МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ "АЛКОГОЛЬ И ТРАВМЫ" РЕГИСТРАЦИЯ, СКРИНИНГ, ОЦЕНКА И ФОРМЫ ОПРОСНИКОВ - ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНЯ Июнь 2001 ...
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
«АЛКОГОЛЬ И ТРАВМЫ»
РЕГИСТРАЦИЯ,
СКРИНИНГ, ОЦЕНКА И ФОРМЫ
ОПРОСНИКОВ
ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНЯ
Июнь 2001
Проект: Версия 1G
1РАЗДЕЛ А: РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА
Сведения о пациенте – наклейка
QA01 Идентификационный номер случая
QA02 Регистрационный номер при поступлении в стационар
(для целей катамнестического изучения)
QA03 Идентификационный код места выполнения проекта
QA04 Кодoвый номер полевого работника/интервьюера
QA05 Дата включения пациента в исследование д д м м г г г г
QA06 Время включения пациента в исследование (используя 24-часовой формат) ч ч м м
QA07 Возраст пациента (лет)
QA08 Пол пациента M Ж
QA09 Основная жалоба (указать)
2РАЗДЕЛ В: СКРИНИНГ
Здравствуйте, я (ВАШЕ ИМЯ) из (НАЗВАНИЕ ВАШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ). Мы беседуем с
теми, кто поступает сегодня в отделение неотложной помощи, и я хотел бы побеседовать с
Вами.
В СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМОСТИ: Наша работа представляет собой научное исследование,
проводимое в данном лечебном учреждении (НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ) и
посвященное проблемам, которые заставляют людей обращаться за неотложной медицинской
помощью
Скрининговые вопросы
QB01 Сколько времени прошло после того, как случилась травма (в часах)?
Если прошло более 6 часов, то поблагодарите пациента и прекратите интервью
QB02 Является ли это первым обращением за медицинской помощью в связи с Да 1
данной травмой – то есть не является ли поступление повторным?
Нет 2
Если нет, то поблагодарите пациента и прекратите интервью
Пожалуйста, прочтите эту форму по поводу получения Вашего согласия для участия в
исследовании, либо Вы желаете, что ее прочитал Вам я? Из нее Вы получите более подробные
сведения по поводу исследования, а также того, что мы попросим Вас сделать (либо, если
хотите, я могу прочитать ее Вам). СПРОСИТЕ ПАЦИЕНТА, СОГЛАСЕН ЛИ ОН/ОНА НА
ТАКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
QB04 Получено ли согласие? Да 1
Нет 2
Если нет, то поблагодарите пациента и прекратите интервью
QB05 Если нет, то почему пациент не дает своего согласия? Просто отказывается 1
Из-за языкового барьера 2
Так как находится на 3
искусственной вентиляции
Из-за значительной тяжести травмы или потери сознания 4
Из-за состояния спутанности 5
Из-за того, что интоксикация столь тяжелая, что лишает пациента способности к 6
сотрудничеству
Другие причины (указать___________________ ) 8
3РАЗДЕЛ С: ОЦЕНКА АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПУТЕМ
НАБЛЮДЕНИЯ
Данное наблюдение должно проводиться подготовленной медицинской сестрой, проводящей
сортировку пациентов или врачом для выявления данных, говорящих об алкогольной
интоксикации в соответствии с кодами раздела Y91 МКБ-10.
Данная оценка должна быть проведена до того, как пациент будет подвергнут
исследованию на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе.
Сведения о пациенте – наклейка
Идентификационный номер случая
ч ч м м
QC01 Время проведения оценки (используя 24-часовой формат)
QC02 В приведенной ниже таблице отметьте, какие признаки интоксикации
обнаруживаются у пациента, а также степень выраженности этих признаков
(отметьте соответствующие клетки таблицы)
Клинические признаки Степень тяжести/выраженности
Очень Тяжелая Умеренная Легкая Нет Не применимо
тяжелая (указать)
Запах алкоголя в выдыхаемом воздухе
Инъекция склер и/или покраснение
лица
Нарушение речи (например,
смазанность)
Нарушение двигательной координации
Нарушение внимания и/или
способности к суждениям
Повышенное (эйфория) или
депрессивное настроение
Нарушение поведенческих реакций
Нарушение эмоциональных реакций
Нарушение способности к
сотрудничеству
Горизонтальный нистагм
QC03 Основываясь на перечисленных выше признаках, можете ли Вы утверждать, что
пациент находится в состоянии:
(Отметьте соответствующую клетку)
Y91.3 Очень тяжелой алкогольной интоксикации (Очень тяжелые нарушения функций и 4
реакций, очень тяжелые нарушения координации, либо утрата способности к
сотрудничеству)
Y91.2 Тяжелой алкогольной интоксикации (Тяжелые нарушения функций и реакций, 3
тяжелые нарушения координации, либо нарушение способности к сотрудничеству)
4Y91.1 Алкогольной интоксикации умеренной тяжести (Запах алкоголя в выдыхаемом 2
воздухе, умеренно выраженные нарушения функций и реакций, либо умеренно
выраженные нарушения координации)
Y91.0 Легкой алкогольной интоксикации (Запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, легкие 1
поведенческие нарушения функций и реакций, либо легкие нарушения координации)
Y91.9 Вовлеченность алкоголя, неуточненная (уточните 9
причину:________________________________________________________________
_____________________________________________________________)
Или
Алкогольная интоксикация отсутствует 0
QC04 Считаете ли Вы, что имеются какие-либо свидетельства об употребление иного, чем
алкоголь психоактивного вещества?
Нет 0
Да, на основании сообщения самого пациента 1
Да, на основании косвенных данных 2
Да, на основании как сообщения пациента, так и косвенных данных 3
Нет уверенности в этом 9
QC05a Укажите Ваше имя
и фамилию
QC05b Укажите Вашу
должность
5РАЗДЕЛ QC-A: ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АЛКОГОЛЬНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ ПУТЕМ НАБЛЮДЕНИЯ
Данное наблюдение должно быть проведено ПОЛЕВЫМ РАБОТНИКОМ (но ни в
коем случае НЕ медицинской сестрой или врачом) ПРЕЖДЕ, чем врачом
будет проведена клиническая оценка случая и тем более до того, как будет
проведено исследование на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе, либо
ВСЛЕПУЮ к этим обследованиям, если оно будет проведено после них.
Сведения о пациенте – наклейка
Идентификационный номер случая
h h m m
QC06 Время проведения оценки (используя 24-часовой формат)
QC07 Основываясь на результатах Вашего наблюдения и приведенных далее описаниях,
обведите кружком соответствующую цифру в правой колонке
С обследуемым невозможно установить продуктивное общение. Неясно, 4
то ли с пациентом не удается наладить взаимодействие (он находится в
состоянии сопора или комы) вследствие алкогольной интоксикации, то
ли вследствие какого-либо иного относящегося к компетенции медиков
состояния, либо имеет место их сочетание.
Совершенно очевидно, что человек находится в состоянии тяжелой 3
интоксикации, даже не вступая с ним во взаимодействие. Возможно
установление общения с человеком, хотя это общение и взаимодействие
значительно нарушены вследствие интоксикации.
Становится очевидным, что человек находится в состоянии 2
интоксикации, если вступить с ним во взаимодействие, либо если он
выполняет действия, требующие двигательной координации. Тем не
менее, алкогольная интоксикация не является очевидной для других людей,
если человек с ними не взаимодействует, либо не выполняет действий,
требующих двигательной координации.
Человек находится в состоянии интоксикации, но это не является 1
очевидным для других людей, даже если они с ним взаимодействуют.
Вовлеченность алкоголя, без других указаний 9
Пожалуйства, уточните причину:
Интоксикация отсутствует 0
QC08 Кодовый номер полевого работника/интервьюера
6РАЗДЕЛ D: ИССЛЕДОВАНИЕ НА СОДЕРЖАНИЕ АЛКОГОЛЯ В
ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ
Информация о пациенте – наклейка
Идентификационный номер случая
QD01 Время проведения анализа (используйте 24-часовой формат) ч ч м м
QD02 Кодовый номер полевого работника/интервьюера
Сейчас мне необходимо проверить показания этого прибора. Когда я скажу Вам, сделайте
глубокий вдох и задержите дыхание. Затем непрерывно выдыхайте воздух через мундштук,
пока я не скажу Вам прекратить.
QD03 Кодовый номер газоанализатора
QD04 Уровень алкоголя в выдыхаемом воздухе 0 .
QD05 Если пробу алкоголя в выдыхаемом воздухе взять не удается, укажите причину
Пациента не удается зафиксировать в нужном направлении 1
Пациент не сотрудничает 2
Пациент умер 3
Газоанализатор не работает 4
Иная причина (указать) ______________________) 5
QD06 Использовался ли пассивный адаптер при взятии пробы алкоголя? Да 1
Нет 2
7РАЗДЕЛ E: ОПРОСНИК В ОТНОШЕНИИ ТРАВМЫ
Информация о пациенте – наклейка
Идентификационный номер случая
Сейчас я хотел бы задать Вам несколько вопросов в отношении полученной Вами травмы.
(Данная информация может быть получена из записей в медицинской документации в случае,
если пациент не способен отвечать на вопросы)
QE01 Пожалуйста, расскажите мне, что с Вами случилось, а именно – что явилось главной
причиной, по которой Вы сегодня оказались здесь?
(Запишите со слов пациента, или посмотрите в медицинской документации)
[КОДИРУЙТЕ ВСЕ, ЧТО ПРИМЕНИМО К Перелом 1
ДАННОМУ СЛУЧАЮ]
Растяжение мышц, связок, вывих 2
Резаная, укушенная, проникающая рана, открытая 3
рана
Кровоподтек, царапина, поверхностная рана 4
Ожог 5
Сотрясение, закрытая черепно-мозговая травма 6
Повреждение системы органов/Множественная 7
травма органов
Другое (указать _____________________) 8
Не известно 9
QE02 Как, при каких обстоятельствах Вы получили травму?
[КОДИРУЙТЕ ТОЛЬКО ОДИН Был сбит транспортным средством (когда был пешеходом)) 1
ОТВЕТ]
В дорожно-транспортном происшествиии (когда был 2
водителем)
В дорожно-транспортном происшествиии(когда был 3
пассажиром)
В сексуальном нападении 4
Травма, нанесенная тупым предметом 5
Выстрел из огнестрельного оружия 6
Удар острым предметом, режущим предметом, укус 7
Удушение, повешение 8
Упал, споткнулся, оступился 9
Стокнулся с чем-либо/ был зажат между предметами 10
Тонул/ почти тонул 11
Отравление 12
Ожог огнем, пламенем, горячим предметом, горячей 13
жидкостью
Другое (указать___________________________) 89
Не известно 99
8QE03 В результате чего Вы получили травму? При необходимости уточнить: вступили ли Вы
в драку, подверглись избиению, нападению или изнасилованию? Было ли это
самоповреждение или несчастный случай?
[КОДИРУЙТЕ ГЛАВНУЮ ПРИЧИНУ] Непреднамеренно [пропустите вопросы до QE06] 1
Преднамеренное самоповреждение [пропустите вопросы 2
до QE06]
Преднамеренно причиненное к.-л. другим[перейдите к 3
QE04+QE05]
Легальное вмешательство – то есть при задержании 4
или других действиях органов охраны правопорядка
[пропустите вопросы до QE06]
Другое (Укажите ____________________________ ) 8
Неизвестно 9
QE04 Кто причинил Вам вред или вступил с Вами в драку?
[КОДИРУЙТЕ ГЛАВНОГО Супруг, партнер (прошлый или настоящий) 1
ВИНОВНИКА]
Родитель, приемный родитель 2
Другой родственник (указать) 3
Друг, знакомый 4
Незнакомец 5
Кто-либо другой (указать) 8
______________________
Не известно 9
QE05 Принимал ли, на Ваш взгляд, человек, причинивший Вам вред алкоголь?
Да, наверняка 1
Подозреваю, что да 2
Нет 3
Не знаю, не уверен 9
QE06 Где находились Вы, когда получили травму/произошел несчастный случай?
(Если необходимо, сделайте подсказку или посмотрите в медицинские записи)
В собственном доме 1
В чужом доме 2
На улице, шоссе 3
В школе 4
В пивной,кафе, ресторане, другом питейном заведении 5
На рабочем месте 6
В другом месте (указать _________________________ ) 8
Не известно 9
QE07 Чем Вы занимались, когда случилась травма / несчастный случай?
Оплачиваемой работой 1
Ехал на работу, путешествовал, прогуливался 2
Учебой 3
Спортом 4
Отдыхом, игрой 5
Не делал ничего особенного 6
Другое (указать _________________________ ) 8
9Не известно 9
РАЗДЕЛ F: УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ ПЕРЕД ТРАВМОЙ
Сведения о пациенте – наклейка
Идентификационный номер случая
QF01 Дата проведения интервью Ч ч м м г Г г г
QF02 Время проведения интервью (используя 24-часовой формат) ч ч м М
QF03 Кодовый номер полевого работника/интервьюера
Сейчас я хочу задать Вам некоторые вопросы в отношении употребления алкоголя. Это
является частью исследования. Пожалуйста, не сомневайтесь, что с этой информацией мы
будем обращаться как со строго конфиденциальной.
QF04 Принимали ли Вы алкоголь в течение 6 часов до травмы в любом количестве - даже
одну рюмку?
Да 1
Нет [пропустите вопросы до раздела G] 2
Отказываюсь отвечать 3
Не известно 9
QF05 Когда и в котором часу Вы начали прием алкоголя?
QF05a Число ч ч м м г г г Г
QF05b Время (используя 24-часовой формат) ч ч м М
QF06 Когда и в котором часу Вы выпили в последний раз?
QF06a Число ч ч м м г г г Г
QF06b Время (используя 24-часовой формат) ч ч м М
QF066 Сколько времени (часов и минут) прошло между временем, когда Вы выпили
в последний раз и временем, когда случилась травма / несчастный случай?
QF066 Часы/минуты ч ч м
м
Сейчас я хотел бы узнать, что Вы пили за 6 ЧАСОВ до того, как случилась травма
QF07 Что Вы пили за 6 часов до того, как случилась травма?
Из чего Вы выпивали, каких размеров была емкость (емкости)?
Сколько таких порций алкоголя Вы выпили?
10Вид напитка* Размер емкости Число Количество Общее
емкостей абсолютного количество
алкоголя в абсолютного
одной алкоголя
емкости
Пиво с низким Стакан, стандартная банка или бутылка 8мл
содержанием (330мл)
алкоголя
(~2.5%)
------------------
Да |Нет
Большой бокал, большая банка или 12мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 литр) 24мл
Обычное Бокал, стандартная банка или бутылка 16мл
Пиво (330мл)
(~5%)
------------------
Да | Нет
Большой бокал, большая банка или 24мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 litre) 48мл
Крепкое пиво Бокал, стандартная банка или бутылка 24мл
(~7.5%) (330мл)
------------------
Да | Нет
Большой бокал, большая банка или 36мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 литр) 72мл
Столовое вино Бокал (150мл) 16мл
(~11%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 55мл
Бутылка (750мл) 80мл
Крепленое вино Маленький стакан (90мл) 16мл
(~18%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 90мл
Бутылка (750мл) 135мл
Крепкий Одна рюмка (40мл) 16мл
алкогольный
напиток
(~40%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 200мл
Бутылка (750мл) 300мл
Очень крепкий Одна рюмка (40мл) 24мл
алкогольный
напиток
(~60%)
------------------
Да | Нет
11Бутылка (500мл) 300мл
Бутылка (750мл) 450мл
Местный
алкогольный
напиток
( %)
------------------
Да | Нет
Отказался отвечать на вопрос
Не знаю, не могу вспомнить
Общее количество абсолютного алкоголя, выпитое пациентом#
* Если Вы не можете отнести тип алкогольного напитка к определенной категории, запишите его торговое название.
Содержание в нем алкоголя может быть установлено при кодировании опросника.
# Общее количество выпитого абсолютного алкоголя должно быть подсчитано при кодировании опросника (см.
протокол).
QF08 Где Вы выпивали перед получением травмы / несчастного случая?
(прочтите перечень пациенту)
[КОДИРУЙТЕ ВСЕ, ЧТО ОТНОСИТСЯ К В собственном доме 1
ДАННОМУ СЛУЧАЮ]
В чужом доме 2
В пивной, баре, другом питейном заведении 3
В ночном клубе 4
В спортивном клубе 5
В ресторане, кафе, где подают сытную пищу 6
В театре, кино 7
На рабочем месте 8
В частном транспортном средстве 9
На спортивном соревновании 10
В людном месте на открытом воздухе – например, на улице, на пляже, в парке 11
Другое (Указать _________________________ ) 89
Не известно 99
QF09 Где Вы выпили в последний раз перед тем, как случилась травма/несчастный случай?
(прочтите перечень пациенту)
[КОДИРУЙТЕ ТОЛЬКО ОДИН ПУНКТ] В собственном доме 1
В чужом доме 2
В пивной, баре, другом питейном заведении 3
В ночном клубе 4
В спортивном клубе 5
В ресторане, кафе, где подают сытную пищу 6
В театре, кино 7
На рабочем месте 8
В частном транспортном средстве 9
На спортивном событии 10
В людном месте на открытом воздухе – например, на улице, на пляже, в парке 11
Другое (Указать _________________________ ) 89
Не известно 99
12QF10 По шкале от 0 до 4, где 4 означает «очень сильно пьян», а 0 – «не был пьян вовсе»
отметьте, насколько пьяным Вы чувствовали себя во время получения травмы
/возникновения несчастного случая?
(Прочтите данный перечень пациенту. Снова поставьте этот вопрос, подчеркнув «по
Вашему мнению…».)
Y90.3 Очень тяжело пьян / (в очень тяжелой интоксикации) 4
Y90.2 Тяжело пьян /в тяжелой интоксикации 3
Y90.1 Умеренно пьян /в умеренной интоксикации 2
Y90.0 Слегка пьян /в легкой интоксикации 1
Не был пьян вовсе 0
Y90.9 Не известно (отказался определить, насколько пьян) 9
QF11 Был ли процесс выпивки прерван из-за получения травмы?
Да 1
Нет 2
QF12 Если да, то сколько еще алкоголя Вы бы выпили в ходе этой выпивки?
(ДАННЫЙ ВОПРОС ЯВЛЯЕТСЯ НЕОБЯЗАТЕЛЬНЫМ)
Вид напитка* Размер емкости Число Количество Общее
емкостей абсолютного количество
алкоголя в абсолютного
одной алкоголя
емкости
Пиво с низким Стакан, стандартная банка или бутылка 8мл
содержанием (330мл)
алкоголя
(~2.5%)
------------------
Да |Нет
Большой бокал, большая банка или 12мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 литр) 24мл
Обычное Бокал, стандартная банка или бутылка 16мл
пиво (330мл)
(~5%)
------------------
Да | Нет
Большой бокал, большая банка или 24мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 litre) 48мл
Крепкое пиво Бокал, стандартная банка или бутылка 24мл
(~7.5%) (330мл)
------------------
Да | Нет
Большой бокал, большая банка или 36мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 литр) 72мл
13Столовое вино Бокал (150мл) 16мл
(~11%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 55мл
Бутылка (750мл) 80мл
Крепленое вино Маленький стакан (90мл) 16мл
(~18%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 90мл
Бутылка (750мл) 135мл
Крепкий Одна рюмка (40мл) 16мл
алкогольный
напиток
(~40%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 200мл
Бутылка (750мл) 300мл
Очень крепкий Одна рюмка (40мл) 24мл
алкогольный
напиток
(~60%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 300мл
Бутылка (750мл) 450мл
Местный
алкогольный
напиток
( %)
------------------
Да | Нет
Отказался отвечать на вопрос
Не знаю, не могу вспомнить
Общее количество абсолютного алкоголя, выпитое пациентом#
* Если Вы не можете отнести тип алкогольного напитка к определенной категории, запишите его торговое название.
Содержание в нем алкоголя может быть установлено при кодировании опросника.
# Общее количество выпитого абсолютного алкоголя должно быть подсчитано при кодировании опросника (см.
протокол).
QF13 Выпивали ли Вы какие-либо алкогольные напитки от момента получения травмы /
несчастного случая и до поступления в лечебное учреждение?
Да 1
Нет 2
QF14 Считаете ли Вы, что травма/несчастный случай все равно бы произошли, если бы Вы не
принимали алкоголя?
Да 1
Нет 2
Не уверен 9
14РАЗДЕЛ G: ТИПИЧНЫЕ ПИТЕЙНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Сейчас я собираюсь задать Вам некоторые вопросы по поводу свойственных Вам форм
потребления алкоголя. Напоминаю, что все Ваши ответы будут сохранены в тайне.
QG01 Как часто в течение последних 12 месяцев Вы обычно употребляли любые виды
алкогольных напитков?
(При необходимости подскажите – бокал пива, домашнее пиво, вино, алкогольные
«полуфабрикаты», коктейли и т.д.)
Каждый день 1
Почти каждый день 2
3 или 4 раза в неделю 3
Один или два раза в неделю 4
2 или 3 раза в месяц 5
Один раз в месяц 6
6-11 раз за год 7
1-5 раз за год 8
Не принимал алкоголь в течение последних 12 месяцев 9
Не известно 99
Если нет, пропустите вопросы до QG07
Сейчас я хочу попросить Вас подумать о типичных для Вас случаях приема алкоголя и
ответить на следующие вопросы.
QG02 Что Вы обычно пьете?
Из чего Вы выпиваете, каков размер емкости?
Сколько таких емкостей Вы выпиваете в ходе типичной выпивки?
Вид напитка* Размер емкости Число Количество Общее
емкостей абсолютного количество
алкоголя в абсолютного
одной алкоголя
емкости
Пиво с низким Стакан, стандартная банка или бутылка 8мл
содержанием (330мл)
алкоголя
(~2.5%)
------------------
Да |Нет
Большой бокал, большая банка или 12мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 литр) 24мл
Обычное Бокал, стандартная банка или бутылка 16мл
пиво (330мл)
(~5%)
------------------
Да | Нет
Большой бокал, большая банка или 24мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 litre) 48мл
Крепкое пиво Бокал, стандартная банка или бутылка 24мл
(~7.5%) (330мл)
------------------
Да | Нет
15Большой бокал, большая банка или 36мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 литр) 72мл
Столовое вино Бокал (150мл) 16мл
(~11%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 55мл
Бутылка (750мл) 80мл
Крепленое вино Маленький стакан (90мл) 16мл
(~18%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 90мл
Бутылка (750мл) 135мл
Крепкий Одна рюмка (40мл) 16мл
алкогольный
напиток
(~40%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 200мл
Бутылка (750мл) 300мл
Очень крепкий Одна рюмка (40мл) 24мл
алкогольный
напиток
(~60%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 300мл
Бутылка (750мл) 450мл
Местный
алкогольный
напиток
( %)
------------------
Да | Нет
Отказался отвечать на вопрос
Не знаю, не могу вспомнить
Общее количество абсолютного алкоголя, выпитое пациентом#
* Если Вы не можете отнести тип алкогольного напитка к определенной категории, запишите его торговое название.
Содержание в нем алкоголя может быть установлено при кодировании опросника.
# Общее количество выпитого абсолютного алкоголя должно быть подсчитано при кодировании опросника (см.
протокол).
QG03 Как часто за последние 12 месяцев Вы выпивали за один прием 350 мл. водки (коньяка)
и более, 1л. вина и более, 3л. (6 бутылок) пива и более?
Каждый день 1
Почти каждый день 2
З или 4 раза в неделю 3
Один или два раза в неделю 4
2 или 3 раза в месяц 5
Один раз в месяц 6
6-11 раз за год 7
161-5 раз за год 8
Никогда в течение последнего года 9
Не известно 99
QG04 Как часто за последние 12 месяцев Вы выпивали за один прием от 150 до 350 мл водки
(коньяка), 400-900 мл. вина, 1,25-2,75 л. пива?
Каждый день 1
Почти каждый день 2
3 или 4 раза в неделю 3
Один или два раза в неделю 4
2 или 3 раза в месяц 5
Один раз в месяц 6
6-11 раз за год 7
1-5 раз за год 8
Никогда в течение последнего года 9
Не известно 99
QG05a Испытывали ли Вы чувство вины или угрызения совести после выпивки за последние
12 месяцев?
Да 1
Нет 2
Отказ отвечать 3
Не знаю 9
QG05b Говорили ли Вам за последние 12 месяцев друзья или члены семьи о вещах, которые
Вы говорили или делали, когда были в состоянии опьянения, но не могли потом
вспомнить?
Да 1
Нет 2
Отказ отвечать 3
Не знаю 9
QG05c Были ли за последние 12 месяцев какие-либо дела, которые Вы не сделали в связи с
употреблением алкоголя, хотя обычно предполагалось, что Вы их сделаете – например,
не вышли на работу, не забрали ребенка из детского сада и т.д.?
Да 1
Нет 2
Отказ отвечать 3
Не знаю 9
QG05d Бывали ли за последние 12 месяцев случаи, когда Вы начинали выпивать сразу же, как
только встали с постели?
Да 1
Нет 2
Отказ отвечать 3
Не знаю 9
17QG06 Не обнаружили ли Вы, что за последние 12 месяцев Вам стало необходимо выпить
значительно больше, чем ранее, чтобы получить тот же эффект, или что обычное
количество алкоголя стало оказывать на Вас меньший эффект?
Да 1
Нет 2
Отказ отвечать 3
Не знаю 9
QG07 Возникала ли у Вас за последние 12 месяцев необходимость обращаться в отделение
неотложной помощи в связи с травмой или несчастным случаем? (Не считая данного
обращения)
Да 1
Нет 2
Не могу вспомнить 9
QG08 Если да, то, исключая данный случай, сколько раз Вас осматривали в отделении
неотложной помощи по поводу травм за последний год?
Количество посещений отделений неотложной помощи
18РАЗДЕЛ H : УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ РОВНО ЗА НЕДЕЛЮ ДО
ТРАВМЫ
В этом разделе я собираюсь спросить о том, что Вы делали ровно одну неделю назад.
Прежде всего, я прошу Вас подумать о том, где Вы находились и что делали ровно одну неделю
назад в это же самое время, когда сегодня случилась травма/ несчастный случай.
(Подскажите, если необходимо – так, Вы сказали, что несчастный случай произошел сегодня,
в субботу в 17.00. Где Вы находились в 17.00 в прошлую субботу?)
QH01 Подумайте о времени, когда произошел несчастный случай (сегодня) и вспомните это же
самое время неделю назад. Где Вы были неделю назад?
Если необходимо, прочтите перечень пациенту)
В собственном доме 1
В чужом доме 2
На улице, шоссе 3
В школе 4
В пивной, баре, другом питейном заведении 5
На рабочем месте 6
В другом месте (Указать _________________________ ) 8
Не известно 9
QH02 По-прежнему думая о событиях неделю назад в это же время, принимали ли Вы любые
алкогольные напитки в течение 6 часов, предшествовавших этому моменту времени?
Да 1
Нет [перейдите к разделу I] 2
Отказ отвечать 8
Не знаю[перейдите к разделу I] 9
QH03 Продолжая думать о событиях последней недели в это же время, что Вы выпивали?
Каким был размер емкости, из которой Вы выпивали?
Сколько таких емкостей Вы выпили?
Вид напитка* Размер емкости Число Количество Общее
емкостей абсолютного количество
алкоголя в абсолютного
одной алкоголя
емкости
Пиво с низким Стакан, стандартная банка или бутылка 8мл
содержанием (330мл)
алкоголя
(~2.5%)
------------------
Да |Нет
Большой бокал, большая банка или 12мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 литр) 24мл
19Обычное Бокал, стандартная банка или бутылка 16мл
пиво (330мл)
(~5%)
------------------
Да | Нет
Большой бокал, большая банка или 24мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 litre) 48мл
Крепкое пиво Бокал, стандартная банка или бутылка 24мл
(~7.5%) (330мл)
------------------
Да | Нет
Большой бокал, большая банка или 36мл
бутылка (500мл)
Кувшин (1 литр) 72мл
Столовое вино Бокал (150мл) 16мл
(~11%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 55мл
Бутылка (750мл) 80мл
Крепленое вино Маленький стакан (90мл) 16мл
(~18%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 90мл
Бутылка (750мл) 135 мл
Крепкий Одна рюмка (40мл) 16мл
алкогольный
напиток
(~40%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 200мл
Бутылка (750мл) 300мл
Очень крепкий Одна рюмка (40мл) 24мл
алкогольный
напиток
(~60%)
------------------
Да | Нет
Бутылка (500мл) 300мл
Бутылка (750мл) 450мл
Местный
алкогольный
напиток
( %)
------------------
Да | Нет
Отказался отвечать на вопрос
Не знаю, не могу вспомнить
Общее количество абсолютного алкоголя, выпитое пациентом#
Если Вы не можете отнести тип алкогольного напитка к определенной категории, запишите его торговое название.
Содержание в нем алкоголя может быть установлено при кодировании опросника.
# Общее количество выпитого абсолютного алкоголя должно быть подсчитано при кодировании опросника (см.
протокол).
20РАЗДЕЛ I: БИОГРАФИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
QI01 Какое у Вас образование?Сколько лет Вы потратили на получение образования?
(Включая обучение в школе + любое образование третьей ступени – например, диплом,
ученую степень)
QI02 Работаете ли Вы на оплачиваемой работе по меньшей мере 30 часов в неделю и более?
Да [перейдите к разделу QI04] 1
Нет 2
Отказ отвечать 3
QI03 Если Вы не работаете, то чем занимаетесь?
(Если необходимо, прочтите пациенту перечень)
На пенсии 1
Воспитываю детей, домохозяйка 2
Еще обучаюсь в школе 3
Учусь в колледже, университете, в других формах образования третьей ступени 4
Ищу работу 5
На пенсии по болезни или инвалидности 6
Выполняю бесплатную работу, занимаюсь волонтерством 7
Другое (Указать _________________________ ) 8
Отказ отвечать 9
Не знаю 99
QI04 Не могли бы Вы назвать приблизительную сумму Вашего
месячного дохода? (Укажите вид валюты, например, US$, R)
Очень высокий 5
Высокий 4
Средний 3
Низкий 2
Очень низкий 1
Отказ отвечать 9
Не знаю 99
(Эта величина будет категоризирована как очень низкая, низкая, средняя, высокая и очень
высокая для каждой страны после интервью на основании размеров среднего дохода для
данной страны)
QI05 Где находится место Вашего проживания в настоящее время?
QI05a Пригород
QI05b Город
Это был мой последний вопрос. Большое спасибо Вам за помощь в проведении
данного исследования, Есть ли у Вас какие-либо комментарии, которые Вы
хотите сделать?
21__________________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________________
______
Комментарии
интервьюера:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________
______
22РАЗДЕЛ J: ОТЧЕТ О НЕВОЗМОЖНОСТИ ЗАВЕРШИТЬ ИНТЕРВЬЮ
Если Вы не смогли взять интервью у данного пациента относительно его питейных привычек,
или интервью пришлось прервать по какой-либо причине, заполните следующую форму
QJ01 Дата ч ч м М г г г Г
QJ02 Время (используя 24-часовой формат) ч ч м М
QJ03 Почему не удалось провести интервью с пациентом?
Отказ или непрямой отказ 1
Языковой барьер 2
Не удалось удержать пациента на месте 3
Пациент скрылся, покинул отделение неотложной помощи 4
Слишком выражена интоксикация 5
Слишком велика тяжесть травмы, чтобы можно было провести интервью 6
Другая причина (Указать _________________________ ) 7
РАЗДЕЛ K : ОКОНЧАНИЕ ИНТЕРВЬЮ
QK01 Время окончания (используя 24-часовой формат) ч ч м М
QK02 Общая продолжительность интервью (в минутах)
23ЗАПИСЬ КОНТАКТОВ
Дата Время Результат Комментарии Код
интервьюера #
Интервью завершено
Интервью не завершено в связи с (указать причину) ………………………….
………………………………………………………………………………………
Пациент переведен в ………………………………………………………………
Необходимо продолжение интервью в (место)………………………………….
……………………………………………………(дата и время)………………….
Другой результат (указать) ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
24Вы также можете почитать
