ХРОНИЧЕСКАЯ ЕЖЕДНЕВНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ХРОНИЧЕСКАЯ ЕЖЕДНЕВНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
В.В. Мирошникова , Л.Л. Саранов
Кафедра неврологии, нейрохирургии курсом медицинской генетики ВолГМУ
Термин "хроническая ежедневная голов ловная боль напряжения. В то же время рядом
ная боль" прочно вошел в терминологию ис исследований было установлено, что многие
следований по проблеме головной боли. В разные пациенты с ежедневной ГБ не могут быть
периоды изучения ежедневных или почти отнесены к данной группе на основании кри
ежедневных цефалгий они обозначались как териев, разработанных Международным общест
"смешанная головная боль", "хроническая голов вом по изучению головной боли (IHS). Так, по
ная боль напряжения", "трансформированная данным S. Solomon и соавт., из 100 больных с
или эволюционировавшая мигрень". В совре синдромом ежедневной ГБ 2/3 соответствовали
менной зарубежной литературе встречаются та критериям хронической ГБН (ХГБН) и одно
кие термины: "хроническая ежедневная голов временно имели значительное число симптомов
ная боль"ХЕГБ (chronic daily headache), "еже мигрени. У 1/3 количество мигренозных
дневная головная боль" (daily headache), "почти симптомов было настолько значительным, что
ежедневная головная боль" (near daily headache). постановка диагноза ХГБН не имела оснований.
Распространенность данного заболевания Н. Messinger и соавт. не смогли определить
в популяции составляет 2-4%, причем в 5-6 раз диагностическую принадлежность цефалгий по
чаще встречается у женщин. Среди амбула критериям 1HS у 410 больных с длительным
торных больных эти пациенты формируют 15% цефалгическим анамнезом. L. Sanin и соавт. в
повторных обращений в специализированные результате обследования ПО больных ХГБН
клиники. обнаружили, что 90% из них также имеют
Эта форма головной боли в наибольшей мигренозную ГБ. В результате проведенных
степени снижает качество жизни пациентов и исследований был сделан вывод, что группа
является самой частой причиной длительной ХЕГБ является клинически неоднородной, и
нетрудоспособности, дезадаптации в профес современная классификация ГБ нуждается в
сиональной и повседневной жизни. доработке с последующим включением в нее
рубрики ХЕГБ.
Научные публикации, посвященные
проблеме ХЕГБ, немногочисленны, что является Первую попытку в создании классифи
отражением сложности этого клинического кации ХЕГБ предприняли S. Silberstein и соавт.
феномена, находящегося на начальном этапе Они объединили различные виды хронической
изучения. Сформировалось отчетливое несо ежедневной головной боли на основе временной
ответствие между значительной распростра характеристики, а именно количества приступов
ненностью, социальной значимостью этой фо ГБ не менее 15 в месяц (т.е. более 180 в год),
рмы цефалгий и недостаточной степенью продолжительность которых без лечения должна
изученности, следствием чего является малая превышать 4 часа в сутки. Другим важным
осведомленность практических врачей о данной критерием предложенной классификации явля
патологии. Сообщается о том, что в подавляю ется наличие или отсутствие лекарственного
щем большинстве случаев больные не обра абузуса (избыточного применения лекарствен
щаются за медицинской консультацией или не ных препаратов), который является одним из
удовлетворены консультацией специалиста, ведущих в формировании паттерна ХЕГБ.
независимо от диагноза головной боли. В связи с Основную часть ХЕГБ составляют две
этим медикаментозные средства целевого формы первичных головных болей: в 71,6%
назначения принимают лишь 12,6% пациентов. случаев это трансформированная мигрень (ТМ),
Таким образом, вторым следствием является 15,3% - хроническая головная боль напряжения
неудовлетворительное лечение. При этом следует (ХГБН), и только чуть больше 6% приходится на
отметить тот факт, что в немногочисленных другие формы.
работах, направленных на исследование форми Термин "трансформированная мигрень"
рования ХЕГБ, подчеркивается значимость (на был предложен N. Mathew и соавт. в 1987 г. -для
ряду с другими трансформирующими фактора описания ежедневной мигренеподобной голов
ми) нерациональных тенденций фармакотера ной боли, которую авторы наблюдали у 77%
пии, злоупотребления медикаментозными препа пациентов с синдромом ХЕГБ.
ратами. В 1994 г. S. Silberstein и соавт. после не
Очевидно, что ХЕГБ широко распростра скольких лет изучения ХЕГБ впервые предло
нена и этот вид первичных цефалгий является жили диагностические критерии ТМ, которые
наименее изученным и наиболее сложным в позднее, в 1995 г. ими же были дополнены.
диагностике и лечении. Для практического врача основными
клиническими признаками ТМ являются:
Классификация и критерии • ежедневная или почти ежедневная головная
диагностики ХЕГБ боль (более 15 дней в месяц) на протяжении
Длительное время головная боль, имею не менее трех месяцев при отсутствии меди
щая ежедневный характер, определялась как го- каментозного злоупотребления (абузуса)
22• длительность головной боли не менее че головной боли напряжения (ХГБН) разработаны
тырёх часов в день (при отсутствии терапии) Международным обществом по изучению
• типичные приступы мигрени в анамнезе, головной боли и представлены в статье "Голов
отвечающие критериям 1.1—1.6 Междуна ная боль напряжения".
родной классификации головной боли (1988), S. Silberstein и соавт. предлагают допол
начавшиеся в возрасте до 20 лет нить рубрику 2.3. "Хроническая головная боль
• наличие в анамнезе периода трансформации напряжения" классификации IHS следующими
головной боли, сопровождающегося учаще критериями:
нием приступов цефалгий с одновременным A. Головная боль, соответствующая
уменьшением её интенсивности и выра критериям Б и В, со средней частотой более
женности мигренозных черт (тошноты, фото- 15 дней в месяц (180 болевых дней в год) и
и фонофобии) в течение примерно 3 месяцев средней продолжительностью, равной или
• могут сохраняться типичные для мигрени превышающей 4 ч. в сутки (при отсутствии
провоцирующие факторы и односторонний лечения) на протяжении 6 месяцев.
характер боли. Б. Наличие в анамнезе эпизодической ГБН.
Наиболее важными моментами при уста B. В анамнезе - эволюция головной боли с
новлении диагноза ТМ являются такие данные, неуклонным увеличением ее частоты на
как типичная мигрень в анамнезе и наличие протяжении не менее 3 мес.
временного промежутка, когда начинает уве 2.2.0.1. Хроническая ГБН с лекарственным
личиваться частота головной боли и стираются абузусом.
характерные черты М. 2.2.0.2. Хроническая ГБН без лекарствен
Как правило, история болезни пациента с ного абузуса.
ТМ выглядит следующим образом. В детском или У пациентов с хронической головной
юношеском возрасте у больного появляются болью напряжения в анамнезе удается выявить
первые приступы типичной мигрени, которые клиническую картину эпизодической головной
постепенно учащаются. На этом фоне в межпри- боли напряжения (ГБН). Постепенно под
ступных периодах возникает цефалгия, напоми воздействием различных трансформирующих
нающая головную боль напряжения. Одновре факторов, среди которых наибольшее значение
менно происходит уменьшение интенсивности имеют хронический эмоциональный стресс,
мигренозных атак и яркости их вегетативного депрессивные расстройства, злоупотребление
сопровождения. Количество "болевых" дней лекарственными препаратами, приступы ГБН
постепенно увеличивается, и через несколько лет становятся все чаще и продолжительнее. По мере
формируется устойчивый паттерн ХЕГБ. Причем нарастания частоты эпизодов ГБН происходит
болевые эпизоды у одного и того же больного в снижение ее интенсивности, а количество
одни дни имеют клинические признаки мигрени, болевых дней "переваливает" за 15 дней в месяц.
в другие - ГБН или имеют черты как М, так и Трансформация мигрени и ГБН в хрони
ГБН. Хотя у большинства больных с ТМ на фоне ческие формы происходит под действием таких
развивающихся приступов ГБН сохраняются факторов, как злоупотребление анальгетиками и
периодические мигренозные атаки со всеми эрготамином (50-67%), развитие депрессивных
типичными проявлениями, у другой части проявлений (40-70%), стресс (22-67%), артери
пациентов болевые эпизоды имеют лишь альная гипертензия (1,5-10%), применение
"мигренозные включения", они у некоторых препаратов, не связанных с лечением головной
больных полностью утрачивают мигренозные боли (1,5-3,8%). Довольно часто (22%) транс
черты. Как правило, приступообразные головные формирующие факторы выявить не удается.
боли локализуются в одной половине головы и Большое значение для формирования ХЕГБ
имеют значительную интенсивность. Хрони имеют наследственные особенности функци
ческая головная боль, которая беспокоит боль онирования антиноцицептивной системы, соци
ного ежедневно, по интенсивности чаще умерен альной среды (болевое воспитание, болевое по
ная и в более 50% случаев имеет ту же ведение), личность пациента и его стратегия пре
локализацию, что и приступообразная. Переход одоления боли, наличие вегетативной дисфун
мигрени (М) в ТМ происходит постепенно, в кции. Изучение анамнеза больных ХЕГБ демон
течение нескольких лет, и лишь в 20% может стрирует, что независимо от исходной формы
наблюдаться внезапная, "острая" трансформация головной боли с течением времени разные
в результате ряда причин (травмы, хирур клинические варианты цефалгий приобретают
гических вмешательств, вследствие травмати отчетливые общие черты. Это уменьшение или
ческих жизненных событий). полная утрата зависимости головной боли от
Во втором, переработанном и допол провоцирующих факторов, нарастание
ненном издании Международной классификации резистентности к терапевтическим воздей
головной боли (2003) трансформированная ствиям, увеличение числа симптомов
мигрень включена в подраздел 1.5. "Осложнения вегетативной дисфункции, снижение
мигрени" и обозначена как "Хроническая социальной адаптации больных.
мигрень"(1.5.1). Процент трансформации мигрени и ГБН
Диагностические критерии хронической в паттерн ХЕГБ достаточно высок и достигает
Лекарственный вестник, 6/2006 2370-75%. Мигрень и ГБН наиболее часто приводят дающих головными болями, и практически
к избыточному применению симптоматических никогда не формируется у людей, принимающих
обезболивающих препаратов, что, в свою те же препараты по другому поводу. Например,
очередь, создает опасность формирования длительный профилактический прием аспирина
лекарственно зависимых форм цефалгий. у больных инсультом или инфарктом миокарда,
Проблема "лекарственных головных бо применение эрготамина для лечения артериаль
лей" является чрезвычайно актуальной. Распро ной гипотонии никогда не приводят к формирова
страненность их одинакова для всех стран, в нию лекарственно зависимой головной боли.
которых широко используются безрецептурные Механизмы развития зависимости от
формы анальгетических препаратов, и состав лекарственных средств крайне сложны. Большое
ляет 2% в общей популяции. Предполагается, что значение придается ряду психологических
примерно 5-10% всех случаев хронических факторов, таких как личностные особенности,
цефалгий отвечают критериям "абузусных". наличие особой привычки приема анальгетиков,
Активное изучение "абузусных" головных нередко с профилактической целью, страх перед
болей началось с 80-х годов, когда было болью или так называемая "альгофобия".
подмечено, что пациенты, страдающие частыми Имеются сообщения о том, что "ожидание боли
приступами мигрени и ГБН, склонны к может у многих индивидов вызвать объективно
злоупотреблению анальгетиками или препара регистрируемую реакцию ЦНС и полностью не
тами эрготаминового ряда. До этого была отличимую от болевой" (Зайчик A.M.). Одним из
известна головная боль, вызываемая хрониче возможных нейрофизиологических механизмов
ским приемом фенацетина, что связывали со трансформации эпизодических цефалгий в
специфическим действием этого препарата. "абузусные" головные боли предполагается
Позже Horton и Graham описали "эрготами- "существование фактора хронической супрессии
новые" цефалгий. В дальнейшем список препа соматической афферентации под влиянием
ратов, способных вызывать головные боли, хронического действия анальгетиков, что может
расширился. Последующие исследования приводить к повышению порогов болевой
показали положительную роль отмены этих перцепции и к угнетению активности эндоген
препаратов. ных опиатов"(Вейн A.M.).
Основными критериями диагностики Клинические проявления "абузусной"
"абузусных" головных болей являются следую головной боли характеризуются тем, что она
щие: сохраняется на протяжении всего дня, варьируя
1) головная боль развивается через 3 ме по интенсивности. Она присутствует в момент
сяца после начала ежедневного приема лекарств; пробуждения, описывается как слабая или
2) установлена минимальная обязательная умеренная, двухсторонняя, фронтоокципи-
доза препарата, являющегося "абузусным" фа тальная или диффузная, тупого характера.
ктором; Цефалгии, как правило, не сопровождаются
3) головная боль носит хронический ха зрительными нарушениями или вегетативными
рактер (не менее 15 дней в месяц); симптомами. В тех случаях, когда приступы
4) головная боль резко усиливается непо мигрени накладываются на описываемую
средственно после отмены препарата; головную боль, то они протекают с проявлениями
5) головная боль проходит через 1 месяц своей обычной симптоматики. Пациенты
после отмены препарата. принимают лекарственные препараты на
Для "абузусного" фактора определен класс протяжении всего дня, зачастую каждые 3-4 часа,
препаратов, разработаны примерные дозы и в связи с тем что после этого промежутка
длительность их приема. Лекарственно зависи времени головная боль усиливается, так как
мые (абузусные) головные боли диагностиру уменьшается анальгезирующий эффект меди
ются при наличии как минимум одного из ниже каментов. Облегчение цефалгий обычно прехо
перечисленных критериев: дящее и редко полное.
1) применение простых анальгетиков
(более 1000 мг ацетилсалициловой кислоты)
более 5 дней в неделю; Терапия ХЕГБ
2) применение нескольких анальгетиков Лечение ХЕГБ представляет трудную
(например, кофеинсодержащих или барбиту- клиническую задачу. С признания этого факта
ратсодержащих препаратов - более 3 таблеток в начинаются все немногочисленные материалы,
сутки) более 3 дней в неделю; посвященные данной проблеме. Длительность и
3) применение наркотических аналь тяжесть проявлений этого страдания заставляют
гетиков (более 1 таблетки в сутки) в течение более пациентов вести безрезультатные поиски у себя
2 дней в неделю; органических страданий, а неэффективность
4) применение эрготамина (1 мг per os или проводимого лечения оказывает разочаро
0,5 мг per rektum) более 2 дней в неделю. вывающее впечатление не только на больного, но
Важной особенностью "абузусных" голов и на врача. Таким образом, в состояние
ных болей является то, что этот феномен разви "беспомощности" приходят оба участника лечеб
вается исключительно у лиц, изначально стра ного процесса.
24Сложность терапии ХЕГБ объясняется рования антиноцицептивнои системы,
рядом клинических особенностей, характерных доминирующая копинг-стратегия), но
для данного вида цефалгий. К ним относятся сить комплексный характер, что позво
такие, как наличие физической и эмоциональной ляет осуществить индивидуальный под
медикаментозной зависимости, а также прак бор оптимальных сочетаний лекарст
тически облигатное присутствие коморбидных венных средств.
расстройств. Среди таких нарушений чаще всего
> Сочетание немедикаментозных и меди
встречаются эмоционально-личностные нару
каментозных способов лечения.
шения (депрессия и тревога, особые черты
личности пациета); пароксизмальные и перма > Достаточная продолжительность лече
нентные вегетативные расстройства (гипер ния.
вентиляционный синдром, панические атаки,
обмороки и синкопальные состояния, феномен Лечение больных с ХЕГБ начинается с бе
Рейно, нейрогенная тетания); артериальные седы, в ходе которой врач разъясняет пациенту
гипотония или гипертензия; аллергические природу его головной боли, цель назначения
реакции, метеочувствительность и вестибу- профилактической терапевтической схемы и
лопатия; нарушения сна. У многих больных предупреждает о возможном возникновении
имеются одновременно 2—3 коморбидных побочных действий назначаемых препаратов.
расстройства и более. В случае лекарственно зависимых форм ХЕГБ
проводится отмена "абузусного" медикамента.
С учетом этих особенностей наиболее В начале терапии используют небольшие дозы
эффективным считается мультимодальный под лекарственных препаратов, которые постепенно
ход к лечению ХЕГБ, включающий как фарма увеличивают в зависимости от индивидуальной
кологические, так и немедикаментозные методы переносимости и выраженности побочных
терапии. эффектов. В связи с тем что большинство
В основе лечения пациентов с ХЕГБ лежит превентивных медикаментов имеют латентное
соблюдение следующих принципов: время до проявления эффекта действия, лечение
> Установление разновидности ХЕГБ (ТМ, ХЕГБ должно иметь достаточную продолжи
ХГБН, сочетание мигрени с ГБН) с тельность (от 6 недель до 3 месяцев). Прекра
выделением основного клинического щение терапии строится путем постепенного
радикала мигренозного или по типу уменьшения дозировок (в течение нескольких
ГБН. дней или недель) базовых препаратов во
> Выявление трансформирующих факто избежание эффекта внезапной отмены.
ров, среди которых особое значение
В случаях лекарственно зависимых форм
имеет "абузусный". В беседе с больным
ХЕГБ лечение должно осуществляться в два
необходимо акцентировать внимание на
этапа. Первый этап заключается в отмене
мотивации приема препаратов для купи
препарата, являющегося абузусным фактором, и
рования боли. Как правило, на первых
проведении детоксикации (если она необходима).
этапах их эффект очевиден, но в
Методика отмены зависит от ряда условий. Она
дальнейшем он уменьшается, и прием
может б ы т ь в н е з а п н о й и р е з к о й , если
медикаментов носит характер свое
лекарственная зависимость обусловлена препа
образного ритуала вследствие закрепив
ратами эрготаминного ряда, триптанами, нео-
шейся альгофобии.
пиоидными анальгетиками или нестероидными
> Анализ предшествующего лечения с противовоспалительными средствами, когда
выявлением нерациональных тенденций, имеются высокий уровень мотивации избавления
таких как: недооценка психогенного пациента от головной боли и поддержка со
фактора в поддержании цефалгий, стороны семьи и друзей. В таких случаях
следствием чего является редкое исполь возможно амбулаторное ведение больных.
зование антидепрессантов; недооценка Постепенная отмена препарата (в течение 2-3
роли мышечно-тонических реакций при недель) в условиях стационара необходима при
ТМ, выражающаяся в недостаточно наличии лекарственной зависимости более 5 лет,
широком применении миорелаксантов когда последняя вызвана транквилизаторами,
при этой форме ХЕГБ; полипрагмазия, барбитуратами, опиоидными анальгетиками, при
приводящая к реализации побочных высоком уровне депрессии и тревоги, неэф
эффектов лекарственных средств. фективности амбулаторного лечения.
> Подбор адекватной программы для В период отмены "абузусного" препарата
проведения профилактической терапии проводят в/в инфузии реамберина, который
относят к классу антиглиоксантов, обладающего
должен основываться на индивиду
дезинтоксикационным и антиоксидантным дей
альной оценке качества и степени
ствием. Введение препарата улучшает микро
выраженности участвующих патогене циркуляцию в органах и тканях, что проявляется
тических факторов (психо-вегетативный повышением антитоксической функции печени,
синдром, мышечно-тонические проявле редукцией адренергических проявлений абсти
ния, абузус, нарушение функциони нентного синдрома, антистрессорным действи-
Лекарственный вестник, 6/2006 25ем, снижением клинических проявлений астении (натрий, фосфор, кальций, магний), которые
и вегетативных нарушений. являются составной частью легко усваиваемых
По нашим наблюдениям, во время про организмом биологических соединений. Недо
ведения абстинентной терапии положительный статочность нейроседативного иона магния,
эффект был отмечен при применении цито- обнаруженного в составе актовегина, является
флавина. Препарат представляет собой ком одним из существенных патогенетических
бинированный инфузионный раствор для факторов поддержания цефалгий. При лечении
внутривенного введения, содержащий в своем синдрома отмены актовегин назначают внутри
составе янтарную кислоту, инозин (рибоксин), венно или внутримышечно по 5-10 мл/сут.
никотинамид, рибофлавина мононуклеотид (200 - 400 мг) в течение 3-5 дней. Затем перехо
натрия. Цитофлавин улучшает мозговой и дят на пероральный прием 1-2 драже по 200 мг
коронарный кровоток, активирует метаболи 3 раза в день не менее 1 месяца.
ческие процессы в центральной нервной В комплексную терапию синдрома отме
системе, восстанавливает активность ферментов ны, особенно при ХЕГБ с мигренозным ради
антиоксидантной защиты, улучшает процессы калом (ТМ, сочетание мигрени с ГБН), необхо
утилизации кислорода тканями. Препарат димо включать препараты, нормализующие
вводится только внутривенно в разведении на сосудистый тонус. Вазобрал (дигидроэрго-
200 - 400 мл 5-10%-ного раствора глюкозы или криптин) является адреноблокатором и обладает
0,9%-ного раствора натрия хлорида со скоростью высоким сродством к адренорецепторам гладких
не более 90 кап./мин. мышц сосудов и тромбоцитов, стимулирует
Также показано назначение ноотропных дофаминергические и серотонинергические
препаратов: пирацетам (ноотропил), энцефабол, рецепторы. Он предупреждает сосудосужи
актовегин и др. Введение ноотропов помогает вающий эффект норадреналина и других
купировать симптомы отмены за счет активи эндогенных аминов, препятствует агрегации
зации метаболических процессов в головном тромбоцитов и эритроцитов, увеличивает
мозге и церебропротективного действия. количество функционирующих капилляров и
Представителем ноотропов, который повышает прочность их стенок. Входящий в
показан при лечении как синдрома отмены, так и состав вазобрала кофеин обладает самостоя
в комплексной терапии ХЕГБ, является тельной анальгетической активностью, усили
энцефабол. Отличием этого препарата от других вает и регулирует процессы возбуждения в коре
ноотропных средств служит его идентичность с головного мозга, повышает умственную и
биологически активными веществами, присут физическую работоспособность, обеспечивает
ствующими в центральной нервной системе быстрое всасывание препарата из желудочно-
человека. С этим качеством связаны хорошая кишечного тракта, нормализует тонус вен,
переносимость энцефабола, отсутствие привы улучшая венозный отток из полости черепа. В ре
кания и возможность длительного применения. зультате улучшаются мозговое кровообращение
Доказана эффективность препарата в лечении и метаболизм. Доказано, что вазобрал уменьшает
вазомоторных головных болей, депрессии, асте интенсивность, частоту и продолжительность
нических состояний, купировании абстинент приступов мигрени. Назначают препарат по
ного синдрома. В первые 6-7 дней отмены 1-2 таблетки или 2- 4 мл (1-2 пипетки) 2 раза в
"абузусного" медикамента энцефабол назначают сутки.
по 600 мг в сутки. Затем переходят на под На втором этапе осуществляются подбор и
держивающую дозировку 300 мг/сут. в течение от проведение терапии, адекватной диагности
4 до 8 недель. Следует отметить, что энцефабол в рованной форме головной боли.
клинической практике, во-первых, значительно Осуществляя подбор лекарственных пре
реже, чем ноотропил, вызывает нарушения сна, паратов, врач может использовать "золотое
во-вторых, оказывает предпочтительный эффект правило" лечения ХЕГБ (Lance J.W., 1982; Saper
при трансформированной мигрени. J.R., 1983), согласно которому все препараты,
Актовегин, являющийся мощным совре применяемые для лечения мигрени, могут быть
менным антигипоксантом, может с успехом использованы и при терапии ХЕГБ. Очевидно,
использоваться для лечения ТМ, ХГБН и их что эти медикаменты будут более полезными при
абузусных форм. Принцип действия препарата ТМ, в то время как при ХГБН их эффективность
заключается в улучшении аэробного обмена за может оказаться недостаточной, и врач предпо
счет повышения поступления и утилизации чтет назначение психотропных средств и немеди
кислорода и глюкозы. Доказано, что увеличение каментозные методы лечения.
потребления кислорода происходит не только в При любых формах ХЕГБ (особенно при
нервных клетках, но и в клетках печени, хронической головной боли напряжения и
миокарда, почках, скелетной мускулатуры. недостаточной эффективности базисной терапии
Улучшение функции гепатоцитов является трансформированной мигрени) предпочтительно
важным звеном в купировании симптомов назначение антидепрессантов.
отмены при лечении абузусных форм ТМ и Антидепрессанты давно зарекомендо
ХГБН. Кроме того, актовегин, в отличие от вали себя как эффективные средства в лечении
других ноотропов, содержит микроэлементы хронической ежедневной головной боли.
26Конкретные механизмы их действия при ХЕГБ Ввиду отсутствия холинолитического дей
еще до конца не ясны. Предполагается, что ствия препарат можно применять у больных с
антидепрессанты не только влияют на механизмы сердечно-сосудистыми заболеваниями, адено
формирования боли и обладают тимоаналепти- мой предстательной железы, глаукомой, наруше
ческим эффектом, но также оказывают собствен ниями функций жкт, сахарным диабетом.
ное антиноцицептивное действие. В последние годы широкое распростра
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), нение получают антидепрессанты нового поко
в частности амитриптилин, считаются в ления - селективные ингибиторы обратного зах
настоящее время препаратами выбора при вата серотонина в пресинаптической мембране
лечении таких форм ХЕГБ, как ТМ и ХГБН. (СИОЗС). Основные представители этой группы:
Механизм действия ТЦА заключается в флуоксетин (прозак), сертален (золофт, торин),
блокировании обратного захвата серотонина из пароксетин (рексетин, паксил), флувоксамин
центральных синапсов. Анальгетический эффект (феварин). По высокой антидепрессивной
обусловлен снижением возбудимости ядра активности они не уступают ТЦА. Кроме того,
тройничного нерва, который является важней С И О З С оказывают в ы р а ж е н н о е анксио
шим звеном в передаче болевых импульсов. литическое и антипаническое действие, а также
Лечение амитриптилином начинают с небольших вызывают анальгетический эффект. Противо
доз -12,5-25 мг перед сном. Через 2-3 дня доза болевое действие СИОЗС развивается по
может быть повышена с учетом клинического времени на первой-второй неделе, существенно
эффекта и переносимости лечения. Особенно опережая антидепрессивный эффект. Заметным
хорошо зарекомендовал себя амитриптилин при преимуществом препаратов этой группы явля
лечении мигрени с частыми приступами и ются возможность назначения их в стандартной
сопутствующей депрессией, а также у больных с фиксированной дозе на весь курс лечения и
хронической головной болью напряжения и низкая представленность собственных побочных
смешанными цефалгиями при отсутствии эффектов.
депрессивных расстройств. Предлагаются Из всех представителей СИОЗС наиболь
различные схемы назначения амитриптилина. шую популярность приобрел флуоксетин. Он
В.В. Осипова и соавт. (2001) применяли препарат является наиболее изученным и самым назна
по следующей схеме: в течение 1 -й недели 12,5 мг чаемым в мире антидепрессантом. Показана его
(1/2 таблетки) утром и перед сном; затем в эффективность при лечении ХГБН в дозе
течение 2-3 недель 12,5 мг утром и 25 мг перед 20 мг/сут. (1 капсула) в течение 6-8 недель.
сном; затем на протяжении 1,5 мес. 12,5 мг утром Существенно, что на фоне терапии флуоксетином
и днем и 25-37,5 (1-1,5 таб.) перед сном. Курс становится возможной полная отмена аналь
лечения составлял 3 месяца. Затем доза гетиков, т.е. удается ликвидировать абузусный
амитриптилина снижалась постепенно до 12,5 мг фактор при лекарственно зависимых формах
перед сном, которая являлась поддерживающей ХЕГБ. По данным литературы, эффективны
еще в течение 1 -2 недель. также золофт (50 мг/сут), феварин (50 мг/сут.),
Существенным препятствием к примене рексетин (20 - 40 мг/сут.).
нию ТЦА, особенно у больных с сопутствующей Необходимо п о м н и т ь , что С И О З С
соматической патологией, является развитие способны вызывать специфические побочные
побочных эффектов, таких как кардиотоксич- эффекты, связанные с гиперстимуляцией серо-
ность, гипотония, тахикардия, нарушение акко тониновой системы: желудочно-кишечные
модации, сухость во рту. Многие пациенты расстройства, снижение аппетита, нарушения в
тяжело переносят первые 2 недели лечения из-за половой сфере, тремор и повышение пото
выраженной сонливости, снижения внимания и отделения.
скорости реакции. Антидепрессанты назначают дифференци
Указанных недостатков лишен атипичный рованно, с учетом характера эмоционально-
четырехцикличный антидепрессант леривон личностных нарушений у больного. Пациентам,
("Органон", Голландия). Механизм его действия имеющим высокий уровень тревоги, нарушения
связан с преимущественным влиянием на сна, показаны амитриптилин или леривон. При
нисходящую норадренергическую систему, в наличии астенических проявлений предпочти
отличие от ТЦА. При этом особенностью тельнее назначение антидепрессантов из группы
леривона являются анксиолитическое действие и СИОЗС или мелипрамина.
позитивное влияние на сон. Длительный период При наличии мышечно-тонических прояв
полувыведения (32 часа) позволяет достичь лений (чаще всего на цервикальном уровне) целе
терапевтической концентрации при приеме сообразна комбинация антидепрессантов с
препарата 1 раз в сутки, предпочтительнее на миорелаксантами (мидокалм, сирдалуд, бак-
ночь. Лечение, как правило, начинают с лофен).
назначения 7,5 мг (1/4 таб.) леривона перед сном. Вместе с тем назначение базисной тера
Затем через 2-3 дня дозу увеличивают до 15 мг пии не может гарантировать отсутствие парок
(1/2 таб.). При недостаточном эффекте и хорошей сизма или усиления фонового уровня головной
переносимости возможно дальнейшее увеличе боли у пациента. Заверения о невозможности
ние дозировки до 30-60 мг/сут. этого факта малоосновательны даже для прак-
Лекарственный вестник, 6/2006 27тически здорового, но метеозависимого чело особенно при проживании пациента в отдален
века. Для пациента с ХЕГБ, находящегося в ных районах области.
периоде проведения абстинентной терапии, Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
такого рода "неподтвержденная гарантия" применяются в превентивном лечении мигрени,
является существенным фактором смены сочетающейся с неврологическими симптомами
стратегии преодоления боли на катастрофизацию сосудистой природы (гемиплегическая, базил-
и утрату доверия к врачу. Поэтому в нашей лярная формы мигрени) или мигрени со зритель
клинике больному предоставляется возможность ной и пролонгированной аурой. Наиболее часто
принять анальгетик с последующим сокраще используются верапамил (изоптин), флунаризин
нием числа приемов в неделю под его личным (сибелиум), нимодипин (нимотоп). Комбинация
контролем. При этом препарат должен быть БКК с трициклическими антидепрессантами
действенным, обеспечивающим качественную показана больным с трансформированной миг
анальгезию. ренью или сочетанием головной боли напря
Нестероидные противовоспалительные жения и мигрени, имеющим артериальную
средства (НПВС). Выраженным анальгези- гипертензию, головокружение, ауру с очаговой
рующим действием обладает нестероидный неврологической симптоматикой.
противовоспалительный препарат ксефокам. В европейских странах наиболее часто
Его отличают минимальный риск развития используются верапамил и флунаризин. Оте
побочных эффектов и хорошая переносимость. чественные исследователи сообщают о положи
В зависимости от интенсивности цефалгии тельном опыте применения препарата нимотоп
ксефокам назначают внутрь от 8 до 16 мг в сутки при ТМ в дозе 90 мг/сут. на протяжении 1,5-2 мес.
(по 4-8 мг 2 раза в день). При выраженном Применение БКК может сопровождаться
болевом синдроме возможно парентеральное развитием таких побочных эффектов, как
введение препарата в виде в/в и в/м инъекций. брадикардия, артериальная гипотензия, тошнота.
Анальгезия при в/в введении ксефокама экви При абузусных формах ХЕГБ с явным
валентна таковой при использовании 20 мг мигренозным радикалом (ТМ) и сочетании
морфина. мигрени и ГБН для разрыва порочного круга боли
Бета-адреноблокаторы, являющиеся используют дигидроэрготамин (ДГЭ) и
препаратами первой линии в профилактике суматриптан. В период отмены анальгетиков
мигрени, могут с успехом использоваться в назначают внутривенное введение ДГЭ через
лечении ХЕГБ, особенно у больных с тран каждые 6 часов на протяжении 48-72 часов.
сформированной мигренью, имеющих артери Параллельно проводится дезинтоксикация. При
альную гипертензию. Механизм их действия при появлении безболевых промежутков назначают
мигрени не до конца изучен. Возможно, что профилактическую терапию индивидуально
препараты этой группы предотвращают диля- подобранным антидепрессантом. ДГЭ противо
тацию краниальных артерий и артериол и показан больным мигренью с пролонгированной
оказывают анксиолитическое действие. Благода аурой, сахарным диабетом, артериальной
ря способности уменьшать тревогу бета-блока- гипертензией и другими факторами риска разви
торы эффективны у больных ТМ, имеющих тия инсульта и сердечно-сосудистых заболе
тревожные расстройства. Наиболее широко ваний.
применяется анаприлин. Лечение начинают с Повторные подкожные инъекции суматри-
небольших доз (30-60 мг/сут.), которые птана эффективны для купирования цефалгии в
впоследствии постепенно повышают до 80 - период отмены анальгетиков при ТМ с лекар
120 мг/сут. и более. Хорошо зарекомендовала ственным абузусом. Суматриптан не вызывает
себя комбинация анаприлина и амитриптилина. тошноты и рвоты, которые могут возникнуть при
Однако использование столь высоких повторном применении ДГЭ. Максимальная
дозировок анаприлина, традиционно рекомен суточная доза препарата составляет 12 мг (2 инъ
дуемых для превентивного лечения мигрени, екции по 6 мг) с минимальным интервалом
в том числе и трансформированной мигрени, между введениями 1 час. Однако следует
сложно и малореализуемо в клинической прак соблюдать осторожность при назначении сумат-
тике, в силу того что основная масса больных риптана больным с повышенным риском разви
лечится амбулаторно. При назначении бета- тия ишемии мозга и миокарда.
блокаторов возможно появление побочных Высокая терапевтическая резистентность
реакций: урежение пульса, сонливость, снижение ХЕГБ ставит врачей перед необходимостью
настроения, мышечные боли, некоторая прибавка поиска возможных путей оптимизации терапии.
массы тела. Противопоказаны препараты этой Д.Р. Лоуренс и П.Н. Беннит (1991) подчеркивают
группы при бронхиальной астме, нарушении важность разработки двух направлений в
атриовентрикулярной проводимости, артери лечении хронической боли: а) совершенствова
альной гипотензии, тяжелом сахарном диабете. ние методов нелекарственной коррекции; б) при
Контроль за противопоказаниями требует регу менение вспомогательных лекарственных
лярного электрокардиографического и лабора средств.
торного (глюкоза крови) исследования, что не На кафедре неврологии ВолГМУ разра
всегда возможно осуществлять регулярно, ботан способ комплексного лечения больных с
28ТМ и ХГБН. Он заключается в проведении препарата. Это позволяет предотвратить разви
транскраниальной стимуляции эндорфинных тие побочных эффектов и улучшить субъектив
структур мозга в сочетании с приемом доступ ную переносимость антидепрессанта. При абу-
ного больному антидепрессанта и миорелаксанта зусных формах ТМ и ХГБН с помощью данного
сирдалуда. ТЭС активизирует эндогенные метода удается купировать симптомы отмены
опиатные и дофаминергические системы, абузусных фармпрепаратов и прервать порочный
повышает уровень серотонина. В результате круг ежедневной головной боли.
развиваются анальгезирующий, антиабс- Важным компонентом комплексного
тинентный и антидепрессивный эффекты, лечения ХЕГБ являются немедикаментозные
снижается чувствительность периферических методы лечения: биологическая обратная связь,
болевых рецепторов. Включение в схему лечения постизометрическая релаксация, аутотренинг,
сирдалуда связано с недостаточным миоре- обучение прогрессивным стратегиям преодо
лаксантным действием ТЭС. По данным наших ления боли и др.
исследований, у 58% больных ХЕГБ выявлены Таким образом, лечение больного с ХЕГБ
напряжение мышц шеи и верхнего плечевого является сложной задачей. Успех терапии этого
пояса, наличие миофасциальных триггерных устойчивого патологического состояния заклю
точек и локальных мышечных гипертонусов, чается в соблюдении основных принципов, среди
которые являются факторами периферической которых ведущими являются определение кли
болевой импульсации. Сирдалуд, в отличие от нической разновидности ХЕГБ, выявление
других миорелаксантов, обладает собственным трансформирующих факторов и коморбидных
антиноцицептивным действием, что позволяет состояний, обязательное назначение профи
потенцировать эффекты ТЭС. Сочетанное при лактического лечения, включающего отмену
менение ТЭС и антидепрессанта обеспечивает абузусного препарата при наличии лекарст
достаточную анальгезию, редукцию эмоциональ венной зависимости, использование нефарма
ных расстройств при минимальных дозировках кологических методов и достаточная их
продолжительность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрова В.А., Лебедев В.П., Рычкова С В . Стимуляция эндорфинных структур мозга - новый немедикаментозный способ
лечения//Невропатол. и психиатр.- 1996. -№ 2. - С . 101-103.
2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение головных болей//РМЖ. -2001. -№ 7-8. - С . 330-333.
3. Алексеев В.В., Богачева Л.А. Второй конгресс европейской федерации Международной ассоциации по изучению
боли//Неврологичсский журнал. -1998. -№ 3. - С. 53-58.
4. Алексеев В.В., Преображенская И.С., Артемьев Д.В. и др. XVII Всемирный неврологический конгресс. Сообщение 2. Обозрение
иностранной литературы//Неврологическийжурнал.-2002.-№2. - С . 53-55.
5. Вейн A.M., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль. - М . : Медицина, 1994. -186 с.
6. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике//Лечение нервных болезней. -2000. ~№ 1. -С.8-14.
7. Вознесенская Т.Г., Вейн A.M. Головная боль //Русский медицинский журнал. -1999. -№ 9. -№ 2. - С.53-66.
8. Вознесенская Т.Г., Вейн A.M. Хроническая боль и депрессия//Психиатрия и фармакотерапия. -2000. -№ 1. - С. 4-6.
9. Вейн A.M., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Мигрень. - М.: Медицина, 1995.
10. Вейн A.M., Осипова В.В., Колосова О.А., Рябус М.В. Хроническая ежедневная головная боль//Неврологический журнал. -2000. -
№2.-С.46-53.
11. Зайчик A.M., Чурилов Л.П. Общая патофизиология. - СПб: ЛБИ-СПб., 2001. - 624 с.
12. Захаржевский В.Б., Артемчук Н.Л., Веселовский М.Н. и др. Транскраниальная электростимуляция при невротических альгических
синдромах: Сб. "Транскраниальная электростимуляция". - СПб, 1998. - С. 370-378.
13. Лебедев В.П., Савченко А.Б., Кацнельсон Я.С. и др. Об опиатном механизме транскраниальной электроанальгезии: Сб.
"Транскраниальная электростимуляция".-СПб, 1998. С. 91-105.
14. Лебедев В.П. Транскраниальная электростимуляция: новый подход: Сб. "Транскраниальная электростимуляция".- СПб, 1998. С. 22-39.
15.ЛоуренсД.Р,БениттП.Н. Клиническая фармакология Пер. с англ.-М.: Медицина, 1993. Т. 1-2.
16. Осипова В.В., Рябус М.В., Колосова О.А., Вейн A.M. Принципы терапии хронической ежедневной головной боли // Неврологический
журнал. -2001. -№ 4.-С. 53-58.
17. Пузин М.Н. Мигрень//Проблемы нейростоматологии и стоматологии. -1997.-№ 1, -С.50-55.
18. Пухальская Т.Г, Колосова О.А., Соловьева А.Д. Дигидергот. Новые возможности использования дигидроэрготамина в практике
лечения мигрени//Неврологический журнал. -1999.-№3.-С40-43.
19. Рычкова СВ., Александрова В.А. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга как новый немедикаментозный
способ лечения: Сб. "Транскраниальная электростимуляция". - СПб, 1998. С. 39-50.
20. ТабееваГ.Р, Вейн A.M. Хроническая ежедневная головная боль//Консилиум.-2000. Том 1.-№2. -С.66-72.
21. Филатова Е.Г. Лечение головной боли//Лечение нервных болезней. -2000. - № 2 . - С . 3-9.
22. Manzoni G.C, Granella F., Sandrini G., Cavalini A. Classification of chronic daily headache by 1HS criteria: limits and new propos-
als//Cephalgia. -1995.-Vol. 15.-P. 37-43.
23. Manzoni G.C., Micieli G., Granella F et al. Therapeutic approach to drug abuse in headache patients//Drug induced Headache/Eds H.
24. Mathew N.T. Chronic daily headache. Pain. 1996: An updated re-view./ASP-Press. -1996. - P. 143-153.
25. Mathew N.T. Chronic daily headache//Headache and Depression Serotonin Pathways: a Common Clue/Eds G.Nappi et al. -New-York: Raven
Press, 1991. P. 49-58.
26. Mathew N.T. Transformed migraine/ZCephalgia. -1993.-Vol. 13.-Suppl. 12. - P . 78-83.
27. Mathew N.T., Kurman R., Perez F. Drug induced refractory headache, chemical features and management//Ibid. -1990. -Vol. 30. - P. 634-638.
28. Mathew N.T., Stubits E., Nigam M.P. Transformation of episodic mograine into daily headache: analysis of factorsZ/Headache. -1992. -Vol.
22. -P. 66-68.
29. PfaffenrathV,IslerH.,EkbomK.Chronoc daily head-ache//Cephalgia. -1993. -Vol. 13. -Suppl. 12.-P. 66-67.
30. SilbersteinS.D. Chronic daily headache and tension type head-ache //Neurology. -1993. -Vol.43. - P . 1644-1649.
31. Silberstein S.D., Lipton R.B., Breslau N. Migraine: association with personality characteristics and psychopathology/7 Cephalalgia. —1995. —
V.15. P. 358-369.
32. Silberstein S.D., Lipton R.B.. Solomon s., Mathew N.T. Classification of daily and near-daily headaches: proposed revision to the IHS crite-
ria//Headache. -1994. -Vol. 34.-P. i-7.
Лекарственный вестник, 6/2006Вы также можете почитать
