Менингит, его клиническая сущность, определение и место в номенклатуре болезней и Международных классификациях болезней
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
ОБСУЖДЕНИЕ
Менингит, его клиническая сущность, определение и место
в номенклатуре болезней и Международных классификациях
болезней
К.м.н., в.н.с. А.С. ШИШОВ
Meningitis, its clinical contents, definition and place in Nomenclature disease and International
classifications of disease
A.S. SHYSHOV
Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Москва
Ключевые слова: номенклатура болезней, понятие «менингит», МКБ-10, разработка МКБ-11.
Key words: nomenclature of diseases, clinical contents of meningitis, ICD-10, ICD-11.
Вопросы номенклатуры и классификации болезней фекционных заболеваний, которые выделяют в группу
имеют основополагающее значение для медицинской на- «острых нейроинфекций».
уки и практического здравоохранения [26, 38]. Номенкла- Груз накопившихся здесь проблем не просто велик,
тура болезней должна обеспечить правильную регистра- он затрагивает ключевые моменты учения о нейроинфек-
цию заболеваний в медицинских учреждениях и служить циях, как они ставились и рассматривались ранее в курсе
для последующего их обобщения в целях изучения состо- «частной патологии и терапии внутренних болезней» [25],
яния заболеваемости населения [37, 38]. По мере развития а после обособления отдельных клинических дисциплин
науки номенклатура болезней и классификации непре- — в невропатологии (клинической неврологии), педиа-
рывно изменяются [12, 33]. трии и клинике инфекционных болезней [5, 7, 11, 27, 28,
В последние годы все более очевидными становятся 31, 44, 47], где в один узел сплелись как частные, так и об-
недостатки в системе регистрации и учета так называемых щие вопросы. Это делает невозможным рассмотрение во-
«воспалительных болезней ЦНС». По МКБ-10 к ним от- просов классификации без предварительного решения
несены все «бактериальные менингиты» (рубрики G00, вопроса о предмете проблемы острых нейроинфекций. В
G01), «менингиты при других инфекционных болезнях» свою очередь вопрос о предмете нейроинфекций будет
(G02, G03), «энцефалиты, миелиты и энцефаломиелиты» ошибочно понят, если не менять точку зрения на ряд
(G04, G05). Состояние проблемы острых нейроинфекций основных клинических терминов, казалось бы всем по-
— «менингитов и энцефалитов» и «острых нейроинфек- нятных со студенческих лет.
ций», которые исторически воспринимаются как синони- Цель статьи — анализ понятия «менингит», как оно
мы в этой классификации полностью соответствует заме- представляется в литературе (в том числе учебной) и в
чанию В.И. Покровского: «Значительная часть инфекци- МКБ-10. В связи с этим необходимо обсуждение вопроса
онных заболеваний (и упоминаются именно бактериаль- о том, какие нужно сделать дополнения к существующему
ные менингиты неменингококковой природы, энцефали- определению указанного термина и что принципиально
ты и др.) включена в разделы, выделенные на основании важно поменять в порядке учета и регистрации «менинги-
клинической локализации патологического процесса» тов и энцефалитов» с учетом подготовки новой классифи-
[41]. Другими словами, они отнесены к категории мест- кации — МКБ-11.
ных процессов, точнее заболеваний органов, «нервных Энциклопедический словарь медицинских терминов
болезней» (класс VI по МКБ-10) со своей этиологией. Не- (2001) как научное издание дает слишком краткое и дале-
которые из наиболее тяжелых форм инфекционной пато- ко не полное определение понятия: «Менингит (meningi-
логии даже исключены из числа «Инфекционных болез- tis) — воспаление оболочек головного и (или) спинного
ней» (класс 1) [41, 50, 51]. Это отражает нечеткость пред- мозга» [34]. Это издание, как и первое (1983), отражает
ставлений даже ведущих отечественных и зарубежных распространенные представления о «менингите» начала
специалистов, о сущности тех особых форм общих ин- [11, 13] — середины [46, 49] ХХ в., тогда как в восприятии
© А.С. Шишов, 2010 Тел.: (495) 490-1453
Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:10:80
80 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010КЛАССИФИКАЦИОННЫЙ АСПЕКТ МЕНИНГИТА
этого термина, с точки зрения содержания, в обозримый Тарасенкова о воспалении мозга — encephalitis и его сероз-
период можно выделить ряд различных подходов. Рассмо- ной оболочки — arachnoiditis вышла в 1845 г. [2]) в курсе
трим их последовательность. частной патологии и терапии постепенно обособлялись в
особый класс нервных заболеваний, преподавание кото-
Менингит — анатомическое понятие
рых наряду с психическими болезнями в Московском
Оболочки головного мозга, сосудистые сплетения, университете осуществляли профессора Н.С. Топоров,
желудочки мозга описал Герофил (ок. 300 г. до н.э.) из К.Я. Млодзиевский, П.И. Матчерский и Д.И. Найденов
Александрии [35]. Описательная анатомия различает три [25, 39]. Соответствующая программа Д.И. Найденова
мозговых оболочки: dura mater, arachnoidea и pia mater. Оба включала около 50 названий «Болезней нервной систе-
эти слоя (arachnoidea и pia) в топографическом отношении мы», в их числе — «8. Meningitis (и его виды); 9. Encephali-
составляют одно целое, так как они связаны между собой tis…» [25].
соединительнотканными перекладинами [14, 19, 29]. Как Известно, что клинической базой для преподавания
во всякой серозной оболочке (tunica serosa [2, 31]) в leptom- курса нервных и психических болезней в то время служи-
eninx следует различать два отдела: parietale (arachnoidea), ли терапевтические клиники [25]. В отчетах факультет-
который образует наружную стенку полости мягкой моз- ской и госпитальной терапевтических клиник, например
говой оболочки (или субарахноидальной щели), и viscerale в 1859—60 гг. были названы «больные с воспалением моз-
(pia mater), покрывающий pulpae cerebri, который тесно га и его оболочек, апоплексией и параличами и др.» (цит.
прилегает к мозговой поверхности, выстилает все ее углу- [25]). В 1869 г. была открыта специальная клиника нерв-
бления, проходит в глубь всех борозд и проникает в мозго- ных болезней. Для нее было выделено «19 кроватей … в
вые желудочки [29]. Ново-Екатерининской больнице», чтобы клиника имела
Следовательно, классическое определение: «менин- «необходимое пособие при преподавании учения о нерв-
гит — воспаление оболочек мозга» [11, 30, 34, 42, 49] было ных болезнях» (цит. [25]). Знакомство с этими материала-
и остается строго научным определением локализации и ми чрезвычайно важно. Исторический материал (история
характера наблюдаемого патологического процесса на учения и анализ резюмирующих ее понятий) является не-
оболочках, исследование которых входит в задачи патоло- обходимым компонентом современного подхода к рас-
гической анатомии и соответственно для их изучения крытию логики решения проблемы [21].
применяется морфологический метод. Естественно, кли- В литературе утверждается [1, 9, 10], что к концу ХIХ в.
ницисты у постели больного используют иные подходы. «произошел поворот» от господствовавшего старого син-
дромологического направления к нозологическому. Но
Менингит — «самостоятельное заболевание»
при стремлении [39] к нозологической направленности в
Если вести отсчет от работ Дж.Б. Морганьи (1687— представлениях о нервных и душевных болезнях (в пси-
1771), который постулировал основной принцип органопа- хиатрии в этом направлении особая роль принадлежит
тологии, что «каждая болезнь имеет свое местоположение С.С. Корсакову [9]) на рубеже ХIХ—ХХ вв. это стремление
в определенной части тела» (цит. по [8]), одним из первых не было полностью реализовано. Между нервными и пси-
в качестве «самостоятельной нозологической формы» был хическими болезнями — нозологическими единицами в
описан «эпидемический цереброспинальный менингит» истинном смысле слова были помещены (именно это на-
на материале большой вспышки в Женеве в 1805 г. [42, глядно показывает история с «менингитами и энцефали-
53]. Его возбудитель — грамотрицательный диплококк тами») органопатологические синдромы, «которые ни-
был обнаружен Вексельбаумом в 1887 г. К началу ХХ в. когда не бывают самостоятельными, и, следовательно, в
стали известны две другие особые формы этого же инфек- системе болезней никак не могут стоять наряду с други-
ционного заболевания: менингококковый назофарингит ми» (цит. [39]). Выделение так называемых нозологиче-
и менингококк(ц)емия. По французской терминологии ских единиц встречало и много позже «немалые затрудне-
болезнь уже в 20-е годы прошлого века обозначалась как ния в невропатологии», о чем писал, например, М.Б.
«менингококковая инфекция» [29]. Аналогичное, но уже Кроль [22]. Но весь ход развития этой отрасли медицины
общепринятое международное название нозологическая был таков, что «поводом к выделению определенных бо-
единица получила только в 1965 г. [43, 52]. лезней обычно служил какой-либо яркий симптом или
Термин «серозный менингит» ввел в обиход, судя по группа совместно встречающихся симптомов, симптомо-
всему, H. Quincke в 1894 г., годом раньше предложивший комплекс, синдром» (цит. [22]). В конструкции последних
для исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) диа- определяющую роль «в невропатологии, выросшей в
гностическую люмбальную пункцию. Как самостоятель- большей степени, чем другие медицинские специально-
ную болезнь A. Wallgren описал в 1926 г. «эпидемический сти, на фундаменте анатомии», уделяли локальному фак-
серозный менингит» (цит. [29]). Эта же идея, видимо, ле- тору. То, что в МКБ-10 называется «менингит» (G01, G02,
жит в основе переименования «лимфоцитарного хорио- G03), «бактериальный менингит» (G 00) не является диа-
менингита» в «болезнь Армстронга». Клинические данные гнозом болезни, составляется по существу только часть
побудили B. Kreis уже в 1937 г. высказать предположение, диагноза, лишь синдрома.
что «вирус хориоменингита поражает не только и не обя-
зательно мозговые оболочки» и что поражение последних Менингит — «этиологическая единица»
«может быть лишь эпизодическим проявлением общей В указанное выше время претерпело некоторую
инфекции» (цит. [29]. эволюцию и понятие «гнойный менингит». Во время
расцвета патологической анатомии оно также было чи-
Менингит — «заболевание нервной системы»
сто патологоанатомическим понятием. Однако с тех
Примерно с середины ХIХ столетия «менингиты» и пор, как были открыты возбудители многих бактери-
«энцефалиты» (первая отечественная монография А.Т. альных болезней [4, 24], понятие «гнойный менингит»
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010 81ОБСУЖДЕНИЕ
стало «этиологической единицей» [3], «этиологической течения [31, 40, 50] составят собственно группу «острых
формой» [20, 23]. нейроинфекций». Заметим, что анализ источников лите-
Наибольший интерес вызывала область изучения ратуры только по заглавиям монографий, разделов в ме-
«этиологической структуры бактериальных менингитов» дицинских энциклопедиях, названиям глав в учебниках,
[27, 44]: как представлялось — «отдельных нозологиче- руководствах и т.д. [6, 7, 8, 13, 15, 18, 27, 28, 36, 42, 44, 45,
ских форм» [44], «самостоятельных болезней». «Гнойный 47] показывает, что случай с менингококковой инфекци-
менингит» стал «гнойным пневмококковым менинги- ей был лишь частным эпизодом в общем развитии про-
том», в других случаях — «Hib-менингитом» и т.д. Форма, блемы.
безусловно, изменилась, но содержание термина осталось Позитивных перемен в представлениях о предмете
прежним. острых нейроинфекций не произошло ни к концу ХХ, ни
Надо четко понимать, что в соответствии с принципа- к началу ХХI в.: менингиты продолжают восприниматься
ми органопатологии наименование болезни происходило как «различные нозоформы» [7], с «высокими показателя-
за счет нарушения требований постановки клинического ми заболеваемости» [20], которые все «также делятся на
диагноза, искажения врачебного подхода к больному, ко- первичные и вторичные» [28], в отношении которых (по
торые обязывают «показать больного в его неделимой це- существу синдромов) «необходимо проведение профи-
лостности» [48]. Только на указанной почве могли воз- лактических мероприятий» [20] (в последнем случае речь
никнуть те негативные последствия, например, в области идет о вакцинации, для снижения «заболеваемости»). Бес-
систематики менингитов и энцефалитов («воспалитель- содержательность старой органолокалистической кон-
ные болезни ЦНС» (по версии МКБ-9, МКБ-10), о кото- цепции «менингитов» практически не обсуждается. Пред-
рых шла речь выше. Только игнорирование сути вопроса ставления о сущности острых нейроинфекций остались
могло побудить некоторых авторов целью исследования такими же, как во времена М.С. Маргулиса: как об «ин-
считать «определение особенностей эпидемического фекционном процессе, который разыгрывается в одном
процесса (!) менингитов разной этиологии» (цит. [20]). органе — нервной системе» [32]. Следует согласиться с
Иногда до сих пор исследователи (в данном случае микро- мнением [16]: одна из «причин частого, недостаточно ка-
биологи и эпидемиологи), черпают заведомо ложную ин- чественного оформления диагнозов — в соответствующем
формацию, будто «гнойные бактериальные менингиты дефекте на всех уровнях медицинского образования».
(ГБМ) являются широко распространенными инфекци- Сказанным объясняется и игнорирование того факта,
онными заболеваниями» и что «ГБМ различной этиологии что проблема формулирования клинического диагноза в
относятся к одной нозологической форме» [20]. неврологии [16], в практике отечественной медицины [17]
Для правильного осмысления термина «менингит» сама по себе, простым механическим использованием
мы должны вернуться к истории изучения «менингокок- МКБ разрешиться не может.
ковой инфекции», к тому моменту, когда была создана Наши предложения сводятся к необходимости четко-
МКБ-8 (1965), где было введено новое название болезни и го разграничения анатомического термина и клиническо-
исключена формулировка «эпидемический цереброспи- го синдрома. Они отражены в табл. 1. Исходным для их
нальный менингит» [13, 43]. Были обозначены 4 основные формулировки было понимание того, что отсутствие та-
формы этой инфекции: 1) бессимптомного носительства, кого разграничения и приводит к путанице — органопато-
2) острого назофарингита — первично-локализованных, логия (болезнь органа) ошибочно принимается за заболе-
предшествующих развитию — генерализованных форм бо- вание всего организма (часть характеризуется как целое).
лезни, 3) менингита или 4) менингококцемии. Мы сознательно вводим в определение составляющую,
С этого момента изменилось не просто представление прямо указывающую структурный уровень организации
об «этиологии» менингита, совершенно иным стало поня- изучаемого предмета, что открывает врачу путь для само-
тие содержания заболевания: то, что некогда считалось стоятельного синтеза по интересующему его вопросу
«самостоятельным заболеванием», оказалось одним из частной патологии. Примечание, данное в определении
клинических проявлений общего инфекционного про- понятия «менингит», в наши дни является обязательным.
цесса. Можно было ожидать, что соответствующая работа Естественным следствием нозологического подхода к
будет проведена в отношении гнойных воспалений мозго- регистрации и учету острых нейроинфекций должно быть
вых оболочек, вызванных и другой бактериальной флорой упразднение тех рубрик МКБ-10 (точнее готовящейся
(пневмококками, гемофильной палочкой Афанасьева— МКБ-11), которые искаженно представляют содержание
Пфейффера и многими другими микроорганизмами). И отдельных клинических проявлений (синдромов менин-
уже не сами эти синдромы «менингита» или «энцефали- гита, энцефалита и миелита) ряда инфекционных заболе-
та», а инфекционные заболевания с такими особенностями ваний бактериальной, вирусной и грибковой природы
Таблица 1. Содержание и определение понятия «менингит»
Определение, отражающее опыт медицины ХIХ—ХХ вв. Собственные предложения по развитию содержания этого термина
Менингит (meningitis, менинго- + -ит) воспаление оболо- Менингит (meningitis)
чек головного и (или) спинного мозга; проявляется ме- 1. Местный процесс, патология органа — воспаление оболочек го-
нингеальным синдромом ловного и спинного мозга
2. Клинический синдром, встречающийся при различных инфекци-
онных заболеваниях в случае вовлечения в процесс мягкой мозговой
оболочки (leptomeninx), сопровождается светобоязнью, головной бо-
лью, тошнотой, рвотой, менингеальными знаками, в обязательном
порядке — воспалительными изменениями СМЖ
Примечание. Термин «менингит» самостоятельного нозологического значения не имеет.
82 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010КЛАССИФИКАЦИОННЫЙ АСПЕКТ МЕНИНГИТА
Таблица 2. Принципиальные изменения в содержании «сокращенного перечня трехзначных рубрик» МКБ-10
В МКБ-10 В строгом соответствии с нозологической традицией
Класс VI Болезни нервной системы (G00—G99) Класс VI Болезни нервной системы (G00—G99)
Воспалительные болезни ЦНС Внутричерепные воспалительные процессы
G00 Бактериальный менингит, НКДР Исключены:
G01 Менингит при бактериальных болезнях, КДР бактериальный менингит, НКДР
менингит при бактериальных болезнях, КДР
G02 Менингит при других инфекционных болезнях, КДР
менингит при других инфекционных болезнях, КДР
G03 Менингит, обусловленный другими причинами
менингит, обусловленный другими причинами
G04 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит
энцефалит, миелит и энцефаломиелит
G05 то же, при болезнях, КДР энцефалит, миелит и энцефаломиелит, при болезнях, КДР
G06 Внутричерепной процесс (абсцесс и гранулема) Оставлены:
G07 то же, при болезнях, КДР G00 Внутричерепной…абсцесс и гранулема
G08 Внутричерепной…флебит и тромбофлебит G07 то же, при болезнях, КДР
G09 Последствия воспалительных болезней ЦНС G08 Внутричерепной…флебит и тромбофлебит
G09 Последствия воспалительных процессов в ЦНС
Примечание. КДР — классифицированный в других рубриках, НКДР — не классифицированный в других рубриках.
(табл. 2). По тем же причинам лишены научного содержа- ложениям по реформированию «Алфавитного указателя»
ния и выглядят откровенным анахронизмом названия МКБ касательно «менингитов» (и «энцефалитов») будет
подразделов МКБ-10 «Вирусные инфекции ЦНС» (А80 — посвящена отдельная статья.
А89) и «Воспалительные болезни ЦНС» (класс VI). Пред-
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрикосов А.И. Частная патологическая анатомия. М 1938; 3—7. 21. Корольков А.А., Петленко В.П. Историко-философский очерк про-
2. Архангельский Г.В. А.Т. Тарасенков — отечественный невролог сере- блемы нормы. Вестн АМН СССР 1973; 9: 22—26.
дины ХIХ века. Журн невропатол и психиат 1952; 2: 74—76. 22. Кроль М.Б. Невропатологические синдромы. Изд. 2-е. М—Л 1936;
3. Бергман Г. Учебник внутренних болезней. Пер. с нем. М—Л 1936; 1: 11—20.
5—14. 23. Кроль М.Б., Маргулис М.С., Проппер Н.И. Учебник нервных болезней.
4. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммуноло- 1934; 2: 71—450.
гия. М 2005; 7—483. 24. Лебедева М.Н. Медицинская микробиология. М 1960; 7—357.
5. Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И. Менингиты. М 1962; 12—21. 25. Лисицын Ю.П. Преподавание нервных и психических болезней в Мо-
6. Венгеров Ю.Я. Менингиты. Лечащий врач 1994; 2—3: 38—41. сковском университете до 1869 г. Журн невропатол и психиат 1955; 6:
458—464.
7. Венгеров Ю.Я. Нейроинфекции. Лекции по инфекционным болез-
ням. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Изд. 3-е. М 2007; 108— 26. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения.
124. М 1973; 222—244.
8. Воробьев В.П. Анатомия человека. М 1932; 1: 3—53. 27. Лобзин В.С. Менингиты и арахноидиты. Л 1983; 11—40.
9. Гуревич М.О. Наследие С.С. Корсакова и советская психиатрия. Не- 28. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефали-
вропатол и психиат 1950; 5: 27—30. ты. Ст-Петербург 2006; 2—54.
10. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней че- 29. Лурье З.Л. Менингиты. М 1947; 5—84.
ловека. М 1956: 1: 5—23. 30. Маргулис М.С. Менингиты. БМЭ 1936; 17: 799—843.
11. Даркшевич Л.О. Курс нервных болезней. М 1909; 2: 359—689. 31. Маргулис М.С. Инфекционные заболевания нервной системы/ Руко-
12. Джеффри Ч. Биологическая номенклатура. Пер. с англ. М 1980; водство по неврологии. М—Л 1940; 5: 1: 5—22.
5—31. 32. Маргулис М.С. Итоги и ближайшие задачи изучения нейроинфекций.
13. Зинченко А.П. (ред.). Острые нейроинфекции у детей. Л 1986; 3—254. Невропатол и психиат 1941; 10: 5: 3—17.
14. Иванов Г.Ф. Оболочки мозга и его специальные циркуляторные си- 33. Международная статистическая классификация болезней…(10-й пе-
стемы. Руководство по неврологии. М 1957; 1: 2: 200—311. ресмотр). ВОЗ: Женева 1995; 1: 1—145.
15. Иванова М.В., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Современные аспекты 34. Менингит. Энциклопедический словарь медицинских терминов.
бактериально-грибковых менингитов у детей. Эпидемиол и инфек Изд. 2-е. М 2001; 165—166.
бол 2009; 6: 42—44. 35. Мультановский М.П. История медицины. М 1961; 5—200.
16. Иерусалимский А.П. К проблеме формулирования клинического диа- 36. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология.
гноза в неврологии. Журн неврол и психиат 2008; 5: 105—106. М 2002; 2: 124—247.
17. Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины. Мето- 37. Номенклатура болезней (четвертый пересмотр). М 1953; 3—49.
дические рекомендации. Без авт. М 2002; 27—42.
38. Номенклатура болезней и их классификация. Изд. 2-е. БМЭ 1961; 21:
18. Кожевникова Г.М., Ченцов В.Б., Венгеров Ю.Я., Мясников В.А. Прин- 115—129.
ципы ведения больных гнойными менингитами. Журн МКС 2004; 1:
39. Овсянников С.А. Роль С.С. Корсакова в формировании Московской
23—26.
психиатрической школы. Журн неврол и психиат 2000; 9: 3—6.
19. Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. Пер. с нем. М 1931; 1—30.
40. Панов А.Г. К вопросу о принципах нозологической классификации
20. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Чистякова Г.Г., Быкова Р.Н. Эпиде- инфекционных поражений нервной системы. Журн невропатол и
миологический надзор за гнойными бактериальными менингитами. психиат 1958; 3: 257—263.
Эпидемиол и инфек бол 2004; 3: 21—25.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010 83ОБСУЖДЕНИЕ
41. Покровский В.И. Инфекционные болезни: изучая новое — не забы- 48. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. М 1939; 487—
вать старое. Тер архив 2001; 11: 5—6. 491.
42. Покровский В.И., Бадалян Л.О., Бондаренко Е.С. и др. Менингиты. 49. Шеффер Д.Г., Цукер М.Б., Футер Д.С. и др. Менингит. БМЭ, изд. 2-е.
БМЭ, изд. 3-е. М 1981; 15: 27—44. 1960; 17: 1002—1013.
43. Покровский В.И., Лобан К.М. (ред.) Руководство по инфекционным 50. Шишов А.С. Понятие «острые нейроинфекции» и их классификация.
болезням. Изд. 2-е. М 1986; 369—390. Журн неврол и психиат 2006; 5: 71—78.
44. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные менин- 51. Шишов А.С. Гнойный менингит как синдром, клинический маркер
гиты у детей. М 2003; 3—107. генерализации бактериальных инфекций и показатель их тяжести.
45. Уманский К.Г. Вирусные энцефалиты. Журн невропатол и психиат Журн неврол и психиат 2009; 5: 92—96.
1977; 11: 1665—1673. 52. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. М
46. Футер Д.С. Заболевания нервной системы у детей. М 1965; 56—113. 1999; 1: 60—451.
47. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. М 1972; 53. Rosenstein N.E., Perkins B.A., Stephens D.S. et al. Meningococcal Disease
5—176. (review). N Engl J Med 2001; 344: 18: 1378—1387.
84 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010Вы также можете почитать
