмиссионная системы, в частности холинергиче- снижает число побочных эффектов
томография с глюкозой. скую и глутаматергическую, при- и повышает эффективность лечения.
Докладчик кратко охарактеризовал менение антиоксидантной, нейро- Изучены новые потенциальные меха-
новые направления диагностики. протективной и нейротрофической низмы мемантина, которые в опреде-
Прежде всего речь идет об окулогра- терапии, улучшение церебральной ленной степени являются патогене-
фической оценке движений – опре- перфузии, коррекцию аффективных тическими. Согласно данным J. Folch
делении движения глаз при распоз- или поведенческих расстройств. и соавт., мемантин участвует в редук-
навании предъявляемых повторно В основе базовой терапии деменции ции нейронального воспаления21.
зрительных образов. Это позволяет лежит воздействие на холинергиче- Доказанными эффектами Акатинола
прогнозировать развитие болезни скую и глутаматергическую системы. Мемантина являются:
Альцгеймера до появления поведен- Ингибиторы холинэстеразы широко ■■ нейропротективный;
ческих симптомов. Другой подход используются при любой нозологи- ■■ ингибирование продукции, агре-
основан на оценке обоняния с помо- ческой форме деменции, но их при- гации растворимых форм Абета
щью различных тестов. D.P. Devanand менение сопровождается развитием (1–42) и способствование распа-
и соавт. (2015) показали, что сниже- побочных эффектов, таких как на- ду уже агрегированных фибрилл;
ние идентификации запахов пред- рушение сердечной проводимости, ■■ ингибирование фосфорилирова-
сказывает прогрессирование уме- брадикардия, нарушения со стороны ния тау-белка;
ренных КН до болезни Альцгеймера желудочно-кишечного тракта, дис- ■■ снижение уровня ИЛ-1-бета во
лучше, чем оценка функций памяти18. сомния. Препаратом выбора признан фронтальной коре и гиппокампе
К перспективным направлениям ди- Акатинол Мемантин в силу более вы- и ФНО-альфа в гиппокампе (сви-
агностики можно отнести визуали- сокой эффективности и безопасности. детельствует об опосредованном
зацию Абета с помощью лиганда на Акатинол Мемантин является некон- противовоспалительном эффек-
сетчатке глаза и оценку уровня тау- курентным регулятором NMDA-ре- те, потенцируемом совместным
протеинов в слюне. цепторов, используемым на всех приемом с препаратами лития).
В 2020 г. в журнале Lancet были опу- стадиях деменции. Препарат харак- В заключение профессор В.Ю. Лоб-
бликованы 12 модифицированных теризуется хорошей переносимостью зин отметил необходимость исполь-
факторов риска развития деменции, и хорошим профилем безопасности. зования симптоматической терапии
градуированные по возрастам. Так, Метаанализ S. Matsunaga и соавт. для коррекции аффективных и пове-
в молодом возрасте наибольшее зна- (2015), включавший результаты девя- денческих расстройств.
чение имеет уровень образования, ти рандомизированных клинических
в среднем – снижение слуха, сенсор- исследований с участием 2433 паци- Заключение
П
ная депривация, черепно-мозговые ентов с болезнью Альцгеймера и де-
травмы, артериальная гипертензия, менцией средней/тяжелой степени репарат Акатинол Мемантин
злоупотребление алкоголем, ожире- выраженности, продемонстрировал демонстрирует достоверную
ние. В пожилом возрасте весомый положительный эффект препарата клиническую эффективность
вклад в развитие деменции вносят ку- Акатинол Мемантин в отношении и благоприятный профиль безопасно-
рение, депрессия, социальная изоля- когнитивных функций, поведенческих сти при широком спектре когнитив-
ция, низкая физическая активность, нарушений, активности повседневной ных нарушений различной степени
плохая экология и диабет. Установле- жизни, прогрессирования деменции тяжести. Выраженность клинической
но, что коррекция всех 12 факторов на фоне хорошей переносимости19. эффективности достигается титра-
риска позволяет снизить заболевае- Метаанализ I.D. Maidment и соавт. цией дозы препарата до оптимальной
мость деменцией почти на 40%. (2008) показал положительное влия- (20 мг/сут) и длительностью лечения
Основные направления медика- ние мемантина на психозы, депрес- с целью достижения стабильного эф-
ментозной терапии КН включают сию, ажитацию, агрессию, апатию, фекта у разных категорий пациентов.
18
Devanand D.P., Lee S., Manly J. et al. Olfactory identification deficits and increased mortality in the community // Ann. Neurol. 2015. Vol. 78.
№ 3. P. 401–411.
19
Matsunaga S., Kishi T., Iwata N. Memantine monotherapy for Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2015.
Vol. 10. № 4. P. e0123289.
20
Maidment I.D., Fox C.G., Boustani M. et al. Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia: a systematic
meta-analysis // Ann. Pharmacother. 2008. Vol. 42. № 1. P. 32–38.
21
Folch J., Busquets O., Ettcheto M. et al. Memantine for the treatment of dementia: a review on its current and future applications //
J. Alzheimers Dis. 2018. Vol. 62. № 3. P. 1223–1240.
Эффективная фармакотерапия. 22/2021
32Вы также можете почитать
