Цифровизация здравоохранения: современный контур - ФГБУ ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Цифровизация здравоохранения: современный контур Москва, ФГБУ «Координационный центр Межправительственной комиссии по сотрудничеству в области вычислительной техники», 2020
СОДЕРЖАНИЕ: Введение………………………………………………………………………………………. 3 Раздел 1. Актуальные направления цифрового здравоохранения………………………… 6 Раздел 2. Стартапы в области здравоохранения…………………………………………… 16 Раздел 3. Актуальные направления развития здравоохранения в России…………...…… 21 Заключение…………………………………………………………………...………………. 24 Список литературы……………………………………………………………...…………… 26 Приложение 1. Предложения и рекомендации по развитию направления цифровой трансформации системы здравоохранения в ФГБУ «Координационный центр Межправительственной комиссии по сотрудничеству в области вычислительной техники»…………………………………. 31 2
ВВЕДЕНИЕ В своем отчете «Инновации в России – неисчерпаемый источник роста» (июль, 2018) McKinsey выделяют следующий глобальный тренд – это увеличение расходов на здравоохранение в развитых странах, которые в среднем на 1,5% обгоняют рост ВВП, что создает значительное давление на государственные бюджеты [1]. В странах ОЭРС рост затрат на здравоохранение опережает рост ВВП на 2% [2]. Это связано, прежде всего, с увеличение численности населения Земли (более чем на 1,% млрд. за 10 лет) и продолжительностью жизни человека. Так, по прогнозам Deloitte, к 2020 году людей старше 65 лет будет около 11% от всего населения Земли, а в России доля людей старше 60 лет составит 24% [3]. По прогнозам ООН к 2050 году более 20% населения планеты будет в возрасте старше 60 лет [2]. Ежегодные издержки на медицинское обслуживание пожилых людей уже сейчас более, чем в 4-5 раз выше, чем для молодых людей [2]. И чем старше возраст людей, тем в разы увеличиваются медицинские расходы на поддержание здоровья (в 3 раза больше для 85 лет относительно возраста 65-74 года). В сложившихся обстоятельствах наиболее перспективным в экономическом плане является возможность предотвращения заболеваний, чем финансовые выплаты по уже осуществлённым медицинским вмешательствам. Поэтому на первый план выходят профилактика, управление заболеваниями и предиктивные технологии. В то же время новые инновационные медицинские технологии и препараты с акцентом на персонализированную профилактику и лечение делают развитие здравоохранения все более и более дорогостоящим. Так разработка более эффективных лекарственных средств также влечет за собой существенное удорожание медицинского лечения. Причем часто рост медицинских расходов является необоснованным. Например, назначение диагностики без должных показаний, что существенно облегчает работу врачей. Дополнительную роль играет изменяющаяся система отношений между клиентом и поставщиком услуг. Современные тенденции показывают необходимость ориентироваться на запросы потребителя, что касается, в том числе, и системы здравоохранения. Поэтому современное развитие здравоохранения требует следующих решений [2]: 3
Сконцентрировать ресурсы на первичную профилактику и ранние стадии заболевания, что влечет за собой развитие качественной диспансеризации или видоизменение ее структуры в целом, например, мониторинг состояния граждан в режиме реального времени 1. Создавать мульдисциплинарные команды для ведения пациентов. Информационная консолидация усилий специалистов различных направлений в здравоохранении дает возможность большей эффективности лечения и снижения издержек. Следует также отметить, что современные междисциплинарные технологии несут на себе потребность во взаимодействии большего количества специалистов разного профиля. 2. Проводить постоянный мониторинг системы здравоохранения, помогающий оценить риски и слабые места в работе, а также возможности в сокращении издержек. Одно из уже реализующихся в этой связи направлений – это ведение электронной истории болезни. 3. Вводить клинические алгоритмы. Автоматизация процедуры постановки диагноза предоставляют врачу возможности не сосредотачиваться на разработке общей схемы лечения, а вносить в нее возможные коррекции с учетом индивидуальных особенностей пациента, на понимание которых у него остается больше времени. Также введение клинических алгоритмов дает возможность поддерживать актуальную информацию о наиболее эффективных и клинически достоверных методиках и технологий лечения на данный момент. 4. Создавать большее количество специализированных медицинских учреждений, которые в разы эффективнее справляются с лечение конкретного заболевания, чем учреждения общей практики, или развитие специализированных подразделений в многопрофильных стационарах. 5. Создавать новую систему мотивации врачей, что связано с новой парадигмой отношений врач-пациент, и требует от врача пересмотра некоторого понимания своей профессии. С учетом стоящих перед здравоохранением проблем и возможностей их решения автоматизация и цифровизация различных направлений в медицине дает возможность существенно снизить расходы на создание, развитие и внедрение новых направлений. Цифровая трансформация здравоохранения имеет решающее значение, в том числе с точки зрения обеспечения финансовой устойчивости сектора. 4
На данный момент ВОЗ рекомендует: − применять цифровые средства для обучения и повышения квалификации медицинских работников, но в качестве дополнения, а не замены традиционному образованию; − использовать мобильные устройства для уведомления о рождении, смерти административные учреждения; − цифровые средства для управления запасами лекарственных средств и медицинских изделий; − внедрение телемедицинских технологий; − целенаправленное развитие связи с пациентами с помощью информационных технологий; поддержку принятия решений работниками здравоохранения и цифровой мониторинга состояния здоровья пациентов. Существует также руководство ВОЗ по созданию благоприятных условий для внедрения цифрового здравоохранения [4]. Цифровое здравоохранение дает лучшие результаты в отношении качества лечения, а также предоставляет возможности более эффективных и удобных услуг. Однако, пользователи должны контролировать свои данные и знать, кто их использует и почему, чтобы быть уверенными в том, что их данные защищены и их конфиденциальность гарантирована. Так рамках исследования европейской комиссии в 2017 году было выявлено, что более половины граждан ЕС хотят иметь онлайн-доступ к своим медицинским картам, и гораздо охотнее респонденты готовы делиться со своими данными о здоровье с врачами и медицинскими работниками (65%), чем с компаниями (14%) или с государственными органами, даже если даже если эти данные анонимны и используются для исследовательских целей (21%) [5]. 5
РАЗДЕЛ 1. Актуальные направления цифрового здравоохранения Само понятие здравоохранения включает в себя множество различных направлений, связанных как с сохранением и укрепление физического здоровья, так и предоставление медицинской помощи при ухудшении здоровья. Для обеспечения работы данных направлений необходима поддержка хорошо обученных рабочих кадров, оборудование, разработка и доставка лекарственных препаратов и медицинских изделий, соответствующие нормам медицинские учреждения, безопасный обмен информацией, а также безусловно финансовая поддержка. Поэтому охват возможной цифровизации здравоохранения представляет интерес для большого количества заинтересованных сторон, нацеленных как на потребности в реализации социально-ответственного бизнеса, так и на возможностях финансового роста показателей компании. Исследование новых инноваций в здравоохранении Американского колледжа кардиологии (American College of Cardiology) [6] показали большое количество направлений в развитии цифрового здравоохранения и многочисленные взаимосвязи между данными направления и направлениями в управлении большими данными, а также направлениями персонализированной медицины (рис.1). Далее в данном отчете более подробно рассмотрены актуальные направления цифрового здравоохранения. 6
Рисунок 1 Цифровое здравоохранение Электронные медицинские карты Наноботы Визуализация данных 3D - печать Ридж-регрессия Роботы Портативные ультразвуковые устройства Обработка естественного языка Ультразвуковая микросхема Искусственный интеллект Сенсоры для приема внутрь Машинное обучение Имплантируемые сенсоры Интерфейс мозг-компьютер Телемедицина Биоинформацтика Мобильные клиники Системы обучения здравоохранения Виртуальная реальность Отслеживание активности Онлайн-медицина Генерируемые пациентом данные о Портативные медицинские изделия состоянии здоровья Служба коротких сообщений Блок-чейн Мобильные устройства и приложения Хранение цифровых данных в ДНК Мобильные микроскопы Фенотипическая кластеризация Умные татуировки Банк знаний Орган-на-чипе Социальные медиа Лаборатория на чипе Краудсорсинг Микрогидродинамика Большие данные Персонализированная медицина Индуцированные плюрипотентные стволовые клетки Экспосом Эмбриональные структурные варианты Микробиом CRIPSR Эпигеном Генная инженерия Протеом Секвенирование экзома Метаболомика Циркадный ритм Секвенирование РНК Оптогенетика Однонуклеотидный полиморфизм Нанопоровое секвенирование Фармакогенетика полного генома Эпигенетика Секвенирование полного генома 7
1.1. Наноботы (нанороботы) – это микроскопические роботы близкие по масштабу к нанометру. В настоящее время нанороботы играют решающую роль в области биомедицины, особенно для лечения рака, церебральной аневризмы, удаления камней в почках, устранения дефектных частей в структуре ДНК. Хирургические нанороботы вводятся в организм человека через сосудистые системы и другие полости. Они действуют как полуавтономный хирург внутри человеческого тела и программируются или управляются человеком-хирургом. Медицинские нанороботы используются с целью диагностики, тестирования и мониторинга микроорганизмов, тканей и клеток в кровотоке. Эти нанороботы способны вести записи и сообщать о некоторых жизненно важных показателях, таких как температура, давление и параметры иммунной системы различных частей человеческого тела. Также они полезны для мониторинга и контроля уровня глюкозы у больных диабетом. Нанороботы применимы при лечении генетических заболеваний, осуществляя редактирование и связывание молекулярных структур ДНК и белков в клетке. Нанороботы со встроенными химическими биосенсорами используются для обнаружения опухолевых клеток на ранних стадиях развития рака внутри тела пациента. Нанодентизм является одним из наиболее важных применений, поскольку нанороботы помогают в различных процессах, связанных со стоматологией. Эти нанороботы используются для десенсибилизации зубов, оральной анестезии, выпрямления нерегулярных зубных рядов, улучшения прочности зубов, восстановления крупных зубов и улучшения их внешнего вида [7]. 1.2. 3-D печать используется в различных направлениях здравоохранения. Так одним направлений является биопечать тканей и органов. Вместо того, чтобы печатать ткани с использованием пластика или металла, биопринтеры используют пипетку с компьютерным управлением для нанесения слоев живых клеток, называемых био-чернилами, друг на друга для создания искусственной живой ткани в лаборатории. Эти тканевые конструкции или органоиды могут быть использованы для медицинских исследований, поскольку они имитируют органы в миниатюрном масштабе. Они также проходят испытания как более дешевые альтернативы для пересадки органов человека. Стерильные хирургические инструменты, такие как щипцы, гемостаты, ручки скальпеля и зажимы, могут быть изготовлены с использованием 3D-принтеров. Одним из 8
основных преимуществ использования 3D-печати по сравнению с традиционными методами производства хирургических инструментов является то, что производственные затраты значительно ниже. 3D-печать в области медицины может быть использована для изготовления протезов, которые настроены в соответствии с потребностями пользователя. Люди с ампутированными конечностями обычно ждут недели или месяцы, чтобы получить протез согласно стандартной процедуре изготовления, 3D-печать значительно ускоряет процесс, а также создает гораздо более дешевые продукты, которые предлагают пациентам те же функциональные возможности, что и традиционно изготавливаемые протезы. Более низкая цена этих продуктов делает их особенно востребованы на рынке детских протезов, владельцы которых быстро перерастают свои протезы [8]. 1.3. Роботы в здравоохранении. Согласно анализу рынка, индустрия хирургической робототехники находится на подъеме и ожидается, что в 2020 году объем продаж увеличится почти вдвое. Самым известным хирургическим роботом является хирургическая система да Винчи(da Vinci Surgical System [9], США). Он оснащен 3D-системой зрения с высоким разрешением и тонкими подвижными инструментами, которые изгибаются и вращаются в гораздо большей степени, чем человеческая рука. Хотя хирург на 100% контролирует роботизированную систему, он способен выполнять более точные операции, чем считалось ранее возможным. Другие компании также заинтересованы в развитии хирургической робототехники. Так в начале 2018 года компания Google представила на рынке, созданного в сотрудничестве с Johnson & Johnson, хирургического робота, который пможет быть использован для наложения швов на некоторые синтетические ткани. Роботы-медсестры смогут выполнять в будущем однообразные, повторяющиеся задачи, например, такие как забор крови, что освободит персонал для решения проблем, которые требуют человеческих навыков принятия решений, заботы и сочувствия. Также роботы могут быть представлены в виде экзоскелетов. Причем они помогают как людям с параличом, так и хирургам повышать свою мышечную выносливость во время длительных операций. Техасская компания Xenex [10] производит уникального робота, который использует ультрафиолетовый свет высокой интенсивности для быстрой и эффективной дезинфекции 9
любого помещения в медицинском учреждении. Робот Xenex более эффективен, чем любое другое устройство, предназначенное для дезинфекции, и, таким образом, он уменьшает количество внебольничных инфекций, что выявляется частой причиной смерти пациентов [11]. 1.4. Портативные ультразвуковые устройства открывают новые возможности для комфортного обследования и ведения пациента. Так голландский концерн Philips выпустил на рынок портативное ультразвуковое устройство Lumify, которое совместно с встроенным приложением дает возможность проведения ультразвукового исследования вне медицинских учреждений. Полученные изображения выводятся на экран любого мобильного устройства [12]. Такой прорыв в проведении ульразвуковых исследований стал возможен в связи с разработкой ультразвуковых микросхем (чипов). Это направление является крайне перспективным не только из-за удобства для клиента, пациента и пользователя, но и потому что обычный ультразвуковой аппарат стоит в 50 раз дороже. При этом ультазвуковые чипы дают возможность получения высококачественной картинки. Так ультразвуковой чип Butterfly Network (США) разработан на программном обеспечении, которое объединяет тысячи телескопов для создания лучших астрономических изображений [13]. 1.5. Компания Proteus Digital Health (США) выпустила на рынок продукт Proteus Discover, который состоит из сенсоров для приема внутрь, небольшого патча для ношения датчиков, приложения на мобильном устройстве и портала провайдера. После активации Proteus Discover показывает данные о состоянии здоровья пациентов и эффективности медикаментозного лечения, что позволяет принимать более обоснованные решения [14]. 1.6. Имплантируемые датчики (сенсоры) используются в медицинских исследованиях для измерения таких параметров, как сила, крутящий момент, давление и температура внутри человеческого тела. Ранее встраиваемые в ортопедические имплантаты датчики и электроника были громоздкими, дорогостоящими и ненадежными. Современные сенсорные системы небольшие по размеру, совместимы с тканями человека и достаточно крепкие, чтобы выдерживать физические нагрузку внутри человеческого тела. Они также автономны и имеют возможность передавать данные по беспроводной сети, предоставляя персонализированные данные пациенту [15]. 10
Компания Össur (Исландия) выпустила на рынок RHEO KNEE — современное протезное устройство для пациентов с ампутацией бедра, которое постоянно приспосабливается к стилю ходьбы пациента и окружающей среде. Микропроцессорная система Rheo Knee определяет и запоминает движения пользователя, автоматически адаптируясь, чем помогает легко и уверенно перемещаться по склонам, лестницам, узким местам или в быстром темпе [16]. 1.7. Первоначально телемедицина была создана для лечения пациентов, которые находились в отдаленных местах, вдали от местных медицинских учреждений или в районах с нехваткой медицинских работников. Хотя телемедицина и сегодня используется для решения этих проблем, она все чаще становится инструментом для удобного медицинского обслуживания. Пациент сегодня хочет тратить меньше времени в приемной у врача и получать немедленную помощь при незначительных, но неотложных заболеваниях. Это желание более удобного ухода в сочетании с недоступностью многих перегруженных медицинских работников (особенно поставщиков первичной санитарно- медицинской помощи) привели к росту компаний по телемедицине во всем мире. Многие предлагают пациентам круглосуточный доступ к медицинской консультации у врача. Другие предлагают больницам и более крупным медицинским центрам доступ к дополнительному медицинскому персоналу и специалистам для аутсорсинга особых случаев (распространенная модель среди телерадиологических компаний). Третьи предоставляют врачам платформу телемедицины для виртуальных визитов к своим пациентам. Также на рост телемедицины сегодня влияет растущая область мобильного здравоохранения. Благодаря широкому разнообразию мобильных медицинских приложений и новых мобильных медицинских изделий, удобных для потребителей, пациенты начинают использовать технологии для мониторинга и отслеживания своего здоровья. Простые домашние медицинские устройства, которые могут контролировать параметры жизненно важных показателей, например, уровень глюкозы и кровяное давление, позволяют пациентам собирать необходимую медицинскую информацию для постановки диагноза, не заходя в кабинет врача, что напрямую сказывается на развитии альтернативных способов получения помощи с помощью телемедицины [17]. 1.8. ВОЗ и ее многочисленные партнеры регулярно создают мобильные клиники и медицинские бригады для обслуживания людей, лишенных доступа к медицинским услугам. Для многих людей эти мобильные клиники и бригады могут быть единственным 11
источником медицинской помощи [18]. Клиники предлагают общие медицинские и стоматологические услуги, а также профилактические тесты, такие как мазок Папаниколау и скрининг рака молочной железы. Любой пациент, у которого может быть серьезное или долговременное заболевание, включается программу последующего ухода, где он работает с одной из местных медсестер на протяжении всего курса лечения [19]. 1.9. Медицинский VR доказал свою эффективность в лечении боли у госпитализированных пациентов, что сокращает время пребывания пациента в стационаре, тем самым снижая стоимость всего процесса лечения. Существует целый ряд программ, созданных для того, чтобы отвлечь умственную деятельность пациентов от боли и сосредоточить на виртуальных мирах, которые помогают снимать стресс. Например, Karuna [20] (США) используется, чтобы помочь пациентам преодолеть хроническую боль и двигательные нарушения. В программном обеспечении используется технология иммерсивной виртуальной реальности. Karuna использует научно обоснованные методы из физиотерапии, психологии боли, когнитивной неврологии и программ функционального восстановления. OnComfort (США) [21] снимает боль и беспокойство у пациентов до, во время и после медицинских вмешательств, вводя совершенно новую категорию терапии: цифровая седация, которая уменьшает боль и беспокойство пациентов, объединяя клинический гипноз и методы интегративной терапии, основанные на фактических данных и виртуальной реальности в одном инновационном терапевтическом устройстве, Oncomfort Sedakit. Одним из наиболее многообещающих элементов, которые VR привносит в медицинскую отрасль, является использование хирургами трехмерных моделей для планирования операций. Визуализация сложного трехмерного органа на бумаге действительно не дает полной картины. И это одна из главных причин, по которой 360- градусная графика помогает врачам достигать лучших результатов [22]. 1.10. Отслеживание активности с помощью мобильных фитнес-трекеров все чаще используется пациентами для мониторинга собственного состояния, тем не менее, эти устройства дают большой разброс показаний, которые могут иметь сомнительное отношение к истинному состоянию здоровья. Для врачей жизненно важно интерпретировать как качество, так и точность информации, которую предоставляют эти трекеры, и важно определить, какую роль эти устройства могут играть в развитии качественного ухода за пациентами в будущем. Потенциальные преимущества мобильных 12
фитнес-трекеров включают способность мотивировать пациентов к более здоровому образу жизни и возможность создать сообщество единомышленников, стремящихся улучшить свое здоровье. Тем не менее, мобильные фитнес-трекеры не регулируются нормативным законодательством, что не позволяет доверять их качеству по указанному назначению. Поскольку мобильные фитнес-трекеры продолжают расти в популярности и имеют все большее количество возможных показателей для мониторинга здоровья пользователя, врачи должны иметь возможность интерпретировать и использовать эту технологию, чтобы лучше обслуживать пациентов в новой системе цифрового здравоохранения [23]. 1.11. Портативное медицинское изделие Current Health с искусственным интеллектом (ИИ) недавно получило разрешение FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) для пациентов. Данное изделие дает возможность командам врачей проводить мониторинг жизненно важных функций пациента вне медицинского учреждения. В данном устройстве ИИ обрабатывает собранные данные в клиническую картину состояния пациенту [24]. Группа исследователей недавно разработала водонепроницаемый датчик пота в форме повязки, который сообщает владельцу, когда следует пополнять электролиты и жидкости. Этот инновационный патч собирает и анализирует потоотделение спортсменов во время тренировок в любых условиях - даже при плавании [25]. 1.12. Использование мобильных устройств медицинскими работниками изменило многие аспекты клинической практики. Мобильные устройства стали обычным явлением в медицинских учреждениях, что привело к быстрому росту числа разработок медицинских приложений, помогающих специалистам здравоохранения в решении многих важных задач, таких как: управление информацией и временем, ведение медицинской карты и доступ к ней, связь и консалтинг, сбор справочной информации, ведение и мониторинг пациентов, принятие клинических решений, медицинское образование и обучение [26]. 1.13. Израильский стартап Diagnoz.me [27] предлагает новый подход к диагностике инфекций. В основе решения лежит одноразовое устройство, которое упрощает лечение, превращая любой смартфон в диагностический мобильный микроскоп медицинского уровня. Набор анализирует микробное содержание образца, взятого пациентом, и передает результаты непосредственно врачу, который затем назначает соответствующее лекарство [28]. 13
1.14. Умные (электронные) татуировки Tech Tats могут собирать, хранить, отправлять и получать данные, связанные со здоровьем. В будущем такие татуировки могут заменить ежегодные осмотры в кабинете врача. Уже сейчас они могут контролировать частоту сердечных сокращений, признаки лихорадки (давая знать о начале заболевания), и, вероятно, в будущем контролировать уровень глюкозы в крови. Еще одно полезное применение электронных татуировок представляет собой новый удобный способ контроля потребления алкоголя. Устройство измеряет уровень алкоголя в крови в режиме реального времени дискретным и эффективным способом [29]. 1.15. Микрофлюидические устройства (микрогидродинамика) представляют собой крошечные чипы, которые выполняют химический анализ чрезвычайно малых объемов жидкостей, таких как кровь. Устройства «лаборатория на чипе», которые часто используют микрофлюидику, обеспечивают более раннее, более экономичное обнаружение заболеваний [30]. 1.16. Электронные медицинские карты (ЭМК) представляют собой цифровую версию бумажной карты пациента. ЭМК ориентированы на обеспечение мгновенного и безопасного доступа к информации для авторизованных пользователей. ЭМК построена так, чтобы выходить за рамки стандартных клинических данных, собранных в кабинете врача, и может включать более широкие параметры для заботы о пациенте. ЭМК могут содержать историю болезни пациента, диагнозы, лекарства, планы лечения, даты иммунизации, аллергии, рентгенологические изображения, а также результаты лабораторных исследований и анализов. ЭМК помогают в автоматизации и оптимизации рабочих процессов вовлеченных сторон. ЭМК созданы, в том числе для того, чтобы делиться информацией с другими поставщиками медицинских услуг и организациями, такими как лаборатории, медицинские специалисты в других регионах и странах, учреждения медицинской визуализации, аптеки, пункты неотложной помощи, а также школы и клиники на рабочих местах, тем самым они могут содержать информацию от всех медицинских сотрудников, участвующих в поддержании здоровья человека. Так ЭМК охватывают 100% населения в Финляндии и содержат в себе клинические и социальные данные. Кроме того, все финны имеют 100% доступ к своей ЭМК в режиме реального времени. Также ЭМК содержат историю электронных рецептов и помогают отслеживать доступность и реализацию лекарственных средств [31]. Как видно из анализа рынка инноваций в здравоохранении наиболее часто встречающиеся разработки связаны с направлением медицинской техники (Medtech), такие как медицинские роботы, портативные медицинские изделия, различные 14
медицинские датчики и сенсоры. Однако, очевидно, что сама по себе медицинская техника не играла бы столь большой роли в развитии здравоохранения в случае отсутствия ее цифровизации, а именно, возможность работы со стационарными и мобильными ПК, беспроводной сетью, большими базами данных, искусственным интеллектом и виртуальной реальностью. 15
РАЗДЕЛ 2. Стартапы в области здравоохранения Глобальная доля стартапов в области здравоохранения составляет 6,8% и наблюдается общий рост финансирования за период с 2012 по 2017 год на 312%. Средняя стоимость сделки – 435 тыс. долларов [32]. Стартапы дают возможность коммерциализации инноваций в персонализированной медицине на ранних этапах. Причем стартапы занимаются не только разработками бизнес- процессов для реализации научных исследований (например, Zio AT от iRhythm Technologies - носимый биосенсор, который непрерывно контролирует ЭКГ и беспроводным способом информирует врачей об аритмиях), но и сами проводят их. Так, сейчас ключевое направление развития стартапов в области защиты здоровья – это исследования рака. На данный момент проведено около 1200 клинических испытаний, причем более половины из них проведены стартапами [32]. Существенная проблема в успешной реализации стартапа – это сертификация нового продукта или услуги. Строгие требования сертификации связаны с высоком риском для здоровья людей в случае выпуска на рынок новых продуктов и услуг в сфере здравоохранения. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) объявило о планах добавить новый альтернативный путь сертификации для медицинских изделий. Идея состоит в том, чтобы сделать регулирование более гибким для компаний, выпускающих медицинские изделия, - продвигая инновации и одновременно обеспечивая безопасность и эффективность. Между тем, в Европейском союзе и даже в Китае ужесточаются правила в отношении сертификации медицинского оборудования. Ситуация может означать дальнейшее развитие медицинских изделий, ориентируясь в первую очередь на рынок США. Эта тенденция может снизить входные барьеры для стартапов [32]. На рисунке 2 указаны направления развития стартапов цифрового здравоохранения и самые крупные стартапы в каждом из направлений по данным исследования информационной платформы CB Insights в 2019 году [33]. 16
Рисунок 2 Цифровая терапия Поставки фарм.препаратов Страхование и льготы Генетика Здоровье и благополучие Поставщики Диагностика Административное управление Специальная помощь Визуальная Другая Цифровое здравоохранение Патология Первичная мед.сан. помощь Информационные платформы Фармацевтические препараты НИОКР Клинические исследования Постмаркетинговое наблюдение 17
По данным исследования указаны следующие стартапы-единороги в направлении цифрового здравоохранения 2019 года: We Doctor (Китай) [34] - китайский разработчик решений для онлайн и мобильного здравоохранения, относится к направлению первичной медико-санитарной помощи. GRAIL (США) [35] объединяет высокоинтенсивное секвенирование, передовые компьютерные технологии и крупные клинические исследования в популяционном масштабе для выявления рака на ранней стадии. Oscar Health (США) [36] - компания медицинского страхования, использующая технологии для персонализированного обслуживания потребителя с акцентом на обеспечение прозрачности системы здравоохранения. Сотрудники Оскара помогают потребителю во всем: от поиска врача до обработки заявки в круглосуточную медицинскую службу. Tempus (США) [37] - технологическая компания, которая создает библиотеку молекулярных и клинических данных и операционную систему для анализа этих данных. Компания позволяет врачам предоставлять персонализированный уход за больными с помощью интерактивной аналитической платформы. А также предоставляет услуги геномного секвенирования и анализа молекулярных и терапевтических данных, чтобы дать возможность врачам принимать решения, основанные на данных в режиме реального времени. GoodRx (США) [38] предоставляет медицинским потребителям удобные и доступные лекарственные препараты по рецепту через платформу, которая предлагает список и карту цен по фирменным наименованиям и универсальным названиям, как в местных аптеках, так и в аптеках по почте. Компания также предлагает информацию о дисконтных картах производителя и способах экономии с помощью купонов, сопоставлении цен, планов скидок аптек и т.п. 23andMe (США) [39] - это компания, занимающаяся геномными исследованиями, которая помогает людям расшифровать генетическую информацию с помощью технологий анализа ДНК и интерактивных инструментов. Компании позволяет людям глубже понять происхождение и унаследованные черты. Цель 23andMe - персонализировать здравоохранение, делая и поддерживая значимые открытия с помощью генетических исследований. Babylon Health (Великобритания) [40] разрабатывает цифровое приложение для здравоохранения, которое позволяет пользователям в течение нескольких минут 18
поговорить с врачом или терапевтом и получить медицинскую консультацию посредством видеосвязи, телефонных звонков или текстовых сообщений. Devoted Health (США) [41] - это медицинская компания, обслуживающая пожилых людей. Миссия фирмы состоит в том, чтобы помочь пользователям ориентироваться в системе здравоохранения с помощью личных консультаций. HeartFlow (США) [42] - это цифровая медицинская компания, цель которой - изменить методы диагностики и лечения заболеваний сердца. HeartFlow предлагает новый подход к неинвазивной диагностике ишемической болезни сердца (CAD) с помощью анализа, который использует глубокое обучение для создания персонализированной цифровой трехмерной модели коронарных артерий пациентов на основе данных КТ. Proteus Digital Health (США) [43] предлагает новую категорию фармацевтических препаратов: цифровые лекарства. К ним относятся широко используемые лекарственные средства, составленные таким образом, чтобы они имели возможность взаимодействовать друг с другом; носимый пластырь, который обнаруживает лекарства и фиксирует физиологический ответ; мобильные приложения для поддержки самообслуживания пациентов и принятия решений врачами; и анализ данных для удовлетворения потребностей руководителей систем здравоохранения. Butterfly Network (США) [44] трансформирует диагностическую и терапевтическую визуализацию с помощью устройств глубокого обучения и облачных хранилищ. Doctolib (Франция) [45] предлагает программное обеспечение (мобильную и онлайн- платформу) для врачей, которая позволяет в более удобной форме вести и консультировать пациентов. Calm (США) [46] предоставляет цифровые услуги для поддержания устойчивого эмоционального состояния, уменьшения стресса и улучшения сна, доступные через веб- сайт и мобильное приложение. LinkDoc Technology (Китай) [47] - это компания, работающая с большими данными в области онкологии, которая предоставляет библиотеку клинических данных, систему искусственного интеллекта, систему ведения пациентов и другие услуги. С помощью системы объединения клинических данных компания помогает больницам и департаментам создавать структурированную базу данных электронных медицинских карт. 19
One Medical Group (США) [48] предлагает новый подход к здравоохранению, который сочетает в себе ориентированный на человека интерфейс, применение новых технологий и команду талантливых сотрудников, у которых есть время и компетенции необходимые для принятия более взвешенных решений, чем в обычной медицинской практике. Участники получают доступ к лучшим медицинским работникам, круглосуточному виртуальному уходу, встречам в тот же день и т.д. Tencent Trusted Doctors (Китай) [49] предлагает онлайн и офлайн медицинскую сеть клиник. Компания предоставляет онлайн-консультации для пациентов, платформы обслуживания для врачей, систему управления сообщениями, автономное оборудование и клиники и т.д. Таким образом, анализ наиболее успешных стартапов цифрового здравоохранения 2019 года показывает 2 направления: стартапы, предоставляющие возможности персонализированной медицины, и стартапы, предоставляющие персональные услуги в области здравоохранения. Первое направление связано с развитием технологий.. Второе направление выявляет потребность пользователя не только в качественной медицинской работе, но и удобной системе обслуживания в области здравоохранения. 20
РАЗДЕЛ 3. Актуальные направления развития здравоохранения в России Постановление Правительства РФ от 26.12.2017 N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" включает направление (подпрограмму) "Информационные технологии и управление развитием отрасли, которое включает в себя Федеральный проект "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)". Данный проект запланирован в период с 01.01.2019 по 31.12.2024. Паспорт проекта [50] включает в себя следующие задачи: 1. Заключение государственных контрактов в целях обеспечения функционирования Единой государственной информационной системы (ЕГИС) в сфере здравоохранения, в том числе на ежегодное техническое сопровождение, модернизацию и развитие подсистем ЕГИС в сфере здравоохранения: − федеральный регистр медицинских работников; − федеральный реестр медицинских организаций; − федеральная электронная регистратура; − федеральная интегрированная электронная медицинская карта; − федеральный реестр электронных медицинских документов; − подсистема ведения специализированных регистров пациентов по отдельным нозологиям и категориям граждан, мониторинга организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения; − информационно-аналитическая подсистема мониторинга и контроля в сфере закупок лекарственных препаратов для обеспечения государственных и муниципальных нужд; − подсистема автоматизированного сбора информации о показателях системы здравоохранения из различных источников и представления отчетности; − федеральный реестр нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения; − подсистема обезличивания персональных данных; − геоинформационная подсистема; 21
− защищенная сеть передачи данных. 2. Обеспечение межведомственного электронного взаимодействия с учреждениями медико-социальной экспертизы по обмену документами для установления инвалидности с целью сокращения очных обращений граждан. 3. Обеспечение межведомственного электронного взаимодействия с фондом социального страхования (передача электронных листков нетрудоспособности). 4. Реализация подсистемы «Телемедицинские консультации», которая обеспечивает возможность получения консультаций для врачей по сложным клиническим случаям. 5. Дооснащение государственных и муниципальных медицинских организаций информационно-телекоммуникационным оборудованием. 6. Обучение медицинских работников принципам проведения телемедицинских консультаций и методологии формирования электронных рецептов. 7. Реализация системы электронных рецептов с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (УКЭП) медицинского работника. 8. Включение государственных информационных систем в сфере здравоохранения системы (подсистемы): − Управление скорой и неотложной медицинской помощью (в том числе санитарной авиации), включая автоматизированные системы региональных центров приема и обработки вызовов, обеспечивается контроль времени доезда санитарного автотранспорта, маршрутизация пациентов при неотложных состояниях в специализированные медицинские организации, врачу скорой помощи обеспечен доступ к сведениям об аллергическом статусе и хронических диагнозах пациентов; − Управление льготным лекарственным обеспечением, в том числе автоматизация мониторинга остатков лекарственных препаратов в медицинских и аптечных организациях от формирования заявки медицинской организацией на закупку лекарственных препаратов до получения сведений о выданных лекарственных препаратах; − Управление потоками пациентов; − Ведения интегрированных электронных медицинских карт пациентов; − Телемедицинские консультации; − Лабораторные исследования; 22
− Центральный архив медицинских изображений; − Организации оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями; − Организации оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями; − Организации оказания медицинской помощи по профилям «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» (Мониторинг беременных); − Организации оказания профилактической медицинской помощи (диспансеризация, диспансерное наблюдение, профилактические осмотры). 9. Внедрение централизованных цифровых технологий и платформенных решений, в том числе на основе вертикально интегрированных медицинских информационных систем по ряду профилей оказания медицинской помощи, обеспечивающие взаимодействие государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации и ЕГИСЗ в целях реализации наиболее востребованных и перспективных инновационных цифровых медицинских сервисов. Таким образом, можно говорить, прежде всего, о востребованности в области здравоохранения на национальном уровне систем, работающих с большими базами или на их основе. Представленные в разделе 1 направления цифровизации здравоохранения, разрабатываемые на зарубежных рынках, и востребованные на зарубежных рынках стартапы, указанные в разделе 2, могут существенно повысить качество и эффективность реализации запланированного федерального проекта "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)", как в случае закупки готовых инновационных продуктов и услуг, так и в случае разработки собственных на территории России. 23
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенный анализ направлений цифровизации здравоохранения показал широкий спектр инновационных товаров и услуг на зарубежных рынках. Общее направление развитие цифровизации здравоохранения нацелено на разработку более качественных продуктов и услуг, а также снижение медицинских издержек. Система здравоохранения становится все более ориентирована на потребителя, на возможность персонализированного подхода к его здоровью и персональным потребностям в обеспечении качества услуг. Общая тенденция на рынке медицинских изделий – это портативность, что дает не только комфорт в использовании изделий потребителем, но к сокращению времени пребывания пациента на стационарном лечении, что снижает затраты на лечение. Активно развивающаяся область телемедицины направлена не столько на обслуживание пациентов в труднодоступных местах, сколько на обеспечении удобства пациенту в общении с медицинскими сотрудниками. Это также может помочь в решении проблемы дефицита медицинского персонала. Автоматизация работы врачей также помогает справляться с недостатком временных ресурсов, а также качеством обслуживания в связи с поддержкой информационных систем в принятии решений на основе актуальных данных, учитывающих уровень прогресса. Создание различных реестров персонала, организаций, медицинских карт и документов, фармацевтических средств дает возможности в оперативной системе обслуживания пациента, снижает нагрузку на административный и медицинский персонал и позволяет проводить мониторинг эффективности работы различных систем с целью оптимизации работы. Акцент в развитии современного здравоохранения делается на предупреждение развития заболеваний. Это как онлайн мониторинг состояния жизненно важных показателей при помощи мобильных устройств, так и новое качество медицинских изделий для ранней диагностики смертельно опасных заболеваний. Основной проблемой в развитии цифровизации здравоохранения на данный момент является проблема конфиденциальности данных. Поэтому необходима разработка безопасной системы хранения информации и защищенной сети передачи данных в системе здравоохранения. 24
Также важно понимать, что внедрение большинства инноваций в области здравоохранения несет потенциальный риск для здоровья человека, поэтому требует подхода, учитывающего все нормативные требования. Проведенный обзор показывает большие перспективы и возможности в развитии системы здравоохранения как для частных компаний, что дает возможности в реализации не только социально-ответсвенного бизнеса, но и получении крупных доходов, так и для государства, что позволяет снизить медицинские издержки, связанные с лечением граждан, загруженностью и обучением медицинского персонала, а также повысить общий уровень экономического благополучия в стране, что связано мульдисциплинарностью новых направлений развития здравоохранения, и, соответственно, необходимостью развития сопряженных областей. Однако при принятии решений для внедрения нового товара или услуги в области здравоохранения требуется проведение детального финансового анализа рисков и возможностей, а также анализ соотношения риск/польза безопасности изделия или услуги. Поэтому удобным вариантом внедрения является пошаговый вывод на рынок нового товара или услуги в области здравоохранения с проведением возможной апробации на каждом из этапов внедрения. 25
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алябьев С., Голощапов Д., Клинцов В., Кузнецова Е., Рот Э., Сергиенко Я., Трощенко Ю., Чалабян А., Шуваев А. Инновации в России – неисчерпаемый источник роста // Центр по развитию инноваций McKinsey Innovation Practice, Июль 2018 г. 2. Алексей Вигдорчик, Виталий Клинцов, Елена КузнецоваНовая модель здравоохранения: как вырваться из ловушки бесконечного роста, «Вестника McKinsey», Номер 32 (2015), [Электронный ресурс]. URL: http://www.vestnikmckinsey.ru/healthcare- and-pharmaceuticals/Novaya%20model%20zdravoohtaneniya (дата обращения: 01.03.2020). 3. Deloitte. The Future Awakens: Healthcare and Life Sciences Predictions 2022 | Deloitte // – 2017, № 11. 4. Jandoo, T. WHO guidance for digital health: What it means for researchers. DIGITAL HEALTH, January 08, 2020. https://doi.org/10.1177/2055207619898984 5. European Commission.Attitudes towards the impact of digitisation and automation on daily life/ European Commission, 10 May 2017, [Электронный ресурс]. URL: https://ec.europa.eu/digital-single-market/en/news/attitudes-towards-impact-digitisation-and- automation-daily-life (дата обращения: 01.03.2020). 6. S. Bhavnani, S.S. Hayek, R.S Druz, H.Krumholz. 2017 Roadmap for Innovation — ACC Health Policy Statement on Healthcare Transformation in the Era of Digital Health, Big Data, and Precision Health. Journal of the American College of Cardiology · November 2017. 7. EL-PRO-CUS. Introduction to Nanorobots and Its Medical Applications, [Электронный ресурс]. URL: https://www.elprocus.com/nanorobots-and-its-application-in- medicine/ (дата обращения: 01.03.2020). 8. VERDICT. MEDICAL DEVICES. 3D printing in the medical field: four major applications revolutionising the industry. [Электронный ресурс]. URL: https://www.medicaldevice-network.com/features/3d-printing-in-the-medical-field-applications/ (дата обращения: 01.03.2020). 9. DA VINCI SYSTEMS. [Электронный ресурс]. URL: https://www.davincisurgery.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 10. XENEX disinfection services. [Электронный ресурс]. URL: https://www.xenex.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 26
11. The Medical Futurist. From Surgeries To Keeping Company: The Place Of Robots In Healthcare. [Электронный ресурс]. URL: https://medicalfuturist.com/robotics-healthcare/ (дата обращения: 01.03.2020). 12. PHILIPS Lumify. [Электронный ресурс]. URL: https://www.usa.philips.com/healthcare/sites/lumify (дата обращения: 01.03.2020). 13. Nextbigfuture. Ultrasound on a chip using an array of sensors will make ultrasound 50 times lower cost in 2018. [Электронный ресурс]. URL: https://www.nextbigfuture.com/2017/11/ultrasound-on-a-chip-using-an-array-of-sensors-will- make-ultrasound-50-times-lower-cost-in-2018.html (дата обращения: 01.03.2020). 14. Proteus Digital Health. [Электронный ресурс]. URL: https://www.proteus.com/ 15. The American Society of Mechanical Engineers. Implantable Sensors Make Medical Implants Smarter. [Электронный ресурс]. URL: https://www.asme.org/topics- resources/content/implantable-sensors-make-medical-implants-smarter (дата обращения: 01.03.2020). 16. Össur RHEO KNEE. [Электронный ресурс]. URL: https://www.ossur.com/en- us/prosthetics/knees/rheo-knee (дата обращения: 01.03.2020). 17. eVisit. The Ultimate Telemedicine Guide | What Is Telemedicine? [Электронный ресурс]. URL: https://evisit.com/resources/what-is-telemedicine/#2 (дата обращения: 01.03.2020). 18. World Health Organization. Mobile clinics. [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/emergencies/partners/mobile-clinics (дата обращения: 01.03.2020). 19. MEDLIFE. Mobile clinics. [Электронный ресурс]. URL: https://www.medlifemovement.org/mobile-clinics.html (дата обращения: 01.03.2020). 20. KARUNA. [Электронный ресурс]. URL: https://karunalabs.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 21. Oncomfort Digital Sedation [Электронный ресурс]. URL: https://www.oncomfort.com/en/ (дата обращения: 01.03.2020). 22. Newgenapps. 5 Incredible Uses of Virtual Reality in Medicine. [Электронный ресурс]. URL: https://www.newgenapps.com/blog/5-incredible-uses-of-virtual-reality-in-medicine (дата обращения: 01.03.2020). 27
23. Ahuja N, Ozdalga E, Aaronson A. Integrating Mobile Fitness Trackers Into the Practice of Medicine. Am J Lifestyle Med. 2016;11(1):77–79. Published 2016 Jul 8. doi:10.1177/1559827615583643 24. Current Health. [Электронный ресурс]. URL: https://currenthealth.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 25. Docwire. 5 New and Emerging Wearable Medical Devices. [Электронный ресурс]. URL: https://www.docwirenews.com/docwire-pick/future-of-medicine-picks/top-5-wearable- medical-devices/ (дата обращения: 01.03.2020). 26. Ventola CL. Mobile devices and apps for health care professionals: uses and benefits. P T. 2014;39(5):356–364. 27. Diagnoz.me. [Электронный ресурс]. URL: https://diagnoz.me/ (дата обращения: 01.03.2020). 28. ISRAEL21c. Turn your smartphone into a medical diagnostics microscope. [Электронный ресурс]. URL: https://www.israel21c.org/turn-your-smartphone-into-a-medical- diagnostics-microscope/ (дата обращения: 01.03.2020). 29. Verywellhealth. How a Tattoo Can Tell You More About Your Health. [Электронный ресурс]. URL: https://www.verywellhealth.com/tattoo-wearables-and-digital-health-4111371 (дата обращения: 01.03.2020). 30. Medicaldesignbriefs. Microfluidics: Tiny Devices Play Big Role in Diagnostics. [Электронный ресурс]. URL: https://www.medicaldesignbriefs.com/component/content/article/mdb/features/articles/27972 (дата обращения: 01.03.2020). 31. Businessfinland. Strong in digital health. [Электронный ресурс]. URL: https://www.businessfinland.fi/en/do-business-with-finland/explore-finland/health- wellbeing/digitalhealth/ (дата обращения: 01.03.2020). 32. Global Startup Ecosystem Report 2018. Succeeding in the New Era of Technology 5th March 2019 Startup Genome. page 82. 33. CBINSIGHTS. Digital Health 150: The Digital Health Startups Redefining The Healthcare Industry. [Электронный ресурс]. URL: https://www.cbinsights.com/research/digital-health-startups-redefining-healthcare/ (дата обращения: 01.03.2020). 28
34. WeDoctor. [Электронный ресурс]. URL: https://www.guahao.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 35. Grail. [Электронный ресурс]. URL: https://grail.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 36. Oscar. [Электронный ресурс]. URL: https://www.hioscar.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 37. TEMPUS. [Электронный ресурс]. URL: https://www.tempus.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 38. GoodRx. [Электронный ресурс]. URL: https://www.cbinsights.com/company/goodrx (дата обращения: 01.03.2020). 39. 23andme. [Электронный ресурс]. URL: http://23andme.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 40. Babylon. [Электронный ресурс]. URL: https://www.babylonhealth.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 41. Devoted Health. [Электронный ресурс]. URL: https://www.devoted.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 42. HeartFlow. [Электронный ресурс]. URL: https://www.cbinsights.com/company/heartflow (дата обращения: 01.03.2020). 43. Proteus Digital Health. [Электронный ресурс]. URL: https://www.cbinsights.com/company/proteus-digital-health (дата обращения: 01.03.2020). 44. Butterflynetwork. [Электронный ресурс]. URL: https://butterflynetwork.com (дата обращения: 01.03.2020). 45. Doctolib. [Электронный ресурс]. URL: https://www.doctolib.fr/ (дата обращения: 01.03.2020). 46. Calm. [Электронный ресурс]. URL: http://calm.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 47. LinkDoc. [Электронный ресурс]. URL: http://linkdoc.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 48. Onemedical. [Электронный ресурс]. URL: http://onemedical.com/ (дата обращения: 01.03.2020). 49. Tencent Trusted Doctors. [Электронный ресурс]. URL: https://www.cbinsights.com/company/tencent-trusted-doctors (дата обращения: 01.03.2020). 29
50. Паспорт федерального проекта "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)". 30
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Предложения и рекомендации по развитию направления цифровой трансформации системы здравоохранения в ФГБУ «Координационный центр Межправительственной комиссии по сотрудничеству в области вычислительной техники» Данные предложения и рекомендации разработаны Алипа М.В., студенткой 2 курса магистратуры ВШЭ по направлению «Управление исследованиями, разработками и инновациями в компании» в рамках производственной практики в ФГБУ «Координационный центр Межправительственной комиссии по сотрудничеству в области вычислительной техники» в период с 13.01.2020 – 22.02.2020. Данные предложения и рекомендации основаны на предоставленном в ФГБУ «Координационный центр Межправительственной комиссии по сотрудничеству в области вычислительной техники» отчете «Цифровизация здравоохранения: современный контур» и могут быть использованы Учреждением в рамках дальнейшей деятельности. Проведенный обзор показал динамичное развитие цифровизации здравоохранения. В реализации данного направления развития здравоохранения заинтересованы как частные компании, так и государственные учреждения, поэтому рекомендуется: 1. Организовать на базе Учреждения отдельное направление поддержки цифровых технологий в здравоохранении. 2. Провести детальное исследование уже имеющегося рынка цифрового здравоохранения в России. 3. Создать платформу «цифровой песочницы» для апробации и тестирования цифровых решений в области здравоохранения. 4. На основе текущих государственных запросов в системе здравоохранения России привлекать уже имеющиеся на рынке решения. 5. Организовывать и проводить хакатоны, направленные на разработку новых товаров и услуг в области цифровизации здравоохранения с учетом актуальных запросов за 31
рубежом с целью разработки изначально конкурентоспособных товаров и услуг на международном рынке. 6. Создать экосистему для технологий цифрового здравоохранения для консолидации усилий всех заинтересованных сторон с целью быстрого вывода на рынок качественных товаров и услуг в области цифрового здравоохранения. 32
Вы также можете почитать