ПРИМЕНЕНИЕ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ - ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ - Врачи РФ
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
С. Т. Сохов, Л. А. Аксамит, Г. В. Виха, Е. И. Воробьева, А. А. Цветкова
ПРИМЕНЕНИЕ НЕСТЕРОИДНЫХ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
МОСКВА 2010Сохов С.Т., Аксамит Л.А., Виха Г.В., Воробьева Е.И.,
Цветкова А.А. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для
лечения стоматологических заболеваний. – 2010
Проблема боли является одной из центральных проблем медицины. Для изучения
боли в стоматологии в 1977 году была создана лаборатория по изучению боли на базе
Московского медико-стоматологического университета, преемницей которой стала
кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии. Авторы настоящего из-
дания являются сотрудниками данной кафедры, и вопросы изучения и борьбы с болью
являются главной научной проблемой коллектива кафедры.
Данное научное исследование проводилось при участии сотрудников института
диагностики и профилактики социально-значимых заболеваний ООО «Прогрессивные
Био-Медицинские технологии». Работа посвящена вопросу медикаментозной помощи
пациентам с такими одонтогенными воспалительными заболеваниями, как альвео-
лит, периостит, перикоронит, полуретенция и дистопия зубов. Для устранения боли
и воспалительной реакции при этих заболеваниях авторы применяли нестероидные
противовоспалительные препараты последнего поколения нимесулид и кеторолака
трометамин. Разработана схема их применения. Приводятся результаты клиниче-
ских и иммунологических исследований, доказывающие эффективность обезболиваю-
щего и противовоспалительного действия нимесулид и кеторолака трометамин в по-
слеоперационном периоде ведения пациентов с данными острыми воспалительными
заболеваниями челюстно-лицевой области.
Настоящее издание рассчитано на хирургов-стоматологов, врачей-стоматологов
общей практики и может быть рекомендовано в качестве дополнительного учебного
пособия в обучении интернов-стоматологов и ординаторов.
2 3СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений Список сокращений .................................................................................................................................... 4
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ГЛАВА 1
ГХП – гнойная хирургическая патология Болевой синдром и воспаление .......................................................................................................... 7
ЦОГ – циклоксигеназа 1.1. Современные представления о патогенезе одонтогенных воспалительных
ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав заболеваний .............................................................................................................................................. 8
ВАШ – визуально-аналоговая шкала 1.2. Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе воспалительных
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт заболеваний полости рта ................................................................................................................... 9
ЭЭГ – электро-энцефалография
ЦНС – центральная нервная система
ПГ – простагландины ГЛАВА 2
ЭА – эпидуральная анестезия Нестероидные противовоспалительные препараты ...........................................................10
МГМСУ – московский государственный медико-стоматологический университет 2.1. Механизм действия ..............................................................................................................................10
СОП – стоматология общей практики 2.2. Анальгетическая активность современных НПВС .................................................................10
МЛПУ – московское лечебно-профилактическое учреждение 2.3. Фармакологические особенности НПВС последнего поколения ..................................14
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
sIg А – секреторный иммуноглобулин А
ИЛ-1β – интерлейкин-1β ГЛАВА 3
ИЛ-4 – интерлейкин-4 НПВС в современной медицине и стоматологии ....................................................................17
TNF ( ФНО) – фактор некроза опухолей 3.1. Аспекты использования НПВС в современной лечебной практике .............................17
ОПТГ – ортопантомограмма 3.2. Применение НПВС последнего поколения в стоматологии .............................................23
ц-АМФ – циклический аденозинмонофосфат
ГЛАВА 4
Лечение одонтогенных воспалительных заболеваний
Патогенетический подход .....................................................................................................................25
4.1. Разработка способа лечения одонтогенных воспалительных заболеваний ............26
4.2. Применение современных НПВС в амбулаторной хирургической стоматологии .30
ГЛАВА 5
Клиническая оценка эффективности использования нестероидных
противовоспалительных препаратов при лечении одонтогенных
воспалительных заболеваний............................................................................................................35
5.1. Оценка динамики болевой чувствительности у пациентов с одонтогенными
воспалительными заболеваниями в основных и подгруппах сравнения ..................35
5.2. Оценка клинических признаков воспаления у пациентов с одонтогенными
воспалительными заболеваниями в основных и подгруппах сравнения .................39
5.2.2. Результаты лечения пациентов с периоститом (группа № 2) ........................................45
5.2.3. Результаты лечения пациентов с перикоронитом (группа № 3) ..................................49
5.2.4. Результаты лечения пациентов после планового удаления третьего
нижнего моляра (группа № 4). .....................................................................................................55
4 5ГЛАВА 1
ГЛАВА 6 ГЛАВА 1
Иммунологическая оценка эффективности применения нестероидных Болевой синдром и воспаление
противовоспалительных препаратов при лечении одонтогенных
воспалительных заболеваний ..........................................................................................................59 Несмотря на значительные успехи в лечении боли, достигнутые в последние 10–15 лет,
6.1. Иммунологические аспекты колонизационной резистентности организма ...........59 послеоперационный болевой синдром продолжает оставаться серьезной медицинской
6.2. Материал и методы иммунологических исследований ......................................................63 проблемой. На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли, проходившем
под девизом: «Европа против боли – не страдайте в молчании» (Прага, сентябрь 2003 г.),
6.3. Оценка динамики иммунологических показателей у пациентов
было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хи-
с одонтогенными воспалительными заболеваниями
рургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли.
и здоровых добровольцев ................................................................................................................65
Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощуще-
6.3.1. Сравнительные исследования иммунологических показателей ниями большей или меньшей интенсивности, поэтому обезболивание является одной
у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями из наиболее актуальных проблем стоматологии (О.Н.Московец и соавт., 2005).
и здоровых добровольцев ............................................................................................................67 По данным А.М.Овечкина (2005), от 3% до 6% пациентов (только в США это 125 тысяч
случаев в год) после проведенного лечения обращаются к стоматологу с жалобами на
Заключение ....................................................................................................................................................71 боль в челюстно-лицевой области, и это в тех случаях, когда стоматологическое лече-
ние было безупречным.
Список использованной литературы .............................................................................................73
Из восемнадцати причин обращений – восемь содержат слово «боль». Действитель-
Иностранная литература ...........................................................................................................................77 но, болевой синдром зачастую доминирует в структуре обращений пациентов в поли-
клинику. Причем врачу общей практики приходится иметь дело с болевым синдромом,
имеющим различное нозологическое происхождение, что обусловливает как разноо-
бразие диагностических мероприятий, так и необходимость выбора адекватной лечеб-
ной тактики (Брагина Г.И. и соавт., 2006).
Международная ассоциация по изучению боли в своей номенклатуре определяет
боль как неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с угрожающим
или происшедшим повреждением тканей.
О.Н.Московец (2005) характеризует боль как субъективное ощущение, на формиро-
вание которого оказывают влияние особенности личности пациента, его психоэмоцио-
нальное и соматическое состояние.
Особенностью тканей челюстно-лицевой области является ее обильная иннервация,
поэтому многие заболевания данной области сопровождаются выраженной болевой
клинической симптоматикой, требуя проведения адекватного обезболивания не только
при их лечении и выполнении оперативных вмешательств, но и в послеоперационном
периоде ведения больных. Кроме того челюстно-лицевая область отличается рядом
особенностей, определяющих характер течения воспалительных процессов. К послед-
ним следует отнести постоянное механическое воздействие на ткани слизистой обо-
лочки полости рта, пародонта при приеме пищи, разговоре, высокую бактериальную
обсемененность, а также развитие воспалительного процесса в различных по структу-
ре тканях и в закрытом пространстве (П.В.Сидельников, 2008).
Послеоперационный период с точки зрения пациента характеризуется, прежде все-
го, интенсивностью боли, а с объективной стороны – выраженностью метаболических,
гормональных, респираторных и других расстройств. Не устраненный болевой син-
дром означает не только физические и эмоциональные страдания, но и серьезные на-
рушения гомеостаза (Л.А.Лучихин, 2004).
Реакция организма на боль носит системный характер, складывающийся из различных
составляющих. Среди них 1-ый – перцептуальный компонент, т.е. собственно ощущение
6 7ГЛАВА 1
боли, возникающее на основе афферентных возбуждений, приходящих в ЦНС от «болевых» тканях существенно возрастает по мере развития болевого синдрома (Gordon S. et al.,
рецепторов, находящихся в поврежденных тканях. Боль должна рассматриваться как от- 2002). Воспалительная реакция травмированных тканей стимулирует активность ЦОГ-2
рицательная биологическая потребность, формирующая перцептуально-мотивационный как в задних рогах спинного мозга, что приводит к повышению концентрации ПГЕ2 в
компонент функциональной системы защиты организма, контролирующий две жизненно спинномозговой жидкости (Samad K. et al., 2001), так и в ЦНС, опосредованной увели-
важные константы – целостность его покровных оболочек и уровень кислородного дыха- чением образования интерлейкина-1 (ИЛ-1). Активация центральной ЦОГ-2 приводит к
ния. Любое повреждение затрагивает либо одну, либо другую константу и приводит, в ко- увеличению продукции ПГЕ2.
нечном счете, к нарушению жизнедеятельности и целостности тканей (А.А.Тимофеев, 2002). Экспериментально доказано, что боль вызывается высокими дозами простаглан-
По данным А.А.Тимофеева (2002) болевой синдром провоцирует реакции вегетатив- динов, однако основное их действие заключается в сенсибилизации ноцицепторов к
ной системы и, как следствие, приводит к тахикардии, увеличению работы сердечной действию прочих биологически активных веществ (И.В.Багдасарова, 2004г). Так, про-
мышцы и потреблению сердцем кислорода. Сильные боли нарушают функции дыхатель- стагландин Е2 (ПГЕ2) в значительной степени способствует повышению интенсивности
ных, эндокринных органов и иммунной системы, могут привести к истощению энергети- боли, стимулируя продукцию брадикинина. Стимуляция ПГЕ2 простагландиновых ре-
ческих резервов организма и психики, а также вызвать другие изменения в организме, цепторов задних рогов спинного мозга усиливает открытие N-метил-D-аспартат (NMDA)
отрицательно влияющие на состояние больного. каналов глутаматом, что повышает возбудимость нейронов задних рогов спинного моз-
га. (А.М.Овечкин, 2009).
1.1. Современные представления о патогенезе Под влиянием ПГЕ2 резко повышается проницаемость эндотелия и происходит рас-
одонтогенных воспалительных заболеваний ширение микрососудов, выход плазмы из внутрисосудистого русла, развивается отек.
Также ПГЕ2 замедляет агрегацию тромбоцитов (А.И.Трещинский, 1996).
Болевые ощущения, возникающие в челюстно-лицевой области, наиболее часто свя-
заны с развитием воспалительного процесса, как инфекционного, так и травматическо- 1.2. Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе
го генеза. Так, О.Н. Московец (2005) указывает, что при определенных условиях пороги воспалительных заболеваний полости рта
болевой чувствительности могут существенно изменяться. Развитие воспаления в тка-
ни приводит к значительному снижению порога возбуждения С-волокон. Это, вероятно Хирургический стресс-ответ, а также обширная травма тканей изменяет баланс ак-
и объясняет тот факт, что даже легкое прикосновение к воспаленной ткани может вы- тивности Т-клеток-хелперов Т1/Т2 в пользу клеток Т2. Клетки Т2 секретируют цитоки-
зывать интенсивную боль. ны – интерлейкины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13, а также стимулируют продукцию
Воспалительная реакция, в свою очередь, является универсальной защитно- антител. Клиническое значение стресс-индуцированного дисбаланса Т1/Т2 и связанно-
приспособительной реакцией на воздействие разнообразных экзогенных и эндо- го с ним изменения продукции цитокинов заключается в повышении восприимчивости
генных повреждающих факторов, в том числе и в зоне оперативного вмешательства организма к инфекции.
(В.Г.Атрушкевич, У.А.Пихлак, 2005). Регулируется воспалительный процесс эндогенными Таким образом, основой патогенеза повреждения тканей, как инфекционного, так
веществами, продуцируемыми различными клетками – полиморфноядерными лейко- и травматического генеза является запуск цитокинового каскада, который включает, с
цитами, тучными клетками, моноцитами, тромбоцитами, клетками эндотелия. Стимуля- одной стороны, провоспалительные цитокины, а с другой – противовоспалительные ме-
цию воспалительной реакции обеспечивают такие биологически активные вещества диаторы. Цитокины в первую очередь регулируют развитие местных защитных реакций
как гистамин, интерлейкины, продукты метаболизма арахидоновой кислоты (проста- в тканях с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани
гландины, тромбоксан, простациклин, лейкотриены) и др. (Е.В.Зорян с соавт., 2002). и эпителия. Гиперпродукция цитокинов ведет к развитию системной воспалительной
Первичное механическое повреждение тканей (разрез), провоцируемое оперативным реакции и может служить причиной развития ряда патологических состояний, в част-
вмешательством, ведет к освобождению из гибнущих клеток лизосомальных протео-, ности, септического шока.
глико- и липолитических ферментов, которые инициируют каскад реакций. В результате Баланс продукции про- и противовоспалительных цитокинов является необходимым
последовательных реакций фазы альтерации происходит резкое замедление кровотока условием поддержания периоперационного иммунного гомеостаза, поскольку дисбаланс
в сосудах, что способствует концентрации клеточных и плазменных медиаторов воспале- существенно осложняет течение послеоперационного периода (А.М.Овечкин, 2009).
ния. Выделяющиеся в зоне оперативной травмы медиаторы боли, или алгогены, такие как Соответственно, управление цитокиновым балансом рассматривается в настоящее
гистамин, кинины и простагландины вызывают раздражение болевых рецепторов. время в качестве новой мишени иммунотерапевтических воздействий при лечении
Одними из клеточных медиаторов воспаления являются простагландины группы Е, больных с ГХП (А.С. Симбирцев, 2002).
образующиеся при окислении арахидоновой кислоты с помощью фермента циклоок- Расширение диапазона лекарственной терапии болевого синдрома облегчает вы-
сигеназы-2. Простагландин Е2 (ПГЕ2) образуется в эндотелиальных клетках кровенос- бор адекватных препаратов с учетом точки приложения и механизма их действия. На
ных сосудов малого диаметра, вызывает вазодилатацию и участвует в формировании результаты лечения влияет не только мастерство врача, но и правильный выбор эффек-
гиперальгезии. В синтезе ПГЕ2 участвуют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Концентрация ПГЕ2 в тивной и безопасной поддерживающей лекарственной терапии.
8 9ГЛАВА 2
ГЛАВА 2 Назначаемое врачом средство обезболивания должно быть адекватно интенсивно-
Нестероидные противовоспалительные препараты сти боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных
побочных эффектов. В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения
боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых
2.1. Механизм действия
стимулов и перевозбуждения, проводящих боль нервных структур; в результате фор-
Противовоспалительное и обезболивающее действие НПВП связано с ингибиро- мируется трудно устранимый болевой синдром, иногда переходящий в хронический
ванием фермента циклоксигеназы (ЦОГ), главным образом в периферических тканях, (А.Ю.Борисов, 2006).
который катализирует конверсию арахидоновой кислоты и образование ряда предше- По данным А.М. Овечкина (2005) в настоящее время существует несколько основных
ственников простагландинов. Простагландины – это алгогенные субстанции, которые методов послеоперационного обезболивания:
являются медиаторами воспалительной реакции в тканях и вызывают отек тканей, рас- • внутримышечное использование опиоидов
ширение сосудов, лихорадку, определяют возникновение, динамику и исходы болевых • контролируемая пациентом аналгезия
и воспалительных синдромов (Е.Л. Насонов, 2000). Назначение НПВП приводит к тор- • эпидуральная анестезия
можению биосинтеза простагландинов и эйкозаноидов, а, следовательно, способствует • применение препаратов группы НПВС.
угнетению или полному устранению воспалительной реакции. При их применении не Метод использования опиоидов обладает рядом существенных недостатков, кото-
угнетается сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции рые сводятся к следующим:
(А.Ю.Борисов, 2006). • депрессия дыхания
НПВС рассматриваются как препараты с преимущественно периферическим меха- • угнетение ЦНС
низмом действия. Однако есть мнение, что их анальгетический эффект отчасти обуслов- • рвота
лен центральным эффектом, в частности торможении развития вторичной гипералге- • развитие привыкания и зависимости
зии. (А.М. Овечкин, 2009; J.Eisenach et al., 2002). Это происходит за счет угнетения та- • проблемы учета использования наркотических анальгетиков на административно-
ламического ответа на ноцицептивную стимуляцию и препятствия повышению уровня социальном уровне, особые условия хранения, применения последних (В.М. Шир-
простагландинов в спинномозговой жидкости (А.М.Овечкин, 2005). шов, А.М.Овечкин, 2005).
Новейшие данные свидетельствуют, что НПВП не только угнетают циклооксигеназный Неоправданно назначение слишком сильного наркотического средства при
метаболизм, но и активно влияют на синтез ПГ, связанный с мобилизацией Са в гладких слабой или умеренной боли. Известны случаи тяжелых осложнений у молодых па-
мышцах. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на циентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате на-
метаболизм и биоэффекты кининов. Снижение образования брадикинина приводит к значения им для обезболивания морфина и других мощных опиатов, приведших к
торможению активации фосфорилазы, что ведет к уменьшению синтеза арахидоновой глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, угнетению дыхания и кровообращения
кислоты и, как следствие – проявлению эффектов продуктов ее метаболизма. Не менее (А.Ю.Борисов, 2006).
важной является способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тка- Кроме того, сложная система государственного контроля над оборотом наркотиче-
невыми рецепторами, что приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, ских и психотропных препаратов, существенно ограничивает возможность их исполь-
уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, зования, следовательно, НПВП фактически являются единственной группой препара-
ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно тов, которые могут использоваться для обезболивания на амбулаторном хирургиче-
влияет на развитие других фаз воспалительного процесса (Е.Л. Насонов, 2000). Посколь- ском приеме.
ку калликреин–кининовая система играет наиболее важную роль в развитии острых За последние годы появились ненаркотические анальгетики с болеутоляющим по-
воспалительных реакций, то и наибольшая эффективность НПВП отмечается в ранних тенциалом сопоставимым по активности с трамадолом (трамалом), что позволило бо-
стадиях болевого синдрома (Н.А. Шостак и соавт., 2006). лее широко использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в
стоматологической практике при выраженном болевом синдроме разной локализации
2.2. Анальгетическая активность современных НПВС (А.В. Павленко, Т.Н. Волосовец, 2003; В.В. Мешков, 2001).
По способности преимущественно ингибировать циклоксигеназу-1 или циклоксиге-
Болевой синдром сопровождает большинство заболеваний и вмешательств в назу-2 в настоящее время выделяют нестероидные противовоспалительные препараты
челюстно-лицевой области, отягощая течение основного заболевания и затрудняя ра- 3-х групп:
боту врача-стоматолога (А.В. Павленко, Т.Н. Волосовец, 2003). Основной задачей при ле- • неселективные НПВС, подавляющие активность обоих ферментов
чении острого периода любого заболевания является обезболивание. Чем эффективнее • НПВС, преимущественно подавляющие ЦОГ-2 и оказывающие более слабое дей-
обезболивание – тем короче острый период, быстрее выздоровление, меньше вероят- ствие на ЦОГ-1
ность развития хронического болевого синдрома. • селективные в отношении ЦОГ-2, которые практически не имеют эффекта на ЦОГ-1.
10 11ГЛАВА 2
В экспериментальных исследованиях было показано, что неселективные НПВС, пода- Препарат не применяют для обезболивания перед и во время хирургических опера-
вляющие активность как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1, оказывают более выраженный анальгетиче- ций из-за высокого риска кровотечения.
ский и антигиперальгезивный эффект в сравнении с селективными ингибиторами ЦОГ-2 Способ применения и дозы:
(Bianchi M., Panerai A., 2002). Данный факт объясняется существенным повышением ак- Продолжительность курса применения кеторолака не должна превышать 5 дней.
тивности ЦОГ-1 в ответ на повреждение периферических тканей (А.М.Овечкин, 2009). В виде раствора для инъекций кеторолак применяют внутримышечно:
Одним из таких препаратов является кеторолака трометамин (кеторол). разовая доза при однократном внутримышечном введении составляет 10–30 мг. Мак-
симальная суточная доза при внутримышечном введении – 90 мг (для больных старше
Международное непатентованное название (МНН): кеторолака трометамин 65 лет или с массой тела менее 50 кг – не более 60 мг).
Торговое название: кеторол В виде таблеток кеторолака трометамин применяют однократно или повторно в за-
Регистрационный номер: П N015823/02-020310 висимости от потребности в течение не более 5 дней. Однократная доза – 10 мг, высшая
Химическое название: (+-)-5-Бензоил-2,3-дигидро-1Н-пирролизин-1-карбоновая кис- суточная доза не должна превышать 30 мг.
лота, 2-амино-2-(гидроксиметил)-1,3-пропандиол При переходе с парентерального введения препарата на его прием внутрь суммар-
Фармакологическая группа: ная суточная доза обеих лекарственных форм в день перевода не должна превышать
НПВС с выраженным анальгезирующим действием. 90 мг.
Лекарственные формы: Побочные эффекты:
Таблетки, покрытые оболочкой, содержащие по 10 мг кеторолака трометамина; Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боли в области желудка и кишечника,
раствор для внутримышечного введения в ампулах по 1 мл, содержащий 30 мг кето- диспепсия, понос). Со стороны центральной нервной системы характерны головная
ролака трометамина в 1 мл. боль, сонливость, головокружение. Несколько реже, но более чем у 1% больных раз-
Фармакологические свойства: виваются гипертензия, кожный зуд, сыпь, стоматит, рвота, запоры, метеоризм, чувство
Кеторолака трометамин относится к нестероидным противовоспалительным сред- тяжести в области живота, потливость, геморрагическая сыпь, отеки. Менее чем у 1%
ствам. Оказывает выраженное болеутоляющее действие, обладает также жаропонижа- больных возможны снижение веса тела, лихорадка, астения; сердцебиение, бледность
ющими и противовоспалительными свойствами. кожных покровов, обмороки; кожная сыпь; гастрит, кровотечения из прямой кишки,
Препарат не обладает седативным и анксиолитическим действием, не вызывает ле- потеря или повышение аппетита, отрыжка; носовые кровотечения, анемия, эозинофи-
карственной зависимости. лия; тремор, нарушения сна, галлюцинации, эйфория, экстрапирамидные синдромы,
Кеторолака трометамин угнетает агрегацию тромбоцитов и увеличивает время кро- парестезии, депрессия, нервозность, жажда, сухость слизистой рта, нарушения зре-
вотечения. Функциональное состояние тромбоцитов восстанавливается через 24–48 ния, ухудшение внимания, гиперкинезы, ступор; одышка, отек легких, ринит, кашель;
часов после отмены препарата. гематурия, протеинурия, олигурия, задержка мочи, полиурия, учащение мочеиспуска-
Показания к применению: ния. Отмечены случаи реакций гиперчувствительности (в виде анафилаксии, анафи-
Кеторолака трометамин используют для непродолжительного купирования болево- лактоидной реакции, отека гортани, отека языка); гипотензии и приливов крови к коже;
го синдрома средней и сильной интенсивности, главным образом, при травмах, в после- синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, макуло-
операционном периоде, при корешковом синдроме, мышечных болях, зубной боли. папулезная сыпь, крапивница; язвообразование в слизистой желудка, желудочно-
Противопоказания: кишечные кровотечения, перфорация стенок органов желудочно-кишечного тракта,
Повышенная чувствительность к кеторолаку трометамин или другим нестероидным мелена, острый панкреатит; послеоперационные раневые кровотечения, тромбоцито-
противовоспалительным средствам, аллергические реакции на аспирин и другие инги- пения, лейкопения; гепатит, печеночная недостаточность, холестатическая желтуха; су-
биторы синтеза простагландинов. дороги, психозы, асептический менингит; бронхоспазм; острая почечная недостаточ-
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в активной фазе, а также на- ность, боли в области почек, гематурия и азотемия, гипонатриемия, гиперкалиемия,
личие в анамнезе язвы, перфорации или желудочно-кишечного кровотечения. Умерен- гемолитический уремический синдром.
ная и тяжелая почечная недостаточность. Бронхиальная астма, полипы полости носа, Для предупрежедения возможных побочных эффектов следует стремиться использовать
ангионевротический отек в анамнезе. минимальные эффективные дозы препарата, точно соблюдать установленные дозировки
Геморрагический инсульт, состояния с высоким риском кровотечения или неполного и режимы введения, учитывать состояние больного (возраст, функции почек, желудочно-
гемостаза. кишечного тракта, состояние водно-электролитного обмена и системы гемостаза), а также
Одновременное применение аспирина и других нестероидных противовоспалитель- возможные лекарственные взаимодействия при комбинированной терапии.
ных средств, а также окспентифиллина. Вождение автотранспорта и работа с механизмами:
Беременность, родовой период и период кормления грудным молоком. Рекомендуется избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и
Возраст до 16 лет. быстрой реакции.
12 13ГЛАВА 2
Изготовлено: «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд» Международное непатентованное название (МНН): нимесулид
Широкому внедрению кеторолака трометамин в клиническую практику способству- Торговое название: найз
ет сопоставимое с наркотическими анальгетиками обезболивающее действие и одно- Регистрационный номер: РК-ЛС-5№008023 – 2003
временно отсутствие у него побочных эффектов, присущих опиоидам. Химическое название: 4’-нитро-2’-феноксиметансульфонанилид
Так, опыты на животных показали, что болеутоляющий эффект кеторолака в 800 раз Лекарственная форма: таблетки 100 мг
превосходит аналогичное действие аспирина (А.В. Павленко, Т.Н. Волосовец, 2003). Состав: 1 таблетка содержит 100 мг нимесулида и вспомогательные вещества: микро-
Выраженное системное анальгетическое действие кеторолака привлекло внимание кристаллическую целлюлозу, кукурузный крахмал, кальция фосфат, натрия крахмал гли-
анестезиологов и специалистов, сталкивающихся с необходимостью купирования колат, тальк, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный.
острой боли при соматических заболеваниях и после оперативных вмешательств, в связи Фармакологическое действие:
с чем, проведено множество клинических исследований, касающихся эффективности Нимесулид является нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) из
препарата (П.Р. Камчатнов, 2009). класса сульфонанилидов. Препарат относится к новому поколению НПВП, механизм
В двойном слепом исследовании T.Rainer (2000) сравнивалось анальгетическое действия которого связан не только с селективным ингибированием циклооксигена-
действие парентерального кеторолака 10–30 мг и морфина 5–15 мг (суммарная доза зы – 2, но также воздействием на ряд других факторов, в частности подавление факто-
зависела от выраженности боли) у 148 больных с острой травмой. Уменьшение боли ра активации тромбоцитов, фактора некроза опухолей альфа, подавление протеиназ и
оценивалось каждые 30 минут в первые 1.5 часа после введения препарата и спустя 6 гистамина.
часов. Авторы сделали вывод, что кеторолак оказался более эффективным, действие В ходе экспериментальных испытаний, проводимых как зарубежными, так и отече-
его было продолжительнее, а число побочных эффектов меньшим, чем у морфина. ственными исследователями установлено, что нимесулид обладает целым рядом
Н.А. Шостак (2006) указывает, что препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не свойств, которые определяют его терапевтическую эффективность, а именно:
угнетает дыхательный центр, моторику кишечника, не обладает седативным и анксио- • противовоспалительное действие за счет блокирования синтеза простагландинов
литическим действием, не вызывает лекарственной зависимости. А также, в отличие от путем селективного ингибирования фермента ЦОГ-2, высвобождения и уменьше-
опиоидов он лишен таких побочных эффектов, тошнота, рвота, задержка мочеиспуска- ние биологического действия медиаторов воспаления (цитокинов, например, ин-
ния (С.Л.Эпштейн, 1997). терлейкина-1, гистамина из базофильных гранулоцитов и тучных клеток и др.), из-
менения воспалительной активности нейтрофилов, комплемента (В.Д.Пасечников,
2.3. Фармакологические особенности НПВС последнего поколения 2002). В эксперименте показана способность препарата активировать систему глю-
кокортикоидных рецепторов с последующей экспрессией генов-мишеней глюко-
Анальгетический и противовоспалительный эффекты НПВС зависят от ингибирова- кортикоидов, что также доказывает противовоспалительное действие нимесулида,
ния активности ЦОГ-2, в то время, как развитие побочных реакций (в первую очередь иного, чем супрессия ЦОГ (E.Cunietti et al, 1993).
гастро- и гепатотоксичность) определяется подавлением активности физиологиче- • антипиретическое действие было исследовано в эксперименте с лихорадочной
ской («структурной») ЦОГ-1 (М.А.Евсеев, 2008; G. Joslin et al., 2001; C. Burke. et al, 2000; реакцией, индуцированной введением дрожжей крысам. Ректальная температу-
G.Steinbach, P. Lynch et al, 2000). ра снижалась более эффективно при назначении нимесулида, чем индометаци-
По данным М.А. Евсеева (2008) именно факт наличия изоформ ЦОГ и послужил осно- на, ибупрофена, и даже – аспирина (G.Ramella et al, 1993). Используя ту же модель
вой для разработки нового класса НПВС – селективных ингибиторов ЦОГ-2, позволяю- R.Ceserani и соавт. (1993) отметили превалирующее по отношению к парацетамолу
щих ассоциировать понятие эффективности и безопасности НПВС. антипиретическое действие нимесулида, продолжающееся от 6 до 9 часов;
Е.В. Зорян и соавт. (2002) указывают, что за последние годы в клинике, в том чис- • противоотечное действия за счет снижения выброса гистамина и брадикинина;
ле и стоматологической, апробировано несколько препаратов, обладающих высоким • защитное действие на слизистую оболочку ЖКТ и низкий индекс ульцерогенно-
сродством к ЦОГ-2. Автор указывает, что данные препараты при курсовом применении сти по сравнению с другими НПВП, за счет превалирующего пути ингибирования
переносятся лучше, в отличие от неселективных, особенно пациентами группы риска, «провоспалительной» изоформы ЦОГ-2 в сравнении с «физиологической» ЦОГ-1
имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, брон- (A. Bennett, G.Villa, 2000г; I.A.Tavares et al., 1995; C.J.Grossman et al., 1995; Y.Taniguchi
хиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови. et al., 1995). А также за счет преимущественного ингибирования фермента ЦОГ-1
Одним из первых НПВП, оказывающих преимущественное действие на ЦОГ-2, и соот- в местах воспаления, и значительно меньший эффект подавления его в желудке
ветственно обладающих меньшим количеством общесоматических побочных эффектов и тромбоцитах (J.P.Famaey, 1997). Некислотное происхождение нимесулида (в мо-
стал нимесулид (найз), который был разработан в 1985 году. Его появление побудило лекуле нимесулида карбоксильная группа заменена сульфонанилидом, pKa=6,5),
множество исследователей к изучению данного препарата и разработке методов при- позволяет отнести его к наиболее безопасным НПВП в силу наименьшего местно-
менения его для лечения целого ряда заболеваний. го повреждающего эффекта (P. Bejarano, 1999; I.Bjarnason, B. Thjodleifsson, 2000; F.L.
Lanza, 1988.)
14 15ГЛАВА 3
• анальгетическое, за счет снижения синтеза и высвобождения цитокинов: тумор- Побочные действия: в редких случаях тошнота, рвота, боль в желудке, диарея, зуд,
некротизирующего фактора-α (ТНФ-α), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и предотвращения крапивница, бронхоспазм.
брадикинин-цитокиновой стимуляции нервных окончаний; Передозировка: случаи передозировки препарата не описаны. Специфического ан-
• хондропротективное за счет способности блокировать протеазы (эластаза, кол- тидота не существует.
лагеназа), вызывающие быструю деградацию белков соединительной ткани (J.-P.
Pelletier, J.Martel-Pelletier, 1993); ГЛАВА 3
• мембраностабилизирующее за счет увеличения продукции ц-АМФ посред-
ством ингибирования фосфодиэстеразы (A.Bennett, G.Villa, 2000; Ю.М.Горшкова, НПВС в современной медицине и стоматологии
2006). 3.1. Аспекты использования НПВС в современной лечебной практике
• антипролиферативное действие нимесулида на культуру раковых клеток желудка
за счет индукции апоптоза и глубокого дозо- и времязависимого ингибирования Нестероидные противовоспалительные препараты входят в арсенал врачей разных
уровня пролиферации клеток карциномы желудка; специальностей и остаются основной группой препаратов, обеспечивающей в первую
• антирадикальное действие обеспечивается за счет редукции функций миело- очередь противовоспалительный и болеутоляющий эффект.
пероксидазного каскада в лейкоцитах и инактивации токсических метаболитов Например, НПВС широко применяются самостоятельно и в комплексном лечении
кислорода (гипохлорная кислота, хлорамин, супероксидный анион-радикал, больных в ревматологической, педиатрической, гинекологической, практике лор-
перекись водорода), что защищает тканевые ферменты от 9 нейтрофил- врачей, хирургической практике для купирования болевого синдрома, в том числе и
опосредованной деструкции (В.Г.Барскова, 2007). Помимо нимесулида антиради- послеоперационного.
кальной активностью обладают и его метаболиты, правда, в несколько меньшей Так, многочисленные клинические исследования указывают на то, что обширное
степени (В.Д.Пасечников,2002). общемедицинское применение нашел кеторолак (кеторол), благодаря выраженному
Исходя из представленных выше свойств препарата нимесулид определяются сле- анальгетическому действию.
дующие показания к его применению в клинике: Анальгетический эффект при однократном в/м введении кеторолака начинает раз-
- остеоартриты ( в том числе ревматоидный артрит), остеоартроз, тендениты, бурси- виваться через 20 мин. Высокая биодоступность кеторолака (при приеме внутрь пико-
ты, в качестве средства для симптоматической терапии вая концентрация достигается в среднем через 40 минут) позволяет быстро купировать
- для облегчения болей в послеоперационном периоде, при травмах боль при в/м и пероральном введении препарата, что очень удобно для амбулаторной
- заболевания уха, горла, носа, практики (А.Е.Каратеев, 2009).
- в стоматологии, гинекологии Кеторолак с успехом используют в комплексном лечении поражений опорно-
- при лихорадке различного генеза двигательного аппарата, для эффективного купирования болевого синдрома в травма-
Противопоказания: тологии, ортопедии, артрологии и ревматологии (А.Э.Пихлак , 2009).
- язвенные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения Н.А.Шостак и соавт., (2006) описали возможность применения кеторолака при
- выраженные нарушения функции печени и почек дорсопатиях, дорсалгиях. Авторами проведено клиническое исследование, в кото-
- беременность и лактация ром пациенты с умеренным и выраженным болевым синдромом в спине получали
- повышенная чувствительность к нимесулиду кеторолака трометамин, оказывающий по результатам авторов выраженный обезбо-
Взаимодействие с другими лекарственными средствами: ливающий эффект. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ к 5-му дню лечения
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении нимесулида со снижалась на 82%, а также в короткие сроки увеличивалась двигательная активность
следующими препаратами: позвоночника.
• дигоксином,фенитоином и препаратами лития Е.А. Глушко с соавторами (2008) изучено применение различных лекарственных форм
• диуретиками и гипотензивными средствами кеторолака (таблетированной и раствора для инъекций) у больных остеоартрозом ко-
• другими НПВС ленного сустава с выраженным болевым синдромом в сравнении с диклофенаком на-
• циклоспорином трия. В результате проведенного исследования отмечено, что инъекционные формы
• метотрексатом обоих препаратов практически одинаково уменьшали интенсивность боли в суставе,
• противодиабетическими средствами. в то время как эффект от таблетированной формы кеторолака был достоверно выше
Способ применения и дозы: нимесулид назначают взрослым по 1 таблетке (100 мг) 2 таковой у диклофенака (как минимум на 25%). Кроме того, для оценки безопасности ке-
раза в сутки. торолака у всех больных определяли уровни ферментов печени (АЛТ, АСТ), креатинина
Особые указания: при назначении препарата пожилым пациентам коррекции режи- и гемоглобина (Нв) в крови. Оценка показателей проводилась при первичном осмотре
ма дозирования не требуется. и через 5 дней от начала приема препарата. Уровни вышеперечисленных лаборатор-
16 17ГЛАВА 3 ных показателей достоверно не изменились и оставались в норме в течение всего ис- руемых исследований, включивших 1065 пациентов, перенесших кардиохирургические следования, что косвенно указывает на отсутствие побочного действия кеторолака на и торакальные операции, выявил достоверное снижение интенсивности боли и сниже- функцию почек, печени и кровь. ние потребности в анальгетиках в первые 24 ч на фоне назначения НПВС (Bainbridge D. М.Segerdahl и соавторы (2009) применяли раствор кеторолака для внутрисуставной et al., 2006). В исследовании AFIST периоперационное назначение НПВС достоверно сни- инъекции до артроскопии коленного сустава. В качестве критериев эффективности жало частоту фибрилляции предсердий после кардиоторакальных операций (Ruffin R. были использованы показатели местного метаболизма в синовиальной жидкости, та- et al., 2008). кие как молочная кислота, глюкоза, глицерин, глутамат и простагландин Е2 (ПГЕ2), а C.Cansino, R.Jamshidi и соавторы (2009) в рандомизированном исследовании приме- также оценка боли по визуально-аналоговой шкале и признаков воспаления. При про- няли кеторолак в комбинации с лидокаином в качестве парацервикальной блокады у ведении мониторинга уровней исследуемых показателей отмечено снижение уровня женщин, перенесших хирургический аборт в первом триместре беременности (до 11 простагландина Е2, что говорит о локальном подавляющем воздействии кеторолака на недель). В результате авторы отметили выраженный анальгетический эффект комбина- процессы воспаления, а также ноцицептивную чувствительность. ции указанных препаратов, рекомендовали их применение, как альтернативу традици- Эффективность кеторолака зарегистрирована при различных ортопедических про- онным средствам, а также указывают на возможность контролирования болевого син- цедурах, в том числе и при хирургических вмешательствах на позвоночнике. Однако, в дрома с помощью кеторолака и лидокаина при прочих гинекологических процедурах, 2009 году J.C. Eck , B.A.Gomez с соавторами проведено экспериментальное исследование которые сопровождаются дилатацией шейки матки. последствий послеоперационного назначения кеторолака на заживление ран у крыс в Новейшие данные свидетельствуют о применении кеторолака в офтальмологии. Так, смоделированных хирургических разрезах. В результате проведенного эксперимента J.S.Heier и соавторы (2009) изучали концентрацию уровня простагландина Е2 в стекло- авторами не выявлено статистически достоверных различий (P>0,05) в группах крыс по- видном теле у пациентов, принимавших кеторолак 0,4% до витрэктомии. Авторы указа- лучавших и не получавших кеторолак после хирургического вмешательства и отмечено, ли на способность кеторолака проникать в стекловидное тело, снижать уровень про- что кеторолак, применяемый в раннем послеоперационном периоде, не повышал риск стагландина Е2, а следовательно угнетать целый ряд простагландин-опосредованных развития осложнений в области послеоперационной раны у крысиной модели. последствий, в том числе кистозный макулярный отек. Таким образом, по результатам многочисленных исследований кеторолак является Практически все исследователи, изучавшие противоболевую эффективность кеторо- эффективным и безопасным препаратом для лечения синдрома острой боли в нижней лака, отмечали его хорошую переносимость. Важно также отметить отсутствие риска части спины. При применении по этим показаниям кеторолак не только превосходит возникновения зависимости. Кроме того, необходимо упомянуть отсутствие гастроток- большинство НПВС, но и не уступает по эффективности слабым опиатам (П.Р. Камчатнов, сичности при проведении коротких курсов лечения кеторолаком с целью устранения Б.Б.Радыш и соавт., 2009). острого болевого синдрома. Н.А.Шостак, А.В.Аксенова, Н.Г.Правдюк, (2006) относят кеторолак к числу высокоэф- Интересно отметить, что кеторолак – единственный парентеральный НПВС, разре- фективных и безопасных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний шенный Food Drug Administration (FDA) для использования в педиатрической практи- внутренних органов (таких, как плевропневмония, хронический некалькулезный хо- ке в США (факт, свидетельствующий о высокой безопасности препарата) (А.М.Овечкин, лецистит, мочекаменная болезнь и др.), осложненных болевым синдромом. Назначе- 2009). ние кеторолака проводилось на фоне базовой терапии основного заболевания в виде Существуют данные о неоспоримом преимуществе кеторолака в качестве упре- внутримышечных инъекций в суточной дозе 60 мг (30 мг/1мл 2 раза в день в течение 2 ждающей анестезии на фоне дипривана перед другими способами анестезиологиче- дней), с последующим переходом на таблетированную форму в суточной дозе 20 мг (10 ского обеспечения при проведении лапароскопических гинекологических операций мг 2 раза в день в течение 3 дней). Основными критериями эффективности были умень- по поводу бесплодия. При проведении такой анестезии достигается быстрое про- шение выраженности или исчезновение боли, которые оценивались по ВАШ в первые буждение, восстановление спонтанного дыхания, не требуется продленной ИВЛ и сутки и по окончанию лечения. послеоперационной анальгезии, не возникает послеоперационной тошноты и рвоты М.Джаппуев (2008) рекомендует применять кеторолак в послеоперационном перио- (М.И. Неймарк, С.А. Хаустова, 2005). Также, применение кеторолака позволяет либо де у хирургических больных. А.М. Овечкин (2001) указывает, что НПВС могут быть ис- практически отказаться от наркотических анальгетиков, либо существенно снизить пользованы и в полостной хирургии, не самостоятельно как анальгетики, но в качестве их количество (от 30% до 50%), что создает предпосылки для ранней активизации и дополнения к системной опиоидной и регионарной аналгезии. НПВС обладают 20–30% выписки больных. опиоид-сберегающим эффектом, что позволяет снизить частоту побочных действий Проведено множество сравнительных исследований эффективности кеторолака опиоидных анальгетиков. Кроме того они оказывают умеренное модифицирующее вли- с различными НПВС. Так, например А.Л. Верткиным, А.В. Тополянским и соавт. (2006) яние на хирургический стресс-ответ. при изучении анальгетической эффективности препарата и различных анальгетиков и В последние годы получены данные о положительном влиянии препаратов данной НПВС выявлено преимущество кеторолака перед диклофенаком и метамизолом натрия группы на течение послеоперационного периода и у пациентов, перенесших операции по скорости развития и выраженности аналгезии при остром болевом синдроме раз- на органах грудной клетки (А.М.Овечкин, 2009). Анализ рандомизированных контроли- личного происхождения, в т.ч. при болях в спине. 18 19
ГЛАВА 3
Оценка обезболивания у 150 больных с послеоперационной зубной болью, прове- использован критерий «стоимость—эффективность» (CEA – cost-effectiveness analysis).
денная Г.И.Брагиной и соавт. (2006), M.Olmedo еt al. (2001) продемонстрировала, что Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность
кеторолак при пероральном приеме в дозе 10 мг и 20 мг был достоверно более эффек- (результаты) медицинских вмешательств. Для оценки эффективности анальгетиков раз-
тивен, чем кетопрофен 50 мг, а количество побочных эффектов кеторолака меньше в личных классов было проведено сравнительное открытое многоцентровое контроли-
сравнении с кетопрофеном. З.А.Меладзе и соавт. (2001) сравнивали 320 больных после руемое клиническое исследование эффективности и безопасности наиболее широко
амбулаторных стоматологических операций, получавших в течение 2–5 дней кеторолак применяемых парентерально на догоспитальном этапе лекарственных средств – мета-
30 мг 2 раза в день или метамизол (анальгин) 500 мг 4 раза в день. Полученные данные мизола натрия (анальгина), диклофенака натрия (вольтарена), кеторолака и лорнокси-
убедительно продемонстрировали преимущество кеторолака – 97% больных оценили кама (ксефокама). В качестве положительного результата было выбрано снижение ин-
эффективность этого препарата как «хорошую», в то время как лишь 13% дали такую же тенсивности болевого синдрома на 50% и более. Затраты на единицу эффективности
оценку препарату сравнения. при использовании метамизола натрия составили 1,58 р., диклофенака натрия – 1,19 р.,
Широко изучаются нежелательные эффекты кеторолака. J.B. Forrest et al. (2002) кеторолака – 0,46 р., лорноксикама – 1,44 р. Таким образом, по данным исследования,
проводилась оценка нежелательных эффектов кеторолака, используемого в качестве наиболее эффективно и экономически выгодно при острой скелетно-мышечной боли
анальгетика после «больших» хирургических операций (в т.ч. абдоминальных и кардио- применение кеторолака.
хирургических). Исследуемую группу составили 11.245 больных. 5634 получали кето- Следует обратить внимание на различные формы выпуска препарата – таблетки, инъ-
ролак (парентерально 1–2 дня до 90 мг/сутки и затем 1–7 дней перорально до 40 мг/ екционные формы и глазные капли (M.O. Price et al., 2004), дающие возможность выбора,
сутки). Препаратами сравнения были диклофенак (парентерально 1–2 дня до 150 мг/ в зависимости от заболевания, степени выраженности болевого синдрома и состояния
сутки и затем 1–7 дней перорально до 150 мг/сутки), и кетопрофен (парентерально 1–2 пациента.
дня до 200 мг/сутки и затем перорально 1–7 дней до 200 мг/сутки). Серьезные побоч- В. Ширшов (2006) указывает на предпочтительное применение пероральных форм
ные эффекты отмечены авторами всего у 1.38% больных, наиболее частым из которых препарата при обострении хронических заболеваний опорно-двигательной системы
явилось послеоперационное кровотечение, также отмечались аллергические реакции в случае малоинтенсивного болевого синдрома, а парентеральное введение – в пери-
(1.04%), острая почечная недостаточность (0.09%). Проведенное исследование позво- од острой боли высокой интенсивности, в раннем послеоперационном периоде и при
лило авторам утверждать, что короткий курс кеторолака очень редко сопровождается травмах опорно-двигательного аппарата различной локализации.
серьезными побочными эффектами, по крайней мере, они возникают не чаще, чем на Таким образом, в настоящее время в нашей стране накоплен достаточно большой
фоне приема других НПВП. Однако при наличии у пациента факторов риска развития опыт применения кеторолака в качестве анальгетика при болевых синдромах различ-
НПВС гастропатии, возникает необходимость профилактического назначения ингиби- ного генеза. Кеторолак – весьма эффективное средство для обезболивания пациентов
торов протонной помпы в стандартных дозах (Омез по 20 мг/сут). в экстренной ситуации. Он отлично зарекомендовал себя в качестве анальгетика, для
Рядом зарубежных авторов было изучено влияние НПВП на состояние сердечно- использования в послеоперационном периоде или после травм – в качестве моноте-
сосудистой системы. В частности S.E.Kimmel et al., (2002) опубликовано исследование, рапии для купирования умеренно выраженной боли, или в комплексной терапии вы-
оценивающее частоту развития инфаркта миокарда (ИМ) у больных, получавших в по- раженного болевого синдрома. При выраженной боли кеторолак отлично сочетается
слеоперационном периоде кеторолак (суммарно 10.219 курсов), по сравнению с полу- с наркотическими анальгетиками, его применение позволяет существенно уменьшить
чавшими опиоиды (10.145 курсов). Автором выведено, что кеторолак не только не по- необходимость в применении последних, а следовательно, и связанные с ними побоч-
вышает риск сердечных катастроф, но обладает протективным эффектом в отношении ные эффекты (А.Е.Каратеев, 2009).
сердечной патологии. Кеторолак также с успехом применяется для обезболивания в Наряду с кеторолаком с целью купирования воспалительных процессов в ревматоло-
педиатрической кардиохирургии (A.Cupta et al., 2005). гической практике в настоящее время с успехом применяют нимесулид, не отмечая при
Как и другие НПВС, кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов, вызванную арахидо- этом особых побочных эффектов (Ф.М.Кудаева, 2007). И.П.Никишиной, И.И.Кузьминой
новой кислотой и коллагеном, и не имеет влияния на АТФ-индуцированную агрегацию (2005) показана сопоставимость эффективности нимесулида с другими НПВС (индоме-
тромбоцитов. Вышесказанное позволяет применять его с целью профилактики тром- тацин, диклофенак, напроксен) в качестве противовоспалительного и анальгетического
боэмболических осложнений, к которым склонны пациенты преклонного возраста в средства у детей с ювенильным хроническим артритом. Среди прочих достоинств дан-
послеоперационном периоде, особенно женщины, отнесенные к группе повышенного ного препарата авторы отмечают его щадящее действие на хрящевую ткань, вследствие
риска (В.Г.Барскова, 2007; А.В. Павленко, Т.Н. Волосовец, 2003). способности к подавлению синтеза металлопротеиназ, а также существование лекар-
Многими авторами изучаются экономические аспекты применения нестероидных ственной формы в виде суспензии, что значительно расширяет возможности примене-
противовоспалительных препаратов. Так, А.Л.Верткиным и соавт., (2006), Е.И.Вовк и со- ния его у детей.
авт., (2005) описано фармакоэкономическое исследование различных анальгетиков и Высокую противовоспалительную и анальгетическую эффективность нимесулида
НПВС, применяемых на догоспитальном этапе для купирования острого болевого син- регистрировали А.Э.Пихлак и соавторы (2009), при применении у больных с ревматоид-
дрома различного происхождения, в т.ч. при острой скелетно-мышечной боли, в котором ным артритом и остеоартрозом.
20 21ГЛАВА 3 Балабанова и соавторы (2002) отмечали выраженный обезболивающий и умеренный ния на момент болевого приступа и на 3й день применения препарата. В результатах противовоспалительный эффект при применении нимесулида у больных ревматоид- исследования авторами отмечено отсутствие побочных эффектов, уменьшение интен- ным артритом по следующей схеме: 100мг или 200мг в сутки (в зависимости от выражен- сивности боли в первые же часы от начала болевого синдрома и сохранение эффекта на ности болевого синдрома) 28 дней. Терапевтическую эффективность оценивали по при- протяжении всех дней менструации. Положительная динамика отмечалась и по данным нятым в ревматологии критериям: визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли, выражен- ЭЭГ (улучшение корково-подкорковых влияний, уменьшение эмоциогенных зон коры, ности боли в баллах, продолжительности утренней скованности, числу воспаленных и исчезновение пароксизмальной активности). болезненных суставов. Авторы указывали также, что препарат не вызывает гастралгий Также в общемедицинской литературе есть данные о положительном влиянии НПВП и/или обострения хронических ульцераций слизистой оболочки желудочно-кишечного на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, тракта и рекомендовали использовать препарат для поддержания ремиссии суставного в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. По данным синдрома, особенно у лиц с факторами риска заболеваний слизистой оболочки ЖКТ. А.М.Овечкина (2005) простагландин Е2 способствует белковому распаду и этот эффект В.Г.Барскова, Е.В.Гильмутдинова (2007), в результате проведенного широкомасштаб- усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышеч- ного исследования, описали высокую эффективность и хорошую переносимость при ной массы за счет подавления синтеза ПГЕ2 и снижения деградации протеина. Оцени- применении гранулированной формы нимесулида у больных подагрическим артритом. вая потери азота в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась Авторами отмечено, что 70% обследованных больных дали высокую оценку эффектив- длительная эпидуральная анестезия (ЭА), установили, что комбинирование ЭА с НПВП ности нимесулида по сравнению с другими препаратами. позволяет снизить потери азота на 75–80% в первые 3 суток после операции, по срав- Многие исследователи рекомендуют нестероидные противовоспалительные препа- нению с контрольной группой, получавшей только ЭА. раты последнего поколения, в частности нимесулид, для применения в раннем послео- перационном и посттравматическом периодах, а также в комплексном лечении пациен- 3.2. Применение НПВС последнего поколения в стоматологии тов с патологией опорно-двигательной системы (Л.Л.Силин, 2005; С.В.Бровкин,2002). Нимесулид и диклофенак, назначенные ректально, с одинаковой эффективностью Сочетание противовоспалительного, болеутоляющего эффектов, а также наличие редуцировали интенсивность боли, развитие которой ассоциировалось с раковыми жаропонижающего действия является весьма актуальным и для лечения воспалитель- опухолями. Эффективность нимесулида проверена также при купировании болевых ных заболеваний в челюстно-лицевой области, что обеспечивает широкое применение синдромов в спине, при развитии мышечно-скелетных повреждений, в контроле уме- НПВС в стоматологической практике. ренно выраженной и сильной послеоперационной боли. Показано также его эквива- В частности, противовоспалительные препараты входят в комплекс традиционных лентное либо превосходящее действие нимесулида диклофенаку и напроксену. схем послеоперационного обезболивания в хирургической стоматологии, после про- Перспективным направлением является использование нимесулида для профилак- веденного терапевтического лечения, в комплексном лечении множества заболеваний, тики развития и лечения рака органов пищеварения (В.Д.Пасечников, 2006). JY. Li et al.; сопровождающихся болевым синдромом и воспалительными проявлениями. XH. Li et al., (2003) впервые была показана возможность индукции апоптоза и ингиби- Так, например, Г.И.Брагина и соавторы, (2006) для широкого применения в рования пролиферации раковых клеток преимущественным ингибитором – нимесули- амбулаторно-поликлинической практике рекомендовали кеторолак. Указывая на бы- дом. стрый регресс болевого синдрома в первый день лечения при заболеваниях, сопрово- Ю.М.Горшкова (2006) указывает на выраженную антипиретическую эффективность ждающихся острой болью, в том числе поражения мягких тканей, невриты, невралгии, препарата нимесулид при лечении больных с острыми респираторными вирусными пульпит, авторы отмечали большое количество хороших и отличных результатов инфекциями в течение 5 дней в курсовой дозе до 1000 мг. Автором отмечено значитель- Ряд авторов обращал внимание на необходимость применения НПВС в качестве упре- ное снижение температуры уже в первый день приема препарата и нормализацию ее ждающей аналгезии перед проведением оперативного вмешательства, говоря о целесо- к 3–4 дню, что указывает на очевидный жаропонижающий эффект. Также выявлен бы- образности защиты периферических ноцицепторов до нанесения операционной трав- стрый регресс основных симптомов заболевания (головная боль, общее недомогание, мы. Использование кеторолака, диклофенака, теноксикама и других НПВС до операций глазные симптомы, боль в горле, кашель, насморк, чихание), хорошая переносимость и обеспечивает предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или единичность побочных эффектов. максимально снижает его интенсивность (Н.А.Осипова,2001; C.Aurilio et al, 1996). Существуют данные об эффективности нимесулида при лечении детей, больных му- Так, П.В.Сидельниковым и соавторами (2008) изучено применение кеторолака при ковисцидозом (М.И.Капранов, Л.А.Шабалова,2001). проведении пародонтологических операций с дентальной имплантацией. Авторы отме- И.Г. Гайнова и соавт. (2000) продемонстрировали высокую эффективность нимесу- тили, что ведение кеторолака до операции снижает или полностью устраняет потреб- лида при лечении дисменореи у девушек, в том числе и с хроническими заболевания- ность в анальгетических препаратах в послеоперационный период. Реабилитационный ми желудочно-кишечного комплекса. Препарат назначали в течение первых 5ти дней период протекает мягко, без выраженных болевых ощущений, что в свою очередь спо- менструального цикла в суточной дозировке 300мг. Купирование боли оценивалось по собствует уменьшению психоэмоционального напряжения. Авторами зарегистриро- визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с контролем электрофизиологического обследова- вано также, что на фоне приема кеторолака отмечалась выраженная тенденция к сни- 22 23
Вы также можете почитать
