Нестероидные противовоспалительные средства в терапии женской тазовой боли
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-7-27-32
Нестероидные противовоспалительные
средства в терапии женской тазовой боли
И.В. КУЗНЕЦОВА1, Л.В. ЕВСЮКОВА2
1 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет): 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный меди-
цинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 390026, Россия, г. Рязань,
ул. Высоковольтная, д. 9
CLINICAL OBSERVATION
Информация об авторах:
Кузнецова Ирина Всеволодовна – д.м.н., здравоохранения Российской образовательного учреждения
кафедры акушерства и гинекологии № 1 Федерации (Сеченовский Университет); высшего образования «Рязанский
лечебного факультета Федерального тел.: +7 (903) 960-33-85; государственный медицинский
государственного автономного образова- e-mail: ms.smith.ivk@gmail.com университет имени академика
тельного учреждения высшего образова- Евсюкова Людмила Владимировна – И.П. Павлова» Министерства
ния «Первый Московский государствен- к.м.н., кафедры акушерства здравоохранения Российской
ный медицинский университет имени и гинекологии Федерального Федерации; +7 (4912) 25-27-63;
И.М. Сеченова» Министерства государственного автономного e-mail: levsjuk@yandex.ru
РЕЗЮМЕ
Тазовая боль – одна из распространенных причин обращения к врачу – может быть главным симптомом ряда гинекологических
заболеваний и самостоятельным патологическим состоянием. Острая тазовая боль чаще всего обусловлена инфекцией органов малого
таза. Неинфекционные причины боли также ассоциируются с воспалением, а у женщин боль и воспаление поддерживаются эстрогенами,
что повышает риск формирования хронической тазовой боли (ХТБ). Актуальность проблемы тазовой боли рассматривается не только
в связи с адекватной диагностикой ее причин, но и с позиций терапии самих болевых симптомов. Стратегия обезболивания значительно
улучшает качество жизни и становится профилактикой развития хронических воспалительных заболеваний и синдрома ХТБ. В терапии
боли широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), действие которых, реализуемое путем снижения
синтеза простагландинов, патогенетически обосновано как в комплексе лечения острых инфекций малого таза, так и в терапии
идиопатической менструальной боли. В статье представлены клинические наблюдения применения НПВП с указанной целью.
Ключевые слова: тазовая боль, воспалительные заболевания органов малого таза, простагландины, дисменорея,
хроническая тазовая боль, нестероидные противовоспалительные препараты, нимесулид
Для цитирования: Кузнецова И.В., Евсюкова Л.В. Нестероидные противовоспалительные средства в терапии женской тазовой боли.
Медицинский совет. 2019; 7: 27-32. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-7-27-32.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for management
of pelvic pain in women
Irina V. KUZNETSOVA1, Lyudmila V. EVSYUKOVA2
1 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov of
the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University): 8, Trubetskaya Street, Moscow, 119991, Russia, p. 2
2 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Pavlov Ryazan State Medical University» of the Ministry of Health of
the Russian Federation of the Ministry of Health of the Russian Federation: 390026, Russia, Ryazan, Vysokovoltnaya St., 9
Author credentials:
Kuznetsova Irina Vsevolodovna –Dr. of Sci. Heath of the Russian Federation and Gynecology, Federal State
(Med.), Professor of Chair of Obstetrics and (Sechenov University); Autonomous Educational Institution
Gynecology No. 1, Faculty of General tel.: +7 (903) 960-33-85; of Higher Education «Pavlov Ryazan State
Medicine, Federal State Autonomous e-mail: ms.smith.ivk@gmail.com Medical University» of the Ministry
Educational Institution of Higher Evsyukova Lyudmila Vladimirovna – of Healthcare of Russian Federation;
Education «Sechenov First Moscow State Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, tel.: +7 (4912) 25-27-63;
Medical University» of of the Ministry of Associate Professor of Chair of Obstetrics e-mail: levsjuk@yandex.ru
ABSTRACT
Pelvic pain is one of the common causes for visiting a doctor, which can be the main symptom of gynecological diseases and an
independent pathological condition. Acute pelvic pain is most often caused by an infection that affects the organs of a woman’s
reproductive system. Non-infectious causes of pain are also associated with inflammation, and estrogens support pain and inflamma-
tion in women, which increases the risk of chronic pelvic pain (CPP). The urgency of the pelvic pain problem is considered not only in
connection with an adequate diagnosis of its causes, but also from the perspective of managing the pain symptoms themselves. The
anaesthesia strategy significantly improves the quality of life and prevents the development of chronic inflammatory diseases and CPP
syndrome. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are widely used in pain therapy, and their effect consists in reducing the
synthesis of prostaglandins and is pathogenetically substantiated both in the complex treatment of acute pelvic infections and in the
treatment of idiopathic menstrual pain. The article presents clinical observations of the use of NSAIDs with the specified purpose.
27Keywords: pelvic pain, pelvic inflammatory diseases, prostaglandins, dysmenorrhea, chronic pelvic pain, nonsteroidal anti-
inflammatory drugs, nimesulide
For citing: Kuznetsova I.V., Evsyukova L.V.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for management of pelvic pain in women (clinical follow-up).
Meditsinsky Sovet. 2019; 7: 27-32. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-7-27-32.
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Э
ксперты Международной ассоциации по изуче- болевых сигналов и сформироваться синдром хронической
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
нию боли (IASP) определяют боль как «неприят- тазовой боли (ХТБ) – трудновыполнимая диагностическая
ное ощущение и эмоциональное переживание, и терапевтическая задача для гинекологов, врачей других
связанное с реальным или потенциальным повреждением специальностей и серьезная проблема для пациентов. По-
тканей или описываемое в терминах такого повреждения». этому тактика ведения заболеваний, в клинической картине
Боль формируется периферическими и центральными которых присутствует боль, нацелена не только на устране-
механизмами [1] и классифицируется как нейропатическая, ние источника боли, но и на купирование самого симптома.
возникающая вследствие поражения собственно нервной
системы, и ноцицептивная, которая реализуется через акти- Клиническое наблюдение № 1
вацию рецепторов различными стимулами, исходящими из
других тканей. Пациентка, 25 лет, обратилась к гинекологу с жалобами
Сигналы соматических структур, в т. ч. матки, восприни- на боли внизу живота и в пояснице, появившимися остро
мают нервные окончания, отвечающие на механические, несколько часов назад. В анамнезе детские инфекции,
химические и термальные стимулы. Брюшина содержит хронических заболеваний нет. Менструации с 12 лет, уста-
ноцицепторы, чувствительные к напряжению, растяжению, новились сразу, регулярные, по 7 дней через 26–28 дней,
ишемии, воспалению и передающие свои сигналы через умеренные по кровопотере, безболезненные. Последняя
симпатическую нервную систему. Сигналы висцеральных и менструация началась 12 дней назад, прошла обычно.
соматических структур, преобразовываясь в электрический Половая жизнь с 15 лет, сменила 8 половых партнеров.
импульс, передаются в виде волны деполяризации вдоль Не замужем. В настоящее время живет с постоянным пар-
афферентных нейронов и инициируют выброс нейротранс- тнером, но 4 дня назад имела незащищенный половой акт
миттеров в синапсах с нейронами II порядка, которые пере- со случайным знакомым.
дают сигнал в вышерасположенные области центральной Таблица 1. Характеристика изоферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2
нервной системы (ЦНС). В процессе передачи болевого сиг- Table 1. The properties of COX-1 and COX-2 isoenzymes
нала с ноцицепторами взаимодействуют биологически ак- Характеристика ЦОГ-1 ЦОГ-2
тивные вещества, способные инициировать болевой сигнал Генный локус 9 хромосома 1 хромосома
и (или) сенсибилизировать нервные окончания. Болевые Размер гена 22 т. п. н. 8,3 т. п. н.
трансмиттеры включают обширную группу веществ, в кото-
Конститутивная
рую входят простагландины (ПГ). Регуляция
(ген «домашнего Индуцируемая
ПГ – эйкозаноиды, вырабатываемые из арахидоновой экспрессии гена
хозяйства»)
кислоты в результате циклооксигеназа-зависимого пути Активация Может возрастать Может возрастать
биотрансформации. Два изофермента циклооксигеназы экспрессии гена в 2–4 раза в 10–50 раз
(ЦОГ) – ЦОГ-1 и ЦОГ-2 различаются по своим характери- мРНК индуцируется
стикам, распределению в тканях и регуляции экспрессии ИЛ-1 ↑ ↑↑↑↑
генов (табл. 1). ЦОГ-1 постоянно экспрессируется в тканях и ЛПС ↓ ↑↑↑
определяет синтез ПГ, участвующих в регуляции клеточного ГКС – ↓↓↓
гомеостаза. ЦОГ-2 активируется физическими, химическими, Конститутивно
Исходно
биологическими веществами и запускает процесс высво- экспрессирован
экспрессирован
бождения «воспалительных» ПГ. Распределение в большинстве тканей,
в яичниках, матке,
в тканях например, почках,
Мощным стимулятором экспрессии ЦОГ-2 является брюшной полости,
спинном мозге, почках,
эстрадиол, одновременно усиливающий болевой сигнал хрящах, костях
эндотелии сосудов
и путем экспрессии фактора роста нервов (NGF), который Адаптация
определяет активность ноцицепторов. Зависимость боле- Гомеостаз Функции почек
вого сигнала от эстрогенов объясняет женскую «привиле- Физиологические Защита слизистых Заживление язв/ран
гию» на боль, но именно тазовая боль обнаруживает макси- функции Агрегация тромбоцитов Защита сосудов
Почечный кровоток Костный метаболизм
мальные гендерные различия и является преимущественно Женская репродукция
женской проблемой [2]. Гинекологическая заболеваемость, Боль, воспаление
связанная с болевым симптомом, неуклонно повышается. Повышенная
Причиной тому служат многие факторы. Несвоевременно Патофизиологиче- температура
диагностированные и недолеченные инфекционные воспа- ские функции Ишемия (ЦНС)
Рак
лительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), по- Болезнь Альцгеймера
вторяющиеся дисфункциональные неинфекционные цикли- ИЛ-1 – интерлейкин-1; ЛПС – липополисахарид; ГКС – глюкокортикостероиды; т. п. н. –
ческие боли – на их основе может замкнуться порочный круг тысяча пар нуклеотидов
28 Медицинский совет • №7, 2019В анамнезе 1 беременность в 19 лет, закончилась искус- Повторный визит к врачу запланирован через 3 дня или
ственным абортом, без осложнений. Использует барьерный ранее при ухудшении самочувствия. Пациентка пришла на
и физиологический методы контрацепции. прием в запланированное время и сообщила о значитель-
Общее состояние удовлетворительное. Температура ном улучшении своего состояния и существенном облегче-
тела – 37,4 °С, частота дыхательных движений – 15/мин, ча- нии болей. Боль практически полностью купировалась в те-
стота сердечных сокращений – 82 уд./мин, артериальное дав- чение 1 ч после приема нимесила и не возобновлялась при
ление – 123/80 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, несколько продолжении использования НПВП 2 р/сут. Все рекоменда-
бледные. Признаков заболеваний нервной, эндокринной, ции пациентка выполняет, у партнера инфекции, передава-
кровеносной, дыхательной, мочевыделительной, костно-мы- емые половым путем, не выявлены, но он получает терапию,
шечной систем и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не вы- назначенную дерматовенерологом. При осмотре все основ-
CLINICAL OBSERVATION
явлено. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, ные показатели жизнедеятельности в пределах нормы, от-
безболезненный при наружной пальпации. мечена положительная динамика гинекологического стату-
При гинекологическом осмотре: наружные половые орга- са. Рекомендовано продолжить назначенную терапию.
ны сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Следующий визит состоялся через 1 нед. после нача-
Слизистая оболочка влагалища умеренно гиперемирована. ла терапии, при опросе и обследовании отмечена поло-
Шейка матки цилиндрической формы, с явлениями эктоцерви- жительная динамика. Боль не беспокоит с 4 сут терапии.
цита, из шеечного канала выделяются слизисто-гнойные бели. Семидневный прием нимесила решено завершить, прием
Тело матки отклонено кпереди, плотное, подвижное, тракции антибиотиков продолжить. По окончании курса антибио-
за шейку матки резко болезненны. Придатки с обеих сторон тикотерапии самочувствие женщины хорошее, жалоб нет,
отечные, болезненные при пальпации. Параметрии не инфиль- по данным осмотра патологических изменений со стороны
трированы, патологических образований в малом тазу нет. органов малого таза не выявлено. Рекомендовано сдать
Во время осмотра проведен забор отделяемого половых анализ на C. trachomatis и N. gonorrhoeae через 3 мес.
путей для лабораторной диагностики. По полученным через Лечение пациентки с ВЗОМТ было спланировано
2 сут результатам обследования в отделяемом влагалища, в соответствии со стандартами терапии, отечественными
окрашенном по Граму, обнаружены повышенное число лей- и международными клиническими рекомендациями [3, 4],
коцитов, «ключевые» клетки, в соответствии с критериями согласно которым антибиотикотерапия у небеременных
Nugent установлен бактериальный вагиноз. женщин назначается эмпирически, до получения результа-
Микробиологическое исследование отделяемого шеечно- тов микробиологического исследования, и проводится ам-
го канала: методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в ре- булаторно при легком и среднетяжелом течении заболева-
альном времени выявлена ДНК Chlamydia trachomatis. Трансва- ния, при отсутствии подозрения на острую хирургическую
гинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мало- патологию. Выбор антибиотиков обязательно предусматри-
го таза структурных изменений не обнаружило; присутствуют вает возможное присутствие C. trachomatis и N. gonorrhoeae,
косвенные признаки эндометрита. а также направлен на элиминацию анаэробной инфекции.
На основании проведенного обследования был выставлен Выявленная при микробиологическом исследовании хла-
клинический диагноз: хламидийная инфекция, острое воспа- мидийная инфекция чувствительна к доксициклину, а бак-
лительное заболевание органов малого таза (цервицит, эндо- терии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, –
метрит, сальпингит), бактериальный вагиноз. к метронидазолу, поэтому коррекции антибиотикотерапии
С учетом общего удовлетворительного состояния паци- после получения результатов анализов не потребовалось.
ентки и среднетяжелого течения заболевания было приня- Вместе с тем очевидно, что быстрого облегчения боле-
то решение об амбулаторном наблюдении и лечении. Эм- вых симптомов при использовании антибиотиков ожидать
пирическая антибиотикотерапия (до получения результата нельзя, и сохранение боли, помимо снижения качества
микробиологического исследования) включала: цефтриак- жизни, может уменьшить приверженность терапии, по-
сон 250 мг внутримышечно однократно, доксициклин 100 родить сомнения в ее эффективности и, вследствие этого,
мг внутрь 2 р/сут в течение 14 дней, метронидазол 500 мг реально снизить вероятность положительного исхода ле-
внутрь 2 р/сут в течение 14 дней. Партнерам, имевшим по- чения. Поэтому использование обезболивающих средств
ловой контакт с пациенткой в течение 60 дней до момен- при острых эпизодах ВЗОМТ признается целесообразным.
та возникновения симптомов, было рекомендовано пройти Среди анальгетиков наиболее разумным выбором сле-
обследование на C. trachomatis и Neisseria gonorrhoeae; вне дует считать назначение НПВП, противовоспалительный
зависимости от результатов тестов пройти курс лечения эм- и анальгезирующий эффекты которых реализуются путем
пирической терапии, направленной на элиминацию этих подавления активности ЦОГ и снижением синтеза ПГ, мо-
патогенов. Женщине рекомендовано воздерживаться от по- дуляции мембранных рецепторов, переносчиков сигнала и
ловых контактов на весь период терапии. медиаторов, а также влияния на «каскад воспаления». Обо-
Для облегчения болевого симптома пациентке назначен снованием назначения НПВП при ВЗОМТ служат данные о
нимесулид (Нимесил®) – нестероидный противовоспали- значительно повышенной экспрессии ЦОГ-2 в эндометрии,
тельный препарат (НПВП), преимущественно ингибирую- пораженном острым воспалением, по сравнению с нор-
щий ЦОГ-2, по 100 мг (гранулы одного пакетика растворяют мальным эндометрием и хроническим эндометритом [5].
в 100 мл воды комнатной температуры) 2 р/ сут после еды Блокада избыточной воспалительной реакции не
в течение 7 дней. только облегчает боль, но и предотвращает вторичные
29повреждения ткани, что важно с позиций профилактики ни с целью выявления Chlamydia trachomatis и Mycoplasma
возникновения хронического воспаления с исходом в спа- genitalium: результат отрицательный.
ечный процесс, снижение фертильности, увеличение риска Цитологическое исследование: отсутствие неопласти-
внематочной беременности и ХТБ. Избыточная экспрессия ческих изменений.
ЦОГ-2 также связана с повышенным риском онкологиче- Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ)
ских заболеваний женских половых органов, и это являет- органов малого таза: патологических отклонений не обна-
ся дополнительным основанием для подавления ее актив- ружило.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ности [6]. Исследований, посвященных проблеме терапии На основании проведенного обследования был выстав-
ВЗОМТ с помощью НПВП, мало, и особенности их дизайна лен клинический диагноз: дисменорея (идиопатическая).
затрудняют выполнение метаанализа [7], однако систе- Рекомендовано применение нимесулида (Нимесил®)
матизация полученных в этих работах данных позволяет по 100 мг (гранулы одного пакетика растворяют в 100 мл
утверждать, что включение НПВП в схемы комплексной воды комнатной температуры) 2 р/сут после еды в течение
терапии острых ВЗОМТ улучшает исходы лечения и долго- 1–2 дней менструации для облегчения тазовой боли.
срочный прогноз. Через 3 мес. пациентка на повторном приеме сообщи-
В нашем клиническом наблюдении принятые меры ла о значительном улучшении самочувствия. Симптом по
были эффективными, в результате было констатирова- ВАШ оценивает в 2–3 балла, боль не мешает осуществле-
но излечение. Рекомендации, касающиеся последующего нию повседневной активности и учебе. Рекомендовано
наблюдения и обследования продиктованы тем, что жен- продолжить терапию.
щины с подтвержденной хламидийной инфекцией имеют Варианты тазовой боли представлены дисменореей,
высокую частоту реинфекции в пределах полугода после диспареунией и собственно тазовой болью, не связанной
первого эпизода, поэтому нуждаются в обязательном те- с менструацией или половым актом. Большинство пер-
стировании на облигатные патогены через 3–6 мес. после вичных причин тазовых болей – гинекологические забо-
впервые установленного диагноза, вне зависимости от на- левания (табл. 2), но следует помнить также о возможном
личия или отсутствия жалоб, а также факта лечения поло- присутствии урологических, кишечных, неврологических
вого партнера. и психических болезней.
Дисменорея – болезненные спастические сокращения
Клиническое наблюдение № 2 миометрия во время менструации, несомненно, являются
наиболее частым из болевых симптомов у женщин репро-
Пациентка, 17 лет, ученица 11 класса средней школы, дуктивного возраста [8]. Нередко менструальную боль со-
предъявляет жалобы на болезненные менструации. Боль провождают вегетативные реакции в виде тошноты, рвоты,
внизу живота появляется в первый день менструального озноба, потливости, головной боли, вздутия живота, диареи,
кровотечения, продолжается в течение суток, носит схват- учащенного мочеиспускания, обморочных состояний и др.
кообразный характер, сопровождается слабостью, голов- Порою возникают психические и поведенческие наруше-
ной болью, тошнотой, вздутием живота. Интенсивность ния, а при тяжелой дисменорее развивается астения, сни-
боли пациентка оценивает в 4–6 баллов по визуально- жаются память и работоспособность. Ведущим симптомом
аналоговой шкале (ВАШ), но в течение последних несколь- в клинической картине при этом может становиться одна
ких месяцев симптом стал достигать уровня 8–9 баллов, из сопутствующих жалоб, отодвигающая боль на второй
вынуждая девушку ограничивать повседневную активность план.
и пропускать занятия в школе. Для облегчения боли паци- Происхождение дисменореи связано с нарушением
ентка принимает дротаверин с частичным эффектом. сократительной деятельности миометрия [8]. Сокращение
В анамнезе детские инфекции, хронический гастроду- миоцита инициируется стимулами, повышающими концен-
оденит (наблюдается у терапевта). Менструации с 12 лет, трацию ионов кальция в цитозоле, в числе таких стиму-
установились в течение 1 года, по 3–4 дня через 27–29 лов– ПГ. Увеличение внутриклеточной концентрации Са2+
дней, умеренные по кровопотере. Боль во время менстру- приводит к спастическим сокращениям мышц, получив-
ации беспокоит в течение 3 лет. Первый сексуальный кон- шим в англоязычной литературе название «crampy» (крам-
такт в 16 лет, в настоящее время половую жизнь отрицает. пи). Маточные крампи вызывают нарушение кровотока
При гинекологическом осмотре: наружные половые ор- и ишемию, в результате которой накапливаются продукты
ганы сформированы правильно, оволосение по женскому анаэробного метаболизма, стимулирующие ноцицепторы
типу. Слизистая оболочка влагалища нормальной окраски, и, одновременно, выработку ПГ. Альгогенные субстанции
складчатость выражена. Шейка матки субконической формы, и трансмиттеры боли, раздражая нервные окончания, фор-
с эктопией цилиндрического эпителия. Тело матки отклонено мируют устойчивый афферентный болевой импульс.
кзади, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Высокий уровень ПГ считается главной причиной крам-
Придатки с обеих сторон не определяются, область их без- пи при идиопатической дисменорее [8]. В ее патогенезе
болезненна. Выделения из половых путей светлые. участвуют также гормональные события, в т. ч. дисбаланс
Проведено следующее обследование. продукции вазопрессина и окситоцина в ЦНС и цикли-
Микробиологическое исследование вагинального от- ческие колебания гормонов в пределах менструального
деляемого: микроскопия с окрашиванием по Граму не вы- цикла. Эстрадиол экспрессирует ЦОГ-2, повышая синтез ПГ,
явила патологических отклонений; ПЦР в реальном време- который сохраняется на высоком уровне вплоть до сере-
30 Медицинский совет • №7, 2019дины второй фазы. После имплантации плодного яйца про- В случае с нашей пациенткой в пользу идиопатической
грессивно повышающиеся уровни прогестерона подавляют дисменореи свидетельствуют начало боли в первый день
продукцию ПГ. Если беременность не наступает, рост син- менструации и ее прекращение в пределах суток. Связь
теза ПГ инициируется резким снижением уровней половых дисменореи с ВЗОМТ маловероятна ввиду отсутствия дан-
стероидов и совпадает с началом отторжения эндометрия. ных об инфекционном поражении. Эндометриоз с абсолют-
Избыточный синтез ПГ связан с маточными сокращениями, ной уверенностью исключить нельзя, но имеющихся клини-
а сенсибилизированные эстрадиолом рецепторы восприни- ческих признаков недостаточно для обоснования предпо-
мают эти изменения как болевой сигнал. ложительного диагноза с целью выполнения лапароскопии
Распространенность дисменореи, оцененная по опросам, или проведения эмпирической гормональной терапии.
широко варьирует в популяции между 16 и 91% [9]. Высокий Идиопатическая дисменорея, безусловно, имеет шанс
CLINICAL OBSERVATION
разброс не случаен, поскольку разделить физиологическое перерасти в тяжелую дисменорею и заложить основу раз-
ощущение дискомфорта и патологическую менструальную вития эндометриоза. При генетической предрасположен-
боль не всегда легко. Эмоционально негативная окраска ности, обусловливающий «агрессивное» поведение эндо-
менструального кровотечения нередко становится причи- метриальных клеток, и «вялом» ответе системного имму-
ной аггравации сопровождающего ее дискомфорта, поэтому нитета, на фоне избыточного воспаления [10] и активного
женщина, особенно в юные годы, склонна называть болью то, неоангиогенеза [11] у 10—20% женщин заброс менстру-
что на самом деле ею не является. Отсюда исходит непомер- альной крови в брюшную полость или иное проникнове-
но высокая оценка распространенности дисменореи. ние эндометриальных клеток в чужую среду завершается
Патологической следует считать боль, которая продолжа- эндометриозом. Вместе с тем даже несильная, но повторя-
ется дольше суток либо нарушает качество жизни настолько, ющаяся боль несет в себе угрозу истощения ресурсов ЦНС
что женщина вынуждена ограничивать свою повседневную и развития устойчивого патологического состояния – хро-
активность или принимать обезболивающие средства. Ис- нического болевого синдрома [12].
ходя из этих характеристик, нашей пациентке правомочно ХТБ определяется как боль в нижних отделах живота
установить диагноз «дисменорея». и спины, продолжающаяся не менее 2 нед. каждого месяца
Большинство наблюдений дисменореи у молодых жен- в течение 6 мес. и более [1]. ХТБ формируется в течение
щин представлено идиопатической формой [8], которую относительно длительного периода времени в результате
надо дифференцировать со вторичной дисменореей при периферической и центральной сенситизации нервной си-
гинекологических заболеваниях, например, эндометриозе. стемы [1, 13]. Нейровоспаление, приводящее к аномальному
Хотя первично висцеральная боль при эндометриозе и соз- или избыточному функционированию нервных окончаний
дает предпосылки для маточных крампи путем повышения и повреждению периферической нервной ткани, влечет за
синтеза медиаторов воспаления, ее отличие состоит в том, Таблица 2. Вероятные гинекологические причины тазовой
что первичные стимулы действуют через другие болевые боли
рецепторы и в меньшей степени провоцируются спадом Table 2. Probable gynecological causes of pelvic pain
гормонов в конце менструального цикла. По этой причине
Эндометриоз
вторичная дисменорея часто выходит за временные рамки,
определенные для нормального отторжения эндометрия, Злокачественные новообразования половых органов
предваряя начало менструального кровотечения и про- Синдром послеоперационной культи (остатка) яичника
должаясь более 72 ч. Такая «тяжелая» дисменорея с высо- Синдром оставленных после гистеэктомии яичников
кой долей вероятности имеет вторичное происхождение Синдром тазовой конгесции (полнокровие тазовых органов)
и требует более тщательного обследования и наблюдения. Воспалительные заболевания органов малого таза
Возможна также разница в качественной характеристике Туберкулезный сальпингит
симптома: первичная дисменорея описывается как четко Спаечный процесс в малом тазу
локализованные схваткообразные боли в проекции матки; Кистозная доброкачественная мезотелиома
вторичная дисменорея имеет более разнообразную и «раз- Лейомиома
мытую» по области таза картину субъективной оценки. Послеоперационные жидкостные образования брюшной полости воспа-
Качественные характеристики боли связаны с разными лительного и невоспалительного генеза
способами проведения соматического и висцерального бо- Аденомиоз
левых сигналов. Соматическая боль хорошо локализуется, а Идиопатическая дисменорея
висцеральная боль, не имеющая прямой проекции в коре Овуляторные боли
головного мозга, воспринимается без очерченного место- Неэндометриодные кисты придатков матки
положения. Ситуацию может менять висцеросоматический Атрезия цервикального канала
рефлекс, приводящий к формированию фокуса раздра- Внематочная беременность
жения в мышцах нижних отделов живота и тазового дна, Хронический эндометрит
устойчивому мышечному спазму, таким образом включая
Полипы эндометрия и эндоцервикса
соматическую боль в общую картину болевого синдрома и
Эндосальпингоз (дистопия эпителия маточных труб)
формируя картину тяжелой дисменореи, свойственной хро-
Внутриматочная спираль
ническим воспалительным заболеваниям, таким как эндо-
Пролапс гениталий
метриоз и ВЗОМТ.
31собой развитие аллодинии, при которой неболевые сигналы ческой активности лежит блокада ЦОГ-2, а угнетение ЦОГ-1
ощущаются как боль, например, нормальные маточные со- может привести к развитию побочных реакций, по крайней
кращения – как резко болезненные, и гиперальгезии, при мере со стороны ЖКТ [17]. Это определяет преимущества
которой в качестве боли воспринимаются подпороговые селективных ингибиторов ЦОГ-2, одним из представителей
болевые сигналы. которых является нимесулид, назначенный в форме гранул
Центральная сенситизация отражает изменения в ЦНС, для приготовления суспензии (Нимесил®) нашей пациентке.
модулирующие боль. Благодаря центральной сенситиза- Применение НПВП в терапии дисменореи достовер-
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ции болевая зона выходит за пределы первичного очага но эффективнее по сравнению с плацебо в купировании
повреждения, одновременно нарушение активности анти- боли (отношение шансов (ОШ) 4,50, 95% доверительный
ноцицептивной системы приводит к сохранению статуса интервал (ДИ) 3,85–5,27), снижении уровня ее негатив-
хронической боли и служит механизмом формирования ного влияния на повседневную активность (ОШ 0,32; 95%
поведенческих, эмоциональных расстройств, тревоги и де- ДИ 0,21–0,50) и сокращении частоты отсутствия на работе
прессии. Депрессия и боль поддерживают друг друга: стресс, или в учебном заведении (ОШ 0,18; 95% ДИ 0,10–0,32),
негативные эмоции делают человека более восприимчивым без существенной разницы между отдельными представи-
к боли [14], а боль становится дополнительным стрессором телями группы НПВП [8, 18, 19]. Авторы более позднего си-
[15]. Интересно, что высокий уровень стресса отмечен как стематизированного обзора, посвященного изучению эф-
фактор риска дисменореи [9], и это напрямую относится к фективности различных методов терапии менструальной
нашей пациентке, у которой усиление болевого симптома боли [20], тоже сделали заключение в пользу применения
совпало по времени с высокими психологическими нагруз- НПВП при умеренной и тяжелой тазовой боли у женщин
ками, обусловленными подготовкой к экзаменам в средней с первичной дисменореей. Следует упомянуть, что в обзо-
школе и поступлению в университет. ре также положительно были оценены эффекты комбини-
Нарушение качества жизни, вероятность развития син- рованных оральных контрацептивов (КОК). Однако наша
дрома ХТБ, риск эндометриоза обосновывают необходи- пациентка в настоящее время не живет половой жизнью
мость адекватной терапии дисменореи. Существует три вида и не нуждается в предохранении от беременности, поэто-
купирования боли: блокада восприятия и распространения му назначение КОК в данной ситуации необоснованно.
болевого импульса ноцицепторами (периферическая десен- Применение НПВП приносит облегчение при любых
ситизация); изменение восприятия ноцицептивного сигнала болевых и даже неболевых симптомах, в генезе которых
мозгом (центральная десенситизация); повышение активно- участвует воспаление [21]. Вторичная дисменорея при
сти антиноцицептивной системы. Периферическая десенси- ВЗОМТ и эндометриозе не является исключением [22]. По-
тизация достигается с помощью НПВП, пригодных для купи- этому тазовая боль любого происхождения расценивается
рования болевых ощущений любой степени выраженности как показание к назначению НПВП. При первичной дис-
– от легкой тазовой боли (монотерапия НПВП) до тяжелого менорее НПВП могут назначаться как монотерапия и яв-
болевого синдрома (в составе комплексной терапии) [16]. ляются средством первого выбора у молодых женщин, не
НПВП включают несколько химически неоднородных нуждающихся в контрацепции. При инфекционном вос-
классов препаратов, различных по своему фармакологиче- палении НПВП назначаются для скорейшего купирования
скому профилю. Большинство НПВП ингибируют оба изо- болевого симптома в составе комплексной терапии.
фермента, но в основе противовоспалительной и анальгети- Поступила/Received 03.03.2019
Литература/REFERENCES
1. Gunter J. Neurobiology of chronic pelvic pain. In: 7. Dhasmana D., Hathorn E., McGrath R., Tariq A., Ross J. 16. Allen C., Hopewell S., Prentice A., Gregory D.
Chronic Pelvic Pain, ed. P. Vercellini; Blackwell The effectiveness of nonsteroidal anti-inflammatory Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in
Publishing, London, UK, 2011:1–6. agents in the treatment of pelvic inflammatory women with endometriosis. Cochrane Database Syst.
2. Воробьева О.В. Хронические тазовые боли: фокус на disease: a systematic review. Syst Rev. 2014;3:79. Rev. 2009;2:CD004753.
миофасциальный болевой синдром мышц тазового 8. Marjoribanks J., Proctor M.L., Farquhar C., Derks R.S. 17. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник
дна. Consilium medicum. 2012;6(14):14-18. [Vorobeva Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary Л.Б. и др. Применение нестероидных
O.V. Chronic pelvic pain: focus on myofascial pain dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst. Rev. противовоспалительных препаратов. Клинические
syndrome in the pelvic floor muscles. Consilium 2010;1:CD001751. рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009:9. [Karateev
medicum. 2012;6(14):14-18.] (In Russ). 9. Ju H., Jones M., Mishra G. The prevalence and A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B, et al. Use of
3. Ведение больных инфекциями, передаваемыми risk factors of dysmenorrhea. Epidemiol Rev. nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clinical
половым путем, и урогенитальными инфекциями. 2014;36:104–113. guidelines. M.: IMA-PRESS, 2009: 9.p] (In Russ).
Клинические рекомендации Российского общества 10. Lousse J.C., Langendonckt A.V., Defrere S., et al.
18. Кулагина Н.В. Спазмолитическая терапия
дерматовенерологов и косметологов. М.: Деловой Peritoneal endometriosis is an inflammatory disease.
в лечении первичной дисменореи. Гинекология.
экспресс, 2012. 112 с. [Management of patients Front Biosci. 2012;4(1):23–40.
2011;3(13):28–31. [Kulagina N.V. Antispasmodic
with sexually transmitted infections and urogenital 11. Laschke M.W., Giebels C., Menger M.D.
therapy in the treatment of primary dysmenorrhea.
infections. Clinical guidelines of the Russian Society Vasculogenesis: a new piece of the endometriosis
Ginekologiya. 2011;3(13): 28–31.] (In Russ).
of Dermatovenerologists and Cosmetologists. M.: puzzle. Hum Reprod Update. 2011;17(5):628–636.
19. Daniels S., Robbins J., West C.R. et al. Celecoxib in
Business Express, 2012. 112 p.] (In Russ). 12. Iacovides S., Avidon I., Baker F.C. What we know
4. Ross J., Guaschino S., Cusini M., Jensen J. 2017 European about primary dysmenorrhea today: a critical review. the treatment of primary dysmenorrhea: results
guideline for the management of pelvic inflammatory Hum Reprod Update. 2015;6:762–778. from two randomized, double-blind, active- and
disease. Int J STD AIDS. 2018;29(2):108–114. 13. Chaban V. Estrogen and visceral nociception at placebo- controlled, crossover studies. Clin Ther.
5. Roongsitthichai A., Srisuwatanasagul S., Koonjaenak the level of primary sensory neurons. Pain Res 2009;31:1192–1208.
S., Tummaruk P. Expression of cyclooxygenase-2 in Treat. 2012;2012:906780. 20. Latthe P.M., Champaneria R. Dysmenorrhoea. BMJ Clin
the endometrium of gilts with different stages of 14. Wiech K., Tracey I. Influence of negative emotions Evid. 2014;2014:0813.
endometritis. J Vet Med Sci. 2011;73(11):1425–1431. on pain: behavioral effects and neural mechanisms. 21. Livshits A., Seidman D.S. Role of Non-steroidal anti-
6. Lee C.H., Roh J.W., Choi J.S. et al. Cyclooxygenase-2 Neuroimage. 2009;47:987–994. inflammatory drugs in gynecology. Pharmaceuticals
is an independent predictor of poor prognosis 15. Craig K.D., Versloot J., Goubert et al. Perceiving pain (Basel). 2010;3(7):2082–2089.
in uterine leiomyosarcomas. Int J Gynecol Cancer. in others: automatic and controlled mechanisms. 22. Falcone T., Lebovic D.I. Clinical management of
2011;21(4):668–672. Pain. 2010;11(2):101–108. endometriosis. Obstet Gynecol. 2011;118(3):691–705.
32 Медицинский совет • №7, 2019Вы также можете почитать
