Усовершенствование способа профилактики острой спаечной кишечной непроходимости (экспериментально-клиническое исследование)
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
УДК 616.34 – 007.272/.274 – 036.1 – 089.843 – 092.9
DOI 10.11603/2414-4533.2020.2.10756
©Т. И. ТАММ, В. В. НЕПОМНЯЩИЙ, С. Г. БЕЛОВ, А. Я. БАРДЮК, И. А. ДВОРНИК, Е. А. ШАКАЛОВА
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Усовершенствование способа профилактики острой спаечной
кишечной непроходимости (экспериментально-клиническое
исследование)
Цель работы: улучшить результаты лечения больных спаечной непроходимостью путем закрытия обширных участков десе-
розации кишки участком париетальной брюшины.
Материалы и методы. Исследование проведено в два этапа. Первым этапом был эксперимент, во время которого у животных
(кролики) моделировали острую непроходимость кишечника с наличием обширных участков десерозации Второй этап, кли-
нический, включал анализ результатов лечения 57 больных со спаечной острой непроходимостью кишки.
Результаты исследований и их обсуждение. В эксперименте на модели обтурационного илеуса с обширной десерозацией
стенки кишки установлено, что закрытие повреждённых участков кишки лоскутом собственной брюшины способствует вос-
становлению мезотелиального слоя уже на 7 сутки. Использование аутотрансплантата брюшины при обширных десерозациях
кишки в клинике позволило в 5 раз снизить число послеоперационных осложнений, по сравнению с теми случаями, в которых
выполняли резекции повреждённого сегмента. Закрытие обширных участков десерозации лоскутом аутобрюшины способ-
ствует восстановлению физиологического слоя мезотелия и позволяет избежать резекций поврежденных участков, снижая тем
самым число послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: спаечная кишечная непроходимость; десерозация; аутотрансплантат париетальной брюшины.
Постановка проблемы и анализ последних Материалы и методы. Исследование прове-
исследований и публикаций. Внедрение мини- дено в два этапа. Первым этапом был экспери-
инвазивных лапароскопических вмешательств, мент, во время которого у животных (кролики)
которые минимизируют операционную травму, моделировали острую непроходимость кишечни-
должно было привести к снижению числа боль- ка с наличием обширных участков десерозации
ных, страдающих спаечной болезнью. Однако тонкой кишки, ушить которые с помощью серо-
данные литературы свидетельствуют о том, что серозных швов без перекрытия просвета кишки
частота острой спаечной непроходимости кишеч- не представлялось возможным. Участки десероза-
ника (ОСНК) сохраняется на прежних цифрах и ции составляли 1/2 и 3/4 окружности кишки. Десе-
составляет 3,3–4,5 % среди всей ургентной абдо- розированный участок укрывали лоскутом пари-
минальной патологии [1, 2, 4–6]. Многие авторы етальной перфорированной брюшины, которую
считают, что причиной механического илеуса не- фиксировали отдельными викриловыми швами.
опухолевого генеза у 50–93 % пациентов являют- Затем снимали лигатуру, вызвавшую непроходи-
ся спайки брюшной полости [3, 5–7]. При повтор- мость, и ушивали лапаротомную рану. Животных
ных оперативных вмешательствах у больных со выводили из эксперимента через 3, 5 и 7 суток.
спаечной непроходимостью кишечника нередко Эксперимент проведен в соответствии с меж-
возникает такое интраоперационное осложнение, дународными требованиями к проведению экспе-
как десерозация стенки кишки. Участки десероза- риментальных исследований (Женева 2004), и за-
ции по своей площади могут быть различными от кона Украины “Про захист тварин від жорстокого
минимальных до обширных, занимающих до ½ – поводження” від 21.02.2006 № 3477.
¾ окружности стенки кишки [7, 8]. Схема фиксации лоскута аутотрансплантата
Обширные по площади десерозации вызыва- представлена на рисунке 1.
ют дилемму у оперирующего хирурга – резециро- Клинический этап включал анализ результатов
вать сегмент поврежденной кишки или попытаться лечения 57 больных со спаечной ОНК, из которых
ушить этот участок с риском сужения ее просвета. у 32 участки десерозации укрывали аутотрансплан-
Цель работы: улучшить результаты лечения татом брюшины согласно предложенному методу
больных со спаечной непроходимостью кишечни- (Патент Украины №94110 от 27.10.2014), а у 25
ка путем выполнения пластики обширных десеро- больных с наличием обширных десерозаций киш-
зированных участков кишки аутотрансплантатом ки выполняли резекции поврежденных сегментов с
брюшины. формированием межкишечных анастомозов.
ISSN 1681–2778. ШПИТАЛЬНА ХІРУРГІЯ. Журнал імені Л. Я. Ковальчука. 2020. № 2 5
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
1
3
2 Рис. 3. Гистоструктура стенки кишки: инфильтра-
4 ция лейкоцитами подслизистого и мышечного слоев
под аутотрансплантатом.
Рис. 1. Схема аутотрансплантации париетальной
брюшины: 1 – сегмент кишки; 2 – наложенный ауто-
трансплантат париетальной брюшины; 3 – перфора- При осмотре области аутотрансплантата на
тивные отверстия в аутотрансплантате; 4 – узловые 5 сутки отека не выявлено, зона пересаженного
фиксирующие швы.
участка париетальной брюшины представлена се-
розным блестящим слоем (рис. 4).
Результаты исследований и их обсуждение.
Целенаправленными исследованиями установле-
но, что основным условием образования спаек яв-
ляется повреждение мезотелия серозной оболочки
кишки любым агентом. Сохраненный слой мезо-
телия предотвращает процесс спайкообразоания
(Гальперин Ю. М., 1975) [9].
В результате эксперимента установлены осо-
бенности приживления перфорированного участ-
ка брюшины на десерозированном участке тонкой
кишки. После выведения животных из эксперимен-
та на 3 сутки макроскопически по периферии фик-
сированного участка брюшины наблюдали отек и
гиперемию подлежащего сегмента кишки (рис. 2).
Рис. 4. Сегменты кишки с аутотрансплантатом на
5 сутки: отсутсвие признаков воспаления, перифери-
ческие участки аутотрансплантата и шовный материал
укрыты мезотелием.
При гистологическом исследовании в эти сро-
ки выявлено уменьшение отека с преобладани-
ем в воспалительном инфильтрате лимфоцитов,
фибробластов с начинающимся ростом соедини-
тельной ткани. На поверхности краевых участков
аутотрансплантата появилось напластование ме-
зотелия (рис. 5).
На 7 сутки, после выведения животных из экс-
перимента, макроскопически аутотрансплантат
Рис. 2. Отек и гиперемия в области фиксации ауто- можно было обнаружить только по шовному ма-
трансплантата (3 сутки). териалу, который был укрыт единым слоем мезо-
телия (рис. 6).
В эти сроки гистологическое исследование по- Гистологическое исследование в эти сроки по-
казало отек аутотрансплантата и подлежащего казало преобладание в воспалительном инфиль-
участка тонкой кишки с диффузной инфильтраци- трате лимфоцитов и эозинофилов, истончение
ей лейкоцитами мышечного и подслизистого сло- коллагенового слоя участка париетальной брю-
ев. Здесь же обнаружена очаговая инфильтрация шины, а мезотелий полностью покрыл аутотранс
гранулоцитами вокруг шовного материала (рис. 3). плантат (рис. 7).
6 ISSN 1681–2778. ШПИТАЛЬНА ХІРУРГІЯ. Журнал імені Л. Я. Ковальчука. 2020. № 2
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Рис. 5. Гистоструктура стенки кишки с аутотранс Рис. 7. Гистоструктура стенки кишки: единый слой
плантатом: в подлежащих тканях выявлены фибро- мезотелия укрывает аутотрансплантат.
бласты, на поверхности этого сегмента единый слой
мезотелия.
видации спаечной непроходимости на возникшие
участки дефектов серозной оболочки пересажи-
вали лоскуты аутобрюшины. Во вторую группу
вошли 25 пациентов, которым в виду множествен-
ных десерозаций выполняли резекции поврежден-
ных сегментов тонкой кишки с формированием
межкишечных анастомозов.
Результаты лечения больных первой (32) и
второй (25) групп определяли по срокам восста-
новления перистальтики, количеству послеопера-
ционных осложнений и релапаротомий.
Восстановление перистальтики в послеопе-
рационном периоде регистрировали методом
Рис. 6. Участок кишки с аутотрансплантатом на 7 аускультации и с помощью УЗИ. Сроки восста-
сутки: виден только шовный материал, признаков вос- новления перистальтики у больных обеих групп
паления нет. представлены в таблице 1.
Данные таблицы свидетельствуют, что восста-
Данные эксперимента подтверждены резуль- новление перистальтики кишечника при пласти-
татами лечения 57 больных, которые опериро- ке дефектов серозной оболочки к третьим суткам
ваны по поводу острой спаечной непроходимо- было у 29 (50,6 %) пациентов. В группе больных,
сти кишечника. Из них у 32 больных после лик- у которых выполнены резекции поврежденных
Таблица 1. Сроки восстановления перистальтики у больных исследуемых групп
Сроки восстановления I группа (n=32) II группа (n=25)
Р
перистальтики n % n %
1 сутки 3 5,3 0
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ сегментов, в эти сроки перистальтика была вос- межпетельный гнойник, несостоятельность тон- становлена только у 2 (3,5%) пациентов (р
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
REFERENCES
1. Orekhov A.A., & Bondarev, R.V. (2014). Optimizatsiya khi ature review)]. Endoskop. khirur. – Endoscopic Surgery, 5, 60-
rurgicheskoy taktiki pri ostroy spayechnoy neprokhodimosti 69 [in Russian].
kishechnika [Optimization of surgical tactics in acute adhesive in- 6. Filenko, B.P., Lazarev, S.M., & Efremova, S.V. (2010). Tak-
testinal obstruction]. Klin. khirur. – Clinical Surgery, 6, 11-13. tika khirurga pri retsidivnoy spayechnoy kishechnoy neprokhodi-
2. Borisov, A.E., Zemlyanoy, V.P., & Movchan, K.N. (2003). mosti [Surgeon tactics for relapsing adhesive bowel obstruction].
Problemy ostrogo zhyvota (oshybki, oslozhneniya, letalnost) Vestn. khirurgii im. I.I. Grekova – Bulletin of Surgery named af-
[Problems of the acute abdomen (errors, complications, mortali- ter I.I. Grekov, 169 (6), 75-79 [in Russian].
ty)]. Saint-Petersburg: Poligraficheskoe iskustvo [in Russian]. 7. Tamm, I.A., Bardyuk, A.Ya., Datsenko, A.B., & Bogun, E.A.
3. Vlasov, A.P., Khabibulina, Z.A., & Periskopov, D.V. (2003). (2003). Diagnostika i taktika lecheniya bolnykh s ostroy kishech-
Rezultaty analiza 64 sluchayev ranney neprokhodimosti kishech- noy neprokhodimosyu: ucheb. posobie [Diagnosis and treatment
nika [Analysis of 64 cases of early bowel obstruction]. Zdra- of patients with acute intestinal obstruction: manual]. Kharkiv:
vookhraneniye Bashkorstana – Public Health of Bashkorstan, 4, KhMAPE [in Russian].
72 [in Russian]. 8. Zavada, N.V., Stepanyuk, A.A., & Gurevich, A.R. (2013).
4. Baranov, G.A., & Karbovskiy, M.Yu. (2006). Otdalennye rezul- Aktualnye voprosy diagnosiki i lecheniya ostroy spayechnoy
taty operativnogo ustraneniya spayechnoy kishechnoy neprokhodi- kishechnoy neprokhodimosti [Actual issues of diagnosis and
mosti [Long-term results of surgical elimination of adhesive intesti- treatment of acute adhesive intestinal obstruction]. Ekstrennaya
nal obstruction]. Khirurgiya – Surgery, 7, 56-59 [in Russian]. medistina – Emergency Medicine, 3 (07), 19-30.
5. Matveev, N.L., & Arutyunyan, D.Yu. (2007). Vnutribryush- 9. Galperin, Yu.M. (1975). Parezy, paralichi i funksionalna-
nye spayki – nedootsenivayemaya problema (obzor literatury) ya neprokhodimost kishechnika [Paresis, paralysis and function-
[Intra-abdominal adhesions – an underestimated problem (liter- al bowel obstruction]. Moscow: Meditsina [in Russian].
Получено 06.11.2019
Электронный адресс для переписки: proctology@med.edu.ua
Т. І. ТАММ, В. В. НЕПОМНЯЩИЙ, С. Г. БЄЛОВ, О. Я. БАРДЮК, І. О. ДВОРНИК, О. А. ШАКАЛОВА
Харківська медична академія післядипломної освіти
УДОСКОНАЛЕННЯ СПОСОБУ ПРОФІЛАКТИКИ ГОСТРОЇ СПАЙКОВОЇ КИШКОВОЇ
НЕПРОХІДНОСТІ (ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)
Мета роботи: покращити результати лікування хворих зі спайковою непрохідністю шляхом закриття обширних ділянок
десерозації кишки ділянкою парієтальної очеревини.
Матеріали і методи. Дослідження проведено в два етапи. Першим етапом був експеримент, під час якого у тварин (кролики)
моделювали гостру непрохідність кишечника з наявністю великих ділянок десерозації. Другий етап, клінічний, включав аналіз
результатів лікування 57 хворих зі спайковою гострою непрохідністю кишки.
Результати досліджень та їх обговорення. В експерименті на моделі обтураційного ілеуса з обширними десерозаціями стінки
кишки встановлено, що закриття пошкоджених ділянок кишки клаптем власної очеревини сприяє відновленню мезотеліального
шару вже на 7 добу. Використання аутотрансплантата очеревини при великих десерозаціях кишки в клініці дозволило в 5
разів знизити число післяопераційних ускладнень, порівняно з тими випадками, в яких виконували резекції пошкодженого
сегмента. Закриття великих ділянок десерозації клаптем аутоочеревини сприяє відновленню фізіологічного шару мезотелію і
дозволяє уникнути резекцій пошкоджених ділянок, знижуючи тим самим число післяопераційних ускладнень.
Ключові слова: спайкова кишкова непрохідність; десерозація; аутотрансплантат парієтальної очеревини.
ISSN 1681–2778. ШПИТАЛЬНА ХІРУРГІЯ. Журнал імені Л. Я. Ковальчука. 2020. № 2 9
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
T. I. TAMM, V. V. NEPOMNYASHCHY, S. G. BELOV, А. YA. BARDYUK, I. А. DVORNIK, Е. A. SHAKALOVA
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
IMPROVING THE METHOD FOR THE PREVENTION OF ACUTE ADHESIVE INTESTINAL
OBSTRUCTION (EXPERIMENTAL CLINICAL TRIAL)
The aim of the work: to improve the results of treatment of patients with adhesive obstruction by closing large areas of deserosation
of the intestine with the parietal peritoneum.
Materials and Methods. The study was conducted in two stages. The first stage was an experiment in which animals (rabbits) were
simulated acute bowel obstruction with the presence of large areas of deserosation. The second stage, clinical, included the analysis of
the results of treatment of 57 patients with acute bowel obstruction.
Results and Discussion. In an experiment with a model of obstructive ileus with extensive deserosis of the intestinal wall, it was found
that the closure of the damaged areas of the intestine by a flap of the peritoneum contributes to the restoration of the mesothelial layer as
early as 7 days. The use of peritoneal autograft with large intestinal deserosations in the clinic allowed to reduce 5 times the number of
postoperative complications, compared to those cases in which resection of the damaged segment was performed. The closure of large
areas of deserosation of the flap of the autoperitoneum helps restore the physiological layer of the mesothelioma and avoids resection
of the damaged areas, thereby reducing the number of postoperative complications.
Key words: adhesive intestinal obstruction; desorption; autograft of the parietal peritoneum.
10 ISSN 1681–2778. ШПИТАЛЬНА ХІРУРГІЯ. Журнал імені Л. Я. Ковальчука. 2020. № 2Вы также можете почитать
