Управление болью при кесаревом сечении: использование и стоимость анестетиков и анальгетиков - Kazan medical ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Социальная гигиена и организация здравоохранения Оригинальное исследование / Original Research
© 2020 Авторы
DOI: 10.17816/KMJ2020-418 УДК 618.5-089.888.61: 616-089.5615.21
Управление болью при кесаревом сечении:
использование и стоимость анестетиков
и анальгетиков
Чолпон Болотбековна Таштанбекова1*, Елена Александровна Чуенкова2,
Алексей Андреевич Евстратов2, Лилия Евгеньевна Зиганшина3
1
Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань, Россия;
2
Республиканская клиническая больница, г. Казань, Россия;
3
Казанский государственный медицинский университет,
г. Казань, Россия
Реферат
Цель. Изучить использование лекарств для управления болью при кесаревом сечении и их стоимость во
время и в 1-е сутки после операции.
Методы. Проведён ретроспективный анализ 117 наркозных карт и историй родов женщин после кесаре-
ва сечения. Мы проанализировали лекарственную терапию, направленную на уменьшение боли во время
и в 1-е сутки после операции кесарева сечения, и провели сравнительный анализ стоимости лекарств, ис-
пользованных при спинальной и эпидуральной анестезии.
Результаты. Регионарные методы анестезии, эпидуральную и спинальную, использовали в 95% всех случа-
ев. Спинальная анестезия была выполнена у 77 женщин, эпидуральная — у 34 женщин. Частота назначения
опиоидных анальгетиков была выше при спинальной анестезии по сравнению с эпидуральной: тримепе-
ридин (внутримышечно) был использован у 62 (83%) из 77 пациенток при спинальной анестезии и в 1 (3%)
случае из 34 при эпидуральной анестезии (pKazan Medical Journal 2020, vol. 101, no. 3 Казанский медицинский журнал, 2020 г., том 101, №3 Methods. A retrospective analysis of 117 anesthesia cards and childbirth histories of women after a cesarean sec- tion was performed. We analyzed drug therapy aimed at reducing pain during 1 day after cesarean section and per- formed a comparative analysis of the cost of drugs used in spinal and epidural anesthesia. Results. Regional methods of anesthesia, epidural and spinal, were used in 95% of all cases. Spinal anesthesia was performed in 77 women, epidural — in 34 women. The frequency of prescribing opioid analgesics was higher with spinal anesthesia compared with epidural: trimeperidine (intramuscular) was used in 62 (83%) of 77 patients for spinal anesthesia and 1 (3%) of 34 for epidural anesthesia (p
Социальная гигиена и организация здравоохранения Оригинальное исследование / Original Research
Таблица 1. Демографические характеристики женщин, родоразрешённых кесаревым сечением с использованием
спинальной и эпидуральной анестезии, и всех женщин выборки
Комбиниро
Спинальная Эпидуральная Спинальная анестезия
Демографические ванная спинально-
анестезия анестезия с переходом на общую
характеристики эпидуральная
(n=77) (n=34) анестезию (n=3)
анестезия (n=3)
Возраст, Me (min–max), годы 29 (20–42) 29 (22–41) 29 (22–35) 30 (23–36)
Срок гестации, нед 29–42 27–41 36–39 34–39
Первородящие, n (%) 31 (40%) 15 (44%) 1 (25%) 1 (34%)
Повторнородящие, n (%) 46 (60%) 19 (56%) 2 (50%) 2 (67%)
Многоплодная беременность
(моно- и дихориальные 7 0 0 0
двойни), абс.
Экстракорпоральное
3 0 0 0
оплодотворение, абс.
срок гестации при родоразрешении, длитель- Расчёт УСД тримеперидина осуществлён
ность операции, вид анестезии, длительность по кетобемидону (УСД=50 мг), родственному
анестезии, назначенные лекарственные сред- представителю химической группы (произво-
ства (дозы, пути введения и длительность при- дные фенилпиперидина), так как сам тримепе-
менения), показатели клинического состояния ридин не входит в АТХ-классификацию. Для
матери (артериальное давление до и после опе- расчёта объёма потребления кетопрофена ис-
ративного вмешательства), индекс ASA (от пользовали его УСД=150 мг.
англ. American Society of Anesthesiologists; по Результаты. Возраст пациенток, включён-
индексу АSA оценивают физический статус па- ных в исследование, колебался от 20 до 42 лет
циентов), состояние ребёнка по шкале Апгар на [Me (min–max) = 29 (20–42) лет], демографи-
1-й и 5-й минутах после рождения. ческие характеристики женщин представлены
Статистический анализ включал вычисление в табл. 1.
средних величин (медиана), диапазона значений Мы не выявили различий в демографиче-
(минимальное и максимальное значение), отно- ских характеристиках женщин в группах спи-
сительных величин [доли (%) от общего числа нальной и эпидуральной анестезии. Роженицы
пациенток]. Для оценки достоверности разли- не различались по возрасту, срокам гестации
чий относительных показателей использовали на момент родоразрешения и по числу предше-
точный критерий Фишера, различия между вы- ствующих родов. Спинальная анестезия была
борками считали достоверными при значении проведена беременным (моно- и дихориальны-
рKazan Medical Journal 2020, vol. 101, no. 3 Казанский медицинский журнал, 2020 г., том 101, №3
Таблица 2. Интраоперационное назначение дополни- Таблица 3. Послеоперационное (1-е сутки)
тельных средств для облегчения боли при проведении назначение дополнительных средств для облегчения
спинальной и эпидуральной анестезии, n (%) боли при п роведении спинальной и эпидуральной
анестезии, n (%)
Спинальная Эпидуральная
Лекарственное
анестезия анестезия Спинальная Эпидуральная
средство Лекарственное
(n=77) (n=34) анестезия анестезия
средство
Фентанил 46 (60%) 24 (71%) (n=77) (n=34)
Тримеперидин 62 (83%) 1 (3%)* Кетопрофен 63 (81%) 26 (77%)
Кетамин 3 (4%) 1 (3%) Тримеперидин 6 (8%) 1 (3%)
Пропофол 1 (1,3%) 1 (3%) Ропивакаин 1 (1%) 22 (59%)*
Диазепам 1 (1,3%) 1 (3%) Диазепам 0 2 (6 %)
Без дополнительных Без дополнительных
0 9 (26%) 13 (17%) 6 (17%)
средств средств
С дополнительными С дополнительными
77 (100%) 25 (74%)* 64 (83%) 28 (83%)
средствами средствами
Всего 77 (100%) 34 (100%) Всего 77 (100%) 34 (100%)
Примечание: статистическая значимость различий Примечание: статистическая значимость различий
*рСоциальная гигиена и организация здравоохранения Оригинальное исследование / Original Research
Таблица 6. Ценовые характеристики дополнительных лекарственных средств (адъювантов), использованных
для контроля боли
Наименование
Концентрация Число ампул Цена одной Цена одной
лекарственного Объём, мл Доза, мг/мл
раствора, % в упаковке упаковки, руб. ампулы, руб.
средства
Бупивакаин 0,5 4 5 5 120 24
0,75 10 7,5 5 1109 222
Ропивакаин
0,2 100 2 5 2970 594
Фентанил 0,005 2 0,05 5 105 21
Тримеперидин 2 1 20 10 460 46
Кетамин 5 2 50 5 187 38
Диазепам 0,5 2 5 50 842 17
Пропофол 1 50 10 1 360 360
Кетопрофен 0,05 2 50 10 60 6
Следующим этапом исследования мы про- 0,2% раствора ропивакаина различались в зави-
вели сравнительный анализ стоимости ле- симости от интенсивности боли, максимальный
карственных средств при двух сравниваемых введённый объём достигал 60 мл, минималь-
видах анестезии. Анализ включал только сто- ный объём — 20 мл.
имость лекарственных средств, мы не включа- Наиболее затратный случай при спинальной
ли стоимость медицинских изделий, расходных анестезии во время операции.
материалов, которые были использованы в ходе • Бупивакаин: 1 ампула (0,5% — 3 мл), 24 руб.
проведения кесарева сечения для анестезии и • Фентанил: 4 ампулы (0,005% — 2 мл), 84 руб.
аналгезии, не учитывали стоимость работ ме- • Тримеперидин (промедол): 1 ампула (2% —
дицинского персонала и специалистов. 1 мл), 46 руб.
В табл. 6 приведены наименование, кон- • Пропофол: 1 флакон, 360 руб.
центрации, объёмы и число ампул в упаковке Итого: 472 руб.
лекарственных средств, а также стоимость упа- Наиболее затратный случай при спинальной
ковки и стоимость одной ампулы лекарствен- анестезии в 1-е сутки после операции.
ного средства на момент проведения кесарева • Кетопрофен: 4 ампулы (0,05% — 2 мл), 24 руб.
сечения, которые мы использовали в наших • Тримеперидин (промедол) 1 ампула (2% —
расчётах. 1 мл), 46 руб.
Мы провели сравнительный анализ сто- Итого: 70 руб.
имости анестетиков и всех дополнительных Суммарно стоимость наиболее затратно-
средств для облегчения боли при спинальной и го случая при спинальной анестезии во время
эпидуральной анестезии, которые были приме- и в 1-е сутки после операции составила 542 руб.
нены во время (в дополнение к основным ане- Наиболее затратный случай при эпидураль
стетикам) и в 1-е сутки после операции. Анализ ной анестезии во время операции.
осуществлён на основе закупочных цен этих • Ропивакаин: 2 ампулы (0,75% — 16 мл),
лекарств лечебно-профилактического учреж- 444 руб.
дения на момент их использования. • Фентанил: 3 ампулы (0,005% — 2 мл), 63 руб.
В табл. 7–9 мы приводим стоимость лекар- Итого: 507 руб.
ственной терапии во время операции и в 1-е Наиболее затратный случай при эпидураль
сутки после операции для наиболее затратного ной анестезии в 1-е сутки после операции.
и наименее затратного случаев при спинальной • Ропивакаин: 1 флакон (0,2% — 100 мл),
и эпидуральной анестезии, а также среднюю 594 руб.
стоимость. • Промедол: 1 ампула (2% — 1 мл), 46 руб.
Следует отметить, что расчёт стоимости Итого: 634 руб.
0,2% раствора ропивакаина в объёме 100 мл мы Стоимость наиболее затратного случая при
осуществляли полностью на 1 пациентку. По- эпидуральной анестезии во время и в 1-е сутки
сле вскрытия флакона, независимо от введён- после операции составила 1141 руб.
ной дозы, запрещено применять остаток для Наименее затратный случай при спинальной
другой пациентки. Частота введения и объём анестезии во время операции.
422Kazan Medical Journal 2020, vol. 101, no. 3 Казанский медицинский журнал, 2020 г., том 101, №3
Таблица 7. Стоимость наиболее затратного случая лекарственной терапии во время и в 1-е сутки после операции
при спинальной и эпидуральной анестезии
Спинальная анестезия Эпидуральная анестезия
Виды анестезии в 1-е сутки в 1-е сутки
во время операции во время операции
после операции после операции
Стоимость лекарственной
терапии наиболее затратного 472 70 507 634
случая, руб.
Итого 542 1141
Таблица 8. Стоимость наименее затратного случая лекарственной терапии во время и в 1-е сутки после операции
при спинальной и эпидуральной анестезии
Спинальная анестезия Эпидуральная анестезия
Виды анестезии в 1-е сутки после в 1-е сутки после
во время операции во время операции
операции операции
Стоимость лекарственной
терапии наименее затратного 45 6 444 6
случая, руб.
Итого 51 450
Таблица 9. Среднее значение стоимости лекарственной терапии во время и в 1-е сутки после операции
при спинальной и эпидуральной анестезии
Спинальная анестезия Эпидуральная анестезия
Виды анестезии в 1-е сутки после в 1-е сутки после
во время операции во время операции
операции операции
Среднее значение стоимости
82 12 464 475
лекарственной терапии, руб.
Итого 98 939
• Бупивакаин: 1 ампула (0,5% — 3 мл), 24 руб. стезии во время и в 1-е сутки после операции
• Фентанил: 1 ампула (0,005% — 2 мл), 21 руб. существенно различалось: стоимость эпиду-
Итого: 45 руб. ральной анестезии была выше в 10 раз.
Наименее затратный случай при спинальной Обсуждение. Считают, что нет «золотого
анестезии в 1-е сутки после операции. стандарта» для облегчения послеоперацион-
• Кетопрофен: 1 ампула (0,05% — 2 мл), 6 руб. ной боли при кесаревом сечении. Однако суще-
Итого: 6 руб. ствует множество вариантов, выбор которых на
Стоимость наименее затратного случая ле- практике, по крайней мере частично, опреде-
карственной терапии во время и в 1-е сутки ляется наличием лекарств, индивидуальными
после операции при спинальной анестезии со- предпочтениями и экономической доступно-
ставила 51 руб. стью [10].
Наименее затратный случай при эпидураль Несмотря на достижения в контроле после-
ной анестезии во время операции. операционной боли, качество обезболивания
• Ропивакаин: 2 ампулы (0,75% — 16 мл), 444 руб. и удовлетворённость женщин не всегда на высо-
Итого: 444 руб. ком уровне у некоторых из них из-за индивиду-
Наименее затратный случай при эпидураль альной непереносимости и побочных эффектов
ной анестезии в 1-е сутки после операции. аналгетических средств или методов [6].
• Кетопрофен: 1 ампула (0,05% — 2 мл), 6 руб. Эффективное обезболивание во время
Итого: 6 руб. и после кесарева сечения имеет большое зна-
Стоимость наименее затратного случая ле- чение для ускорения послеоперационного вос-
карственной терапии во время и в 1-е сутки становления женщины и может повлиять на
после операции при эпидуральной анестезии способность матери заботиться о ребёнке в по-
составила 450 руб. слеродовом периоде, а также способствовать
Среднее значение стоимости лекарственной раннему эффективному грудному вскармли-
терапии при спинальной и эпидуральной ане- ванию [11]. Поскольку полноценный контроль
423Социальная гигиена и организация здравоохранения Оригинальное исследование / Original Research
боли во время и после операции кесарева сече- идные противовоспалительные средства, ASA/
ния, как правило, требует использования адъ- SOAP рекомендует только нейроаксиальное
ювантов, важен анализ реальной практики введение опиоидов, а не прерывистое введение
их применения с оценкой объёма лекарствен- парентеральных опиоидов, а в РФ рекоменду-
ной нагрузки и итоговой стоимости анестезии ют ацетаминофен (парацетамол) в дозе 1000 мг
и обезболивания. в комбинации с нестероидными противовоспа-
Так, авторы из Тайваня (Huangetal C.H. et al.) лительными средствами (такими, как лорнок-
не выявили статистической разницы в частоте сикам, кетопрофен, дексалгин, мелоксикам,
назначения адъювантов (кетамина, пропофола, нимесулид) [14–17]. Применение кетопрофе-
фентанила и меперидина) для управления бо- на на практике соответствует клиническим ре-
лью во время операции, так же как и не нашли комендациям, но ни в одном из случаев после
различий между спинальной и эпидуральной операции не применяли ацетаминофен как ре-
анестезией [12]. В нашем исследовании по- комендованное лекарственное средство выбора.
требность в адъювантах (тримеперидине) была Результаты нашего исследования могут вне-
выше при спинальной анестезии по сравнению сти вклад в пересмотр и усиление отечествен-
с эпидуральной анестезией. ных клинических рекомендаций.
В последнюю четверть века считают, что
спинальная анестезия при кесаревом сечении ВЫ ВОД Ы
служит наиболее эффективным и экономически
оправданным методом регионарной анестезии 1. При операции кесарева сечения с исполь-
по сравнению с эпидуральной [2, 3, 7]. зованием спинальной анестезии дополнительно
Однако авторы не отвергают эпидуральную к местным анестетикам тримеперидин назнача-
анестезию, поскольку она может быть пред- ли чаще, чем при эпидуральной анестезии.
почтительной при определённых состояниях, 2. В послеоперационном периоде при спи-
таких как артериальная гипертензия, вызван- нальной и эпидуральной анестезии применяли
ная беременностью, или сердечная недоста- с одинаковой частотой кетопрофен (внутримы-
точность, когда желательно более медленное шечно) и тримеперидин, в то время как местные
развитие анестезии, или в тех случаях, когда анестетики чаще использовали при эпидураль-
может потребоваться длительная анестезия. ной анестезии (0,2% раствор ропивакаина) че-
Экономическая эффективность средств ане- рез сохранённый катетер.
стезии и аналгезии при кесаревом сечении 3. Необходимы дополнительные исследова-
в целом изучена недостаточно. Если оценивать ния для подтверждения выявленных различий
средние расходы, то эпидуральная анестезия в потребности в опиоидных анальгетиках при
более затратна, чем спинальная [2, 13]. Это под- разных методах регионарной анестезии.
твердили и результаты нашего исследования. 4. Стоимость лекарственной терапии во вре-
В руководствах NICE (от англ. National In- мя и в 1-е сутки после операции была наиболее
stitute for Clinical Excellence, Англия) [14], ASA/ высокой при эпидуральной анестезии.
SOAP (от англ. Society for Obstetric Anesthesia
and Perinatology, США) [15] и клинических ре- Участие авторов. Ч.Б.Т. проводила исследова-
комендациях РФ [16, 17] рекомендуют для пла- ние, собирала и анализировала данные, писа-
нового кесарева сечения регионарные методы ла первоначальную версию рукописи, Е.А.Ч.
анестезии (например, спинальная, эпидураль- и А.А.Е. принимали участие сборе материала
ная, комбинированная спинально-эпидураль- и консультировании Ч.Б.Т. по вопросам анесте-
ная анестезия), поскольку они более безопасны, зиологического обеспечения; Л.Е.З. выдвинула
приводят к уменьшению заболеваемости мате- концепцию работы, осуществляла администри-
ри и новорождённого, а для экстренного кеса- рование проекта и руководство работой, прини-
рева сечения — общую (наркоз) и спинальную мала участие в анализе и валидации данных,
анестезию [14–17]. редактировании рукописи.
В клинических рекомендациях РФ [16, 17] Источник финансирования. Исследование не
в качестве метода выбора предлагают спи- имело спонсорской поддержки.
нальную анестезию, при противопоказаниях Конфликт интересов. Авторы заявляют об от-
и отказе женщин — общую анестезию (нар- сутствии конфликта интересов по представленной
коз). Для послеоперационного обезболивания статье.
NICE рекомендует пациент-контролируемую Благодарности. Выражаем благодарность за вклад
аналгезию с использованием опиоидных аналь- в обсуждение результатов исследования к.м.н.
гетиков, а в качестве дополнения — нестеро- Анне Александровне Кораблёвой.
424Kazan Medical Journal 2020, vol. 101, no. 3 Казанский медицинский журнал, 2020 г., том 101, №3
Л И Т ЕРАТ У РА 10. Kerai S., Saxena K.N., Taneja B. Post-caesarean
a nalgesia: What is new? Indian J. Anaesth. 2017; 61 (3):
1. Betrán A.P., Merialdi M., Lauer J.A. et al. Rates of 200–214. DOI: 10.4103/ija.IJA_313_16.
caesarean section: analysis of global, regional and national 11. Buhagiar L., Cassar O.A., Brincat M.P. et al. Predic-
estimates. Paediatr. Perinatal. Epidemiol. 2007; 21 (2): 98– tors of post-caesarean section pain and analgesic consump-
113. DOI: 10.1111/j.1365-3016.2007.00786.x. tion. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2011; 27 (2): 185–
2. Edward T., Cohen S.E., Macario A. et al. Spinal ver- 191. DOI: 10.4103/0970-9185.81822.
sus epidural anesthesia for Cesarean section: A compari- 12. Huang C.H., Hsieh Y.-J., Wei K.-H. et al. A compa
son of time efficiency, costs, charges, and complications ri- rison of spinal and epidural anesthesia for cesarean section
ley. Anesthesia & Analgesia. 1995; 80 (4): 709-712. DOI: following epidural labor analgesia: a retrospective cohort
10.1213/00000539-199504000-00010. study. Acta. Anaesthesiol. Taiwanica. 2015; 53 (1): 7–11.
3. Багомедов Р.Г., Омарова Х.М. Различные виды DOI: 10.1016/j.aat.2015.01.003.
анестезии при операции «кесарево сечение» (обзор ли- 13. Villar J., Valladares E., Wojdyla D. et al. Caesarean
тературы). Вестн. новых мед. технол. 2015; 22 (1): 87– delivery rates and pregnancy outcomes: The 2005 WHO
93. [Bagomedow R.G., Omarowa H.M. Various types of global survey on maternal and perinatal health in L atin
anest hesia for cesarean section (literature review). Jour America. Lancet. 2006; 367: 1819–1829. DOI: 10.1016/
nal of new medical technologies. 2015; 22 (1): 87–93. S0140-6736(06)68704-7.
(In Russ.)] DOI: 10.12737/9085. 14. National Institute for Health and Clinical Excellence
4. Bonnet M.P., Mignon A., Mazoit J.X. et al. Analge- (2011). Caesarean Section. NICE Clinical Guideline. The
sic effect and adverse effects of epidural morphine com- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press,
pared to parenteral opioids after elective caesarean section: London. http://guidance.nice.org.uk/CG132/Guidance/pdf/
A systemic review. Eur. J. Pain. 2010; 14: 894–899. DOI: English (access date: 10.01.2020).
10.1016/j.ejpain.2010.03.003. 15. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An
5. Lim Y., Jha S., Sia A.T., Rawal N. Morphine for Updated Report by the American Society of Anesthesio
post-caesarean section analgesia: intrathecal, epidural logists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society
or intravenous? Singapore Med. J. 2005; 46 (8): 392–396. for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology.
PMID: 16049608. 2016; 124 (2): 270–300. DOI: 10.1097/ALN.00000000
6. Kintu A., Abdulla S., Lubikire A. et al. Postoperative 00000935.
pain after cesarean section: assessment and management in 16. Российские клинические рекомендации. Кесаре
a tertiary hospital in a low-income country. BMC Health во сечение. Показания, методы обезболивания, хирурги
Serv. Res. 2019; 19 (1): 68. DOI: 10.1186/s12913-019-3911-x. ческая техника, антибиотикопрофилактика, ведение
7. Madkour N.M., Ibrahim S.A., Ezz G.F. General ver- послеоперационного периода. М. 2014. №15-4/10/2/-3190.
sus spinal anesthesia during elective cesarean section in https://mz.mosreg.ru/upload/iblock/c23/kesarevo-sechenie.
term low-risk pregnancy as regards maternal and neona- pdf (дата обращения: 15.01.2020). [Rossiyskie kliniches-
tal outcomes: a prospective, controlled clinical trial. Res. kie rekomendatsii. Kesarevo sechenie. Pokazaniya, metody
Opin. Anesth. Intensive Care. 2019; 6: 119–122. DOI: obezbolivaniya, khirurgicheskaya tekhnika, antibiotikopro
10.4103/roaic.roaic_104_17. filaktika, vedenie posleoperatsionnogo perioda. (Russian
8. Зиганшина Л.Е., Магсумова Д.Р., Кучаева А.В. clinical recommendations. Caesarean section. Indications,
и др. ATC/DDD; классификационная система в фар- pain relief methods, surgical technique, antibiotic propy-
макоэпидемиологических исследованиях. Качествен laxis, postoperative period management.) М. 2014. №15-
ная клин. практика. 2004; (1): 28–33. [Ziganshina L.E., 4/10/2/-3190. https://mz.mosreg.ru/upload/iblock/c23/ke
Magsumova D.R., Kuchayeva A.V. et al. ATC/DDD; Clas- sarevo-sechenie.pdf (access date: 15.01.2020). (In Russ.)].
sification system in pharmacoepidemiological studies. 17. Российские клинические рекомендации. Ане
Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2004; (1): 28–33. стезия при операции кесарева сечения. М. 2018.
(In Russ.)] №15-4/10/2/-7863. https://ppt.ru/docs/pismo/minzdrav
9. Справочник-путеводитель практикующего вра /n-15-4-10-2-7863-213492 (дата обращения: 15.01.2020).
ча. Лекарственные средства. Под ред. Р.В. Петро- [Rossiyskie klinicheskie rekomendatsii. Anesteziya pri ope
ва, Л.Е. Зиганшиной. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003; 800 с. ratsii kesareva secheniya. (Russian clinical recommenda-
[Spravochnik-putevoditel' praktikuyushchego vracha. tions. Anesthesia during caesarean section surgery.) М.
Lekarstvennye sredstva. (Handbook-guide of the practi- 2018. №15-4/10/2/-7863. https://ppt.ru/docs/pismo/minz
tioner. Medicines.) Ed. by R.V. Petrov, L.E. Ziganshina. M.: drav/n-15-4-10-2-7863-213492 (access date: 15.01.2020).
GEOTAR-MED. 2003; 800 р. (In Russ.)]. (In Russ.)].
425Вы также можете почитать
