Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономические аспекты
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
МАТЕРИАЛЫ СЕССИИ РАМН
Н.Н. Яхно1, М.Л. Кукушкин2
1 Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
2 НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва
Хроническая боль: медико-биологические
и социально-экономические аспекты
В работе анализируется значение нейробиологических, психологических и социальных факторов в патогенезе хронической боли. Хроническая
боль рассматривается не как симптом повреждения тканей, а как самостоятельная болезнь, возникающая вследствие неоптимальной ней-
ропластической реорганизации систем, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности. Важнейшая роль в развитии и поддержа-
нии хронической боли отводится первичному генетически детерминированному и/или вторичному нарушению взаимодействия ноцицептив-
ной и антиноцицептивной систем на различных уровнях — от периферического нейрона до центральных структур, обеспечивающих воспри-
ятие боли и формирование болевого поведения.
Ключевые слова: хроническая боль, периферическая и центральная сенситизация, нейропластичность, ноцицепция, антиноцицепция.
(Вестник РАМН. 2012; 9: 54–58).
Хроническая боль является распространенным состо- Хроническая боль также увеличивает риск смерти
54 янием, которое оказывает существенное влияние на рабо- независимо от социально-демографических факторов
тоспособность, функциональную активность и каче- [5]. Она связана с ограничением трудоспособности,
ство повседневной жизни, и одновременно поводом для снижением качества жизни, финансовой несостоятель-
огромных расходов на здравоохранение. Так, например, ностью, семейными проблемами. Столь высокая распро-
стоимость финансовых потерь в США в год из-за хрони- страненность острых и хронических болевых синдромов,
ческой боли составляет 240 млрд долларов [1]. Из них их тяжелое гуманитарное, социальное и экономиче-
75% расходов составляют выплаты по инвалидности. ское бремя заставило значительно активизировать
По данным Европейского эпидемиологического иссле- за рубежом фундаментальные и клинические исследо-
дования, распространенность хронических неонкологи- вания, оптимизировать организацию медицинской
ческих болевых синдромов в странах западной Европы помощи (созданы специализированные центры и клиники
составляет около 20% [2]. Мигрень в популяции реги- боли), вынести рассмотрение проблемы на правитель-
стрируется, по разным данным, у 12–20% населения, ственный уровень. В результате в медицине сформиро-
головные боли напряжения — у 30–38%, хронические валось новое направление — медицина боли. Наряду
головные боли (возникающие чаще чем 15 дней в течение с этим приходится признать, что в нашей стране наблюда-
месяца) – у 10%, хронические боли в шее и внизу спины, ется значительное отставание как в активности научных
суставах, тазовые боли — у 37, 35–56 и 4–8%, соответ- исследований, так и в медицинской помощи больным
ственно. При онкологических заболеваниях хронические с различными болевыми синдромами. Несмотря на
боли отмечаются у 70% больных. Анализ обращаемости значительный прогресс в понимании нейрофизиологии
в амбулаторную сеть нашей страны только по поводу и психологии боли, фундаментальные и клинические
боли в спине показал, что она является причиной визитов аспекты проблемы хронической боли остаются во многом
к врачу в 17–46% случаев [3]. С жалобами на боль на нерешенными.
поликлинический прием к врачу-неврологу приходят Согласно определению, принятому Международной
около 40% пациентов [4]. ассоциацией по изучению боли, к хронической боли
N.N. Yakhno1, M.L. Kukushkin2
1 The first Moscow state medical university
2 Scientific research institute of the general pathology and pathophysiology, Moscow
Chronic pain: medico-biologic and sotsio-economic aspects
In this article the role of neurobiological, psychological and social factors in pathogenesis of chronic pain is analyzed. The chronic pain is considered
not as a symptom of damage of tissue and as independent illness due to non-adequate neuroplasticity of systems involved into regulation of pain
sensitivity. The major role in development and maintenance of chronic pain is devoted to the primary genetically determined and/or secondary
disturbance of interaction between nociceptive and antinociceptive systems at various levels - from peripheral neuron to central structures –
that provides pain perception and painful behaviour development.
Keywords: chronic pain, peripheral and central sensitization, neuroplasticity, nociception, antinociception.
(Vestnik Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk – Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2012. 9: 54–58).МАТЕРИАЛЫ СЕССИИ РАМН
относят боль длительностью более 3 мес или продолжа- Вторичная гиперальгезия возникает в результате
ющуюся сверх нормального периода заживления тканей центральной сенситизации — повышения возбуди-
[6]. При этом идентификация и устранение повреж- мости ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного
дения не всегда сопровождается исчезновением болевого мозга и других структурах центральной нервной системы
синдрома, и не обязательно прослеживается прямая связь (ЦНС). Патофизиологической основой сенситизации
боли со структурными повреждениями, либо эта связь ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга
имеет неопределенный характер [6, 7]. является длительное деполяризующее влияние глута-
В настоящее время распространено положение о том, мата и нейрокининов, выделяющихся из центральных
что хроническая боль — это не симптом какого-либо забо- терминалей ноцицептивных афферентов вследствие
левания, а самостоятельная болезнь, требующая специ- интенсивной постоянной импульсации, идущей из зоны
ального комплексного этиопатогенетического лечения. поврежденных тканей [11, 12]. Показана также важная
Что лежит в основе хронизации боли и почему хрони- роль в этом процессе микроглии и выделяемых ею цито-
ческая боль нередко устойчива к действию классиче- кинов, хемокинов и факторов роста [13]. Возникающая
ских анальгетиков? Причиной этому является сложный вследствие этого повышенная возбудимость ноцицеп-
патофизиологический сценарий, который включает не тивных нейронов задних рогов спинного мозга может
только изменения в системах, осуществляющих регу- сохраняться в течение длительного времени, способ-
ляцию болевой чувствительности, но и в психологи- ствуя расширению площади гиперальгезии, ее распро-
ческой сфере человека, и формирует у больного свое странению на здоровые ткани. Помимо сенситизации
особое отношение к возникшей проблеме. Существует ноцицептивных нейронов заднего рога развивается
тесная связь между субъективной интенсивностью боли повышение возбудимости ноцицептивных нейронов
и такими факторами, как стресс, тревога, депрессия, и в вышележащих структурах ЦНС, включая ядра тала-
пассивные стратегии преодоления боли, катастрофи- муса, участвующие в обработке и передаче ноцицеп-
зация. В определенных условиях сила и продолжитель- тивной афферентации, и соматосенсорную кору больших
ность боли могут превышать ее сигнальную функцию полушарий. При помощи современных методов нейро-
и не соответствовать степени повреждения тканей. В таких визуализации (позитронно-эмиссионной томографии —
случаях боль сама становится патогенным фактором, не ПЭТ), функциональной ядерной магнитно-резонансной 55
только отрицательно влияя на качество жизни человека, томографии (фЯМР) доказана также активация не
но и вызывая серьезные нарушения многих функций только коркового отдела соматосенсорного анализатора,
организма, способствуя развитию или утяжелению комор- но и передней части поясной извилины, островка,
бидных расстройств [5, 8]. префронтальной коры, задней области теменной коры,
Структура хронической боли, как правило, гетеро- базальных ядер, гипоталамуса, миндалины, парабрахи-
генна и представлена сочетанием комплекса симптомов, альных ядер, околоводопроводного серого вещества,
отражающих наличие ноцицептивной и неврогенной то есть, по существу, всех основных структур голов-
составляющих боли [9]. Часто боль возникает при пора- ного мозга, участвующих в формировании комплексной
жении тканей и является следствием активации соот- реакции организма, включая регуляцию когнитивных и
ветствующих ноцицепторов. Такую боль принято назы- эмоциональных процессов. Это и обеспечивает нераз-
вать ноцицептивной [10]. Примерами ноцицептивной рывную связь между ноцицепцией и поведенческими
боли являются послеоперационная боль, боль при реакциями индивидуума при развитии боли.
травме, артритах и т.д. В клинической картине у больных Таким образом, периферическое повреждение тканей
с ноцицептивными болями всегда обнаруживаются зоны запускает целый каскад патофизиологических процессов,
первичной и вторичной гиперальгезии (участки с повы- затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых
шенной болевой чувствительностью). Первичная гипер- рецепторов до корковых нейронов, вызывая в них стойкие
альгезия развивается в области повреждения тканей, зона изменения возбудимости, которые проявляются повы-
вторичной гиперальгезии может распространяться на шением болевой чувствительности в зоне повреждения
рядом находящиеся неповрежденные зоны. В основе тканей и за ее пределами.
развития первичной гиперальгезии лежит феномен сенси- Одновременно с активацией ноцицептивной системы
тизации ноцицепторов — повышение их чувствительности активируются исходящие из ствола мозга (околоводопро-
к действию механических и термических стимулов [11, 12]. водного серого вещества, ядер покрышки, варолиева моста
Эта периферическая сенситизация возникает вследствие и продолговатого мозга) модулирующие боль влияния,
действия веществ, обладающих провоспалительным которые могут дополнительно повышать активность
и альгогенным эффектом (простагландинов, цитокинов, ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга
биогенных аминов, нейрокининов, глутамата, фактора или активно их тормозить. В этом процессе принимают
роста нерва и др.), которые выделяются из повреж- участие такие нейротрансмиттеры, как γ-аминомасляная
денной ткани, тучных клеток, поступают из плазмы кислота, серотонин, норадреналин, глицин, опиоиды
крови, секретируются из периферических терминалей и другие, воздействующие на пресинаптическую терми-
немиелинизированных нервных волокон. Нейропептиды наль периферических ноцицептивных афферентов или на
(субстанция Р, нейрокинин А и др.), выделяясь при акти- постсинаптическую мембрану ноцицептивных нейронов
вации ноцицептивных С-волокон, приводят к развитию заднего рога. Антиноцицептивная система, модулиру-
нейрогенного воспаления, вызывая местную вазодила- ющая боль, находится в тесной связи с указанными
тацию и увеличение проницаемости сосудистой стенки выше отделами коры головного мозга, реализующими
[11]. Выделившиеся химические соединения посред- восприятие не только сенсорного компонента боли,
ством взаимодействия с соответствующими рецепторами но и других ее компонентов — эмоционально-
на терминалях ноцицептивных афферентов запускают аффективного, когнитивного и нейроэндокринного.
каскад биохимических реакций, которые делают нервное Этим и объясняется, в частности, важнейшая роль психо-
волокно более возбудимым и более чувствительным логических факторов в формировании оптимального или
к внешним раздражителям. дезадаптивного ответа ЦНС, способствующего прекра-ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 9
щению боли по мере восстановления поврежденной импульсов, возникает избыточная механочувствитель-
ткани или ее продолжению независимо от перифериче- ность. Создаются условия для перекрестного возбуж-
ских ноциогенных факторов. дения нейронов ганглия заднего корешка, их контактов
Выраженность и продолжительность перифериче- с автономными симпатическими волокнами. Все пере-
ской и центральной сенситизации при острой ноцицеп- численное изменяет паттерн передаваемого сигнала.
тивной боли напрямую зависят от характера и длитель- Усиленная импульсация с периферии дезорганизует
ности повреждения тканей. При заживлении ткани работу центральных структур: происходит сенситизация
в норме также должен исчезать феномен перифериче- ноцицептивных нейронов таламуса, соматосенсорной
ской и центральной сенситизации. Однако в условиях коры, гибель тормозных интернейронов, инициируются
измененной реактивности организма периферическая неадаптивные нейропластические процессы, приводящие
и центральная сенситизация может сохраняться и после к формированию межнейронных контактов тактильных
заживления тканей, формируя таким образом хрони- и ноцицептивных афферентов, повышается эффектив-
зацию боли. В значительной степени это может быть ность синаптической передачи [11]. В этих условиях проис-
связано с неэффективностью нисходящего тормозного ходит формирование особого болевого симптомоком-
контроля. плекса, который клинически проявляется комбинацией
Существенные межиндивидуальные различия в реак- негативных и позитивных неврологических симптомов
ции организма на повреждение связывают с генети- в виде частичной или полной потери чувствительности
ческими факторами. В качестве кандидатов, участву- (в том числе и болевой) с одновременным возникно-
ющих в механизмах хронизации боли с высокой вением в зоне поражения патологических болевых
степенью вероятности, рассматриваются зарегистриро- ощущений в виде аллодинии, гиперальгезии, дизестезии,
ванные изменения в генах, кодирующих ряд провос- гиперпатии [9].
палительных цитокинов: интерлeйкин-6 (IL-6), Однако повреждение периферических и цент-
фактор некроза опухоли (TNF) [14]. Большое значение ральных структур соматосенсорной системы не может
также придается полиморфизму генов, ответственных рассматриваться в качестве непосредственной само-
за синтез индуцибельной формы оксида азота, фактора стоятельной причины возникновения невропати-
56 роста нервов, рецепторов к брадикинину [15]. Доказана ческой боли, а является лишь предрасполагающим
связь между хронической болью и полиморфизмом фактором. Основанием для подобных рассуждений
генов для нейромедиаторов, их транспортеров и рецеп- служат данные, свидетельствующие о том, что невро-
торов (норадренергических, серотониновых, дофами- патическая боль возникает далеко не всегда, даже
новых, опиоидных), для ферментов, метаболизирующих при наличии клинически подтвержденного повреж-
нейромедиаторы (катехол-О-метилтрансфераза, гидрок- дения структур соматосенсорного анализатора [10, 20].
силаза тирозина) [16, 17]. Схожие данные существуют Учитывая также, что выраженность болевой симптома-
в отношении полиморфизма генов, детерминирующих тики и степень нарушений чувствительности у пода-
структуру и функциональную активность Ca2+, Na+ и K+ вляющего большинства пациентов с невропатиями
ионных каналов [18]. Иными словами, существует генети- не взаимосвязаны, можно полагать, что для развития
ческая предрасположенность, отражающая неадекватную невропатической боли недостаточно наличия повреж-
реактивность организма на повреждение, дисфункцию дения соматосенсорной нервной системы, а требуется
центральных структур, модулирующих боль, и способ- ряд условий, приводящих к нарушению нейропласти-
ствующая хронизации боли. На генетическую детерми- ческих процессов в сфере системной регуляции болевой
нированность развития хронической боли также указы- чувствительности.
вают данные, отражающие различную устойчивость Нейропластические изменения могут затраги-
к развитию невропатического болевого синдрома у крыс вать изменения эффективности синаптической пере-
линий August и Wistar, обладающих разной врожденной дачи, структуры и функции несинаптических участков
устойчивостью к стрессорному воздействию [19]. мембраны нейронов, сопровождающиеся стойким
Другой причиной, способной вызвать боль, явля- перепрограммированием экспрессии генов нейронов,
ется повреждение периферической нервной системы приводящие к реорганизации взаимодействия между
или центральных отделов соматосенсорного анали- различными отделами мозга. Например, в усло-
затора. Такие боли, по определению Международной виях сенсорной деафферентации изменение рецеп-
ассоциации по изучению боли, считают невропати- тивных полей корковых нейронов происходит в первые
ческими [2, 4, 10]. Их причинами является патология 15 мин [12]. В последнее время появились сообщения,
периферической нервной системы (периферические свидетельствующие о том, что схожие изменения
невропатии различной этиологии) или повреждения в функционировании нейронов наблюдаются не только
структур ЦНС (травмы спинного и головного мозга, в структурах коры больших полушарий, но и в стволе
инсульты, рассеянный склероз, сирингомиелия, болезнь мозга и таламусе [13]. Другим примером функцио-
Паркинсона и др.). нальной и структурной реорганизации мозга явля-
Патофизиологической основой невропатиче- ется кросс-модальная пластичность, наиболее ярко
ских болей являются нарушения механизмов гене- проявляющаяся в нейронах вторичных сенсорных
рации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных и ассоциативных областей коры больших полушарий
волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицеп- [19, 13]. Кросс-модальная нейропластичность может
тивных нейронов в структурах спинного и головного стать причиной запуска болевых ощущений не только
мозга [11]. Повреждение нервов приводит к структурно- через специализированную ноцицептивную систему,
функциональным преобразованиям в нервном волокне: но и другие сенсорные входы, преобразуя сетевую
увеличивается количество натриевых каналов на структуру нейронов и их перцептивную способность.
мембране нервного волокна, появляются новые нети- В этих случаях также доказана дисфункция модули-
пичные рецепторы и зоны эктопической генерации рующей боль антиноцицептивной системы. ХарактерМАТЕРИАЛЫ СЕССИИ РАМН
нейропластических изменений, их выраженность, Таким образом, вышеизложенные факты дают осно-
скорость являются генетически детерминированной вание предполагать, что важнейшую роль в развитии
функцией. Приведенные выше данные по изучению и поддержании хронической боли играет первичное
связи между полиморфизмом генов и особенностями исходное конституциональное и/или вторичное нару-
изменения болевой чувствительности подтверждают шение взаимодействия ноцицептивной и антиноцицеп-
высказанное предположение. Кроме этого, анализ тивной систем, что можно обозначить как «дисфунк-
заболеваний, сопутствующих невропатической боли, циональный» механизм хронической боли [25]. Он
также свидетельствует о первоначальной несостоятель- может быть обусловлен неоптимальными нейропласти-
ности нейрохимических регуляторных систем орга- ческими изменениями в системах, осуществляющих
низма у этих пациентов. Так, у пациентов с невро- регуляцию болевой чувствительности на различных
патической болью заболеваемость идиопатическими уровнях — от периферического нейрона до центральных
болевыми синдромами (мигрень, фибромиалгия) структур, обеспечивающих восприятие боли и форми-
и тревожно-депрессивными расстройствами значи- рование болевого поведения. В отличие от острой
тельно выше по сравнению с пациентами без невро- боли, интенсивность и длительность которой главным
патической боли [22]. Иными словами, у ряда индиви- образом обусловлена действием периферических альго-
дуумов изначально существует предрасположенность генных факторов (ноцицептивных или невропатиче-
к развитию устойчивых патологических состояний, ских), хроническая боль может протекать и вне вызыва-
которая в случае повреждения структур соматосен- ющих боль повреждений соматических или невральных
сорной нервной системы может привести к возникно- тканей. Ее патофизиологическая структура может вклю-
вению невропатической боли. Регистрируемые у таких чать участие в различных комбинациях ноцицептив-
больных дисфункциональные изменения в корково- ного, невропатического и психогенного компонентов
подкорковых отношениях, скорее всего, также явля- при обязательном наличии дисфункционального
ются генетически детерминированными и во многом компонента, отражающего нарушение функциониро-
предопределяют реакцию мозга на повреждение, вания систем, модулирующих боль, поэтому для успеш-
способствуя продолжительной гипервозбудимости ного лечения хронической боли необходимо оцени-
ноцицептивной системы и персистированию болевой вать возможный вклад каждого из этих компонентов 57
симптоматики [9, 23]. в ее формирование.
Третья группа болевых синдромов представлена так Различный вклад биологических, психологиче-
называемыми идиопатическими болевыми синдромами, ских и социальных факторов в патогенез хрониче-
возникновение которых нельзя объяснить только сома- ской боли требует использования мультидисциплинар-
тическими заболеваниями или структурным повреж- ного подхода для помощи таким больным в специали-
дением нервной системы. Идиопатические боли чаще зированных противоболевых центрах или клиниках.
бывают распространенными и ощущаются в нескольких Такая форма оказания помощи доказала свою меди-
анатомических зонах (фибромиалгия) или же могут быть цинскую и финансовую состоятельность в большинстве
временно локализованными в каком-либо участке тела развитых стран мира. Имеющийся, хотя и небольшой,
(интерстициальный цистит, синдром раздраженной опыт работы специализированных центров по лечению
кишки). Часто появление идиопатических болей бывает боли в спине, головной боли, онкологической боли
связано с психологическими факторами, а не с акту- в нашей стране подтверждает целесообразность и необ-
альным повреждением тканей или структур сомато- ходимость развития специализированной противобо-
сенсорной нервной системы. Патогенез идиопатиче- левой помощи. Вместе с тем для проведения индиви-
ских болевых синдромов не ясен. Если при возник- дуализированной патогенетической терапии, а также
новении ноцицептивной или невропатической боли обеспечения необходимой профилактики и реабили-
происходит прямая активация структур ноцицеп- тации больных с хроническими болевыми синдромами
тивной системы (вследствие травмы тканей или повреж- требуется дальнейший поиск и детализация психологи-
дения структур соматосенсорной нервной системы), ческих, социальных и нейробиологических факторов
то у больных с идиопатической болью возбуждение ноци- риска, лежащих в основе хронизации боли.
цептивной афферентной системы может происходить В 2010 г. на 13-м Всемирном конгрессе Международной
опосредованно: по механизму ретроградной активации ассоциации по изучению боли была принята декла-
симпатическими эфферентами посредством рефлек- рация, в которой подчеркивается, что «лечение боли
торного напряжения мышц и/или вследствие кросс- является фундаментальным правом человека», для
модальной нейропластичности. В этих условиях обычные обеспечения которого «…правительства и органы здра-
сенсорные сигналы (свет, звук), эмоции, сокращения воохранения, должны организовать доступ людей к адек-
мышц могут ретроградно активировать ноцицепторы и ватной противоболевой помощи. Непринятие подобных мер
запускать механизмы нейрогенного воспаления. противоречит этике и нарушает права людей, которые
Помимо основной жалобы на боль, у больных с идио- в результате подобного бездействия продолжают испыты-
патическими болевыми синдромами, как правило, диагно- вать страдания» [http://www.iasp-pain.org/AM/Template.
стируются повышенная утомляемость, раздражитель- cfm?Section=Press_Information1&Template=/CM/
ность, нарушение сна, отмечаются неадаптивные стра- ContentDisplay.cfm&ContentID=11728]. Для реализации
тегии преодоления боли и других жизненных проблем, этого положения в нашей стране необходима активи-
выявляется схожий генетический полиморфизм и изме- зация научных исследований по проблеме боли, опти-
ненная реактивность ЦНС на функциональные пробы мизация организационных форм помощи больным
[24]. В этих условиях любые стрессорные раздражители с хронической болью, улучшение образования медицин-
могут приводить к несбалансированной реакции систем, ских работников и повышение информированности насе-
осуществляющих регуляцию болевой чувствительности и ления по данной проблеме, формирование федеральной
длительной гипервозбудимости ноцицептивной системы. программы борьбы с болью.ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 9
REFERENCES
1. Diagnostika i lechenie boli. Pod red. Van Roenn Dzh.Kh., intraoperative macrostimulations. Neuroscience. 2009;
Peis Dzh.A., Preoder M.I. M.: Izdatel'stvo BINOM. 2012. 496. 164: 1867–1875.
2. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. 14. Buskila D. Genetics of chronic pain states. Best Pract Res Clin
Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, Rheumatol. 2007; 21: 535–547.
and treatment. European Journal of Pain. 2006; 10: 287–333. 15. Edwards R.R. Genetic predictors of acute and chronic pain. Curr
3. Epdes Sh.F., Dubinina T.V., Galushko E.A. Boli v nizhnei chasti Rheumatol Rep. 2006; 8: 411–417.
spiny v obshcheklinicheskoi ppaktike. Terapevticheskii arkhiv. 16. Diatchenko L., Nackley A.G., Slade G.D., Bhalang K., Belfer I.,
2008; 5: 59–61 Max M.B., Goldman D., Maixner W. Catechol-O-methyltransferase
4. Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Danilov A.B., Amelin A.V., gene polymorphisms are associated with multiple pain-evoking
Davydov O.S., Kulikov S.M. Rezul'taty Rossiiskogo stimuli. Pain. 2007; 129: 365–370.
epidemiologicheskogo issledovaniya rasprostranennosti 17. Diatchenko L., Slade G.D., Nackley A.G., Bhalang K., Sigurdsson
nevropaticheskoi boli, ee prichin i kharakteristik v populyatsii A., Belfer I., Goldman D., Xu K., Shabalina S.A., Shagin D., Max
ambulatornykh bol'nykh, obrativshikhsya k vrachu-nevrologu. Bol'. M.B., Makarov S.S. Maixner Genetic basis for individual variations
2008; 3: 24–32 in pain perception and the development of a chronic pain condition.
5. Torrance N., Elliot A.M., Lee A.J., Smith B.H. Severe chronic pain Human Molecular Genetics. 2005; 14 (1): 135–143.
is associated with increased 10 year mortality. A cohort record link- 18. Lacroix-Fralish M.L., Mogil J.S. Progress in genetic studies of pain
age study. European journal of pain. 2010; 14: 380–386. and analgesia. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2009; 49: 97–121.
6. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain 19. Pshennikova M.G., Smirnova V.S., Grafova V.N. , Shimkovich M.V.,
syndromes and definitions of pain terms /prepared by International Malyshev I.Yu., Kukushkin M.L. Ustoichivost' k razvitiyu nevro-
Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy; paticheskogo bolevogo sindroma u krys linii avgust i populyatsii vistar,
editors, H. Merskey, N.Bogduk. 2nd ed. Seattle. IASP Press. obladayushchikh raznoi vrozhdennoi ustoichivost'yu k stressovomu
1994. 222. vozdeistviyu. Bol'. 2008; 2: 13–16.
7. Tunks E.R., Weir R., Crook J. Epidemiologic Perspective on 20. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S.,
Chronic Pain Treatment. The Canadian Journal of Psychiatry. 2008; Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS guide-
58 53 (4): 235–242. lines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European
8. Dizregulyatsionnaya patologiya. Pod red. akademika RAMN Journal of Neurology. 2006; 13: 1153–1169.
G.N. Kryzhanovskogo. M.: Meditsina. 2002. 632. 21. Seifert F., Maihоfner C. Functional and structural imaging of pain-
9. Yakhno N.N., Kukushkin M.L. (Red.) Bol' (prakticheskoe rukovod- induced neuroplasticity. Curr Opin Anaesthesiol. 2011; 24: 515–523.
stvo dlya vrachei). M.: Izdatel'stvo RAMN. 2011. 512. 22. Tabeeva G.R., Yakhno N.N. Migren'. M.: GEOTAR-Media.
10. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell G.N. Neuropathic pain: redefi- 2011. 624.
nition and a grading system for clinical and research diagnostic 23. Krupina N.A., Khadzegova F.R., Maichuk E.Yu., Kukushkin M.L.,
purposes. Neurology. 2008; 70: 3680–3685. Kryzhanovskii G.N. Analiz elektricheskoi aktivnosti mozga u bol'nykh
4. Kukushkin M.L., Khitrov N.K. Obshchaya patologiya boli. s sindromom razdrazhennoi kishki. Bol'. 2008; 2: 6–1224.
M.: Meditsina. 2004. 144. Buskila D., Sarzi-Puttini P., Ablin J.N.The genetics of fibromyal-
12. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th Edition S.B. McMahon, gia syndrome. Pharmacogenomics. 2007; 8: 67–74.
M. Koltzenburg (Eds). Elsevier Churchill Livingstone. 2005. 1239. 24. Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Podchufarova E.V. O disfunk-
13. Jetzer A.K., Morel A., Magnin M., Jeanmonod D. Cross- tsional'nom mekhanizme khronicheskoi boli. Rossiiskii zhurnal boli.
modal plasticity in the human thalamus: evidence from 2012; 1: 24–25.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Яхно Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой нервных
болезней Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова
Адрес: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11
Тел.: (499) 248-65-38
E-mail: yahno@mma.ru
Кукушкин Михаил Львович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией фундаментальных
и прикладных проблем боли ФГБУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН
Адрес: 125315, Москва, ул. Балтийская, д. 8
Тел.: (495) 601-24-20; (916) 803-79-16
E-mail: mkuk57@gmail.comВы также можете почитать
