СЕПСИС-3: ОБНОВЛЕННЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ШАГИ - Вестник анестезиологии и реаниматологии
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь взрослым и детям Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 13, № 4, 2016
DOI 10.21292/2078-5658-2016-13-4-4-11
СЕПСИС-3: ОБНОВЛЕННЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ДАЛЬНЕЙШИЕ
ПРАКТИЧЕСКИЕ ШАГИ
В. А. РУДНОВ1,3, В. В. КУЛАБУХОВ2
Уральский государственный медицинский университет, г. Екатеринбург
1
2
Институт хирургии им. А. В. Вишневского, Москва
3
Муниципальное автономное учреждение «ГКБ № 40», г. Екатеринбург
Цель: рассмотрение новых дефиниций и критериев сепсиса и септического шока Society Critical Care Medicine (SCCM) и European Society
Intensive Care Medicine (ESICM) в свете эволюции представлений о характере взаимодействия инфекта и макроорганизма, появления
потенциальных проблем и возможной клинической пользы для практики.
Результаты. По результатам анализа сделано заключение, что сепсис следует рассматривать не только как прогрессирующее системное
воспаление, а в силу многогранности ответа – как жизнеугрожаемое нарушение регуляции реакции макроорганизма (дисрегуляцию)
на инфекцию с остро возникшей органной дисфункцией, отражающей повреждение собственных тканей. В качестве инструмента для по-
становки диагноза следует использовать шкалу SOFA. Основными ограничениями по внедрению новой концепции в рутинную практику
являются возможное затруднение констатации вклада инфекции в уже существующую органную дисфункцию в силу наличия хронической
патологии, отсутствие должной приверженности врачей к использованию шкал тяжести полиорганной недостаточности и невозможность
определения лактата крови во многих лечебно-профилактических учреждениях. Потенциальная польза от внедрения в практику новых
критериев заключается в обосновании выбора места оказания помощи в стационаре в соответствии с риском развития неблагоприятного
исхода и проведении целенаправленного мониторинга. Для выявления пациентов с подозрением на сепсис и возникшую угрозу жизни
вне отделений реанимации и интенсивной терапии следует использовать шкалу Quick SOFA (Экспресс SOFA).
Ключевые слова: сепсис, дефиниции, критерии.
SEPSIS-3: UPDATED MAIN DEFINITIONS, POTENTIAL PROBLEMS AND NEXT PRACTICAL STEPS
V. А. RUDNOV1,3, V. V. KULABUKHOV2
Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia
1
2
A. V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow, Russia
3
Municipal Clinical Hospital no. 40, Yekaterinburg, Russia
Goal: to review new definitions and criteria of sepsis and septic shock by Society Critical Care Medicine (SCCM) and European Society Intensive
Care Medicine (ESICM) in the light of evolving understanding of interaction between the contagium and the host, appearance of potential problems
and possible clinical benefits for the practice.
Results. Upon results of the review the conclusion has been made that the sepsis is to be considered not only as progressing system inflammation
but given the diversity of the response – as life threatening regulation disorder of the host reaction (disregulation) to the infection with acute
multi-organ dysfunction reflecting the tissue damage of the host. SOFA score is to be used as a diagnostic tool. The introduction of the new
concept into routine practice is limited since it can be difficult to define the contribution of the infection into already existing dysfunction
due to the presence of some chronic disorder, since doctors do not adhere to using scales of multi-organic failure severity and it is impossible to test
blood lactate in numerous medical units. Introduction of new criteria into practice can be beneficial for the justification of the care provision
in hospital due to the risk of the unfavorable outcome and with the purpose of targeted monitoring. Quick SOFA is to be used to detect patients
with the suspicion of sepsis and developing life threatening conditions beyond premises the intensive care departments.
Key words: sepsis, definitions, criteria.
В повседневной клинической практике определе- Между тем следует констатировать, что по мере
ние понятия «сепсис» и его диагностика до сих пор накопления новых фактов на протяжении второй
еще остаются камнем преткновения для представи- половины ХХ в. происходила постепенная транс-
телей многих специальностей, включая анестезио- формация понимания сути этого патологическо-
логов-реаниматологов. Помимо гносеологического го процесса: от ведущей и единственной роли ин-
фактора, главными объективными причинами слу- фекционного начала к признанию определяющего
жат сложности распознавания перехода локально- значения реактивности макроорганизма. Стало
го инфекционного процесса в генерализованный очевидным, что рассмотрение сепсиса в качестве
в силу полиморфизма его клинических проявле- системной реакции на инфекционный очаг более
ний. В свою очередь, отсутствие четких критериев точно отражает суть происходящих в организме
диагноза в условиях реальной практики неизбеж- изменений. Такое определение дала согласитель-
но порождает субъективизм в его интерпретации. ная конференция Американского колледжа пуль-
В частности, на его формулировку влияют локаль- монологов и Общества специалистов критической
ные установки отдельных клиник, сформировавши- медицины – ACCP/SCCM, состоявшаяся в Чикаго
еся в результате собственного опыта или позиции в 1991 г. [5–7]. Российские эксперты сочли необ-
отдельных авторитетов. ходимым несколько расширить интерпретацию
4Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 13, No. 4, 2016
определения сепсиса, не отходя от его принципи- ликован в виде трех отдельных статей 23.02.2016 г.
альной сути [3]. Сепсис – это патологический про- в журнале JAMA, имеющем одну из наиболее широ-
цесс, в основе которого лежит реакция организма ких аудиторий разноплановых специалистов среди
в виде генерализованного (системного) воспаления мировых медицинских изданий [18–20].
на инфекцию различной природы (бактериальную, Проблемы и задачи, принятые во внимание чле-
вирусную, грибковую). Предложенная терминоло- нами рабочей группы.
гия, определение и критерии сепсиса вошли в прак- 1. Сепсис – не самостоятельная нозология,
тику работы многих, если не сказать, большинства а синдром, характеризующийся определенным не-
специалистов, работающих в области интенсивной специфическим набором клинико-лабораторной
терапии, а также служили основой для включения симптоматики. Проблема заключается в ранней
пациентов в многоцентровые исследования на про- идентификации инфекции.
тяжении последних 25 лет. 2. Золотой стандарт для валидации сепсиса
Начало текущего года ознаменовалось выходом по прежним и новым критериям отсутствует.
новых консенсусных дефиниций сепсиса и септи- 3. В идеале клинические критерии должны иден-
ческого шока, авторами которых были эксперты тифицировать все элементы сепсиса как патологи-
Society Critical Care Medicine (SCCM) и European ческого процесса: инфекцию, ответ макроорганиз-
Society Intensive Care Medicine (ESICM) [20]. Их ма и органную дисфункцию. И одновременно быть
появление было вполне ожидаемым в связи с пуб- достаточно простыми и доступными для практики.
ликациями последних лет и характером дискус- 4. Предлагаемые критерии должны улучшать
сий, проходивших на ряде крупных международ- скрининг пациентов с инфекцией как на амбула-
ных форумов [2, 10, 22]. Ведя хронологию отсчета торном этапе, при поступлении в отделение неот-
критериев сепсиса от согласительной конференции ложной помощи, так и в период пребывания в ста-
1991 г. и принимая во внимание результаты работы ционаре.
рабочей группы пяти международных медицинских 5. Обеспечение возможности интеграции патофи-
сообществ 2001 г., новый документ был назван как зиологии и клинической идентификации сепсиса
«Третий международный консенсус по определению с его эпидемиологией и кодировкой с действующей
сепсиса и септического шока (Сепсис-3)». МКБ.
Цель публикации – рассмотрение новых дефи-
ниций и критериев сепсиса и септического шока Патофизиологическое обоснование
с позиций современных представлений о патогенезе внесения корректив в определение сепсиса
и возможной клинической пользы для практики. и диагностические критерии
Методология подготовки В настоящее время накоплены факты, указыва-
ющие на возможность ранней активации как про-,
Под эгидой SCCM и ESICM была сформирована так и антивоспалительного ответа c вовлечением
рабочая группа из 19 человек, включающая специ- в формирование фенотипа сепсиса целого ряда
алистов по патофизиологии сепсиса, клиническим неиммунологических звеньев патогенеза: сердеч-
исследованиям, инфекционной патологии, хирур- но-сосудистого, гормонального, нейронального,
гии, пульмонологии и эпидемиологии. В состав ра- биоэнергетического, метаболического и коагуля-
бочей группы включались авторитетные специали- ционного, все из которых имеют прогностическую
сты, имеющие опыт практической работы в данной значимость [4, 11, 12, 21, 23]. Установлено, что сам
области, оригинальные собственные работы, а также процесс взаимодействия инфекта и макроорганиз-
принимавшие участие в международных эпидемио- ма более сложен, чем представлялось ранее, и ха-
логических и клинических исследованиях по оцен- рактеризуется многогранностью ответа последне-
ке эффективности лекарственных средств. Соблю- го на микробную инвазию, проявления которого
дая принцип консенсуса, каждое из этих Обществ определяют пол, возраст, раса, генетические фак-
предложило своего сопредседателя, которыми стали торы, характер сопутствующей патологии, а также
С. S. Deutschman (SCCM) и M. Singer (ESICM). «лечебная агрессия», включающая хирургические
С января 2014 г. по январь 2015 г. были проведены вмешательства и определенные медикаменты [1,
4 очных встречи членов рабочей группы, на которых 13, 15]. Очевидно, что разнообразие потенциально
обсуждены существующие ключевые положения возможного характера взаимодействий не может
по сепсису в свете новых данных по иммунологии, быть адекватно воспроизведено ни в эксперимен-
патофизиологии и текущей клинической практике. те, ни в условиях компьютерного моделирования.
В конечном итоге, используя метод Дельфи, были Таким образом, сепсис правильней рассматривать
сформулированы ряд новых положений, обновлен- как жизнеугрожаемое нарушение регуляции ответа
ные критерии сепсиса и септического шока. После (дисрегуляцию) на инфекцию.
чего предложения рабочей группы были разосла- Время вносит коррективы в оригинальную кон-
ны для более широкого рассмотрения в 31 крупное цепцию АССР/SCCM, cогласно которой в основе
международное медицинское сообщество, по итогам развития сепсиса лежит прогрессирование систем-
которого окончательный вариант документа опуб- ного воспаления как единственной движущей силы
5Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 13, № 4, 2016
патологического процесса. Возникающая при этом ной информации, полученной как в эксперимен-
органная, в том числе и тяжелая, дисфункция не все- тальных, так и клинических исследованиях и за-
гда ассоциирует с гибелью клеток. трагивающих различные этапы взаимодействия
Рабочая группа полагает: накопленный практи- инфекционного агента и макрорганизма.
ческий опыт и результаты проведенных за четверть Во-вторых, давайте вспомним, что одна из по-
века исследований свидетельствуют, что инфор- следних работ R. Bone называлась «Иммунологиче-
мационная значимость критериев синдрома си- ский диссонанс: продолжающееся развитие нашего
стемной воспалительной реакции (СВР) является понимания синдрома системного воспалительного
неприемлемо низкой. Безусловно, СВР-критерии ответа и синдрома мультиорганной дисфункции»
(лейкоциты периферической крови, температура (Immunologic dissonance: a continuing evolution
тела, частота сердечных сокращений и дыхания) in our understanding of the systemic inflammatory
в определенной степени отражают развитие воспа- response syndrome and the multiple organ dysfunction
ления, привлекают внимание к ответной реакции syndrome). В ней автор уже тогда (1996 г.) выска-
макроорганизма, но не указывают на его природу, зывал предположение о существовании многовари-
жизнеугрожаемость ситуации. Они присутству- антности реакций медиаторного ответа и крайней
ют у 90% пациентов отделений реанимации и ин- сложности детализации статуса у конкретного
тенсивной терапии (ОРИТ), включая тех, у кого пациента в конкретный момент времени, характе-
нет инфекции и не произойдет неблагоприятно- ризуя ситуацию как хаотическую (SIRS + CARS +
го исхода. Кроме того, стало понятным, что сама MARS = HAOS) [8]. Время показало, что разнооб-
СВР нередко может играть компенсаторную роль, разие потенциально возможного характера взаимо-
не позволяя развернуться патологическому про- действий не может быть адекватно воспроизведено
цессу и органно-системным повреждениям [2, 22]. ни в эксперименте, ни в условиях компьютерного
И, наконец, результаты недавно проведенного в Ав- моделирования. Однако достаточно аргументиро-
стралии и Новой Зеландии эпидемиологического ванной для подтверждения данного положения
исследования на большой популяции пациентов по- фактологии на тот момент просто не существовало.
казывают, что 1 из 8 госпитализированных в ОРИТ В-третьих, пожалуй, никто и не отрицает суще-
больных с инфекцией и остро развившейся новой ствования феномена прогрессирующего системного
органной дисфункцией (ОД) не имели критери- воспаления, но это всего лишь один из возмож-
ев СВР и не могли быть отнесены к категории лиц ных вариантов ответа макроорганизма на разви-
с сепсисом согласно определению ACCP/SCCM [1]. тие инфекции. Таким образом, сепсис правильней
И что получается: «Король умер, да здравствует рассматривать не как прогрессирующее системное
король!». Предвидим улыбку на лицах и ныне ак- воспаление, а как жизнеугрожаемое нарушение ре-
тивно работающих специалистов, которые не вос- гуляции ответа (дисрегуляцию) на инфекцию.
принимали критерии сепсиса R. Bone et al. с момен- В-четвертых, анализ реальной клинической прак-
та их публикации в 1992 г. В этой связи хотелось бы тики показывает, что термины «сепсис» и «тяжелый
обратить внимание на следующие обстоятельства. сепсис» используются как взаимозаменяемые [22].
Во-первых, необходимость внесения изменений Ключевые положения новой терминологии и де-
возникла в результате накопления за четверть века финиции представлены в табл. В качестве коммен-
значительного количества новой научно обоснован- тариев к ним могут быть добавлены следующие.
Таблица. Новая терминология и дефиниции сепсиса
Table. New terms and definitions of sepsis.
Сепсис – жизнеугрожаемая острая органная дисфункция, возникающая в результате
Определение
нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию
Нарушение регуляции ответа макроорганизма на инфект проявляется повреждением
Патофизиологическая характеристика
собственных тканей и органов
Подозреваемая или документированная инфекция в сочетании с остро возникшей органной
Критерии сепсиса дисфункцией, о развитии которой заключают по индексу шкалы SOFA на 2 балла и более
от базового значения
Септический шок – клинический вариант течения сепсиса, характеризующийся циркуляторной
недостаточностью, проявляющейся артериальной гипотонией, повышением уровня лактата
Септический шок
более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузию, и требующий введения вазопрессоров
для поддержания АДср более 65 мм рт. ст.
Шкала Quick SOFA (Экспресс SOFA) ЧД ≥ 22; изменения ментального статуса; АДсист ≤ 100 мм рт. ст.
6Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 13, No. 4, 2016
Шкала SOFA была выбрана в силу ее широкой из- тируясь в том числе и на содержание лактата в кро-
вестности, простоты и применимости в подавляю- ви, повышение уровня которого более 2 ммоль/л
щем большинстве стационаров. Значение в 2 балла отражает развитие целлюлярной дисфункции.
отражает появление как минимум 10% риска смерти За такой подход проголосовали 13 из 18 экспертов
в сравнении с индексом в 1 балл, что соответствует (72,2%). Одним из главных аргументов в пользу
определению «жизнеугрожаемая инфекция» [18]. внесения коррекции в критерии септического шока
Кроме того, принимая во внимание построение служил более высокий риск смерти при сочетании
самой шкалы, можно с высокой долей вероятности гипотонии и гиперлактатемии [9].
утверждать, что значение респираторного индекса В целом алгоритм клинической идентификации
в диапазоне 399–300 можно встретить у подавляю- и диагностической стратегии при возникновении
щего большинства больных, госпитализированных подозрения на развитие сепсиса с позиций новых
в лечебно-профилактические учреждения, не го- критериев представлен на рис.
воря о лицах с хронической патологией легких,
а это уже дает прибавку в один балл. Необходимо Новая терминология и кодировка
понимать, что шкала SOFA предназначена только по Международной классификации болезней
для клинической характеристики пациента, отра- (МКБ)
жения наличия ОД, связанной с инфекцией.
Согласно клиническим рекомендациям, подо- Безусловно, чрезвычайно важно согласование но-
зреваемая инфекция может быть определена вых критериев с МКБ. Учитывая, что в настоящее
как клиническая ситуация, требующая назначе- время в различных странах используют разные вер-
ния антибиотиков и взятия биологических сред сии МКБ, предложены соответствующие варианты
для культурального исследования без микробио- кодирования для каждой из них. Авторы отмечают,
логических доказательств инфекции на данный мо- что для внесения кардинальных изменений в МКБ
мент времени. В целом, возможная потенциальная в отношении сепсиса потребуется несколько лет.
польза от внедрения в практику новых критериев Однако и в рамках существующей системы коор-
представляется следующей: при более точном от- динат (МКБ-9-10) вполне возможно использование
ражении сути патологического процесса создаются новых дефиниций. В МКБ-9: сепсис – 995.92; септи-
предпосылки для достижения междисциплинарно- ческий шок – 785.52. А в МКБ-10: сепсис – R65.20;
го понимания с позиций патофизиологии, а самое септический шок – R65.21. Этим самым создаются
главное заключается в аргументации выбора места условия для координации действий с патологоана-
оказания помощи в стационаре – ОРИТ или про- томами в отношении диагностики сепсиса.
фильное отделение. Более того, структура ОД будет
диктовать характер и объем мониторинга в процессе Потенциальные проблемы и ограничения
интенсивной терапии. новых критериев диагноза
Для выявления пациентов с подозрением на сеп-
сис как на госпитальном, так и на догоспитальном Члены рабочей группы заранее подчеркивают
этапах оказания помощи предложена шкала Quick те сложности, с которыми они неизбежно стал-
SOFA (экспресс-SOFA). Она валидирована на мас- киваются при разработке настоящего документа.
сиве, превышающем 700 тыс. больных. Во внимание В частности, они отмечают, что термин «сепсис» –
принимаются три простых и быстро оцениваемых это слишком широкое понятие, которое использу-
клинических признака без ожидания получения ется в отношении весьма сложного и не полностью
лабораторных параметров (табл.). При наличии изученного патологического процесса. Кроме того,
вне ОРИТ двух из трех признаков предиктивная подчеркивается отсутствие на настоящий момент
значимость в отношении последующего риска ле- недвусмысленных и однозначных клинических
тального исхода оказалась сравнимой со шкалой и биохимических критериев, позволяющих скри-
SOFA (AUROC = 0,81; 95%-ный ДИ 0,80–0,82). нировать пациентов с сепсисом от лиц, не имею-
Однако в ОРИТ шкала экспресс-SOFA оказалось щих инфекции. Уже в этой связи члены рабочей
менее надежной, чем классический вариант. группы a priori признают невозможность достиже-
К настоящему времени появились основания ния полного консенсуса по всем рассматриваемым
утверждать, что септический шок представляет положениям проблемы. Поэтому в силу необхо-
собой клинический вариант течения сепсиса, ха- димости достижения прагматичного компромисса
рактеризующийся циркуляторной недостаточно- акцент был сделан на параметрах, которые, с одной
стью, проявляющейся артериальной гипотонией стороны, были бы доступны для широкой клиниче-
и, несмотря на адекватную инфузию, требующий ской практики, а с другой – отражали современные
введения вазопрессоров для поддержания АДср бо- представления о генезе патологического процесса.
лее 65 мм рт. ст. В этих условиях очевидно, что новые дефиниции
Характеризуя септический шок, эксперты посчи- не являются всеобъемлющими и окончательными,
тали необходимым не ограничиваться признаком они лишь предлагают практическим врачам, иссле-
кардиоваскулярной дисфункции и добавить присут- дователям, администраторам и страховым компани-
ствие расстройств клеточного метаболизма, ориен- ям новую согласованную терминологию и критерии
7Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 13, № 4, 2016
Пациент с подозрением на инфекцию
Нет Нет
qSOFA ≥ 2 Мониторинг клинического состояния.
Подозрение на сепсис Рекомендована повторная оценка
Да
Да
Наличие органной дисфункции
Нет
SOFA ≥ 2 Мониторинг клинического состояния.
Рекомендована повторная оценка
Нет
Сепсис
Да
Несмотря на адекватную
инфузионную терапию:
1) требуется введение вазопрессоров
для поддержания САД > 65 мм рт. ст.
2) лактат сыворотки > 2 ммоль/л
Да
Септический шок
Рис. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока согласно критериям консенсуса SCCM/ESICM [20]
Fig. Procedure for diagnostics of sepsis and septic shock as per criteria of consensus of SCCM/ESICM [20]
диагноза с позиций современных знаний. Неудиви- инвазию, а существование феномена прогрессирую-
тельно, что новые позиции, основанные на мнении щего системного воспаления – это всего лишь один
экспертов, вызвали немало критических замечаний, из возможных вариантов ответа макроорганизма
комментариев и дискуссий. Отметим и обсудим на развитие инфекции. Конечно, термин «дисрегу-
главные из них. ляция» носит общий неконкретный характер, но он
1. Претензии к термину «Дисрегуляция ответа характеризует уровень сегодняшних представлений,
макроорганизма на инфекцию. Что это? Иммунная заключающихся в неоднозначности ответа на ми-
система пошла наперекосяк?» (...gone awry…). Зада- кробную инвазию, в результате которого возникает
ется вопрос, в котором звучит определенный упрек патологический процесс, называемый сепсисом.
автора к экспертам [16]. 2. Основным ограничением новой концеп-
В свете изложенных членами рабочей группы ции на практике является возможное затрудне-
объективно существующих ограничений полагаем, ние констатации вклада инфекции в органную
что они совершенно справедливо ушли в опреде- дисфункцию. Постановка диагноза усложняется
лении сепсиса от терминологии «системный от- у лиц с предшествующей ОД – пациентов с хро-
вет на инфекцию», «прогрессирующее системное нической обструктивной болезнью легких, хрони-
воспаление». Стало понятным, процесс взаимо- ческой почечной недостаточностью, патологией
действия инфекта и макроорганизма более сло- печени, энцефалопатией. Действительно, далеко
жен, чем представлялось ранее, и характеризуется не всегда известен базовый уровень PaO2, креати-
многогранностью ответа последнего на микробную нина, билирубина у лиц с хронической патологией
8Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 13, No. 4, 2016
до развития инфекции той или иной локализации. Пути дальнейшего развития проблемы
Безусловно, в этой ситуации может иметь место ги- сепсиса в клинической практике
пердиагностика, которая устраняется в процессе
уточнения анамнеза, динамического наблюдения Появление новых консенсусных рекомендаций
и дообследования. Полагаем, что важнее сохранить по диагностике сепсиса и септического шока следу-
саму идею – ответ организма на инфекцию, сопро- ет воспринимать как очередной этап развития и по-
вождающийся повреждением собственных тканей нимания данной проблемы. Эволюция наших пред-
и органов. ставлений будет продолжаться и дальше. В качестве
3. Положение о том, что сепсис – это остро воз- ближайших задач, разрешение которых принесет
никшая органная дисфункция, связанная с ин- реальную пользу, необходимо выделить внедрение
фекцией, вновь обострила дискуссию, что поня- шкалы SOFA в повседневную практику отечествен-
тия «дисфункция» и «недостаточность» должны ных реанимационных отделений с последующим
быть конкретизированы и разделены. В этой связи получением национальных данных о распростра-
высказана точка зрения о существовании сепсиса ненности сепсиса и септического шока в свете новых
с ОД без недостаточности и ОД с наличием орган- критериев. Шкала экспресc-SOFA должна быть как
ной системной недостаточности [16]. Представляет- можно быстрей валидирована в условиях нацио-
ся, что не стоит усложнять ситуацию, поскольку нальной системы здравоохранения. Крайне важно
в клинической практике оба термина используются согласование критериев диагноза с патологоанато-
как синонимы и никто не обосновал целесообраз- мами. Клиницист обязан говорить с морфологами
ность и диагностическую точку, отделяющую одно на одном языке. Отрадно, что начало диалогу было
состояние от другого. Проблема в большей степе- уже положено 12.02.2016 г. на рабочем совещании
ни заключается в низкой приверженности врачей экспертов РАСХИ.
к использованию шкал оценки наличия и тяжести В складывающихся условиях особое внимание
органной дисфункции, примером которых служит должно быть также обращено на поиск, выделение
SOFA. и обоснование новых ранних критериев органной
4. Можно с высокой долей вероятности пред- дисфункции, в качестве таковых, вероятно, могут
положить, определение уровня лактата в крови выступать количественные признаки изменения
в повседневном режиме в России доступно лишь микроциркуляции, новые биомаркеры органного
в ограниченном числе лечебных учреждений, а зна- повреждения, а в более отдаленной перспективе –
чит, может отразиться на оценке истинной распро- инновационные подходы протеомики, метаболо-
страненности септического шока в соответствии мики, транскриптомики и геномики.
с обновленными критериями.
5. Шкала Quick SOFA построена на основании Заключение
ретроспективных данных, не валидирована (нет
оценки информационной ценности) на пациентах Необходимость внесения изменений в концепцию
с подозрением на сепсис, а только с позиций риска сепсиса возникла в результате накопления за четверть
развития летального исхода. При этом в ретроспек- века значительного количества новой научно обосно-
тивный анализ не были включены страны с низким ванной информации. Установлено, что сам процесс
и средним уровнем финансирования здравоохра- взаимодействия инфекта и макроорганизма более
нения. Между тем уровень финансирования здра- сложен, чем представлялось ранее, и характеризует-
воохранения влияет на доступность медицинской ся многогранностью ответа последнего на микроб-
помощи и приверженность населения к обращению ную инвазию. С позиций настоящего этапа позна-
за ее оказанием. Очевидно, что она не подходит ния сепсис правильней рассматривать не только как
также и для детей раннего возраста, для которых прогрессирующее системное воспаление, а как жиз-
необходимо проведение отдельного исследования. неугрожаемое нарушение регуляции ответа (дисре-
6. К сожалению, вне рамок рассмотрения экспер- гуляцию) на инфекцию с остро возникшей органной
тов оказались две реальные клинические ситуации: дисфункцией, отражающей повреждение собствен-
• стафилококковый сепсис с септикопиемией в со- ных тканей. В качестве инструмента для постановки
четании с бактериемией или без нее, но и без при- диагноза следует использовать шкалу SOFA. Главное
знаков органно-системной дисфункции; достоинство новых критериев заключается в аргумен-
• бактериемия, связанная с клинически значимы- тации выбора места оказания помощи в стационаре
ми микроорганизмами и признаками СВР без пие- у пациентов с инфекцией. Для выявления пациентов
мических очагов и органной дисфункции. с подозрением на сепсис вне ОРИТ стоит обратить
Полагаем, что эти факты отражают упущения внимание на шкалу Quick SOFA (экспресс-SOFA),
рабочей группы, а не ее принципиальную пози- в основе которой лежат простые и доступные клини-
цию. C нашей точки зрения, в данной ситуации ческие характеристики, не требующие измерения го-
также присутствует иммунная дисрегуляция (раз- меостатических параметров в условиях лаборатории.
витие бактериемии) в сочетании с повреждением Крайне важна адаптация новой концепции для детей
собственных тканей (дистантные пиемические раннего возраста. Не вызывает никакого сомнения,
очаги). что и дальнейшее улучшение понимания механизмов
9Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 13, № 4, 2016
22. Vincent J.-L., Opal S. M., Marshall J. C. et al. Sepsis definitions: time for change //
взаимодействия в системе «инфект – макроорганизм» Lancet. – 2013. – Vol. 381 (9868). – P. 774–775.
будет отражаться на определении сепсиса как пато- 23. Wiersinga W. J., Leopold S. J., Cranendonk D. R. et al. Host innate immune
логического процесса и его критериях. responses to sepsis // Virulence. – 2014. – Vol. 5, № 1. – P. 36–44.
Дальнейшее расширение сбора массива данных,
в том числе и в России, имеющей свои националь- REFERENCES
ные особенности организации системы здравоохра- 1. Rudnov V.А., Kulabukhov V.V. Sepsis and teragnostics on the way to personal-
нения, создаст основу для реализации практических ized medicine. Vestnik Anasteziol. i Reanimatol., 2015, no. 6, pp. 60-67. (In Russ.)
шагов по ведению пациентов с сепсисом. 2. Rudnov V.А., Kulabukhov V.V. Evolving understanding of sepsis: the ongoing
story. Infeksii v Khirurgii, 2015, no. 2, pp. 6-10. (In Russ.)
ЛИТЕРАТУРА
3. Sepsis v nachale XXI v. Klassifikatsiya, kliniko-diagnosticheskaya kontseptiya i
1. Руднов В. А., Кулабухов В. В. Сепсис и терагностика на пути к персо- lecheniye. Patologoanatomicheskaya diagnostika: prakticheskoye rukovodstvo.
нализированной медицине // Вестн. анестезиол. и реаниматол. – 2015. – [Sepsis in the early XXI cen. Classification, clinical and diagnostic concept
№ 6. – С. 60–67. and treatment. Postmortem diagnostics: manual]. Moscow, NTSSH im. A.N.
2. Руднов В. А., Кулабухов В. В. Эволюция представлений о сепсисе: история Bakuleva RAMN Publ., 2004, 130 p.
продолжается // Инфекции в хирургии. – 2015. – № 2. – С. 6–10. 4. Angus D.C., van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med., 2013,
3. Сепсис в начале XXI в. Классификация, клинико-диагностическая концеп- vol. 369, no. 9, pp. 840-851.
ция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руко- 5. Bone R.C. Тoward an Epidemiology and Natural History of SIRS. JAMA, 1992,
водство. – М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004. – 130 с. vol. 268, pp. 3452-3455.
4. Angus D. C., van der Poll T. Severe sepsis and septic shock // N. Engl. J. Med. – 6. Bone R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit. Care Med., 1996,
2013. – Vol. 369, № 9. – P. 840–851. vol. 245, pp. 1125-1128.
5. Bone R. C. Тoward an Epidemiology and Natural History of SIRS // JAMA. – 7. Bone R.С. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflam-
1992. – Vol. 268. – P. 3452–3455. matory response syndrome: what we do and do not know about cytokine
6. Bone R. C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS // Crit. Care Med. – 1996. – regulation. Crit. Care Med., 1996, vol. 24, pp. 163-172.
Vol. 245. – P. 1125–1128. 8. Bone R.C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understand-
7. Bone R. С. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic ing of the systemic inflammatory response syndrome and the multiple organ
inflammatory response syndrome: what we do and do not know about cytokine dysfunction syndrome. Crit. Care Med., 1996, vol. 125, no. 8, pp. 680-687.
regulation // Crit. Care Med. – 1996. – Vol. 24. – P. 163–172. 9. Casserly B., Phillips G.S., Schorr C. et al. Lactate measurements in sepsis –
8. Bone R. C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our induced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign
understanding of the systemic inflammatory response syndrome database. Crit. Care Med., 2015, vol. 43, no. 3, pp. 567-573.
and the multiple organ dysfunction syndrome // Crit. Care Med. – 1996. – 10. Czura C.J. «Merinoff symposium 2010: sepsis» – speaking with one voice. Mol.
Vol. 125, № 8. – P. 680–687. Med., 2011, vol. 171, no. 1-2, pp. 2-3.
9. Casserly B., Phillips G. S., Schorr C. et al. Lactate measurements in sepsis – 11. Deutschman C.S., Tracey K.J. Sepsis: current dogma and new Perspectives.
induced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign Immunity, 2014, vol. 40, no. 4, pp. 463-475.
database // Crit Care Med. – 2015. – Vol. 43, № 3. – P. 567–573.
12. Hotchkiss R.S., Monneret G., Payen D. Sepsis-induced immunosuppression:
10. Czura C. J. «Merinoff symposium 2010: sepsis» – speaking with one voice // from cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat. Rev. Immunol., 2013, vol. 13,
Mol. Med. – 2011. – Vol. 171, № 1–2. – P. 2–3. no. 12, pp. 862-874.
11. Deutschman C. S., Tracey K. J. Sepsis: current dogma and new Perspectives // 13. Iskander K.N., Osuchowski M.F., Stearns-Kurosawa D.J. et al. Sepsis: multiple
Immunity. – 2014. – Vol. 40, № 4. – P. 463–475. abnormalities, heterogeneous responses and evolving understanding. Physiol.
12. Hotchkiss R. S., Monneret G., Payen D. Sepsis-induced immunosuppression: Rev., 2013, vol. 93, no. 3, pp. 1247-1288.
from cellular dysfunctions to immunotherapy // Nat. Rev. Immunol. – 2013. – 14. Kaukonen K.M., Bailey M., Pilcher D. et al. Systemic inflammatory response
Vol. 13, № 12. – P. 862–874. syndrome criteria in defining severe sepsis. N. Engl. J. M., 2015, vol. 372, no. 17,
13. Iskander K. N., Osuchowski M. F., Stearns-Kurosawa D. J. et al. Sepsis: multiple pp. 1629-1638.
abnormalities, heterogeneous responses and evolving understanding // Physiol. 15. Kwan A., Hubank M., Rashid A. et al. Transcriptional instability during evolv-
Rev. – 2013. – Vol. 93, № 3. – P. 1247–1288. ing sepsis may limit biomarker based risk stratification. PLoS One, 2013, vol. 8,
14. Kaukonen K.-M., Bailey M., Pilcher D. et al. Systemic inflammatory response no. 3, pp. e60501.
syndrome criteria in defining severe sepsis // N. Engl. J. M. – 2015. – Vol. 372, 16. Limjoco C. Sepsis now is severe sepsis. ICD – 10e news. http://www.icd10moni-
№ 17. – P. 1629–1638. tor.com/enews/item/1658–is–sepsis–now–severe–sepsis
15. Kwan A., Hubank M., Rashid A. et al. Transcriptional instability during evolving 17. Nathan C., Ding A. Nonresolving inflammation. Cell, 2010, vol. 140, pp. 871-882.
sepsis may limit biomarker based risk stratification // PLoS One. – 2013. – Vol. 8,
№ 3. – Р. e60501. 18. Seymour C.W., Liu V.X., Iwashyna T.J. et al. Assessment of clinical criteria
for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Sep-
16. Limjoco C. Sepsis now is severe sepsis. ICD – 10e news. http://www. tic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016, vol. 315, no. 8, pp. 762-774.
icd10monitor.com/enews/item/1658–is–sepsis–now–severe–sepsis
19. Shankar-Hari M., Phillips G., Levy M. et al. Developing a new definition
17. Nathan C., Ding A. Nonresolving inflammation // Cell. – 2010. – Vol. 140. – and assessing new clinical criteria for septic shock for the Third International
P. 871–882. Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016,
18. Seymour C. W., Liu V. X., Iwashyna T. J. et al. Assessment of clinical criteria vol. 315, no. 8, pp. 775-787.
for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis 20. Singer M., Deuschman C.S., Seymour C.W. et al. The Third International
and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. – 2016. – Vol. 315, № 8. – P. 762–774. Consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016,
19. Shankar-Hari M., Phillips G., Levy M. et al. Developing a new definition vol. 315, no. 8, pp. 801-810.
and assessing new clinical criteria for septic shock for the Third International 21. Singer M., de Santis V., Vitale D. et al. Multiorgan failure is an adaptive, endo-
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. – 2016. – crinemediated, metabolic response to overwhelming systemic inflammation.
Vol. 315, № 8. – P. 775–787. Lancet, 2004, vol. 364 (9433), pp. 545-548.
20. Singer M., Deuschman C. S., Seymour C. W. et al. The Third International 22. Vincent J.L., Opal S.M., Marshall J.C. et al. Sepsis definitions: time for change.
Consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. – 2016. – Lancet, 2013, vol. 381 (9868), pp. 774-775.
Vol. 315, № 8. – P. 801–810.
23. Wiersinga W.J., Leopold S.J., Cranendonk D.R. et al. Host innate immune
21. Singer M., de Santis V., Vitale D. et al. Multiorgan failure is an adaptive, responses to sepsis. Virulence, 2014, vol. 5, no. 1, pp. 36-44.
endocrinemediated, metabolic response to overwhelming systemic
inflammation // Lancet. – 2004. – Vol. 364 (9433). – P. 545–548.
10Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 13, No. 4, 2016
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: FOR CORRESPONDENCE:
Руднов Владимир Александрович Vladimir A. Rudnov
Уральский государственный медицинский университет, Ural State Medical University,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Anesthesiology,
кафедрой анестезиологии, реаниматологии и токсикологии, Intensive Care and Toxicology Department, Deputy Head
заместитель главного врача МАУ «ГКБ № 40». Doctor of Municipal Clinical Hospital no. 40.
620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 189. 189, Volgogradskaya St., Yekaterinburg, 620102.
Тел./факс: 8 (343) 266-95-17; 8 (343) 240-76-34. Phone/Fax: +7 (343) 266-95-17; +7 (343) 240-76-34.
E-mail: vrudnov@mail.ru E-mail: vrudnov@mail.ru
Кулабухов Владимир Витальевич Vladimir V. Kulabukhov
Институт хирургии им. А. В. Вишневского, A.V. Vishnevsky Institute of Surgery,
кандидат медицинских наук, доцент. Candidate of Medical Sciences, Associate Professor.
115093, Москва, Большая Серпуховская, д. 27, стр. 7. 27, Bd. 7, Bolshaya Serpukhovskaya St., Moscow, 115093.
Тел.: 8 (495) 236-20-23. Phone: +7 (495) 236-20-23.
E-mail: v.kulabukhov@gmail.com E-mail: v.kulabukhov@gmail.com
11Вы также можете почитать
