Медицина критических состояний (МКС) как противоестественный раздел здравоохранения

Кафедра критической и респираторной медицины
 Петрозаводского государственного университета

                             Проф. А.П. Зильбер

  Медицина критических состояний (МКС)
    как противоестественный раздел
            здравоохранения

 Терминология проблемы
 Почему противоестественный раздел?
 Профилизация МКС или её тематические
    разделы?

                           Ереван, июнь 2013 г.

I – Терминологические проблемы
   Анестезия – обесчувстливание
   Реанимация – восстановление души
   Интенсивная терапия – усиленная
   Может быть, ХОНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
    от лат. honest – почтенный, честный?

 Медицина критических состояний (МКС)
   от греч. κρισις – кризис:
   1) крутой поворот, перелом;
   2) суждение, рассуждение;
   3) божий суд.
– критикологи, – интенсивисты,– эмкаэсники
– профилизированные специалисты МКС

МКС занимается теми больными
в любом разделе здравоохранения,
которые нуждаются в искусственном
замещении жизненных функций.
    Такое замещение (коррекция)
называется интенсивная терапия.

Специфика критического, т.е.
искусственного состояния организма
• Ауторегуляция функций нарушена вначале
      соответственно характеру агрессии
• Определить что это и отчего это необходимо
     здесь и сейчас
• Выбрать что делать и проверить что
     стало надо также немедленно
• Реабилитация подчёркивает сиюминутность
      достигнутого успеха

Обязательные компоненты МКС
 Потеря ауторегуляции жизненных функций требует
  непрерывного мониторинга
 Необходимы методы искусственного замещения или
  коррекции жизненных функций, т.е. интенсивная
  терапия
 Обязательна объективизация тяжести состояния по
  различным шкалам:
   – APACHE–I (острая или хроническая недостаточ-
     ность 12 жизненноважных функций)
   – APACHE II–III (упрощённая схема оценки)
   – SOFA (оценка в динамике полиорганной
     недостаточности - ПОН или предшествующей ей
     дисфункции - ПОД)

Принципиальное различие физиологий
 Нормальная и патологическая физиология
  рассчитаны на усредненный здоровый или
  больной организм и поэтому рассматривают
  нарушения по системам органов и однократно
 Клиническая физиология индивидуально
  оценивает конкретного больного в динамике
  (непрерывный мониторинг)
 Клинико-физиологический анализ включает
  4 обязательных компонента:
        Что это,
        Отчего это,
        Что сделать,
        Что стало

Разделы медицины
 критических состояний (МКС)

    Анестезиология

      Интенсивная терапия
       (реаниматология)

 Неотложная
медицина (ЕМ)      Медицина
                катастроф (МЧС)
        Респираторная
          медицина

Синдром Отделения Интенсинвой
        Терапии (СОИТ, SICU)
   (в прошлом Postoperative delirium)

Нарушение умственного состояния больных,
происходящее во время пребывания в ОИТ
после операции или иного агрессивного
диагностического или лечебного действия

СОИТ (Syndrome of Intensive Care Unit)
        Postoperative delirium
   Am. J. Crit. Care, 2012, January, p. 12–20

   Анализ СОИТ у 160 больных по специальной
объективной шкaле (МОНС): признаки СОИТ
разной степени тяжести – у 38,8%
послеоперационных больных (60 чел.).
   Из других отделений (436 больных) – СОИТ
возник у 26,1% (114 больных).

M. Boogard e.a. BMJ, 2012, Feb. 9, p. 344

   Последний обзор отделения интенсивной
терапии в 5 медицинских центрах Нидерландов
10 факторов риска СОИТ, позволяющих сократить
его возникновение при ранних профилактических
мерах.

Несовершенство современной МКС
• Сохранение жизни, но не восстановление
  здоровья
• Зависимость от технологии
• Отсутствие контакта с больным
• Мультидисциплинарность с неизбежным
  различием во мнениях соответчиков
• Подверженность сотрудников СПВ (Burn-
  out syndrome)

Неизбежность
      профилизации МКС

• потребность в дополнительных знаниях
    и навыках соответственно дроблению
    медицины
• сокращение гетерогенности больных
     повышает эффективность ИТ
• сближение со смежниками
• облегчение НДМ-оценки
• сокращение синдрома выгорания

Профилизация МКС:
        блоки (терапия + хирургия)
   Кардиологический, включая кардиоваскулярную хирургию
   Респираторная медицина, включая торакальную хирургию
   Общехирургический
   Акушерско-гинекологический
   Педиатрический и неонатологический
   Ортопедо-травматологический + ожоговый
   Онко-гематологический
   Неврологический, включая нейрохирургию
   Гнойно-септический
   Гепаторенальный (нефрология, урология, гепатология)
   Токсикологический + эфферентная медицина
   Амбулаторный + стоматология (ЛОР, офтальмология и др.)
   Неотложная медицина с мобильной группой

Этапы профилизации МКС
             Идеологический
       (осознание необходимости)

               Кадровый
         стимуляция интереса
        специальное образование

           Технологический
             (оснащение)

           Административный
             (реализация)
Смысловая профилизация в локальных ЛПУ

Технология в МКС:
           новая идеология
• диагностика и интенсивная терапия
    критических состояний
• мониторинг I-IV: контроль, аларм, оценка
   механизма, реакция
• база обзоров НДМ, стандартов, формуляров
• экспертная система принятия решений
    на основе собственной базы данных
• TV-коммуникация
• образовательная технология: анализ
   ошибок, симуляторы, контроль знаний

Компетенция специалиста МКС

 3 главных компонента:
 Способность успешно решать
     профессиональные задачи на основе
     знаний и навыков
 Согласованность действий в бригадном
     ведении больного
 Контактность с больным и коллегами
     contagio (лат.) – соприкосновение,
     влияние, заражение (идеями),
     сопричастность к выписке больного

Мнемограмма Коллегиальности

                    онсенсус/сочувствие
                онсолидация/соукрепление
                омпле(и)ментарность/дополнение +
               омпромисс/соглашение при свидетелях
                   онвергенция/сближение,
                    склонение (vergo – склонность)

Профилактика
   конфликта (лат. flicto – удар,столкновение
             conflicto – разорение, гибель)
   конфронтации (лат. frons/frontis – лоб)

Интенсивная терапия (рус. перевод III издания
              2010 г.), десятки изданий на разных языках.
              Автор сотни статей, десятков глав,
              5 комплексных программ по МКС.
              МD – Вирджинский университет,
              резидентура по терапии – Мичиганский университет
              (1974–1977);
              резидентура по МКС и работа в разных ОИТ –
              Пенсильванский университет (1982–1999).
              Нью-Йоркский университет – работал с 2001 г.
              Визитирующий профессор свыше 20 университетов
Пол Лоуренс
              США и Канады.
  Марино

          Смотреть не значит видеть,
          видеть не значит понимать;
          понимать не значит действовать.

Этапы пути

• Радикальное изменение оплаты труда

• Идейная заинтересованность
   в осмысленности труда

• Расцвет МКС на основе
   анестезиологии-реаниматологии