КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СМЕШАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Случай из практики
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СМЕШАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
А.А. Верхотин, Р.С. Сайковский, В.Н. Лесняк
ÔÃÁÓ "Ôåäåðàëüíûé íàó÷íî-êëèíè÷åñêèé öåíòð ñïåöèàëèçèðîâàííûõ âèäîâ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
è ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé" ÔÌÁÀ Ðîññèè, Ìîñêâà
Приведен литературный обзор по проблеме смешанного заболевания соединительной
ткани на основании современных международных источников, а также дано описание
клинического случая этой редкой нозологии, наблюдавшейся в отделении ревматологии
ФНКЦ ФМБА России.
Ключевые слова: аутоиммунные заболевания соединительной ткани, смешанное
заболевание соединительной ткани
CASE HISTORY OF MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE
Verkhotin A., Saykovskiy R., Lesnyak V.
The literary review on mixed connective tissue disease is given according to modern internation
al data. The case history of this pathology is described. The case has been observed in the rheuma
tological department of the Federal Research Clinical Center FMBA of Russia.
Key words: autoimmune connective tissue disease, mixed connective tissue disease
Смешанное заболевание соединительной пациентов с СЗСТ составляет около 52% [4, 5, 6].
ткани (СЗСТ, mixed connective tissue disease, Эпидемиологические сведения об этом
MCTD) впервые было описано Шарпом заболевании весьма скудны. К настоящему
(Sharp) и соавт. в 1972 г. у группы пациентов с времени имеются данные норвежского эпиде
сочетанием признаков системной красной вол миологического исследования взрослых паци
чанки (СКВ), системной склеродермии (ССД), ентов с СЗСТ за 19962005 гг., согласно кото
полимиозита/дерматомиозита (ПМ/ДМ) и на рым заболеваемость равна 2,1 случая на мил
личием характерных антител к рибонуклео лион населения в год. Женщины в 3,3 раза ча
протеину (антиРНП) [1, 2,]. ще страдают СЗСТ, средний возраст пациен
В последние годы это заболевание было изу тов 37,9 лет, хотя болезнь может начинаться в
чено более полно. Диагноз устанавливается любом возрасте. Также известно, что при де
при наличии следующих основных клиничес бюте СЗСТ в детстве (в среднем – в 10,7 лет)
ких и лабораторных критериев: феномен Рей прогноз значительно хуже, в связи с большей
но, поражение суставов кистей, артриты/арт частотой тяжелого поражения сердца и почек.
ралгии, акросклероз (склеродермическое пора Также для детского варианта болезни, в отли
жение дистальных отделов конечностей), чие от взрослого, характерно развитие тяже
признаки полимиозита, повышенный уровень лой СЗСТассоциированной тромбоцитопе
антиРНП антител и др. Определение антител нии [5, 6] .
к комплексу РНП является основным лабора Данных российской статистики по данному
торным критерием СЗСТ, однако могут выяв заболеванию на сегодня нет.
ляться и другие аутоантитела [3, 4]. Прогноз для пациентов с СЗСТ в целом
Патогенез заболевания до конца не выяснен. лучше, чем при СКВ, ССД и ДМ/ПМ. Около
СЗСТ считается аутоиммунным заболеванием у 4% пациентов погибают обычно в результате
предрасположенных лиц с экспрессией специ тяжелого течения легочной гипертензии, неф
фических HLAантигенов HLADR4, HLA рита, миокардита или распространенного вас
DQB1. Частота определения этих антигенов у кулита [7, 8, 9, 10].
46 Клиническая практика №1, 2012 http://clinpractice.ruСлучай из практики
Клиническая картина уже в начале болезни отмечаются выраженные
Заболевание манифестирует характерными изменения капилляров (по данным микроско
признаками СКВ, ССД и ПМ. Типичными про пии ногтевого ложа), характерные для прогрес
явлениями СКВ при СЗСТ являются полиарт сирующей ССД [18, 21]. При биопсии легких
рит, серозиты, лимфаденопатия, эритема лица выявляются главным образом пролиферация
по типу «бабочки», лейкопения/тромбоцито интимы и гипертрофия средней оболочки арте
пения [1, 4, 9]. Проявлениями ССД являются рий, иногда настолько выраженные, что приво
синдром Рейно (наиболее частый и ранний дят к облитерации просвета [22, 23]. Как уже
признак), склеродактилия (уже на ранних ста указывалось выше, ИЗЛ и легочная гипертен
диях болезни наблюдаются характерные склеро зия являются факторами негативного прогно
дермические изменения при капилляроскопии за. Около четверти летальных исходов, связан
ногтевого ложа), поражение легких (интерсти ных с осложнениями СЗСТ, приходится на эту
циальное заболевание легких, легочный фиб патологию [21].
роз), легочная гипертензия, гипотония пищево Поражение почек встречается редко, в 5%
да [9, 11, 1215]. Клиника ДМ/ПМ включает в случаев [21]. Однако развитие нефрита также
себя проксимальную мышечную слабость, миал определяет неблагоприятный прогноз. Наряду
гии, повышение активности КФК, признаки с миокардитом, легочной гипертензией и рас
первичного мышечного поражения при игольча пространенным васкулитом, нефрит является
той электромиографии [2, 4, 12 ]. одной из причин смерти пациентов с СЗСТ
При этом существуют особо характерные, [2123]. По данным различных авторов, наблю
обязательные симптомы СЗСТ: давших в течение нескольких лет пациентов с
1. Отек кистей («сосискообразные» паль поражением почек на фоне СЗСТ, наиболее
цы): встречается практически у всех больных, часто встречаются следующие гистологичес
но выраженной плотности отека и индурации кие типы нефропатии: мембранозный (самый
кожи, как при ССД, не отмечается. частый), мезангиальный, склерозирующий и
2. Синдром Рейно: обычно нерезко выра смешанный [21]. Отмечается также, что в 2/3
женный, но иногда тяжелый, с развитием диги случаев адекватная глюкокортикостероидная
тальных некрозов. терапия приводит к полному купированию
3. Антитела к рибонуклеопротеиду (анти проявлений нефропатии, либо значительному
U1RNP): специфические антитела к нуклеар уменьшению их выраженности. В среднем, у
ному фактору, чувствительному к рибонуклеа 6% пациентов нефропатия приводит к терми
зам [1, 2, 3, 12]. В прогностическом отношении нальной хронической почечной недостаточ
наибольшее значение имеют поражения внут ности и потребности в программном гемодиа
ренних органов. лизе [7, 24].
Частота поражения легких при СЗСТ у раз Поражение нервной системы встречается
ных авторов варьирует от 20 до 85% [13, 14, 16, редко. Описаны случаи асептического менин
17, 18]. Легочные проявления включают экссу гита, нейропатии тройничного нерва, психоза
дативный плеврит, интерстициальное заболе как неврологических проявлений СЗСТ. Также
вание легких, легочную гипертензию, легоч существуют наблюдения неврологических
ный васкулит и др. [15, 18, 19]. Наиболее ха расстройств как единственных симптомов в де
рактерно для СЗСТ интерстициальное заболе бюте СЗСТ [2227].
вание легких (ИЗЛ) с развитием легочной ги Частота поражений сердечнососудистой
пертензии и прогрессирующего легочного системы, по данным разных авторов, варьирует
фиброза [20]. У ряда больных поражение лег от 11 до 85% [1720]. Чаще всего они клиничес
ких доминирует в клинической картине забо ки незначимы. Могут встречаться перикардит,
левания, которое чаще всего проявляется миокардит, нарушения проводимости сердца,
одышкой при физической нагрузке [20]. В ря диастолическая дисфункция миокарда левого
де случаев легочная гипертензия, связанная с желудочка [28]. Описаны также случаи пора
пролиферативными изменениями сосудов, жения проводящей системы сердца с развити
достигает значительной степени, хотя развива ем жизнеугрожающих нарушений ритма.
ется обычно исподволь. Проведенные недавно В данных наблюдениях при аутопсии выявля
исследования показали, что у больных, у кото лась гистологическая картина воспалительно
рых позже разовьется легочная гипертензия, го поражения сосудов сердца [19, 20].
Клиническая практика №1, 2012 http://clinpractice.ru 47Случай из практики В литературе имеются единичные сообще Игольчатая электромиография выявляет ния о развитии перикардита и плеврита у па первичное мышечное поражение, которое не циентов с СЗСТ в дебюте заболевания с после обходимо верифицировать морфологически с дующим развитием полной клинической кар помощью биопсии кожномышечного лоскута тины, позволяющей заподозрить аутоиммун [18, 29]. ное поражение [20]. К настоящему времени предложен ряд диаг Диагностика ностических критериев СЗСТ, наиболее приз Клинический анализ крови часто обнаружи нанными из которых являются критерии вает анемию, тромбоцитопению, лейкопению, AlarconSegovia (1995), базирующиеся на соче ускорение скорости оседания эритроцитов тании характерных клинических и серологи (СОЭ). ческого маркеров [12]: В биохимическом анализе крови, особенно 1. Серологический маркер: положительные при клинически значимом поражении мышц и тесты на антиRNP U1. кожи, часто выявляется повышение активнос 2. Клинические критерии: a) припухание ти общей креатинфосфокиназы (КФК), лак кистей; б) синовит; в) миозит; г) феномен Рей татдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотранс но; д) акросклероз. феразы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы Диагноз устанавливается при наличии од (АСТ); повышение уровня МВфракции креа ного серологического и, как минимум, 3 клини тинфосфокиназы (КФКМВ) может свиде ческих критериев, однако при этом сочетание тельствовать о вовлечении миокарда. припухания кистей, феномена Рейно и акро При поражении почек в биохимическом склероза требует наличия еще хотя бы одного анализе крови выявляется повышение креати критерия. Чувствительность критериев Alar нина, мочевины, снижение общего белка и аль conSegovia – 63%, специфичность – 86%. бумина, в анализе мочи может наблюдаться Также существуют диагностические крите протеинурия, микрогематурия. рии Kusukawa [2]: В иммунологическом обследовании наибо Общие симптомы: 1. Феномен Рейно; лее важная роль принадлежит определению ан 2. Припухание пальцев кистей; 3. Наличие ан тител анти U1RNP (антитела класса IgG к ри тител к RNP U1; 4. «Смешанные» проявления: бонуклеопротеду U1), которые практически А. СКВ: полиартрит, серозиты, лимфа всегда обнаруживаются при СЗСТ и являются денопатия, эритема лица, лейкопения/тромбо основными серологическими маркерами этой цитопения. патологии. Также имеет значение обнаружение B. ССД: склеродактилия, легочный фиб антинуклеарного фактора (АНФ Нер2), анти роз, гипотония пищевода. тел к двуспиральной ДНК, антитела к Smанти С. Полимиозит: проксимальная мышеч гену, La/SSBантигенам – маркеры СКВ, анти ная слабость, повышение активности КФК, тела Scl70 – маркеры ССД и др. [1, 2, 9, 13]. признаки первичного мышечного поражения Вовлеченность легких изредка выявляется при ЭМГ [29, 30]. при скрининговом рентгеновском исследова Для установления диагноза необходим как нии, однако основное значение имеет компью минимум один общий симптом в сочетании с терная томография органов грудной клетки, наличием антител к RNP и один или более которая обнаруживает признаки интерстици симптомов из как минимум двух групп катего ального поражения легких [25]. рий A, B и С [3235]. Эхокардиография (ЭхоКГ) имеет важное Лечение СЗСТ проводится по общим прин значение с точки зрения выявления легочной ципам патогенетического лечения аутоиммун гипертензии, перикардита, нарушения сокра ных заболеваний – подавление патологическо тительной функции миокарда [19, 20]. го аутоиммунного процесса [6]. Из немедика При признаках ССД важное значение при ментозных принципов важнейшим является обретают рентгеноскопия пищевода с сульфа избегание воздействия холода, прежде всего – том бария с целью диагностики гипотонии или на кисти и стопы – с целью уменьшения вазо атонии пищевода, а также капилляроскопия спазма артериол и трофических нарушений ногтевого ложа, позволяющая выявить измене дистальных отделов конечностей [3]. Из меди ния капиллярной сети, характерные для ССД каментозных принципов наиболее важными [10, 11]. являются адекватная глюкокортикостероидная 48 Клиническая практика №1, 2012 http://clinpractice.ru
Случай из практики
(ГКС) и иммунодепрессивная терапия [4, 20]: нокишечного тракта, мочевыделительной сис
1. ГКС: обычно эффективны малые и сред темы без клинически значимых отклонений от
ние дозы, но в более тяжелых случаях назнача нормы. Умеренная болезненность при пальпа
ется до 1 мг/кг преднизолона; ции паравертебральных точек шейного, груд
2. Иммунодепрессанты показаны при кли ного отделов позвоночника, амиотрофии дель
нически значимом поражении легких и почек товидных, двуглавых мышц плечей. Ограниче
(циклофосфан 1000 мг/мес.), кожи (аминохи ние отведений в плечевых суставах. Незначи
нолины); тельная проксимальная мышечная слабость в
3. При выраженном синдроме Рейно показа мышцах плечевого пояса. Двухфазный синд
на вазоактивная терапия: блокаторы кальцие ром Рейно. Ограничение функции кистей на
вых каналов (группа нифедипина), пентокси 20%. При лабораторном обследовании выявле
филлин, дипиридамол. но следующее:
Клинический анализ крови: гемоглобин
Приводим описание клинического случая 114 г/л; лейкоциты 5,7×109/л; относительная
на примере пациента, находившегося на обсле эозинофилия до 16% (поллиноз в анамнезе);
довании и лечении в отделении ревматологии СОЭ – 16 мм/ч. Клинический анализ мочи без
Клинической больницы №83 ФМБА России патологии. Биохимический анализ крови: КФК
(реорганизована в Федеральный научнокли – 2211 Ед/л; АСТ – 220 Ед/л; АЛТ – 100 Ед/л;
нический центр специализированных видов мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок,
медицинской помощи и медицинских техноло белковые фракции, билирубин и его фракции в
гий ФМБА России) в августесентябре 2011 г . норме. Среактивный белок – 5,4 мг/л. Ревмато
Пациент Д., 51 г., поступил в отделение с жало идный фактор (РФ) сыворотки крови – 74,31
бами на боли и ограничение объема движений МЕ/мл (норма до 50 МЕ/мл). Антитела к
в плечевых суставах, утреннюю скованность в циклическому цитруллинированному пептиду
кистях, ограничение их функции, приступооб (АЦЦП) отрицательны (как маркер ревматоид
разное изменение окраски кожи пальцев кис ного артрита, учитывая поражение кистей, серо
тей; боли в лучезапястных суставах; лихорадку позитивность по РФ). Антитела к нативной
до 37,5°С в течение последних 2 мес.; снижение ДНК (а/ДНК) отрицательны (как маркер
массы тела на 6 кг за последние 6 мес. Из анам СКВ). Криоглобулины, циркулирующие им
неза известно, что в январе 2011 г. впервые от мунные комплексы (ЦИК), антинейтрофиль
метил боли в плечевых суставах, ограничение ные цитоплазматические антитела (АНЦА) в
подвижности в них. Появление этих симпто норме. Иммунологическое обследование (полу
мов пациент связывает с избыточной физичес количественный метод): антитела к рибокукле
кой нагрузкой. Амбулаторно наблюдался с опротеиду (а/RNP)+++; антитела к Smантиге
февраля 2011 г. с диагнозом остеохондроз шей ну (а/Sm) +/. Серологические маркеры онко
ного отдела позвоночника, остеоартроз. В мае логических заболеваний, миелограмма костного
2011 г., во время отдыха в Греции был эпизод мозга, обследование на паразитарные инвазии
гиперинсоляции, после которого впервые воз патологии не выявили. При серологических ко
никли боли в лучезапястных суставах, скован личественных исследованиях крови данного па
ность в кистях, онемение мышц голеней, сла циента выявлены следующие показатели:
бость в мышцах бедер, повышение температу а/РНП более 200 Ед/л (норма до 5,0 Ед/л); ан
ры тела до 37,5°С. В биохимическом анализе титела к антигену склеродермии70 (а/Scl70)
крови от 01.08.2011 выявлено увеличение ак (маркер ССД) отрицательны; антитела к цент
тивности КФК до 1668 Ед/л, АЛТ – 45 Ед/л, ромере В (а/Centr B) (маркер лимитированной
АСТ – 104 Ед/л. В течение последнего месяца ССД, первичного билиарного цирроза) отрица
(с июля 2011 г.) пациент отмечал приступооб тельны; а/ДНК отрицательны; антитела к анти
разное изменение окраски кожи кистей до си гену Jo1 (а/Jo1) (маркер ПМ) отрицательны;
неватой при контакте с холодом, однако не АНФ Нер2 (антинуклеарные антитела имму
придавал данному симптому большого внима нофлюоресцентным методом) 1/1280 (высокий
ния в связи с нерезкой выраженностью. При титр) гомогенного и крапчатого свечения (крап
объективном исследовании: температура тела чатый тип свечения характерен для СЗСТ).
37,5°С, дигитальный капиллярит. Органы ды Инструментальные исследования выявили
хания, сердечнососудистой системы, желудоч следующее. Компьютерная томография (КТ)
Клиническая практика №1, 2012 http://clinpractice.ru 49Случай из практики органов грудной клетки: двусторонние интер тип изменений. Биопсия кожномышечного стициальные изменения в легких («матовое лоскута и фасции (2 фрагмента из места наи стекло», утолщение междольковых перегоро большей выраженности амиотрофии трапецие док) (рис. 1а, б). видной мышцы и четырехглавой мышцы бед Диффузионный тест: снижение диффузион ра): 1. Умеренно плотная мелкоклеточная сое ной способности легкой степени тяжести, сни динительная ткань с очагами жировой ткани с жение удельной диффузии, обусловленное из участками дистрофии, по ходу некоторых сосу менением свойств альвеолярнокапиллярной дов круглоклеточная неспецифическая воспа мембраны. Ультразвуковое исследование лительная инфильтрация. 2. Волокнистая мел (УЗИ) внутренних органов, почек без клини коклеточная соединительная ткань и ткань чески значимой патологии. ЭхоКГ: признаков скелетной мышцы, вокруг некоторых мелких легочной гипертензии не выявлено, фракция сосудов слабо выраженная лимфогистиоци выброса (ФВ) 62%. Электромиография (ЭМГ) тарная инфильтрация. игольчатая: снижение длительности и ампли По совокупности результатов обследования туды ПДЕ в проксимальных мышцах верхних выявлены синдромы: синдром Рейно, пораже и нижних конечностей – признаки первично ние скелетной мускулатуры, интерстициаль мышечного процесса. Электронейромиогра ное поражение легких, артралгии, полинейро фия (ЭНМГ) нервов верхних и нижних конеч патия, иммунологические нарушения. ностей (срединных с обеих сторон, больше и Таким образом, выявлено соответствие диаг малоберцовых с обеих сторон): замедление ностическим критериям СЗСТ AlarconSegovia проведения по корешкам на уровне С6С8, L5 (1 иммунологический + 3 клинических крите S1. Сенсорный блок на уровне карпального ка рия). На основании вышеуказанного был уста нала с обеих сторон. Нарушение проведения по новлен диагноз: Смешанное заболевание соеди моторным волокнам малоберцовых нервов по нительной ткани с поражением суставов (арт аксональному типу. Эзофагогастродуоденоско ралгии), скелетных мышц (миалгии, амиотро пия (ЭГДС): множественные острые язвы лу фии мышц плечевого пояса, миопатия по дан ковицы 12перстной кишки. Фиброколоноско ным электромиографии, увеличение активнос пия (ФКС) без патологии. Капилляроскопия ти КФК до 3144 Ед/л), легких (интерстициаль ногтевого ложа: поздний склеродермический ное заболевание легких), периферической à á Рис1. КТ органов грудной клетки. Аксиальные срезы. В нижних отделах легких, в основном в базальных сегментах нижних долей, выявляются довольно обширные зоны пониженной воздушности по типу "матового стекла", на фоне которых видны умеренные интерстициальные ретикулярные изменения, обусловленные утолщением междольковых и внутридольковых перегородок. Обращает внимание преимущественная вовлеченность в процесс кортикальных и субкортикальных отделов легких. 50 Клиническая практика №1, 2012 http://clinpractice.ru
Случай из практики
нервной системы (дистальная полинейропатия ном 800 мг/мес. – проведено две инфузии без
по данным электронейромиографии), сосудов нежелательных явлений. При контрольном ос
микроциркуляторного русла (синдром Рейно, мотре через 2 мес. после выписки из отделения
поздний склеродермический тип изменений отмечено значительное уменьшение выражен
при капилляроскопии ногтевого ложа), с имму ности синдрома Рейно, дигитального капилля
нологическими нарушениями (а/RNP более рита, уменьшение активности КФК до 700
200 Ед/мл; АНФ Нер2 1/1280 h+sp), впервые Ед/л; общеклинический анализ крови и мочи
выявленное, активность 3. Сопутствующие за без отклонений от нормы. Пациент продолжа
болевания: НПВПгастропатия: острые множе ет амбулаторное лечение под наблюдением в
ственные язвы от 0,3 до 1,0 см в луковице две нашей клинике. На фоне комплексной патоге
надцатиперстной кишки. Дорсопатия преиму нетической терапии у него наблюдается выра
щественно шейного отдела позвоночника. женная положительная динамика по клини
В соответствии с диагнозом и современны ческим и лабораторным данным. Однако сле
ми принципами лечения СЗСТ, а также учи дует отметить, что диагноз был установлен
тывая сопутствующую патологию, было наз спустя несколько месяцев после начала забо
начено лечение: метилпреднизолон 16 мг/сут. левания, вероятно, в связи с неспецифич
(после контрольной ЭГДС, которая выявила ностью симптомов и редкой встречаемостью
эпителизацию язв, доза увеличена до 40 данной нозологии, что обусловливает низкую
мг/сут.); НПВП – мелоксикам 15 мг/сут. (от информированность врачей первичного звена
менен по результатам ЭГДС); тизанидин 4 о принципах диагностики СЗСТ. Также, учи
мг/сут.; пентоксифиллин 100 мг внутривенно тывая полиморфизм клинической картины и
капельно №15; терапия НПВПгастропатии: малую распространенность заболевания, осо
рабепразол 40 мг 2р/сут.; локальная ГКСте бое значение в ведении пациентов с СЗСТ
рапия: суспензия бетаметазон по 3,5 мг в кар приобретает мультидисциплинарный подход и
пальные каналы. При контрольном осмотре раннее адекватное обследование.
через 1 мес. клиническое улучшение в виде СЗСТ остается одной из малоизученных но
уменьшения проявлений синдрома Рейно, зологических форм, однако в арсенале совре
увеличения подвижности в плечевых суста менного ревматолога имеются эффективные
вах, однако сохранялось увеличение активнос средства терапии, которые могут значимо
ти КФК до 3000 Ед/л. Учитывая клинически уменьшить основные симптомы заболевания,
значимое поражение легких и наличие эпите улучшить качество жизни пациентов, а также
лизации язв, назначена терапия циклофосфа сохранить их трудоспособность.
Литература: the pathogenesis of mixed connective tissue disease.
1. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, et al. Mixed con Rheum Dis Clin North Am. 2005; 31:437.
nective tissue diseasean apparently distinct rheumat 6. Takasaki Y, Yamanaka K, Takasaki C, et al.
ic disease syndrome associated with a specific antibody Anticyclic citrullinated peptide antibodies in patients
to an extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med. with mixed connective tissue disease. Mod Rheumatol.
1972; 52:148. 2004; 14:367.
2. Amigues JM, Cantagrel A, Abbal M, Mazieres B. 7. Kitridou RC, Akmal M, Turkel SB, et al. Renal
Comparative study of 4 diagnosis criteria sets for mixed involvement in mixed connective tissue disease: a lon
connective tissue disease in patients with antiRNP gitudinal clinicopathologic study. Semin Arthritis
antibodies. Autoimmunity Group of the Hospitals of Rheum. 1986; 16:135.
Toulouse. J Rheumatol. 1996; 23:2055. 8. Bennett RM. Mixed сonnective tissue disease and
3. Aringer M, Smolen JS. Mixed connective tissue overlap syndromes. In: Textbook of Rheumatology, 7th
disease: what is behind the curtain? Best Pract Res Edition, Harris ED, et al. (Eds), W.B. Saunders,
Clin Rheumatol. 2007; 21:1037. Philadelphia. 2004. p. 1241529.
4. Bennett, RM. Overlap Syndromes. In: Textbook 9. Pope JE. Other manifestations of mixed connec
of Rheumatology, 8th Ed, Harris, ED (Ed), W. B. tive tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 2005;
Saunders Co, Philadelphia 2009. p. 138199. 31:519.
5. Greidinger EL, Hoffman RW. Autoantibodies in 10. Alpert MA, Goldberg SH, Singsen BH et al.
Клиническая практика №1, 2012 http://clinpractice.ru 51Случай из практики
Cardiovascular manifestations of mixed connective tis diseases. Scand J Rheumatol. 2003; 32:247.
sue disease in adults. Circulation. 1983; 68:1182. 24. AhmadiSimab K, Lamprecht P, Reuter M,
11. GraderBeck T, Wigley FM. Raynaud's phe Gross WL. Pachymeningitis in mixed connective tissue
nomenon in mixed connective tissue disease. Rheum disease. Ann Rheum Dis. 2005; 64:1656.
Dis Clin North Am. 2005; 31:465. 25. Hajas A, Szodoray P, Barath S, et al.
12. Alarc\nSegovia D, Cardiel MH. Comparison Sensorineural hearing loss in patients with mixed con
between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue nective tissue disease: immunological markers and
disease. Study of 593 patients. J Rheumatol. 1989; 16:328. cytokine levels. J Rheumatol. 2009; 36:1930.
13. Hassoun PM. Pulmonary arterial hypertension 26. Bhinder S, Harbour K, Majithia V. Transverse
complicating connective tissue diseases. Semin Respir myelitis, a rare neurological manifestation of mixed
Crit Care Med. 2009; 30:429. connective tissue disease –a case report and a review of
14. Hassoun PM. Pulmonary arterial hypertension literature. Clin Rheumatol. 2007; 26:445.
complicating connective tissue diseases. Semin Respir 27. Luostarinen L, Himanen SL, Pirttil@ T, Molnar
Crit Care Med. 2009; 30:429. G. Mixed connective tissue disease associated with
15. Haroon N, Nisha RS, Chandran V, Bharadwaj chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy.
A. Pulmonary hypertension not a major feature of early Scand J Rheumatol. 1999; 28:328.
mixed connective tissue disease: a prospective clini 28. Lash AD, Wittman AL, Quismorio FP Jr.
coserological study. J Postgrad Med. 2005; 51:104. Myocarditis in mixed connective tissue disease: clinical
16. Sullivan WD, Hurst DJ, Harmon CE, et al. A and pathologic study of three cases and review of the
prospective evaluation emphasizing pulmonary literature. Semin Arthritis Rheum. 1986; 15:288.
involvement in patients with mixed connective tissue 29. Hall S, Hanrahan P. Muscle involvement in
disease. Medicine (Baltimore). 1984; 63:92. mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin
17. Bull TM, Fagan KA, Badesch DB. Pulmonary North Am. 2005; 31:509.
vascular manifestations of mixed connective tissue dis 30. Greenberg SA, Amato AA. Inflammatory myo
ease. Rheum Dis Clin North Am. 2005; 31:451. pathy associated with mixed connective tissue disease and
18. VJgh J, Szilasi M, So\s G, et al. [Interstitial scleroderma renal crisis. Muscle Nerve. 2001; 24:1562.
lung disease in mixed connective tissue disease]. Orv 31. Yamaguchi T, Ohshima S, Tanaka T, et al. Renal
Hetil 2005; 146:2435. crisis due to intimal hyperplasia in a patient with mixed
19. Furtado RN, Pucinelli ML, Cristo VV, et al. Scle connective tissue disease (MCTD) accompanied by
rodermalike nailfold capillaroscopic abnormalities are pulmonary hypertension. Intern Med. 2001; 40:1250.
associated with antiU1RNP antibodies and Raynaud's 32. Venables PJ. Mixed connective tissue disease.
phenomenon in SLE patients. Lupus. 2002; 11:35. Lupus. 2006; 15:132.
20. Bodolay E, Csiki Z, Szekanecz Z, et al. Five 33. RamosNiembro F, Alarc\nSegovia D, HernВы также можете почитать
