Алкоголь, алкоголизм и связанные с ними последствия
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
6, 2013 Гепатология Алкоголь, алкоголизм и связанные с ними последствия М.В. Маевская ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Alcohol, alcoholism and related consequences M.V. Mayevskaya State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university», Ministry of Healthcare of the Russian Federation Цель обзора. Проанализировать проблему зло- The aim of review. To analyze problem of alcohol употребления алкоголем и связанные с этим вред- abuse and dangerous consequences related to it in ные последствия в российской популяции, осветить Russian population, to demonstrate possible ways of its возможные способы ее решения. decision. Основное содержание. По данным офици- The basic contents. According to official statistics, альной статистики, алкоголь входит в число веду- alcohol is one of leading factors of mortality in Russian щих факторов смерти в российской популяции, population, making 11,9%. Almost in half of deceased что составляет 11,9%. Почти у половины погибших population (47,7%) lethal outcome was caused by fatal (47,7%) причиной летального исхода служат фаталь- changes of internal organs, in one fifth (21,7%) – by ные изменения со стороны внутренних органов, у accidents. Moreover, 35% of patients with alcoholism одной пятой (21,7%) – несчастные случаи. Более die in the age most effective for various forms of activity того, 35% больных алкоголизмом умирает в наи- (i.e. 20–50 years). более эффективном для различных видов деятель- Combined efforts of government institutions, medi- ности возрасте (20–50 лет). cal community, professional organizations are neces- Для решения указанной проблемы необходимы sary for resolution of this issue. Position of the State is объединенные усилия государственных структур, very clear – to reduce the harm of alcohol to the popula- врачебного сообщества, профессиональных орга- tion by the year 2020. Medical community, viz. internist низаций и т. д. Государственная позиция определе- doctors, should be ready to take active part in the deci- на очень четко – уменьшить вред, наносимый насе- sion of alcohol dependence problem, and not just to pay лению алкоголем к 2020 г. Врачебное сообщество, attention to somatic issues related to their specialty. а именно врачи-интернисты, должны быть готовы к The proper motivation of the patient by doctor is тому, чтобы активно участвовать в решении пробле- extremely actual for those, who take alcohol in dozes мы алкогольной зависимости, а не только уделять dangerous for health, as well as for those who drinks too внимание соматической проблеме того профиля, в much and too fast. For these purposes there are spe- котором они работают. cially developed techniques – motivational interviews, Правильная мотивация пациента врачом чрезвы- in particular technique of brief interventions. Special чайно актуальна для тех, кто принимает алкоголь в techniques are applied in motivational interview: empa- рискованных для нанесения вреда здоровью дозах, thy (realized compassion to current emotional status а также для тех, кто выпивает слишком много и of the other person), reflective listening (conducting Маевская Марина Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: maevskaya@rsls.ru; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1 Mayevskaya Marina V – MD, PhD, professor, Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university». Contact information: maevskaya@rsls.ru; 119991, Moscow, Pogodinskaya street, 1, bld 1. РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru 43
Гепатология 6, 2013
слишком быстро. Для этих целей существуют спе- thematically directed dialogue between psychologist
циально разработанные методики – мотивационные and the patient to obtain data), resistance following,
интервью, в частности методика кратких интервен- account of actual readiness for changes and actual
ций (brief intervention). В мотивационном интер- needs, achievement of specific targets with assessment
вью используются определенные приемы: эмпатия of specific effects.
(осознанное сопереживание текущему эмоциональ- Pharmaceutical therapy of alcohol-induced depen-
ному состоянию другого человека), рефлексивное dency made a major step forward as well with intro-
слушание (ведение тематически направленного duction of new class of drugs – opioid system mod-
диалога между психологом и пациентом с целью ulators represented by nalmefene and naltrexone.
получения сведений от последнего), следование Opioid receptors are involved in development of alco-
за сопротивлением, учет актуальной готовности к hol-induced dependency. Nalmefene, blocking these
изменениям и актуальных потребностей, постанов- receptors, reduces supporting effect of alcohol which
ка конкретных задач с определением конкретных ceases to deliver expected pleasure.
действий. Conclusion. Successful campaign against alco-
Медикаментозная терапия алкогольной зависи- holism is possible only at application of all resources:
мости тоже сделала большой шаг вперед с раз- strategy of the state, involvement of internist doctors
работкой нового класса препаратов – модуляторов in problem decision (application of motivational con-
опиоидной системы, представителями которых слу- versation technic), pharmaceutical therapy directed on
жат налмефен и налтрексон. Опиоидные рецепторы reduction of amount alcoholic drinks.
задействованы в процессе развития алкогольной Key words: alcoholism, somatic disorders, motiva-
зависимости. Налмефен, блокируя эти рецепторы, tional interview, nalmefene.
уменьшает подкрепляющий эффект алкоголя, кото-
рый перестает приносить ожидаемое удовольствие.
Заключение. Успешная борьба с алкоголизмом
возможна только при использовании всех средств:
стратегия государства, вовлечение в решение про-
блемы врачей-интернистов (использование техники
мотивационных бесед), медикаментозная терапия,
направленная на уменьшение количества принима-
емого спиртного.
Ключевые слова: алкоголизм, соматические
расстройства, мотивационное интервью, налмефен.
П
о данным официальной статистики, следуют ей. Источником данной информации
алкоголь входит в число ведущих фак- служат результаты исследования «HealthIndex»:
торов смерти в российской популяции оно проводится ежеквартально на базе програм-
(11,9%) [10]. Что же думают об этом сами члены мы «Российский индекс целевых групп», которая
нашей популяции? охватывает городское население России (около
Факторами риска, способными оказать наи- 28 000 респондентов в год в 50 городах с населе-
более пагубное воздействие на здоровье, россияне нием от 100 000 человек), генеральная совокуп-
считают курение (41% опрошенных присвоили ему ность – 62,5 млн жителей [8].
наивысшую степень опасности), злоупотребление Динамика общей заболеваемости алкоголизмом
алкоголем (39%) и высокое артериальное давление в России по своим масштабам гораздо внуши-
(31%). При этом 22% респондентов актуальной тельнее заболеваемости хроническими вирусными
именно для себя признали проблему злоупотре- гепатитами – одной из активно дискутируемых в
бления алкоголем, каждый третий – проблему настоящее время медицинских проблем и состав-
курения или повышения давления (34%). Среди ляет, по сообщению Е.А. Кошкиной (ФГБУ
принципов здорового образа жизни, на которые «Национальный научный центр наркологии» МЗ
ориентируются россияне, умеренное употребление РФ), 1524,4 на 100 тыс. населения (на 2009 г.)
спиртных напитков и отказ от курения являют- [9] – рис. 1.
ся главными: 54% придерживаются их посто- Отчего умирают больные алкоголизмом?
янно. Однако в числе тех, кто, признавая для Внутренние болезни служат причиной смер-
себя проблему чрезмерного употребления алко- тельного исхода почти у половины (47,7%) паци-
голя актуальной, постоянно стремится следовать ентов, несчастные случаи – у одной пятой (21,7%).
принципу умеренного употребления спиртных Более того, 35% больных алкоголизмом умирает
напитков лишь 27%. Среди тех, кто считает для в наиболее эффективном для различных видов
себя актуальной проблему курения, об отказе деятельности возрасте 20–50 лет, о чем свидетель-
от сигарет могут сказать только 23%, в то время ствуют результаты исследований Н.А. Бохан и
как 52% осознают такую необходимость, но не соавт., представленные на рис. 2 [1].
44 РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru6, 2013 Гепатология
Всего Женщины Подростки 2,70). Интересно отметить, что у лиц с очень
1654,4 1618,7
большим потреблением алкогольных напитков
1593,3 1566,3
1524,4 выявлены и другие заболевания, относительный
риск развития которых был выше 3, например
туберкулез и пневмония. Заслуживает внимания
тот факт, что в этой группе относительный риск
поражения печени и поджелудочной железы был
560,1 561,0 557,5 553,7 выше 6 (6,21, ДИ 5,16–7,47 и 6,69, ДИ 4,98–9,00
532,8
соответственно). При этом возраст умерших коле-
бался между 15–54 годами, что, несомненно,
47,9 39,1 33,8 30,7 30,2 влияет и на рождаемость, и на трудоспособность
2005 2006 2007 2008 2009 Годы
населения промышленных городов.
Итак, вред, который влечет за собой злоупотре-
Рис. 1. Динамика общей заболеваемости алкоголиз-
бление алкоголем, реализуется через соматические
мом в России
проблемы. В 2011 г. в наркологической больнице
Санкт-Петербурга был проведен анализ патологии
Аналогичные данные получены в другом иссле- внутренних органов у поступающих туда боль-
довании российских специалистов с дизайном ных [2]. Оказалось, что как у алкоголиков, так и
«случай – контроль», которые провели ретро- у наркоманов лидирует патология печени (рис. 3).
спективный анализ причин 48 557 смертей среди Более того, в гепатологии хорошо известно прави-
взрослого населения (результаты опубликованы в ло, согласно которому риск повреждения печени
журнале «Lancet» в 2009 г.) [12]. В трех промыш- четко связан с дозой принимаемого в день этило-
ленных российских городах – Томске, Барнауле и вого спирта и продолжительностью злоупотребле-
Бийске со сходными условиями жизни, структурой ния алкоголем.
заболеваемости и смертности были идентифициро- Гепатотоксичными принято считать дозы алко-
ваны 60 416 адресов, где зафиксирована смерть голя 40–80 г/сут в пересчете на чистый эта-
проживавших там лиц в возрасте от 15 до 74 лет нол, что составляет 100–200 мл водки (крепость
за период 1999–2001 гг. «Случаями» (n=43 082) 40%), 400–800 мл сухого вина (крепость 10%),
были признаны те, где по опросу родственников 800–1600 мл пива (крепость 5%). Указанные
алкоголь или табакокурение могли существенно дозы относятся преимущественно к мужчинам,
повлиять на причину смерти; 5475 умерших рас- для женщин безопасной считается доза не более
сматривались к качестве «контроля». Умершие 20 г этанола в сутки. Если употреблять «опасные»
были стратифицированы по количеству принимав- дозы алкоголя в течение 10 и более лет, то это
шегося ими ранее алкоголя. становится серьезным фактором риска развития
По результатам ретроспективного анализа уста- цирроза печени [5]. При обращении к статистике
новлено, что основными причинами смерти у специализированного гепатологического отделе-
мужчин были несчастные случаи и эпизоды наси- ния клиники им. В.Х. Василенко Первого МГМУ
лия, отравления алкоголем и некоронарогенная им. И.М. Сеченова следует отметить [3], что
болезнь сердца. У сильно пьющих достоверно алкогольная природа заболевания стоит на первом
чаще, чем в популяции, встречался рак верхних месте среди пациентов с наиболее тяжелой формой
отделов дыхательной и пищеварительной систем повреждения печени – циррозом (39%), далее по
(относительный риск – 3,48, ДИ 2,84–4,27) и рак убывающей частоте идут вирусные, холестатиче-
печени (относительный риск – 2,11, ДИ 1,64– ские, аутоиммунные и другие заболевания данного
органа.
Неуточненные причины
С 1990 по 2006 г. потребление алкоголя на
Несчастный случай душу населения в РФ выросло не менее чем в
1200 Соматические заболевания 2,5 раза. В основном это произошло за счет уве-
Психические расстройства личения потребления пива (в структуре продажи
1000 Суицид алкогольных напитков доля пива повысилась с
800 59% в 1990 г. до 76% в 2006 г.). Ежедневно в
России употребляют алкогольные напитки (вклю-
600
чая слабоалкогольные) 33% юношей и 20% деву-
400 шек, около 70% мужчин и 47% женщин [4].
200 Возникает вопрос: в чем секрет бесспорно
лидирующей роли российской популяции в дан-
0
20–29 лет 30–39 лет 40–49 лет 50–59 лет 60 лет ном вопросе (рис. 4). Возможно, причина в суще-
и более ствующей традиции употреблять крепкие спирт-
Рис. 2. Возраст смертельных исходов у больных ные напитки, которые составляют большую часть
алкоголизмом и алкогольными психозами (n=5122) принимаемого в среднем в стране алкоголя.
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru 45Гепатология 6, 2013
Алкогольная энцефалопатия и нейропатия
Токсическая энцефалопатия
Патология печени
Гнойная хирургическая патология
Сердечно-сосудистая патология
Абс. число
3500
3100
3000
2543
2500 2253
2000
1500 1143
1000 832
415
500
0
Больные Больные
алкоголизмом наркоманией
Рис. 3. Структура сопутствующей соматической
патологии у наркологических больных, госпитализи-
рованных в Городскую наркологическую больницу
Санкт-Петербурга в 2011 г.
Какие меры могут исправить данную ситуа-
цию? Для этого необходимы объединенные усилия
государственных структур, врачебного сообще-
ства, профессиональных организаций и т. д.
Государственная позиция определена очень четко
– уменьшить вред, наносимый населению алко-
голем к 2020 г. В этой связи введены ограничи-
тельные меры на рекламу и продажу алкоголя,
которые считаются, по мнению международного
сообщества, очень эффективными [6]. Косвенно
в пользу эффективности ограничительных мер
свидетельствуют практически экспериментальные
данные о динамике общей смертности населения
России в период антиалкогольной кампании с 1984
по 1986 г. и последующей либерализации продажи
Рис. 4. Потребление алкоголя (л в год) на душу
алкоголя (рис. 5). населения у лиц старше 15 лет (в пересчете на
В 1986 г. в сравнении с 1984 г. смертность чистый спирт) [4]
уменьшилась на 12,3% параллельно со снижением
на 3,7 л среднедушевого потребления алкоголя.
Таким образом, имеет место четкая зависимость пить», причем абсолютно не задумываясь о том,
числа смертельных исходов от количества средне- каким образом этот совет может быть выполнен.
душевого потребления алкоголя, из чего следу- Алкоголизм – это тяжелое заболевание, а не
ет, что в начале антиалкогольной кампании при дурная привычка. Ультимативное требование
потреблении 10–15 л среднедушевого алкоголя бросить пить также невыполнимо, как требование
снижение потребления на каждый литр спиртных о прекращении кашля, обращаемое к больному
напитков уменьшало общее количество смертей на бронхитом. Итогом служит отсутствие доверия
3,3% [7]. между врачом и пациентом, что всегда будет
Врачебное сообщество, а именно врачи-интер- мешать достижению положительного результата
нисты, должны быть готовы к тому, чтобы актив- лечения.
но участвовать в решении проблемы алкогольной Можно к данной проблеме подойти с другой
зависимости, а не только уделять внимание стороны: мотивировать пациента к уменьшению
соматической проблеме того профиля, в котором дозы спиртного либо за счет сокращения объ-
они работают. Не секрет, что врачи-интернисты ема принимаемых алкогольных напитков, либо
стараются избегать контакта с алкоголиками, уменьшения их крепости – оптимально и того, и
обращающимися к ним за медицинской помощью. другого. Правильная мотивация пациента чрезвы-
Типичный совет, который они дают – «бросайте чайно актуальна для тех, кто принимает алкоголь
46 РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru6, 2013 Гепатология
имеющихся изменениях (консультирование отно-
2,4
сительно лечения, определение способа коммуни-
Количество смертей, млн
кации); 2) беседа всегда совместная и личностно-
2,1
ориентированная, означающая партнерство, а не
а взаимоотношения эксперта и получателя информа-
1,8 б
ции; 3) она должна побуждать к воспоминаниям,
1,5
стремление вызвать желание изменить обстоятель-
ства, себя, свою жизнь и т. д.
1,2 Мотивационные интервью помогают справить-
1 2 ся с алкогольной проблемой на любой ее ста-
0,9 дии, дают возможность мотивировать пациента
1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 Годы в том числе к приему лекарственных препара-
тов. Овладеть техникой мотивационных интер-
Рис. 5. Общее количество смертей в России в 1965– вью может каждый желающий работник здраво
2000 гг.
охранения, для этого не нужно какой-либо осо-
1 – начало антиалкогольной кампании; 2 – начало
рыночных реформ; а – линия регрессии для 1965– бой специализации.
1984 гг.; б – для 1986–1991 гг. Медикаментозная терапия алкогольной зави-
симости тоже сделала большой шаг вперед с
разработкой нового класса препаратов – модуля-
в рискованных для нанесения вреда здоровью торов опиоидной системы, представителями кото-
дозах, а также для тех, кто выпивает слишком рых служат налмефен и налтрексон. Опиоидные
много и слишком быстро, повторяя это от раза к рецепторы задействованы в процессе развития
разу (например, подростки на вечеринках – так алкогольной зависимости. Налмефен, блоки-
называемый стиль употребления спиртного «binge руя эти рецепторы, уменьшает подкрепляющий
drinking»). эффект алкоголя, который перестает приносить
Для этих целей существуют специально разра- ожидаемое удовольствие. Результатом является
ботанные методики – мотивационные интервью, уменьшение дозы алкоголя и соответственно сни-
в частности методика кратких интервенций (brief жение наносимого им вреда.
intervention), суть которой заключается в мотива- Европейским сообществом одобрен первый пре-
ции пациента (или просто человека) к изменению парат для сокращения потребления алкоголя
поведения, связанного с употреблением алкоголя. – налмефен (Селинкро), эффективность и без-
Например, сокращение частоты выпивок, умень- опасность которого исследованы почти у 2000
шение объема спиртных напитков, более безопас- пациентов в 19 странах Европы. Эффективность
ное поведение, обращение за специализированным препарата доказана в тех случаях, когда паци-
наркологическим лечением и пр. В мотивационном енты принимали от 40 (женщины) до 60 (муж-
интервью используются определенные приемы: чины) грамм этанола в день. В качестве примера
эмпатия (осознанное сопереживание текущему можно привести результаты рандомизированного
эмоциональному состоянию другого человека), контролированного исследования с участием 604
рефлексивное слушание (ведение тематически пациентов с алкогольной зависимостью, которые
направленного диалога между психологом и паци- принимали налмефен «по необходимости» [11].
ентом для получения сведений от последнего), Больные были разделены на две группы: 289 при-
следование за сопротивлением, учет актуальной нимали плацебо, 290 – налмефен. Через 6 мес
готовности к изменениям и актуальных потребно- на фоне приема налмефена на 58% уменьшилось
стей, постановка конкретных задач с определени- число дней тяжелого пьянства в месяц – отмече-
ем конкретных действий. на достоверная разница (р=0,0021) в сравнении
Методика кратких мотивационных интервен- с плацебо (–2,3 дня) и на 61% снизился общий
ций или мотивационных интервью была создана средний объем потребления чистого алкоголя в
не так давно, в ее основу положены большие день – достоверная (р=0,003) разница в сравне-
достижения в изучении поведения человека в тече- нии с плацебо (–11,0 г/день). Показатели обще-
ние последних десятилетий. Впервые она описана го самочувствия пациентов и уровня печеночных
W. Miller в 1993 г. и базировалась на его соб- функциональных тестов также были лучше в
ственном опыте лечения больных с алкогольной группе налмефена.
зависимостью. В настоящее время данная методи- Следует подчеркнуть, что принимать препарат
ка научно доказала свою эффективность у лиц с надо по мере необходимости (as-needed use), т. е.
зависимостью от приема различных субстанций, только в те дни, когда планируется употребить
в основе ее техники лежит исследование и раз- алкоголь (в среднем за 2 ч до его приема) и не
решение амбивалентности, что присуще каждому больше одной таблетки в день (18 мг). Его можно
человеку. Мотивационное интервью включает три использовать ежедневно в случае ежедневного
ключевых положения: 1) особый вид беседы об приема спиртного. Если пациент забыл выпить
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru 47Гепатология 6, 2013
таблетку и начал употреблять алкоголь, принять пациентов с алкогольной зависимостью, для кото-
налмефен нужно как можно скорее. Наилучшая рых полное воздержание является нежелатель-
эффективность медикаментозной терапии достига- ным, неприемлемым или недостижимым. Метод,
ется при ее сочетании с непрерывной психосоци- ориентированный на сокращение потребления
альной поддержкой, направленной на повышение спиртного, может быть этапом терапии, конечная
приверженности к лечению и снижение потребле- цель которой – полное воздержание.
ния алкоголя.
Препарат удовлетворительно переносится и не
Заключение
вызывает лекарственной зависимости. К ограни-
чениям относят повышенную чувствительность к Для российской популяции остро стоит вопрос
входящим в него компонентам, недавний прием о злоупотреблении алкоголем и ассоциирован-
опиоидов, в том числе опиоидную наркоманию, ных с этим соматических заболеваниях. Врачи-
острые симптомы отмены опиоидов, острый абсти- интернисты обязаны уделять проблеме алко-
нентный синдром (delirium tremens), тяжелую голизма не меньше внимания, чем лечению той
печеночную и почечную недостаточность. соматической патологии, с которой к ним обратил-
Таким образом прием налмефена по мере необ- ся пациент. Без активной работы в этом направ-
ходимости можно считать потенциально новой лении решить проблему соматических последствий
фармакологической парадигмой лечения как с алкоголизма практически невозможно. Требуется
точки зрения лечебной цели – снижения потребле- использование всех имеющихся в арсенале средств
ния алкоголя и уменьшения вызываемого им вреда, борьбы: стратегия государства, вовлечение в реше-
так и с позиций режима применения (as-needed ние проблемы врачей-интернистов (техника моти-
use). Использование препарата дает возможность вационных бесед), медикаментозная терапия и др.
активно искать и вовлекать в процесс лечения тех
Список литературы 5. Маевская М.В., Буеверов А.О. Лечение алкогольной
болезни печени. – М.: Планида, 2011. – 24 с.
1. Бохан Н.А., Семке В.Я. Коморбидность в наркологии 5. Mayevskaya M.V., Bueverov A.O. Treatment of alcoholic
– Томск: Изд-во Томского гос. ун-та, 2009. – 498 с. liver disease. – M.: Planida, 2011. – 24 p.
1. Bokhan N.A., Semke V.Ya. Comorbidity in narcology – 6. EASL Clinical practice guidelines on the management of
Tomsk: Publishing house Tomsk state university, 2009. alcoholic liver disease http://www.easl.eu/assets/appli-
– 498 p. cation/files/5e1b5512fb2cabb_file.pdf.
2. Егоров А.Ю., Крупицкий Е.М., Софронов А.Г. и 7. h t t p : / / r u d o c s . e x d a t . c o m / d o c s / i n d e x - 4 4 9 7 6 6 .
др. Злоупотребление алкоголем у больных, экстренно html?page=13.
госпитализированных в больницу скорой помощи // 8. http://pharmapractice.ru/53564. Исследование
Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – «Восприятие населением рисков для здоровья», 2011 г.
2013. – № 1. – С. 36–43. 9. http://www.nncn.ru/2_252.html. Директор ННЦ нар-
2. Egorov A.J., Krupitsky Ye.M., Sofronov A.G. et al. кологии, доктор медицинских наук, профессор Е.А.
Alcohol abuse in patients urgently admitted to emergency Кошкина, доклад «Перспективы развития наркологии
hospital // Obozreniye psikhiatrii i meditsinskoy psikho на современном этапе».
logii. – 2013. – № 1. – P. 36–43. 10. https://www.rosminzdrav.ru/health/97/Yakovle
3. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные vaTV-2.ppt.
заболевания печени. – М.: Литтерра, 2007. – 176 с. 11. Mann K., Bladstrom A., Torup L., Gual A. Wim van
3. Ivashkin V.T., Mayevskaya M.V. Alcoholic and viral den brin extending the treatment options in alcohol
liver diseases. – M.: Litterra, 2007. – 176 p. dependence: A randomized controlled study of as-needed
4. Концепция развития системы здравоохранения в nalmefene // Biol. Psychiatry. – 2012. – Vol. 73, Issue
Российской Федерации до 2020 г. http://federalbook. 8. – P. 706–713.
ru/files/FSZ/soderghanie/Tom%2012/1-9.pdf. 12. Zaridze D., Brennan P., Boreham J. et al. Alcohol and
4. The concept of development of public health services cause-specific mortality in Russia: A retrospective case-
system in the Russian Federation up to 2020 http: // control study of 48 557 adult deaths // Lancet. – 2009.
federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom%2012/1–9. – Vol. 373 (9682). – P. 2201–2214.
pdf.
48 РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ruВы также можете почитать
