МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ - Военно-медицинская академия имени С.М ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
На правах рукописи
ЯГИН
Михаил Васильевич
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2019
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном
учреждении высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»
Министерства обороны Российской Федерации
Научный руководитель:
академик Российской академии наук, Лауреат премии Правительства Российской Федерации
в области науки и техники, доктор медицинских наук профессор
МАЙСТРЕНКО Николай Анатольевич
Официальные оппоненты:
САЖИН Александр Вячеславович – член-корреспондент Российской академии наук,
доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный
исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии №1 лечебного
факультета, заведующий кафедрой;
СОВЦОВ Сергей Александрович – доктор медицинских наук профессор, Федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-
Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, кафедра хирургии Института дополнительного профессионального
образования, профессор кафедры.
Ведущая организация:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-
исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения города Москвы»
Защита состоится «22» апреля 2019 года в 14 часов на заседании совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.14 на базе ФГБВОУ ВО «Военно-
медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург,
ул. Академика Лебедева, дом 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на официальном
сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства
обороны Российской Федерации
Автореферат разослан « » февраля 2019 года.
ВРИО Ученого секретаря диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
САЗОНОВ Андрей Борисович
1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
На протяжении многих десятилетий острый аппендицит (ОА) остается заболеванием,
ассоциирующимся со сложностью в диагностике и лечении. Трудность верификации ОА
обусловлена неоднородным и атипичным течением воспалительного процесса,
манифестирующим разными клиническими проявлениями, которые часто не соответствуют
тяжести интраабдоминальных изменений, что приводит к запоздалой и ошибочной
диагностике (Курыгин А.А. и соавт., 2005; Седов В.М. и соавт., 2016). Вследствие этого
решение о лечебной тактике сопровождается непростым выбором метода и варианта
хирургической помощи.
Актуальность заболевания заложена в частоте встречаемости – ОА развивается
примерно у 90-100 лиц на 100000 жителей в развитых странах с пиком заболеваемости,
приходящемся на самые активные годы жизни - второе и третье десятилетия (Bhangu А. et
al., 2015). Вероятность возникновения осложненных форм ОА в 2 раза больше у пациентов
старше 45 лет (Augustin T. et al., 2011; Drake F.T. et al., 2014). Вместе с осложненными
формами заболевания существенно возрастают послеоперационные осложнения – до 47%, а
летальность увеличивается в десятки раз – до 3% (Unlu C. et al., 2009; Tannoury J., Abboud B.,
2013). Лечебная тактика в виде ранних операций позволила снизить число случаев
осложненного аппендицита, однако выросли показатели удаления неизмененного
червеобразного отростка (ЧО) (Стойко Ю.М. и соавт., 2008; Bhangu A. et al., 2014; Shogilev
D.J. et al., 2014). При этом «напрасные» аппендэктомии (АЭ) чаще, чем обоснованные
операции при деструктивном аппендиците, сопровождаются послеоперационными
осложнениями и способствуют декомпенсации сопутствующих заболеваний, которые
являются причиной смерти у 54,3% (Andersson M., Andersson R., 2011; Kotaluoto S. et al.,
2017). Таким образом, изложенные сведения позволяют рассматривать ОА как одно из самых
распространенных и социально значимых хирургических заболеваний во всем мире.
Степень разработанности темы исследования.
Современные лечебно-диагностические алгоритмы ОА объединяет нацеленность на
точную дооперационную диагностику заболевания. Между тем тактические принципы
обследования отличаются вариабельностью. Существует традиционный подход с упором на
клиническую диагностику и современный, акцентированный на инструментальные методы
исследования (Совцов С.А. и соавт., 2016; Bhangu A. et al., 2014; Sartelli M. et al., 2018).
Традиционный подход позволяет сократить продолжительность диагностики и снизить
экономическую нагрузку на стационары, однако не всегда обеспечивает достоверной
информацией хирурга о целесообразности оперативного лечения. Внедрение в практическую
деятельность лучевых методов диагностики и минимально инвазивных технологий
способствовало повышению верификации деструктивного аппендицита и снижению уровня
«напрасных» АЭ до 10-15% (Cuschieri J. et al., 2008; Wagner P.L. et al., 2008; Seetahal S.A. et
al., 2011). Вместе с этим эффект и приоритетность инструментальных методов обследования
продолжает обсуждаться. Поводом для сомнений в их рутинном использовании являются
ложноотрицательные результаты исследований, способствующие ошибочной лечебной
тактике, и отсутствие значимого прогресса в диагностике осложненных форм заболевания
(Совцов С.А. и соавт., 2017; Leeuwenburgh M.M. et al., 2014; Deelder J.D. et al., 2014). По-
прежнему нет ясности в показаниях к применению ультразвукового исследования (УЗИ),
компьютерной томографии (КТ) и диагностической лапароскопии (ДЛ), что отражается2
разными установками по их использованию в существующих диагностических
рекомендациях. Представляется уместным акцентировать внимание на изучение клинико-
лабораторной и инструментальной семиотики деструктивных неосложненных и
осложненных форм ОА с целью улучшения дооперационной диагностики и обеспечения
корректности выбора лечебного метода.
Широкое распространение эндовидеохирургических технологий позволило считать
лапароскопическую аппендэктомию (ЛАЭ) операцией выбора при неосложненном
деструктивном аппендиците (Жолобов В.Е. и соавт., 2002; Стойко Ю.М. и соавт., 2009;
Korndorffer Jr. J.R. et al., 2009; Sartelli M. et al., 2017). Однако по сравнению с другой
минимально инвазивной операцией – лапароскопической холецистэктомией – ЛАЭ так и не
стала «золотым» стандартом лечения ОА (Федоров А.В., Оловянный В.Е., 2011).
Скептическое отношение к возможностям ЛАЭ проявляется при ОА, осложненном
перфорацией ЧО, инфильтратом, периаппендикулярным абсцессом (ПАА) и перитонитом
(Хрипун А.И. и соавт., 2010; Сажин А.В. и соавт., 2013; Jaschinski T. et al., 2015).
Исследования, изучавшие результаты лечения, свидетельствуют, что частота развития
внутрибрюшных абсцессов после ЛАЭ оказалась выше, чем после открытой аппендэктомии
(ОАЭ) – 5,3-14% и 0-2,1% соответственно (Page A. J. et al., 2010; Sauerland S. et al., 2010;
Jaschinski T. et al., 2015). Уровень летальности после ЛАЭ составляет 0,09-0,24% (Bliss L.A.
et al., 2014; Masoomi H. et al., 2014; Kotaluoto S. et al., 2016). Имеется необходимость в
уточнении причин осложненного послеоперационного течения путем проведения анализа
дооперационного диагностического периода и интраоперационного этапа.
Многообразие клинико-морфологических форм ОА обусловливает вариативность
лечебной тактики. Нередко личные предпочтения и стереотипы хирурга, а не объективная
оценка состояния больного, определяют выбор способа лечения. По-прежнему актуальны
вопросы использования минимально инвазивных и открытых операций при некоторых
формах ОА. Кроме общих вопросов имеются частные, касающиеся выполнения отдельных
этапов ЛАЭ, – необходимости в ирригации зоны операции, целесообразности в
дренировании брюшной полости, выполнении попутной аппендэктомии при
«сомнительном» ЧО (Стойко Ю.М. и соавт., 2009; van den Broek W.T. et al., 2001; Vettoretto
N. et al., 2011; St Peter S.D. et al., 2013; Lee M. et al., 2014; Lin H.F. et al., 2014; Hernandez M.
C. et al., 2018). Нельзя не упомянуть о вариабельности лечебной тактики в
послеоперационном периоде. Существуют разные мнения в показаниях к антибактериальной
терапии и ее длительности, целесообразности выполнения интервальной АЭ после
перенесенного плотного АИ и ПАА (Аванесова В.А. и соавт., 2008; Сажин А.В. и соавт.,
2011; Седов В.М. и соавт., 2016; Solomkin J. et al., 2010; Tannoury J., Abboud B., 2013; van
Rossem C.C. et al., 2014; Wu WT. et al., 2014; van den Boom A.L. et al., 2018). Перечисленные
аспекты являются существенными, оказывая влияние на исходы лечения, а отсутствие
определенности служит причиной сдержанного отношения хирургов к минимально
инвазивным операциям при деструктивном аппендиците и его осложнениях.
Очевидно, что дискуссионные вопросы требуют изучения и анализа. Их решение
позволит усовершенствовать лечебно-диагностический протокол при различных формах ОА
и улучшить результаты лечения больных.
Цель исследования – оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при
деструктивных формах острого аппендицита и его осложнениях посредством использования
современных методов обследования и минимально инвазивных лечебных технологий в
условиях специализированного стационара.3
Задачи исследования:
1. Повысить достоверность клинико-лабораторной и инструментальной диагностики
деструктивного аппендицита и его осложнений.
2. Изучить результаты традиционных, лапароскопических и диапевтических
вмешательств у лиц с деструктивным и осложненным аппендицитом и сформулировать критерии
выбора рационального варианта хирургического лечения с учетом конкретной формы
заболевания.
3. Проанализировать эффективность консервативного лечения больных
деструктивным аппендицитом, осложнившегося плотным аппендикулярным инфильтратом.
4. Регламентировать диагностическую программу и лечебный протокол у больных с
деструктивными и осложненными формами аппендицита.
Научная новизна.
В рамках одного исследования, на достаточном количестве клинических наблюдений
(988) определена целесообразность лечебно-диагностической стратификации больных
деструктивным аппендицитом на неосложненные и осложненные формы. Уточнена
хирургическая тактика лечения больных ОА, подтвержденная анализом эффективности
диагностических и лечебных подходов. Изучены результаты лечения у таких пациентов в
специализированной клинике.
Конкретизированы основные клинико-лабораторные и инструментальные критерии
диагностики деструктивных форм ОА и его осложнений. Детализированы клинико-
инструментальные признаки плотного АИ, позволяющие верифицировать его без
применения инвазивных методов диагностики (удостоверение на рационализаторское
предложение №14640/2 от 03.03.2017 г.)
Установлено, что рутинное выполнение УЗИ живота при ОА дополняет данные
клинико-лабораторного обследования и способствует повышению дооперационной
диагностики посредством конкретизации осложненных форм ОА (удостоверение на
рационализаторское предложение № 14140/3 от 12.11.2015 г.)
Уточнены показания и противопоказания к лапароскопическим, традиционным и
диапевтическим вмешательствам, консервативному лечению плотного АИ у больных ОА в
зависимости от коморбидности и характера осложнений.
Определены показания к дренированию брюшной полости и антибактериальной
терапии после ЛАЭ при различных морфологических формах ОА.
Показана целесообразность рутинного выполнения интервальной АЭ после
консервативного лечения плотного АИ и диапевтического вмешательства при ПАА.
Теоретическая и практическая значимость.
Доказано, что избранные диагностическая и лечебная программы у больных ОА
позволяет во всех случаях обеспечить хорошие результаты при низких показателях интра- и
послеоперационных осложнений.
Обоснована целесообразность выполнения УЗИ, особенно в случаях плотного АИ,
исключающая необходимость проведения диагностической лапароскопии.
Установлено, что завершение лапароскопической операции по поводу
неосложненного деструктивного аппендицита позволяет отказаться от дренирования
брюшной полости и антибактериальной терапии, кроме лиц пожилого возраста, больных с
сопутствующей патологией и ретроцекальном/ретроперитонеальном расположении ЧО.
Показано, что у больных ПАА диапевтические вмешательства под контролем
ультразвуковой навигации всегда обеспечивают купирование воспалительного процесса.4
Установлено, что интервальная АЭ во всех случаях может осуществляться
лапароскопическим методом без риска интраоперационных повреждений.
Представленная программа лечения больных различными клинико-
морфологическими формами ОА и его осложнений в условиях специализированного
стационара может успешно реализована в любом лечебном учреждении, оказывающем
неотложную помощь больным с ургентной абдоминальной патологией.
Методология и методы исследования.
В работе использован принцип последовательного применения методов гносеологии:
анализ информационных источников позволил обосновать актуальность темы исследования,
уточнить приоритетные дискутабельные направления, определить задачи, требующие
первоочередных решений и создать дизайн научной работы. На основе сформированной базы
ретроспективных историй болезни, включающей 580 больных с деструктивными и
осложненными формами ОА, проведено сопоставление, сравнение и синтез клинических
результатов, что предоставило возможность обосновать выбор диагностических и лечебных
методов. С целью проверки полученных выводов выполнена апробация положений в
проспективной группе, объектом исследования которой являлись 408 пациентов с
клиническими проявлениями ОА. Предметом исследования были особенности клинической
картины, результаты клинико-лабораторной и инструментальной диагностики, варианты
лечения больных ОА и их непосредственные результаты. Анализ материала проводился с
элементами доказательной медицины и методами статистической обработки данных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Своевременная и точная дооперационная верификация деструктивного
аппендицита и его осложненных форм возможна в 88,3% случаев и достигается посредством
рутинного применения эхосонографии, а использование лапароскопии, селективно
выполняемой при неясной клинической картине и неинформативном ультразвуковом
исследовании, позволяет уточнить диагноз во всех случаях.
2. Предпочтительным вариантом лечения больных деструктивным и
осложненным аппендицитом являются минимально инвазивные технологии, которые, по
сравнению с открытыми операциями, сопровождаются меньшим уровнем технических
сложностей, интра- и послеоперационных осложнений. Основными критериями выбора
традиционного, лапароскопического, диапевтического вариантов вмешательства, а также
консервативной терапии, являются формы деструктивного аппендицита – неосложненные и
осложненные.
3. Реализация предложенного лечебно-диагностического алгоритма, основанного
на принципах дооперационной дифференцировки деструктивного аппендицита на
неосложненные и осложненные формы и приоритетное использование минимально
инвазивных лечебных технологий, позволяет повысить уровень диагностики и улучшить
результаты лечения больных.
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности определяется достаточным количеством проанализированных
историй болезни пациентов для ретроспективного анализа, репрезентативным объемом
выборки проспективной группы больных, достаточным количеством выполненных
наблюдений с использованием комплекса современных, воспроизводимых диагностических
методов и подтверждена адекватными статистическими методами. Методы математической
обработки результатов исследования соответствуют поставленным задачам.5
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на
Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях
многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2014), XVIII съезде Российского
общества эндоскопических хирургов (г. Москва, 2015), XII съезде хирургов России (г.
Ростов-на-Дону, 2015), XIХ съезде Российского общества эндоскопических хирургов (г.
Москва, 2016), XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-
Петербург, 2016), Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным
съездом Российского общества эндоскопических хирургов (г. Москва, 2017), научных
заседаниях кафедры факультетской хирургии имени С.П. Федорова Военно-медицинской
академии имени С.М. Кирова.
Результаты исследования используются в материалах руководств и лекций, а также
при проведении практических занятий с курсантами факультетов подготовки врачей, со
слушателями академических курсов и факультета усовершенствования врачей Военно-
медицинской академии имени С.М. Кирова на кафедре факультетской хирургии.
Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии
Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, хирургических отделений
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Ленинградская областная
клиническая больница» и Федеральное государственное казенное учреждение «442 военный
клинический госпиталь» МО РФ.
Личный вклад в результаты исследования.
Проведен обзор литературных источников по тематике исследования, выполнено его
планирование, осуществлен поиск, подбор и ретроспективный анализ медицинской
документации пациентов с деструктивными и осложненными формами ОА, создана
электронная база данных, в которую внесены все сведения о больных. Автор принимал
непосредственное участие в проведении диагностических и лечебных мероприятий у
пациентов ОА, включенных в проспективную группу исследования. Самостоятельно
выполнил статистическую обработку данных всех этапов исследования. В целом личный
вклад автора в реализацию исследования составляет более 80%.
Публикации.
По результатам исследования опубликованы 18 научных работ, в том числе 4 в
рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для демонстрации основных
результатов диссертаций. Оформлены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста. Состоит из введения,
5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя
(включающего 31 отечественных и 181 зарубежных источников) и 3 приложений. Работа
иллюстрирована 31 таблицей и 36 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Проанализированы результаты обследования и лечения 988 пациентов с
деструктивными и осложненными формами ОА, в том числе с клиническим подозрением на
ОА, госпитализированных в клинику факультетской хирургии имени С.П. Федорова ВМедА
в период с 2006 г. по 2016 г. С целью оптимизации лечебно-диагностической тактики ОА
проведен ретроспективный анализ исходов госпитализации у 580 больных (контрольная6
группа, за период с 2006 г. по 2012 г.) и изучены результаты проспективных исследований
408 пациентов (основная группа, с 2013 г. по 2016 г.). Критерием включения в
ретроспективную группу являлись больные с послеоперационным диагнозом деструктивных
и осложненных форм ОА, подтвержденных при патоморфологическом исследовании
(Савельев В.С. и соавт., 2013). Проспективная группа формировалась из 408 пациентов,
поступивших в клинику с подозрением на ОА. Проведение обследования позволило выявить
деструктивные и осложненные формы ОА у 300 больных (73,5%). Данные остальных 108
пациентов в описательную статистику не включены, так как при апробации предложенного
лечебно-диагностического алгоритма у них верифицирована другая патология.
Среди 880 пациентов мужчин было 541 (61,5%), женщин – 339 (38,5%). Возраст
больных генеральной выборки на момент проведения обследования и лечения варьировался
от 18 до 85 лет, медиана возраста (Ме) – 32 года (23-46). Большинство больных было
трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) – 810 (92%). Ретроспективная и проспективная
группы были сопоставимы по возрасту: Ме – 32 года (23-47) и Ме – 32 года (24-44) (p = 0,84).
Сопутствующие заболевания в генеральной выборке выявлены у 199 (22,6%) больных
– 138 (23,8%) в ретроспективной и 61 (20,3%) проспективной группах (p=0,245).
Операционно-анестезиологический риск по классификации ASA соответствовал I и II
классу у 756 (85,9%) больных, III-IV класс – у 124 (14,1%). Исследуемые выборки были
сопоставимы по относительному числу больных в классах.
Длительность догоспитального этапа в генеральной выборке существенно
варьировала – от 1 часа до 6 суток; медиана составила 24 часа (12-48). Более трети больных –
363 (41,3%) госпитализировались спустя 24 часа. Потенциально у этих лиц имеется риск
развития осложненного течения ОА, что свидетельствует о необходимости интенсификации
лечебно-диагностической программы в стационаре. При этом отмечалась тенденция
сокращения продолжительности догоспитального этапа в ретро- и проспективной выборках:
Ме – 24 часа (16-48) и 20 часов (9-36,25) соответственно (U=67371, Z=5,49, p7
линейных датчиков 3,5 и 5 MHz (Гринберг А.А. и соавт., 1998). Методика исследования
заключалась в полипозиционном (на спине, в левой латеропозиции) прицельном осмотре правой
подвздошной области с выявлением прямых и косвенных эхосонографических признаков ОА.
Задачами УЗИ при госпитализации пациента являлись: подтверждение или исключение
деструктивного аппендицита, дифференцировка между его неосложненным и осложненным
течением с конкретизацией формы осложнения, что имело значение в выборе дальнейшей
лечебной тактики и оперативного доступа; в процессе лечения – определение динамики
размеров инфильтрата и своевременное выявление его абсцедирования.
Диагностическая лапароскопия (ДЛ) проводилась мобильной стойкой фирмы «Karl
Storz» (Germany) у селективных больных с неясной клинической картиной и неинформативным
УЗИ. В ходе интраоперационной ревизии брюшной полости оценивалась выраженность
воспалительно-деструктивных изменений ЧО и периаппендикулярных тканей, определялась
распространенность перитонита и характер экссудата с забором материала для
бактериологического исследования, анатомические особенности зоны операции и расположение
аппендикса (Сухопара Ю.Н. и соавт, 2003).
Компьютерную томографию (КТ) выполняли аппаратом Aquilion 64, Toshiba Medical
Systems Corporation (Japan) у селективных больных плотным АИ в плановом порядке с целью
уточнения диагноза при проведении дифференциальной диагностики с опухолями правых
отделов толстой кишки, забрюшинного пространства и малого таза. При установленном
диагнозе, когда лечебная тактика сформирована, КТ не использовалась.
Фистулография проводилась с помощью рентгенологической установки AXIOM.
ICONOS R 200 (Germany), SIEMENS AG (Germany) у больных ПАА с целью контроля размеров
гнойной полости и исключения формирования кишечного свища. Применялось
рентгенконтрастное вещество «Ультравист 37%».
Ирригоскопия проводилась с помощью рентгенологической установки AXIOM. ICONOS
R 200 (Germany), SIEMENS AG (Germany) у больных плотным АИ в поздние сроки лечения для
исключения онкологических и воспалительных (болезнь Крона, дивертикулит) заболеваний
правых отделов толстой кишки. В качестве рентгенконтрастного вещества использовали
препарат Бар-ВИПС.
Открытую аппендэктомию (ОАЭ) выполняли под общей анестезией косым переменным
доступом по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Этапы операции соответствовали
общепринятой методике (Савельев В.С. и соавт., 2013). В послеоперационном периоде всем
больным назначалась антибактериальная терапия.
Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) осуществлялась посредством мобильной
стойки фирмы «Karl Storz» (Germany) по общеустановленной методике (Сухопара Ю.Н. и соавт.,
2003; Федоров И.В. и соавт., 2004). На дооперационном этапе внутривенно вводился антибиотик
широкого спектра действия в разовой дозе. В ходе операции использовался лапароскопический
биполярный электрокоагулятор LigaSure Volleylab (Switzerland) для проведения адгезиолизиса и
лигирования брыжейки ЧО. На основание отростка накладывали экстракорпоральную
эндоскопическую лавсановую петлю и 2 клипсы, между которыми производили пересечение
аппендикса. Препарат извлекали в контейнере через левой порт. Завершающим этапом
выполняли промывание зоны операции и полости малого таза с последующей аспирацией
физиологического раствора. К целесообразности дренирования брюшной полости и
антибактериальной терапии в послеоперационном периоде подходили дифференцированно.
Чрескожное дренирование ПАА под ультразвуковой навигацией осуществлялось по
методике Сельдингера (Гринберг А.А. и соавт., 1998). Вмешательство проводилось под8
сочетанной анестезией. Первым этапом методики была диагностическая пункция с получением
экссудата. Затем с помощью троакара выполнялось дренирование полости абсцесса
двухпросветным дренажем. Одномоментные лечебные пункции не применяли.
Консервативное лечение в объеме антибактериальной и противовоспалительной терапии
проводилось больным плотным АИ .
Бактериологические исследования (микроскопия мазка с окраской по Граму, прямая
микроскопия и посев на питательные среды агар-агара для определения вида микрофлоры и ее
чувствительности к антибактериальной терапии) экссудата из брюшной полости, взятого
интраоперационно или из дренажа, проводили с использованием транспортных пробирок,
доставляемых в лабораторию ВМедА (Vandepitte J., 1994)
Патоморфологические исследования удаленных ЧО проводились в
патологоанатомическом отделении ВМедА. Препараты фиксировали в 10% растворе
формалина. Для выявления морфологического субстрата деструктивного аппендицита
гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином (Калитеевский П.Ф., 1970).
Согласно клинико-морфологической классификации ОА (Савельев В.С. и соавт., 2013)
больные в выборках были распределены по следующим формам (Таблица 1).
Таблица 1. – Распределение больных по клинико-морфологическим формам ОА.
Ретроспективная Проспективная Всего
Форма аппендицита
группа n=580 группа n=300 n=880
Неосложненные формы 406 (70,0%) 207 (69,0%) 613 (69,7%)
Флегмонозный 333 (57,4%) 193 (64,3%) 526 (59,8%)
Гангренозный 73 (12,6%) 14 (4,7%) 87 (9,9%)
Осложненные формы 174 (30,0%) 93 (31,0%) 267 (30,3%)
Рыхлый АИ (с несформированным 96 (51) (16,5%) 41 (12) (13,7%) 137 (15,5%)
абсцессом)
Перитонит 41 (7,1%) 27 (9,0%) 68 (7,7%)
- местный 33 (5,7%) 22 (7,3%) 55 (6,2%)
- распространенный 8 (1,4%) 5 (1,7%) 13 (1,5%)
Плотный АИ 21 (3,6%) 16 (5,3%) 37 (4,2%)
Периаппендикулярный абсцесс 16 (2,8%) 9 (3,0%) 25 (2,9%)
Осложненные формы ОА диагностированы у 267 больных (30,3%), из них 174 (30,0%) – в
ретроспективной группе и 93 (31,0%) – в проспективной выборке (χ2=0,094, p=0,76).
Перфорация ЧО выявлена у 81 (9,2%) больного и во всех случаях привела к другим
осложнениям. Следовательно, доля перфорации в структуре осложненных форм ОА (n=267)
составила 30,3%. Таким образом, нарушение целостности стенки ЧО не являлось основной
причиной осложненного течения заболевания: в 2/3 его случаев деструктивный аппендицит был
самостоятельным источником. Чаще осложнялся гангренозный аппендицит нежели
флегмонозная форма – 64,5% и 9,2% соответственно. Исходя из этого, важными являются
своевременная диагностика гангренозного аппендицита и недопущение задержек оперативного
лечения, что позволит избежать развития осложненных форм ОА.
Прослеживался рост показателя осложненного ОА при увеличении длительности
догоспитального периода и возраста пациента (Рисунок 1 и Рисунок 2)9
Осложнённые формы Неосложнённые формы
100%
12,0%
Процент больных 80% 38,2%
63,5%
60% 85,7%
97,9%
40% 88,0%
61,8%
20% 36,5% 2,1%
14,3%
0%
до 24 ч. 25‐48 ч 49‐72 ч. 73‐96 ч. >96 ч.
Продолжительность догоспитального этапа
Рисунок 1. - Изменение уровня осложненного ОА в зависимости от
продолжительности догоспитального этапа.
Осложнённые формы Неосложнённые формы
100%
24,9%
Процент больных
80% 39,8% 33,3%
62,1%
60%
40% 75,1%
60,2% 66,7%
20% 37,9%
0%
18‐44 45‐59 60‐74 75‐90
Возрастная группа
Рисунок 2. - Изменение уровня осложненного ОА в зависимости от возраста.
Осложненные формы ОА чаще возникали у пациентов, медиана возраста которых
была на 11 лет больше, чем у больных с неосложненным течением заболевания: Ме – 40 (28-
54) и Ме – 29 (23-42) соответственно (U=56325, Z=-0,23, p10
осложненного аппендицита, детализации ультразвуковой семиотики для осложненных форм,
конкретизации макроскопической картины деструктивного воспаления ЧО при
лапароскопии, оценке возможностей открытых, минимально инвазивных хирургических
методов и консервативной терапии при неосложненных и осложненных формах ОА путем
сопоставления сопутствующих технических сложностей, интра- и послеоперационных
осложнений, целесообразности рутинного дренирования брюшной полости и
антибактериальной терапии после эндовидеохирургических вмешательств. Систематизация
полученных сведений реализовалась в оптимизации лечебно-диагностической программы.
апробация которой проводилась на проспективной группе. Оценивалась чувствительность,
специфичность и точность клинико-лабораторного обследования, УЗИ и лапароскопии.
Изучался уровень напрасных АЭ, показатели дооперационной верификации осложненных
форм заболевания и частота интра- и послеоперационных осложнений.
Послеоперационные осложнения оценивались по классификации Clavien-Dindo (Dindo
D. et al., 2004). При развитии инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ)
руководствовались Российскими национальными рекомендациями по диагностике и
лечению хирургической инфекции кожи и мягких тканей (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2015).
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программ
Microsoft Excel for Mac 2011, StatPlus:mac Pro 6.0 (AnalystSoft Inc.). При описании качественных
признаков вычислялась частота встречаемости с 95% доверительным интервалом (ДИ) (метод
Уилсона). В зависимости от нормальности распределения, проверка которого проводилась с
использованием методов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, количественные
переменные описывались либо средним значением показателя с его стандартным отклонением
(M ± σ) при нормальном распределении, либо медианой с межквартильным интервалом (Me
(Q25-Q75) при распределениях, отличных от нормального. В группах для сравнения
количественных показателей использованы U-критерий Манна-Уитни и t-критерий Стьюдента,
для качественных критерий χ2 Пирсона. Для определения связи между наличием факторов риска
и определенным исходом вычислялось отношение шансов (OR). Уровень статистической
значимости принимался равным 0,05 (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002).
Результаты исследования.
Анализ результатов диагностики больных деструктивным и осложненным
аппендицитом в ретроспективной группе.
Изучение клинико-лабораторных данных 580 больных позволило установить, что
типичными проявлениями деструктивного аппендицита являлись: постоянный болевой
синдром разной интенсивности в правой подвздошной области живота с частотой
встречаемости 79,5% (95% ДИ 76,0-82,6), развитие после него тошноты и/или рвоты – 72,6%
(95% ДИ 68,7-76,1) и 61,7% (95% ДИ 57,7-65,6) соответственно, симптом Кохера – 75,0%
(95% ДИ 71,3-78,4), болезненность при пальпации в правой подвздошной области – 82,6%
(95% ДИ 79,3-85,5), лейкоцитоз > 11х109/л – 84,0% (95% ДИ 80,8-86,7) и нейтрофилез > 75%
– 80,9% (95% ДИ 77,5-83,9). Указанные признаки отмечены у большинства больных (73,8%)
и манифестировали двумя основными вариантами: в 80,1% встречалась комбинация из
минимум 2-х клинических и лабораторного признаков, в 19,9% наблюдалось сочетание 3-х
клинических признаков.
У 51 (8,8%) больного клиническая картина была атипичной из-за наличия менее
распространенных признаков (болевой синдром в нижних отделах живота, дизурия,
симптомы кишечной диспепсии) в сочетании с лейкоцитозом.11
В оставшемся 101 (17,4%) случае симптоматика была минимальной (≤ 2-х признаков)
и неоднородной, что не позволяло верифицировать деструктивный аппендицит на основании
клинико-лабораторных данных.
Для определения возможности дифференциальной диагностики неосложненных и
осложненных форм деструктивного аппендицита по клинико-лабораторным признакам был
проведен анализ данных субъективного осмотра, физикального обследования и
лабораторных показателей.
Характерными признаками неосложненного деструктивного аппендицита являлись:
длительность заболевания менее 2-х суток – медиана продолжительности симптоматики
составила 24 (12-36) часа с частотой встречаемости 93,1% (95% ДИ 90,2-95,2),
положительные аппендикулярные (70%) и отрицательные перитонеальные 95,3% (95% ДИ
92,8-97,0) симптомы.
Общими признаками для осложненных форм, с учетом их клинико-морфологического
многообразия, были: длительность симптоматики более 2-х суток при медиане 56 (42,25-73)
часов с частотой встречаемости 60,3% (95% ДИ 52,9-67,3), повторная рвота – 60,9% (95% ДИ
53,5-67,9; p12
Анализ данных УЗИ позволил разделить больных АИ на 2 формы – рыхлой и плотной
степенью зрелости. В основу деления были положены эхогенные характеристики
периаппендикулярной инфильтрации и лоцирование деструктивного ЧО. Ультразвуковая
семиотика рыхлого АИ характеризовалась неоднородной гипоэхогенной за счет жидкостных
прослоек инфильтрацией, окружающей воспалительно-деструктивный ЧО. Лучевая картина
отражает раннюю стадию воспалительного процесса, при которой отсутствует надежное
отграничение деструктивно измененного ЧО, поэтому оперативное лечение с разделением
непрочных фибринозных сращений и выполнением АЭ является аргументированным
решением. Эхосонографическая семиотика плотного АИ складывалась из визуализации
четко отграниченного несмещаемого гиперэхогенного конгломерата с отсутствием
жидкостных включений, полостных образований и, чаще всего, без лоцирования ЧО.
Выявление данных критериев с обязательным учетом клинико-лабораторных сведений
позволяло избежать инвазивной диагностики, значение которой было бы ограничено
ревизией брюшной полости, и являлось основанием для назначения консервативной терапии.
Обоснованность методики подтверждена результатами практики, где в 90,5% случаях
диагноз плотного АИ устанавливался без использования лапароскопии. При сомнениях или
невозможности ультразвуковой дифференцировки зрелости инфильтрата проводили
лапароскопию и при интраоперационной ревизии оценивали осуществимость АЭ.
Ультразвуковая диагностика у больных ОА с подозрением на перитонит строилась на
выявлении свободной жидкости разной локализации и распространенности, и оценке
расширения просвета тонкой кишки. Эхосонографическими признаками местного
перитонита являлись визуализация жидкости в одной-двух топографо-анатомических зонах,
отсутствие пареза тонкой кишки (диаметр просвета менее 3 см), лоцирование
деструктивного ЧО с наличием или отсутствием периаппендикулярной гипоэхогенной
инфильтрации. Распространенный перитонит характеризовался лоцированием жидкости в 3
и более топографо-анатомических зонах (как правило, между петлями кишечника),
дилатацией тонкой кишки более 3 см и отсутствием перистальтических волн. В зависимости
от полученных данных появлялась возможность спланировать рациональный метод
хирургического вмешательства: при местном перитоните лапароскопические технологии
позволяли осуществить необходимый объем оперативного пособия, что было допустимо и
при распространенном перитоните без пареза, однако в случае пареза оптимальным
вариантом являлась открытая операция в объеме срединной лапаротомии, посредством
которой создавались условия для полноценной санации брюшной полости и при
необходимости проведение назогастроинтестинальной интубации.
Сформированный периаппендикулярный абсцесс проявлялся отграниченным
полостным образованием с четко лоцируемой капсулой, содержащего жидкость.
Диагностика ПАА с помощью УЗИ позволяло заменить травматичные открытые
вмешательства на более щадящий метод лечения – чрескожное дренирование абсцесса под
ультразвуковой навигацией.
Анализ диагностической значимости эхосонографии, селективно использованной у
278 больных, свидетельствовал об эффективности метода: в 239 случаях исследование было
информативно, т. е. чувствительность составила 86,0%. В частности, из 101 пациента с
неясной клинической картиной у 79 лиц был установлен деструктивный аппендицит
(чувствительность 78,2%), а из 177 больных с подозрением на осложненное течение у 132
человек либо подтверждены и уточнены осложненные формы (чувствительность 88,6%),
либо, как в 28 случаях, клинические предположения достоверно исключены и13
верифицированы неосложненные формы (гипердиагностика клинико-лабораторного
обследования 9,1%). Практические результаты использования эхосонографии, валидность
которой в диагностике осложненных форм подтверждается показателями чувствительности в
отношении аппендикулярного инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса и перитонита
91,8%, 100% и 78% соответственно, сигнализируют о целесообразности включения метода в
алгоритм обследования больных ОА. Визуализация конкретизированных прямых и
косвенных лучевых признаков создает условия для дифференцировки деструктивных и
осложненных форм ОА, обеспечивая прикладное значение УЗИ в выборе лечебной тактики и
оперативного доступа. Дополнительным аргументом уместности эхосонографии служат
данные диагностической схемы, состоявшей исключительно из клинико-лабораторного
обследования 302 пациентов, в виде гиподиагностики осложненных форм у 25 больных
(8,3%), выявленных при открытой операции, из которых у 19 лиц имелся АИ рыхлой степени
зрелости и 6 – ПАА. С учетом значимости метода в верификации этих осложнений можно
предположить, что применение УЗИ потенциально способствовало дооперационной
диагностики указанных форм, позволив выбрать рациональный вариант лечения.
Однако несмотря на значимый уровень информативности, эхосонография не обладает
абсолютной способностью выявлять деструктивный аппендицит. Поэтому возникает
целесообразность дополнения алгоритма обследования другими инструментальными
методами, которые бы сочетали в себе как диагностические, так и лечебные возможности.
Лапароскопия, избирательно использовавшаяся у 39 больных с сомнительной
клинической картиной и неинформативным УЗИ, позволила уточнить диагноз и оценить
возможность проведения аппендэктомии во всех случаях. Установлено, что
интраоперационными признаками деструктивного аппендицита являлись отечность,
гиперемия и ригидность ЧО, выявление которых служило показанием для АЭ. Анализ
патоморфологических исследований макропрепаратов показал, что аппендэктомия,
выполненная при обнаружении вышеустановленных критериев, была обоснованной во всех
случаях. Заключение о степени зрелости АИ, которую по данным УЗИ не удалось
убедительно определить, формировалось на основании инструментальной пальпации
воспалительного конгломерата. Инфильтрат рыхлой плотности состоял из слабо спаянных
периаппендикулярных тканей, легко и безопасно поддающихся разделению. В таком случае
аппендэктомия была осуществима. Плотный АИ отличался прочными межтканевыми
сращениями, диссекция которых сопряжена с высоким риском повреждения органов.
Поэтому удаление аппендикса противопоказано, в том числе из-за его надежного
отграничения от брюшной полости. Лапароскопия в подобном сценарии сводилась только к
диагностике и ревизии брюшной полости. Местный перитонит устанавливался либо при
рыхлом инфильтрате, когда при его разделении выделялся гнойный экссудат, либо при
деструктивном аппендиците, сопровождавшемся реактивным выпотом с вовлечением в
воспалительный процесс париетальной брюшины.
Таким образом, анализ результатов диагностики больных ОА позволяет
констатировать, что комплексное использование современных лучевых и минимально
инвазивных методов обследования способствует интенсификации (продолжительность
скрининга составила 64,8±21,5 минут) и точности дооперационной диагностики, обеспечивая
формирование рациональной лечебной программы. Преемственность этапов диагностики с
синтезом клинико-лабораторных и инструментальных критериев деструктивного и
осложненного аппендицита позволили своевременно верифицировать заболевание,
определить его форму и сформировать рациональную лечебную тактику во всех случаях.14
Непосредственные результаты лечения больных деструктивным и осложненным
аппендицитом в ретроспективной группе.
Анализ лечебного этапа показал, что основным способом оперативного лечения
больных ОА являлась ОАЭ, выполненная в 48,8% случаях. Лапароскопические технологии
использовались у 45,9% больных, диапевтический метод – 1,7%, консервативная терапия –
3,6%. С течением времени прослеживалась тенденция в сторону эндовидеохирургического
метода – с 25,8% до 84,2% за счет расширения показаний к ЛАЭ при осложненных формах
ОА. Вместе с увеличением частоты использования лапароскопического метода уменьшалась
доля конверсий доступа – с 17,4% до 4,3% как следствие накопления опыта у оперирующих
хирургов и совершенствования методики операции с использованием современного
эндовидеохирургического инструментария (электролигирование с помощью аппарата
Ligasure, гармонический скальпель Ultracision, эндостеплер EndoGIA-30). В целом, переход
на открытую аппендэктомию за исследуемый период осуществлен у 25 (9,4%) больных. При
осложненных формах ОА конверсии были более распространены (17,6%), чем при
деструктивном аппендиците (5,1%), что подтверждалось наличием статистически значимой
прямой связи (OR 3,9, 95% ДИ [1,7-9,3]; χ2=10,880, p15
Таблица 4. – Послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo в
зависимости от способа лечения (n=41; 7,1%)
ЛАЭ ОАЭ Диапевтический Консервативная
Степень
n=266 (%) n=283 (%) метод n=10 (%) терапия n=21 (%)
Степень I-II 3 (1,1) 25 (8,8) 0 0
Степень IIIa-IIIb 2 (0,8) 10 (3,6) 0 1
Степень IVa-V 0 0 0 0
Итого: 5 (1,9) 35 (12,4) 0 1 (4,8)
Преимущественно наблюдались I и II степень осложнений – 28 (4,8%). Более тяжелые
осложнения (IIIa-IIIb) развились в 13 (2,3%) случаях и были представлены
послеоперационной кишечной непроходимостью, ранними внутрибрюшными
кровотечениями, инфильтратами брюшной полости, раневой инфекцией доступа, требующей
снятия швов с раны, проведения ежедневных санаций и дренирования. Жизнеугрожающих
осложнений с развитием полиорганной недостаточности и летальных исходов не было.
Особенно убедительными результаты ЛАЭ перед ОАЭ были при сопоставлении
показателя послеоперационных осложнений при осложненных формах ОА – 2,2% и 44,2%
соответственно (OR 35,3 95% ДИ [7,8-158,9], p16 больного. Установлено, что риск бактериальной обсемененности брюшной полости был выше при возрасте > 60 лет и наличии сопутствующих заболеваний – в 8,8 (95% ДИ [3,1- 24,6]; p
17
с диагностированным на дооперационном этапе плотным АИ, сформированным ПАА и
разлитым гнойным перитонитом с парезом тонкой кишки. Возможности
эндовидеохирургического метода были ограничены при перфорации основания ЧО,
особенно когда имелись воспалительная инфильтрация купола слепой кишки, атипичное
(ретроцекальное/ретроперитонеальное) расположение аппендикса и спаечный процесс. В
подобных ситуациях конверсия, которая выполнена у 17,6% больных, на открытый доступ
производилась в 2 случаях: при отсутствии технической оснащенности (применение
EndoGIA-30) и способности надежно герметизировать культю ЧО лапароскопическим
способом – тогда выполнялось его ручное погружение, а также как профилактика ампутации
аппендикса от купола слепой кишки и повреждения соседних органов.
Установлено, что с целью своевременного удаления реактивного экссудата в
послеоперационном периоде, контроля гемостаза и оценки состоятельности герметизации
культи аппендикса, все ЛАЭ должны сопровождаться обязательным дренированием
брюшной полости. Создание адекватной концентрации противомикробных средств,
необходимой для купирования осложненной внутрибрюшной инфекции, достигалось
проведением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде у всех больных.
Определено, что удаление ЧО в условиях сформированного ПАА без перитонита и
плотного АИ было сопряжено с хирургическим травматизмом – интраоперационные
осложнения развились в 33,3%. В одном случае (16,7%) в послеоперационном периоде
развилась ранняя тонкокишечная непроходимость Приемлемой заменой открытым
операциям при абсцессе являлось чрескожное дренирование под ультразвуковой навигацией,
применение которого не сопровождалось какими-либо осложнениями.
Единственным вариантом лечения плотного АИ являлась консервативная терапии.
Проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии в сочетании с
динамическим ультразвуковым контролем за размерами инфильтрата позволило добиться
регресса воспалительного очага у 20 больных. У одного пациента произошло нагноение
абсцесса, который был дренирован диапевтическим методом.
Целесообразность интервальной АЭ после диапевтического дренирования и
консервативной терапии подтверждена патоморфологическими исследованиями – в 81%
случае просвет ЧО оказывался не облитерированным, т. е. сохранялся риск повторного
развития аппендицита. Как правило, через 3 месяца указанной группе больных выполнялась
интервальная АЭ. Лапароскопические технологии позволяли адекватно провести АЭ без
каких-либо интра- и послеоперационных осложнений.
Таким образом, сведения, полученные при оценке возможностей методов диагностики и
лечения, явились основанием для оптимизации лечебно-диагностического алгоритма
тактики, смысл которой заключается в акцентированном использовании минимально
инвазивных технологий (Схема 1.).18
19
Апробация оптимизированного лечебно-диагностического алгоритма у больных
деструктивным и осложненным аппендицитом.
Проведен анализ результатов применения разработанного алгоритма в проспективной
группе, состоявшей из 408 больных, которые поступили в клинику в период с 2013 г. по
2016 г. с проявлениями ОА. Критериями эффективности разработанного протокола служили
способность предупредить напрасные АЭ, возможность дооперационной диагностики
осложненных форм заболевания и уровень интра- и послеоперационных осложнений как
показателя методичности алгоритма в определении лечебной тактики, наиболее
соответствующей для конкретной клинико-морфологической формы аппендицита.
Клинико-лабораторные, инструментальные и интраоперационные критерии
деструктивного и осложненного аппендицита, детализированные у больных в
ретроспективной группе, позволили достоверно и своевременно верифицировать
заболевание у всех пациентов в проспективной группе, а также исключить напрасные АЭ. У
300 больных выявлены деструктивные и осложненные формы аппендицита, у оставшихся
108 убедительно исключены. Систематизация признаков позволила повысить
чувствительность клинико-лабораторного и ультразвукового обследования с 82,6% до 85,7%
и с 86,0% до 88,3%, соответственно. Эффективность алгоритма особенно проявлялась при
плотном АИ, периаппендикулярном абсцессе и разлитом перитоните с дилатацией тонкой
кишки, которые диагностированы в 100%, что определило выбор консервативной терапии
без предшествующей лапароскопии, диапевтического дренирования и лапаротомии
соответственно. Чувствительность лапароскопии, избирательно использованной при неясной
клинической картине и неинформативном УЗИ, составила 100%. Аргументированность
уточненных критериев выбора методов лечения доказана снижением частоты
послеоперационных осложнений с 7,1% до 2,0% и отсутствием интраоперационных
осложнений, в том числе по причине существенного увеличения доли лапароскопических (с
45,9% в ретроспективной группе и 88,0% в проспективной выборке) и диапевтических
вмешательств (1,7% ретроспективная выборка и 3,0% проспективная). ЛАЭ сопровождалась
послеоперационными осложнениями в 0,7% случаях (без развития раневой инфекции), ОАЭ
– 18,2%. У одного больного из 9 пациентов после диапевтического метода сформировался
кишечный свищ, впоследствии самостоятельно закрывшийся. Вынужденная консервативная
терапия была эффективна у 15 больных, у одного потребовалось дренирование из-за
абсцедирования инфильтрата. Оправданность селективного подхода к дренированию
брюшной полости и назначению антибактериальной терапии при ЛАЭ подтверждается
отсутствием внутрибрюшных абсцессов и инфильтратов в послеоперационном периоде.
Отказ от обязательной установки дренажной трубки отразился снижением
продолжительности госпитализации после ЛАЭ – 4,5 суток.
Общая продолжительность госпитализации в проспективной группе составила 7,8
суток. Разница в длительности по сравнению с ретроспективной группой (8,3 суток) была
статистически значимой: U=96054, Z=0,21, p20
показала свою состоятельность и продуктивность. Летальных исходов, как в
ретроспективной, так и проспективной выборках, не было.
ВЫВОДЫ:
1. Клинико-лабораторное обследование больных острым аппендицитом позволяет
правильно верифицировать деструктивную форму заболевания и его осложнения в 82,6%
случаях. Предложенный диагностический алгоритм, включающий достоверные клинико-
лабораторные критерии деструктивного и осложненного острого аппендицита (длительность
заболевания, характеристика болевого синдрома, кратность рвоты, положительные
аппендикулярные и перитонеальные симптомы, пальпируемый в правой подвздошной
области инфильтрат, лейкоцитоз более 11х109/л), в сочетании с рутинным выполнением
эхосонографии обеспечивает точную дооперационную диагностику заболевания, его
морфологических форм и осложнений в 88,3% случаях, а при использовании
диагностической лапароскопии в 100% случаев.
2. Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора при деструктивном
неосложненном аппендиците, рыхлом аппендикулярном инфильтрате, местном и разлитом
серозно-фиброзном перитоните без пареза тонкой кишки, так как возможности метода
позволяют адекватно выполнить необходимый объем оперативного пособия,
минимизировать операционную травму и снизить показатель послеоперационных
осложнений до 0,7%, тем самым способствуя сокращению длительности госпитализации.
Традиционные операции целесообразно выполнять в случаях разлитого гнойного перитонита
с парезом тонкой кишки и при наличии противопоказаний к лапароскопическому
вмешательству.
3. Консервативная терапия, проводимая в 4,2% наблюдений, может рассматриваться как
вынужденный, но эффективный метод лечения плотного аппендикулярного инфильтрата.
При его абсцедировании – как при поступлении, так и в процессе консервативного лечения –
показаны диапевтические вмешательства, обеспечивающие благоприятные результаты у всех
больных. В последующем периоде лицам, перенесшим плотный аппендикулярный
инфильтрат, целесообразно выполнение интервальной лапароскопической аппендэктомии.
4. Использование оптимизированного лечебно-диагностического протокола
обеспечивает улучшение результатов лечения больных деструктивным и осложненным
аппендицитом, снижая частоту ранних послеоперационных осложнений с 7,1% до 2,0% при
отсутствии летальных исходов и «напрасных» аппендэктомий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Перечень рутинных исследований у всех больных деструктивным аппендицитом
должен дополняться эхосонографией, а в процессе лечения или после его завершения при
необходимости проведения дифференциальной диагностики плотного аппендикулярного
инфильтрата с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости – компьютерной
томографией.
2. В состав дежурной хирургической бригады целесообразно включать врача-хирурга,
имеющего сертификат специалиста по ультразвуковой диагностике.21
3. Диагностическая лапароскопия выполняется лишь у больных с неясной клинической
картиной и в сочетании с неинформативным ультразвуковым исследованием.
4. Основным интраоперационным признаком деструктивного аппендицита при
диагностической лапароскопии является ригидность червеобразного отростка. При
отсутствии патологических изменений отростка попутная аппендэктомия не выполняется.
5. Лапароскопическая аппендэктомия при осложненном деструктивном аппендиците
сопровождается обязательным дренированием брюшной полости и антибактериальной
терапией. При неосложненном течении заболевания дренирование не применяется, а
антибактериальная терапия в послеоперационном периоде назначается индивидуально при
пожилом возрасте, сопутствующей патологии и ретроцекальном/ретроперитонеальном
расположении червеобразного отростка.
6. Лапароскопическое закрытие (герметизация) культи червеобразного отростка
проводится наложением лигатуры из нерассасывающегося материала и клипсы.
7. При невозможности лапароскопического закрытия (герметизации) культи
червеобразного отростка вследствие перфорации его основания и воспалительной
инфильтрации купола слепой кишки, целесообразно провести переход на открытый доступ и
осуществить перитонизацию культи отростка ручным способом.
8. Больным плотным аппендикулярным инфильтратом показана антибактериальная и
противоспалительная терапия с регулярным ультразвуковым и лабораторным контролем за
динамикой лечения.
9. Диапевтические вмешательства показаны при сформированном
периаппендикулярном абсцессе на фоне плотного аппендикулярного инфильтрата при
отсутствии признаков перитонита. В послеоперационном периоде осуществляется контроль
за эффективностью лечения в виде оценки размеров дренированной полости абсцесса с
помощью чрездренажной фистулографии и эхосонографии.
10. Интервальные аппендэктомии могут быть выполнены у лиц с перенесенным плотным
аппендикулярным инфильтратом и после диапевтических вмешательств по поводу
периаппендикулярного абсцесса не ранее чем через 3 месяца лапароскопическим доступом.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Майстренко, Н.А. Использование малоинвазивных технологий при деструктивных и
осложненных формах острого аппендицита в лечебно-диагностическом алгоритме / Н.А.
Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин // Альманах Института хирургии им. А.В.
Вишневского. Материалы XVIII съезда РОЭХ РФ. – 2015. – №1. – С. 377-378
2. Майстренко, Н.А. Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате
/ Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин // Альманах Института хирургии им. А.В.
Вишневского. Материалы XVIII Ссъезда РОЭХ. – 2015. – №1. – С.378-379.
3. Ягин, М.В. Шкала Альварадо в диагностике и лечении острого аппендицита / М. В.
Ягин, А.М. Абдулаев, Д.И. Бийсолтанов // Итоговая конференция ВНОКС. – СПб. – 2015. −
№1. – С. 3-4
4. Ягин, М.В. Диагностика и лечение неосложненных деструктивных форм острого
аппендицита / М.В. Ягин // Международный научный институт «Education». Ежемесячный
научный журнал. – 2015. – №2 (9)-3. – С.135-13722 5. Майстренко, Н.А. Эволюция лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Материалы XII Съезда хирургов России. – 2015. – № 2. – С. 1057-1058 6. Ягин, М.В. Плотный аппендикулярный инфильтрат. / М.В. Ягин // Сборник научных трудов II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и достижения в медицине». – Самара. – 2015. − С.201-203 7. Ягин, М.В. Лапароскопическая аппендэктомия при атипичном расположении червеобразного отростка / М. В. Ягин // Международный научно-исследовательский журнал. – 2015. – № 5-4 (36). – С. 74-75. 8. Майстренко, Н.А. Редкие случаи деструктивного аппендицита в паховой грыже / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин, М.В. Лысанюк, Д.Е. Бессонов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2016. – Т. 175, №1. – С. 97-100 9. Майстренко, Н.А. Продолжительность госпитального обследования больных острым аппендицитом и результаты лапароскопической аппендэктомии / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Материалы XIX Съезда РОЭХ РФ. – 2016. – № 1. – С. 572-573 10. Майстренко, Н.А. Ранние послеоперационные осложнения при лапароскопической и традиционной аппендэктомии / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». – СПб. – 2016. – С. 279-280 11. Майстренко, Н.А. Лечебно-диагностический алгоритм при аппендикулярном инфильтрате / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». – СПб. – 2016. – С. 487- 488 12. Майстренко, Н.А. Аппендикулярный инфильтрат: диагностика и лечение / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2016. – Т. 175, № 5. – С. 57-63 13. Майстренко, Н.А. Способ оптимизации диагностики деструктивных форм острого аппендицита и его осложнений с использованием УЗИ живота / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. –СПб. – 2016. – № 47. – С. 57-58 14. Майстренко, Н.А. Варианты лечения деструктивного аппендицита и их результаты / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. Материалы Национального хирургического конгресса совместно с XX съездом РОЭХ РФ. – 2017. – №1. – С.1781-1782. 15. Майстренко, Н.А. Дифференцированный подход к дренированию брюшной полости и антибактериальной терапии при лапароскопической аппендэктомии / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Ягин // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. Материалы Национального хирургического конгресса совместно с XX съездом РОЭХ РФ. – 2017. – №1. – С.1782-1783.
Вы также можете почитать
