СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА В СИСТЕМЕ ОМС
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В
СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО
СТАЦИОНАРА В СИСТЕМЕ ОМС (КЛИНИКО-
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ, КСГ)
Мария Владимировна Авксентьева,
д-р мед. наук, советник руководителя ФГБУ ЦЭККМП, ведущий научный сотрудник Российской
академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ,
профессор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ КСГ В РФ
Период Характеристика
До 2012 г. Обсуждение зарубежного опыта, создание в отдельных субъектах
РФ собственных моделей
2012-2013 гг. Разработка и внедрение первой версии единой модели для РФ на
(КСГ версии 1 и 2) базе 3 пилотных регионов по соглашению между ФОМС и
Всемирным банком
2014-2015 гг. Разработка и внедрение второй версии единой модели для РФ на
(КСГ версии 3 и 4) базе 8 пилотных регионов (по одному в каждом федеральном
округе) по соглашению между ФОМС и Всемирным банком
Самостоятельное внедрение КСГ в некоторых субъектах РФ
2016 г. Самостоятельное внедрение КСГ в большинстве субъектов РФ
Актуализация модели КСГ в рамках выполнения НИР по заказу
ФОМС (исполнитель – РАНХиГС)
2017 г. Применение КСГ в большинстве субъектов РФ
Актуализация модели КСГ возложена на ФГБУ ЦЭКММП
Предпосылки внедрения единого способа оплаты
медицинской помощи
Переход на одноканальное финансирование Большое разнообразие между субъектами РФ
через систему обязательного медицинского в методах оплаты за оказанную медицинскую
страхования помощь
Доступность и качество помощи
Условия равные различны
Методы оплаты стационарной помощи: 2013 год
Основные цели перехода на КСГ
1.Внедрить справедливую методику оплаты: за результат, а не за
ресурсы: большая оплата за больший объем работы и более сложные
случаи
2.Унифицировать способы оплаты медицинской помощи в условиях
стационара и дневного стационара
5Почему КСГ?
• Имеется успешный опыт применения аналогичных КСГ систем во
многих странах мира
• Соответствуют поставленной цели: перейти от оплаты сложившейся
инфраструктуры к оплате за результат (количество и сложность
пролеченных пациентов)Цели, ограничения и принципы создания КСГ
ОГРАНИЧЕНИЯ
ПРИНЦИПЫ
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ • Однородность случаев внутри 1.Ограниченные
КСГ по затратоемкости объемы
1.Внедрить финансирования в
справедливую (финансирование по рамках ПГГ
методику оплаты: за усредненному нормативу) 2.Исходно большое
результат, а не за • Использование единых разнообразие
ресурсы (большая классификаторов (МКБ-10 и методов оплаты в
оплата за больший субъектах Федерации
объем работы и более номенклатура медицинских 3.Отсутствие
сложные случаи) услуг) объективных данных
2.Унифицировать • Использование объективных о стоимости
методы оплаты единообразно трактуемых отдельных случаев
тарифы за оказанную 4.Структура реестров
классификационных критериев счетов
медицинскую помощь • Приемлемость для всех 5.Необходимость
субъектов РФ (от простого к поддерживать баланс
сложному) между
справедливостью
• Разработка на основе анализа оплаты и риском
фактических затрат неоправданного
завышения расходовЗАДАННЫЕ УСЛОВИЯ
Финансовое обеспечение Программы государственных гарантий
бесплатного оказания медицинской помощи населению на 2017 год и на
плановый период 2018 и 2019 годов (утв. постановлением Правительства
Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403)
Показатель Норматив финансирования за
счет средств ОМС, руб. (2017)
Вызов скорой помощи 1 819,5
Обращение (лечение) 1 054,0
Законченный случай госпитализации, дневной
стационар 11 919,1
Законченный случай госпитализации
24 273,7
Способ оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях
дневного стационара - за законченный случай лечения заболевания, включенного в
соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы
заболеваний)Ожидаемые результаты перехода на КСГ в РФ в
зависимости от ранее использующегося способа
оплаты
Койко-день по профилю
Законченный случай по Законченный случай по МЭС или своим КСГ
профилю
Снижение длительности
госпитализаций Унификация системы оплаты
Справедливость (больше оплата за Возможность сравнения с другими регионами
больший объем работы и более Более простая система
сложные случаи) Больше возможностей управлять стимулами
Возможность управлять стимулами Меньше возможность манипулирования диагнозамиЛюбая система оплаты
ОЖИДАНИЯ - ДОЛЖНА
СПОСОБСТВОВАТЬ ПОВЫШЕНИЮ РЕАЛЬНОСТЬ - МОЖЕТ СОЗДАВАТЬ
ЭФФЕКТИВНОСТИ РАСХОДОВАНИЯ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СТИМУЛЫ:
РЕСУРСОВ
Снижать качество оказанных услуг в
• Достижению целей политики целях удешевления
здравоохранения путем повышения
доступности для населения
медицинских услуг, повышения их Оказывать лишние услуги
качества, обеспечения принципов
равенства и справедливости Искажать информацию, поданную для
оплаты
• Повышению эффективности
использования ресурсов, сдерживанию
роста цен на услугиКлинико-статистические группы (КСГ)
• КСГ - классификация • КСГ предназначены для оплаты
стационарных случаев в группы, законченных случаев лечения в
клинически однородные и стационаре и дневном
сходные по средней стационаре по усредненному
ресурсоемкости нормативу
ОДНОРОДНАЯ
ГРУППАЗаконченный случай по профилю, КСГ,
аналоги медико-экономических стандартов
(МЭС)
Параметр Законченный КСГ МЭС
случай по профилю
Детализация Малая Средняя Большая
Критерии Профиль отделения Диагноз, оперативные Диагноз, стадия и тяжесть
формирования вмешательства, заболевания, оперативные
некоторые др. услуги, вмешательства, др. услуги,
возраст возраст и т.д.Процесс разработки модели КСГ на этапе
пилотного проекта
Сбор данных с пилотных
субъектов
Анализ и обобщение данных, Экспертная
обсуждение группа
ФИНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ КСГ,
РАБОЧАЯ МОДЕЛЬ КСГ и ее методические рекомендации,
описание инструкция по группировке
РАБОЧАЯ ГРУППА (Минздрав России
+
ФФОМС)КСГ: нормативная
база
• Методические
рекомендации
• Инструкция по группировке
• Группировщики (в формате
Excel) для круглосуточного и
дневного стационараДействующая модель КСГ: создание
1. Формирование групп на основе
сведений о фактических расходах на
оказание медицинской помощи в
пилотных регионах
2. Коррекция по результатам экспертной
4. Коррекция по результатам внедрения
оценки
3. Имитационное моделирование результатов
внедрения КСГ в каждом субъекте ДО
реального внедренияДействующая модель КСГ: создание
Формирование групп на основе сведений
о фактических расходах на оказание
медицинской помощи в пилотных
регионах
Коррекция по результатам экспертной
Коррекция по результатам внедрения
оценки
Имитационное моделирование результатов
внедрения КСГ в каждом субъекте ДО
реального внедренияДействующая модель КСГ: создание
120,00
Формирование групп на основе сведений о
100,00
фактических расходах на оказание
80,00 медицинской помощи в пилотных
регионах
60,00
40,00
20,00
0,00 по результатам экспертной
Коррекция
Коррекция по результатам внедрения
-20,00 оценки
-40,00
-60,00
Имитационное моделирование результатов
внедрения КСГ в каждом субъекте ДО
реального внедренияДействующая модель КСГ: создание
Формирование групп на основе сведений о
фактических расходах на оказание
медицинской помощи в пилотных
регионах
Коррекция по результатам экспертной
Коррекция по результатам внедрения
оценки
Имитационное моделирование результатов
внедрения КСГ в каждом субъекте ДО
реального внедренияДетализация группировки 2013 2014 2015 2016 2017 187 КСГ 201 КСГ 258 КСГ 308 КС, 118 ДС 315 КС, 120 ДС КС – круглосуточный стационар, ДС – дневной стационар
Пример: разработка немецкой модели
диагностически-родственных групп (ДРГ, G-
DRGs) в 2003-2014 гг.
Год 2003 2004 2005 2006 2008 2010 2012 2014
Всего ДРГ 664 824 878 954 1137 1200 1193 1196
Уровни сложности 4 5 7 8 9 9 9 9
ДРГ для
круглосуточного 664 824 878 952 1132 1195 1189 1191
стационара, всего
ДРГ для дневного
0 0 0 2 5 5 5 5
стационара, всего
20Наиболее и наименее затратоемкие КСГ
круглосуточного стационара
Название КЗ
Замена речевого процессора 25,00
Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость 16,02
Ожоги (уровень 5) 11,12
Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей 8,40
Лекарственная терапия злокачественных новообразований с 7,92
применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
…
Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, 0,35
взрослые
Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в 0,32
учреждения здравоохранения
Беременность, закончившаяся абортивным исходом 0,28
Ангионевротический отек, анафилактический шок 0,27
Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1) 0,27
1 = средняя стоимость случая госпитализации (базовая ставка)Наиболее и наименее затратоемкие КСГ
дневного стационара
Название КЗ
Замена речевого процессора 45,5
Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом 22,2
генотипа 1, 4 (уровень 2)
Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением 14,41
моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети 14,23
Лечение кистозного фиброза с применением ингаляционной антибактериальной терапии 12,27
…
Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, взрослые 0,52
Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения 0,5
Госпитализация в дневной стационар в диагностических целях с постановкой диагноза 0,46
туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психического заболевания
Болезни и травмы глаза 0,39
Искусственное прерывание беременности (аборт) 0,33
1 = средняя стоимость случая госпитализации (базовая ставка)Критерии отнесения случая к конкретным КСГ
ОСНОВНЫЕ НА ПЕРСПЕКТИВУ:
• Диагноз Привязка операций и других услуг
• Наличие хирургического вмешательства к диагнозам
или другой технологии, являющейся
классификационным критерием
Учет вмешательств в отделениях
реанимации и интенсивной
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
терапии, тяжести состояния
• Возраст
пациентов
• Пол
• Тяжесть состояния больного (например, Дифференцировка затратоемких
через осложнения и сопутствующие
диагнозы) КСГ
• Длительность пребыванияОсновной алгоритм группировки
Учитывается основной повод к госпитализации
или одна основная операция
Случай госпитализации
КСГ отнесены к профилям УСЛОВНО (оплата от
профиля не зависит)
ДИАГНОЗ ПО МКБ-10
ПРОВЕДЕНА ОПЕРАЦИЯ или иное кодируемое
НЕ БЫЛО ОПЕРАЦИЙ вмешательство
(код Номенклатуры)
КСГ по виду Комбинированная КСГ (диагноз +
КСГ по диагнозу КСГ по диагнозу
вмешательства вмешательство)
+ дополнительные критерии группировки (например, возраст)Фрагмент файла-группировщика (1)
Фрагмент файла-группировщика (2)
Объективные сложности
• Несовершенство Номенклатуры медицинских услуг, наличие
собственных номенклатур операций в ряде субъектов РФ, отсутствие
повсеместного кодирования операций
• Использование разных справочников МКБ-10, плохое кодирование
сопутствующих диагнозов
• Вариации в сложившейся практике ведения больных
• Разнообразие мнения экспертовОпределение категорий сложности операций:
разнообразие мнений
Наименование операции ФОМС Краснодарский край Санкт- Новгородская область Республика Ростовская область
Петербург Татарстан
Иссечение рубцов кожи 1 4 - 1 1 1
Трансплантация мышцы 5 5 - 5 2 2
Укорочение кости 3 2 3 4 2 1
Удаление новообразования - 4 - 5 5 2
средостения
Радиоволновая терапия шейки 4 3 - 3 1 1
матки
Дренирование абсцесса 3 - 4 1 3 2
мужских половых органов
Удаление камней слезных 3 5 3 3 1 1
канальцевКСГ «Малая масса тела при рождении»: распределение случаев по средней длительности
пребывания в разных субъектах РФКСГ «Болезни предстательной железы»: распределение случаев по длительности пребывания в разных
субъектах РФРазличия в затратоемкости: примеры
КСГ КЗ РФ Субъекты РФ
2014 Ср. КЗ 1 2 3 4 5
Крайне малая масса тела при
8,15 12,12 9,51 7,57 19,6 27,16 7,40
рождении, крайняя незрелость
Острые нарушения мозгового
1,89 2,14 1,67 2,55 2,0 2,25 1,95
кровообращения
Операции на желчном пузыре
и желчевыводящих путях 0,98 2,24 1,38 1,06 0,85 0,86 2,50
(уровень затрат 3)КСГ «Гипертоническая болезнь»
Эссенциальная гипертензия
ГБ с преимущественным поражением сердца с сердечной недостаточностью
ГБ с преимущественным поражением сердца без сердечной недостаточности
32Номенклатура медицинских услуг
• Сбор и анализ предложений из субъектов РФ в рамках пилотного
проекта осуществлен в течение марта 2014 г., получено более 10 тыс.
предложений
• Проведен анализ предложений, результаты согласованы со
специалистами
• Подготовлены предложения по актуализации приказа Минздрава
России (переданы в Минздрав)Возможности адаптации КСГ на уровне
субъекта Федерации
Коэффициенты уровня стационара, сложности лечения пациентов,
управленческий
БАЗОВАЯ СТАВКА (средняя стоимость госпитализации)
КСГ: коэффициент
Коэффициент Управленческий
относительной Коэффициент уровня
сложности лечения коэффициент (КУ)
затратоемкости (КЗ) стационара (КУС)
пациента (КСЛП)
группы
Федеральный уровень Региональный уровень
Дополнительно: особо оговоренные правила оплаты прерванных случаев, случаев с чрезмерно
длительным пребыванием в стационаре, выделение подгруппВыделение подгруппы для субъектов с персонифицированным учетом
лекарственных препаратов: пример
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме
лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1)
Лекарственная
терапия, схема 1
Лекарственная терапия,
схема 2
Лекарственная терапия,
схема 3
Лекарственная терапия,
схема 4Пример подгрупп (тарифное соглашение Свердловской области)
№ Наименование КЗ Тариф, руб.
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
144.1 (уровень 1), пузырном заносе, группа ЛП 1 0,95 17 113
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
144.2 (уровень 1), группа ЛП 2 1,04 18 643
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
144.3 (уровень 1), доброкачественных заболеваниях крови, группа ЛП 3 2,19 39 264
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
144.4 (уровень 1), группа ЛП 4 3,82 68 420
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
144.5 (уровень 1), группа ЛП 5 6,19 110 962
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
144.6 (уровень 1), группа ЛП 6 7,36 131 935
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
144.7 (уровень 1), группа ЛП 8 13,11 235 010
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
144.8 (уровень 1), группа ЛП 9 11,61 208 121
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
144.9 (уровень 1), группа ЛП 10 15,22 272 834
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
145.1 (уровень 2), группа ЛП 1 0,93 16 584
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
145.2 (уровень 2), группа ЛП 2 1,17 21 026
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
145.3 (уровень 2), группа ЛП 3 2,27 40 638
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
145.4 (уровень 2), группа ЛП 4 3,46 61 984
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
145.5 (уровень 2), группа ЛП 5 5,79 103 840
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
145.6 (уровень 2), группа ЛП 7 9,91 177 647
146* Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы 7,92 141 974РЕКОМЕНДУЕМАЯ СТРУКТУРА
РАСХОДОВ БАЗОВОЙ СТОИМОСТИ ПО КСГ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ИСКЛЮЧЕНА УМЫШЛЕННО
КСГ Наименование Профиль Доля расходов, %
Заработная плата Медикаменты и Питание Остальные
расходные
материалы
60 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная Кардиология 38 46 4 12
эмболия, лечение без тромболитической терапии
61 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная Кардиология 19 73 2 6
эмболия, лечение с тромболитической терапией
82 Сотрясение головного мозга Нейрохирургия 71 10 5 14
104 Операции на кишечнике и анальной области при Онкология 42 38 5 15
злокачественных новообразованиях (уровень 1)
107 Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые Онкология 15 78 2 5
108 Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и Онкология 17 74 2 7
кроветворной тканей
109 Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме Онкология 18 73 2 7
лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1)
110 Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме Онкология 12 83 2 3
лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2)
111 Лучевая терапия (уровень 1) Онкология 45 33 6 16ПРОБЛЕМЫ ВКЛЮЧЕНИЯ ВМП В КСГ
• Нет прямого соответствия между методами лечения, относящимся к
ВМП, и услугами из Номенклатуры медицинских услуг, являющихся
основой для КСГ
• Отсутствует единообразие в принципах классификации на уровне
отдельных услуг, включенных в Номенклатуру
• Зачастую сложно однозначно выявить критерий отнесения к ВМППроблемы оплаты лекарственной терапии по КСГ
• Можно ли использовать препараты, стоимость которых
составляет большую часть тарифа или превышает тариф?
• Можно ли госпитализировать одного больного несколько раз
подряд для проведения лекарственного лечения?
• Можно ли надолго госпитализировать больного в дневной
стационар для лекарственной терапии?
• Можно ли исключить из тарифа расходы на лекарства?
Применение клинико-статистических групп для оплаты медицинской
помощи в стационаре и дневном стационаре в Российской Федерации:
интервью с экспертами. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016.
№ 2. Стр. 16-21.Основные направления дальнейшего
совершенствования КСГ
• Внедрение единой методики учета затрат в НЕОБХОДИМА РАБОТА В
медицинских организациях; СМЕЖНЫХ ОБЛАСТЯХ:
• СОВЕРШНСТВОВАНИЕ
ПРАВИЛ
• Разработка системы мониторинга результатов КОДИРОВАНИЯ
внедрения КСГ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ,
• ДОРАБОТКА
• Переход на планирование медицинской ПОРЯДКОВ ОКАЗАНИЯ
помощи на основе КСГ • АКТУАЛИЗАЦИЯ
РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО
РАБОТЕ ДНЕВНЫХ
• Дальнейшая дифференциация КСГ СТАЦИОНАРОВ И ПР.
40ПЕРСПЕКТИВЫ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КСГ,
ОХВАТЫВАЮЩИХ ДОРОГОСТОЯЩУЮ
ЛЕКАРСТВЕННУЮ, ТЕРАПИЮ
• Первая попытка: онкология (системная лекарственная терапия):
• Разработка классификатора схем лекарственной терапии по
затратоемкости
• Выделение КСГ нескольких уровней в привязке к конкретным схемам
терапииВозможность учета предложений определяется
следующими факторами:
• Использование стандартных критериев группировки
• Диагноз по МКБ-10 и комбинация диагнозов
• Услуга, являющаяся классификационным критерием (код и
название по Номенклатуре)
• Комбинация «диагноз + услуга»
• Возраст
• Уникальность каждой КСГ: одни и те же коды МКБ и услуг не могут
попадать одновременно в 2 группы
• МОЖНО: код МКБ без услуги – в одну КСГ, тот же код в комбинации с
услугой – в другую
• Наличие экономического обоснованияСодержание обоснования новых групп (подгрупп)
• Фактические и/или необходимые затраты (с расчетом!!!)
• Ожидаемое число случаев, их доля внутри КСГ, общие затраты
• Конкретный объективный классификационный критерий,
определяющий затратоемкость
• +Ссылки на зарубежный опыт, ВМП, стандарты, клинические
руководства (как доказательство необходимости применения
технологии)ОБЪЕКТИВНЫЙ КЛАССИФИКАЦИОННЫЙ
КРИТЕРИЙ
• Диагноз (по МКБ-10)
• Возраст, пол
• Применение отдельных дорогостоящих технологий (включенных в
Номенклатуру, с низким риском необоснованного применения и
низким риском резкого роста частоты применения)
• Тяжесть состояния (должна определяться чем-то конкретным)
• сопутствующий диагноз
• применение реанимационных технологийНедоработанное предложение
• Выделить в отдельную группу (подгруппу) заболевание тяжелого
течения (резистентное к терапии, в стадии обострения и т.п.)
• Нет кода МКБ-10, определяющего тяжесть течения, резистентность к
терапии, обострение
ВАРИАНТЫ:
• Предложить дорогостоящую услугу, которая в комбинации с
диагнозом определяет высокую затратоемкость
• Комбинация кодов МКБПроходные варианты
• Деление КСГ на 2 (3 и более) группы с разными КЗ по диагнозам или
операциям
№ Название КЗ
Аппендэктомия, дети, без использования
45.1* 0,77
видеоэндоскопических технологий
Аппендэктомия, дети, с использованием
45.2* 0,97
видеоэндоскопических технологий
Все предложения анализируются на предмет соответствия
фактическим данным по частоте встречаемости, длительности
пребывания и стоимостиЗадачи этапов внедрения КСГ
• Этап 1: сохранить систему, не допустить Минимизировать
серьезных провалов напряжение
• Этап 2: усовершенствовать систему с
учетом результатов внедрения:
• Продуманная реструктуризация СОЗДАТЬ НАПРЯЖЕНИЕ
• Перепрофилирование коек
• Перераспределение объемов помощиВы также можете почитать
