АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ - Учебное пособие
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской терапии
О. В. Рыжкова
АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ
ПЕЧЕНИ
Учебное пособие
Иркутск
ИГМУ
2021УДК 616.36-002.2-004(075.8)
ББК 54.135.1я73
Р93
Рекомендовано ЦКМС ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве
учебного пособия для подготовки кадров высшей квалификации (ординатура), а
также врачей различных специальностей (протокол № 4 от 29.04.2021 г.)
Автор:
О. В. Рыжкова – д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии
ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России
Рецензенты:
А. Н. Калягин – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой
пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России
В.А. Дульский – канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической
терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России
Рыжкова, О. В.
Р93 Алкогольная болезнь печени: учебное пособие / О. В. Рыжкова ; ФГБОУ
ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра факультетской терапии. – Иркутск
: ИГМУ, 2021. – 82 с.
В учебном пособии освещены современные взгляды на патогенез алкогольного
поражения печени, алгоритм диагностики и лечения алкогольного гепатита и цирроза.
Учебной целью является формирование у обучающихся профессиональных
компетенций по диагностике, лечению алкогольной болезни печени, необходимых в
дальнейшей врачебной деятельности
Для самоконтроля знаний, полученных при изучении материала, пособие содержит
ситуационные задачи и тестовые задания, а также эталоны ответов к ним.
Учебное пособие предназначено для клинических ординаторов, а также врачей-
терапевтов, гастроэнтерологов.
УДК 616.36-002.2-004(075.8)
ББК 54.135.1я73
© Рыжкова О. В., 2021
© ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2021ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Определение алкогольной болезни печени. Скрининг моделей употребления
алкоголя 6
Метаболизм алкоголя в организме 12
Патогенез алкогольной болезни печени 15
Факторы риска алкогольной болезни печени 18
Классификация алкогольной болезни печени 21
Клинические синдромы при алкогольной болезни печени 21
Физикальное обследование при алкогольной болезни печени 23
Лабораторная диагностика алкогольной болезни печени 25
Инструментальные методы диагностики алкогольной болезни печени 30
Клинические формы алкогольной болезни печени 34
Критерии диагностики алкогольной болезни печени 39
Дифференциальная диагностика алкогольной болезни печени 40
Лечение алкогольной болезни печени 44
Лечение осложнений алкогольного цирроза печени 55
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 64
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 71
ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ 74
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 80
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 81
3СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБП - алкогольная болезнь печени
АИГ - аутоиммунный гепатит
АДГ - алкогольдегидрогеназа
АлГ — алкогольный гепатит
АС - алкогольный стеатоз
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АЛДГ - ацетальдегидрогеназа
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВГН – верхняя граница нормы
ВРВ – варикозное расширение вен пищевода
ГГТП — γ-глутамилтранспептидаза
ГРС - гепаторенальный синдром
ГКС - глюкокортикостероиды
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
ИГА — индекс гистологической активности
ИМТ – индекс массы тела
КПК - краткие профилактические консультирования
ЛС – лекарственное средство
НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени
ПОЛ – перекисное окисление липидов
СБП - спонтанный бактериальный перитонит
УДХК — урсодезоксихолевая кислота
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХАИ - хроническая алкогольная интокскация
ЦП – цирроз печени
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
CDT − углероддефицитный трансферрин
SAMe - S-аденозилметионин
4ВВЕДЕНИЕ
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),
употребление алкоголя ассоциировано с риском развития более чем 200
заболеваний, среди которых следует выделить цирроз печени (ЦП), рак
различной локализации и сердечно-сосудистые заболевания, а также различные
виды травматизма.
В структуре причин смерти в Москве и мегаполисах России в 2009-2010
года алкогольная патология составляла около 3%. При этом частота летальных
исходов от алкогольного поражения сердца и АБП почти сравнялись.
В структуре хронических гепатитов (ХГ) алкогольные гепатиты (АлГ)
занимают второе место.
Согласно статистическим исследованиям, каждый второй россиянин
старше 18 лет имеет проблемы с алкоголем и высокий риск развития
алкогольных висцеропатий. Официальная заболеваемость алкоголизмом в 2017
году в России составила 1304,6 тыс. человек. Точную цифру
распространённости алкоголизма, а, тем более, злоупотребления алкоголем,
измерить крайне трудно. Считают, что количество указанных лиц составляет
соответственно 5% и 20% от общего числа населения Российской Федерации.
АБП развивается у 60-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем и практически
у каждого больного, страдающего алкоголизмом.
Смертность при заболеваниях органов пищеварения в связи со
злоупотреблением алкоголем занимает третье место в структуре смертности в
связи с последствиями алкоголизма. Вклад алкогольных поражений органов
пищеварения в общее «бремя болезней», связанное с употреблением алкоголя и
выражаемое показателем DALY (disability-adjusted life year, что означает годы,
скорректированные по нетрудоспособности), составляет 13,6%. Причиной
смерти от заболеваний органов пищеварения в 50–80% случаев служит ЦП,
преимущественно алкогольной и вирусной этиологии. Почти у половины
умерших (47,7%) причиной летального исхода служат фатальные изменения во
5внутренних органах, у 1/5 (21,7%) — несчастные случаи; 35% больных
алкоголизмом умирают в молодом, наиболее активном возрасте (20–50 лет).
По результатам скрининга болезней печени на примере случайно
включенных в исследование 5000 жителей г. Москвы установлено, что
распространенность АБП в популяции составляет 6,9%. Результаты скрининга
пациентов гастроэнтерологических стационаров и поликлиник г. Москвы на
предмет употребления алкоголя с вредными последствиями (тестирование с
помощью вопросников CAGE и AUDIT-С) свидетельствуют о том, что каждый
второй (49,8%) пациент трудоспособного возраста (43,18±13,04 года)
злоупотребляет алкоголем, из них мужчины и женщины составили 30,1% и
19,7% соответственно. Среди пациентов c морфологически подтвержденным
диагнозом «алкогольный и алкогольно-вирусный ЦП» выявлен у 30%,
алкогольный и алкогольновирусный гепатит с фиброзом — у 18%, сочетание
АБП и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) — у 11%.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ.
СКРИНИНГ МОДЕЛЕЙ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ.
Алкогольная болезнь печени (АБП) — клинико-морфологическое
понятие, включающее несколько вариантов повреждения паренхимы печени
вследствие злоупотребления алкоголем от стеатоза до алкогольного гепатита
(стеатогепатита), приводящего к развитию последовательных стадий - фиброза,
цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
Для формулировки диагноза АБП в соответствии с МКБ-10 в
клинической практике используют следующие коды:
K70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [стеатоз]
K70.1 Алкогольный гепатит
K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
K70.3 Алкогольный цирроз печени
K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная.
6Согласно рекомендациям ВОЗ, различают «опасную», «вредную» модели
употребления алкоголя, эпизодическое употребление алкоголя в больших
количествах и алкогольную зависимость.
Опасное употребление алкоголя ‒ это уровень употребления алкоголя или
модель употребления алкоголя, которые увеличивают риск причинения вреда
при условии сохранения имеющихся привычек употребления алкоголя. Более
одной стандартной порции алкоголя в день, получаемой организмом,
увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза для здоровья пациента.
Безопасной дозы алкоголя не существует.
Вредное употребление алкоголя представляет собой модель употребления
алкоголя, которая приводит к причинению вреда здоровью (физическому или
психическому). При этом, больной может и не подозревать о наличии у себя
патологии (как часто и происходит при алкогольной болезни печени ввиду
отсутствия выраженных симптомов на ранних стадиях заболевания). Чётко
определённой дозы, при которой организму обязательно будет нанесёт ущерб,
не существует.
Скорость всасывания алкоголя в крови в значительной степени зависит от
наполнения ЖКТ и состава выпитого алкогольного напитка. Натощак
концентрация алкоголя в крови достигает максимума через 40–80 мин, а при
наполненном пищей желудке — через 1,5–2 часа от начала приема.
Повреждающее действие алкоголя на внутренние органы усиливается при
быстром всасывании этанола по сравнению с медленным, поэтому
рекомендуют употреблять основное количество спиртосодержащих напитков
после приема пищи. В этом отношении малоконцентрированные алкогольные
напитки несколько предпочтительнее концентрированных. Кроме того, при
употреблении небольших концентраций алкоголя проявляется его
эйфоризирующее действие, а под влиянием больших — наркотизирующее.
Между этими эффектами и происходит вся гамма ощущений и состояний в
процессе употребления и превращения алкоголя.
7Эпизодическим употреблением алкоголя в больших количествах
считается более 60 г чистого спирта, употреблённого за сутки.
При алкогольной зависимости факт наличия алкогольной болезни печени
диагностируется практически у всех пациентов.
Стандартная порция (единица) алкоголя (русский эквивалент
англоязычного термина one drink) равна 10 г чистого спирта (25 граммам 40%
напитка (водки), 100 граммам 9–11% сухого вина или 200 граммам 3–5% пива)
Гепатотоксичным принято считать количество алкоголя, равное 40-80 г
этилового спирта в сутки для мужчин, 20 г – для женщин.
В таблице 1 представлены описания доз (порций) по видам алкоголя.
Таблица 1
Описание доз (порций) по видам алкоголя (в миллилитрах)
(критерии ВОЗ)
1 порция
Вид алкоголя Содержание алкоголя
(1 доза)
Водка, коньяк или В 0,5 л водки (40 % об.) –
30 мл
виски (мл), 40 % об. 16 доз (160 г чистого этанола)
Крепленое вино (мл), В 0,75 л вина (20 % об.) –
75 мл
17–20 % об. 11,8 доз (118 г чистого этанола)
Сухое вино (мл), В 0,75 л вина (13 % об.) –
100 мл
11–13 % об. 7,7 порций (77 г чистого этанола)
Пиво (мл/0,5 л), 250 мл В 0,5 л пива (5 % об.) –
5 % об. (1/2 бутылки) 2 дозы (20 г чистого этанола)
Согласно мнению экспертов ВОЗ алкоголь начинает вредить с момента
употребления 22 доз в неделю для мужчин и 14 доз в неделю для женщин.
Соотношение доз потребления алкоголя и рисков вреда для здоровья согласно
критериям ВОЗ представлено в таблице 2, 3.
8Таблица 2
Вредные дозы (порции) алкоголя
Водка/ Крепленое
Сухое вино Пиво
Дозы/порции коньяк/виски вино
(11–13 % об.) (5 % об.)
(40 % об.) (18–20 % об.)
14 доз (порций) в
неделю для ≈ 450 мл ≈ 900 мл ≈ 1400 мл ≈ 3500 мл
женщин
22 дозы (порции) в
неделю для ≈ 700 мл ≈ 1400 мл ≈ 2200 мл ≈ 5600 мл
мужчин
Таблица 3
Соотношение доз потребления алкоголя и рисков вреда для здоровья
(критерии ВОЗ)
Потребление алкоголя в неделю (порции или
Риск
дозы в неделю)
Для женщин: более 28 доз в неделю (более
840 мл 40 % об. алкоголя в неделю); 4 и более
Высокий риск потребления —
дозы в день.
вредный для здоровья уровень
Для мужчин: более 42 доз в неделю (более
употребления
1260 мл 40 % об. алкоголя в неделю); 6 и
более доз в день.
Для женщин: 14–21 доза в неделю (420–630
мл 40 % об. алкоголя в неделю); не более 3
Средний риск потребления —
доз в день.
опасный или рискованный для
Для мужчин: 22–41 доза в неделю (660–1230
здоровья уровень употребления
мл 40 % об. алкоголя в неделю); не более 5
доз в день.
Для женщин: менее 14 доз в неделю (менее
420 мл 40 % об. алкоголя в неделю); не более
Низкий риск для здоровья —
1–2 доз в день.
рекомендуемый уровень
Для мужчин: менее 22 доз в неделю (менее
употребления
1630 мл 40 % об. алкоголя в неделю); не
более 3–4 доз в день.
Для практического применения предложены анкеты-опросники. В
качестве опросника первой линии предлагается использование анкеты «CAGE»
(аббревиатура составлена по «ключевым словам» вопросов на английском
языке — Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener) (табл. 4).
9Таблица 4
Анкета-опросник «CAGE»
Чувствовали ли Вы когда-нибудь необходимость сократить употребление
1.
спиртных напитков?
Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют Ваше злоупотребление
2
спиртными напитками?
3 Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя?
4 Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема алкоголя?
Интерпретация результатов:
положительный ответ на 1 из 4 вопросов (даже если таковым является
последний, четвертый) не дает оснований для конкретных выводов;
положительные ответы на 2 вопроса свидетельствуют об эпизодическом
употреблении спиртных напитков (эпизодическое пьянство);
положительные ответы на 3 вопроса позволяют предполагать
систематическое употребление алкоголя (бытовое пьянство);
положительные ответы на все 4 вопроса почти наверняка указывают на
систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию
алкогольной зависимости (алкоголизму) или уже сформировавшейся
зависимости. Тест считают положительным при наличии двух положительных
ответов и более.
При выявлении положительного результата опросника CAGE,
рекомендуется проведение международного стандартизованного теста
«AUDIT» (Alcohol use disorders identification test) (табл. 5).
Продолжительность и оценка AUDIT обычно не превышает 5 минут. ВОЗ
интерпретирует результаты следующим образом:
число баллов 8 или более (у женщин − 7 баллов): высокая
вероятность опасного или вредного употребления алкоголя;
20 баллов и выше: признак наличия или высокого риска развития
алкогольной зависимости и требует проведения дальнейшей прицельной
диагностики АБП.
10Таблица 5
Анкета-опросник «AUDIT»
Количество баллов
Вопросы
0 1 2 3 4
1. Как часто Вы 4 раза в
Раз в месяц 2-4 раза в 2-3 раза в
употребляете алкогольные Никогда неделю или
или реже месяц неделю
напитки? чаще
2. Сколько стандартных
порций напитков,
содержащих алкоголь, Вы 1 или 2 3 или 4 5 или 6 7 или 9 10 или больше
выпиваете в типичный
день, когда пьете?
3. Как часто Вы за один Каждый день
Реже, чем
случай выпиваете шесть Никогда Ежемесячно Еженедельно или почти
раз в месяц
или более порций? каждый день
4. Как часто за последний
Каждый день
год у Вас бывало, что Вы Реже, чем
Никогда Ежемесячно Еженедельно или почти
не могли остановиться, раз в месяц
каждый день
начав пить?
5. Как часто за последний
Каждый день
год из-за выпивки Вы не Реже, чем
Никогда Ежемесячно Еженедельно или почти
делали того, что от Вас раз в месяц
каждый день
обычно ожидалось?
6. Как часто за последний
год Вам необходимо было
Каждый день
выпить с утра, чтобы Реже, чем
Никогда Ежемесячно Еженедельно или почти
прийти в себя после того, раз в месяц
каждый день
как вы много пили
накануне?
6. Как часто за последний
год Вам необходимо было
Каждый день
выпить с утра, чтобы Реже, чем
Никогда Ежемесячно Еженедельно или почти
прийти в себя после того, раз в месяц
каждый день
как вы много пили
накануне?
8. Как часто за последний
год Вы не могли Каждый день
Реже, чем
вспомнить, что было Никогда Ежемесячно Еженедельно или почти
раз в месяц
накануне вечером, из-за каждый день
того, что Вы выпивали?
9. Получали ли Вы или Да, но не за
кто-нибудь другой травму Да, за
Нет - последний -
в результате того, что Вы последний год
год
выпивали?
10. Случалось ли, что Ваш
родственник, друг, врач
или какойлибо другой
медицинский работник Да, но не за
Да, за
высказывали Нет - последний -
последний год
озабоченность по поводу год
Вашего употребления
алкоголя или предлагали
Вам пить меньше?
11Широко применяют сокращенную версию вопросника AUDIT - AUDIT-С,
которая включает только первые три вопроса.
Интерпретация результатов AUDIT-С: тест считают положительным,
если у мужчины насчитывается 4 балла и более, а у женщины — 3 балла и
более. Как правило, чем больше баллов, тем больше вероятность того, что
стиль употребления алкоголя оказывает негативное влияние на организм
человека.
Национальныи институт по вопросам злоупотребления алкоголем и
алкоголизма США (National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism)
рекомендует использовать в качестве старта скрининга вопрос № 3 из
вопросника AUDIT: Как часто вы выпиваете 6 доз и более в течение 1 дня (т.е.
~180 мл водки или других крепких напитков либо ~600 мл вина и т.п.)? В
случае ответа «1 раз в неделю» либо «ежедневно или почти ежедневно»
рекомендуется далее заполнить весь вопросник AUDIT.
МЕТАБОЛИЗМ АЛКОГОЛЯ В ОРГАНИЗМЕ
Первая фаза метаболизма этанола происходит в печени, однако на нее
влияет скорость адсорбции этанола из желудка и тонкой кишки. Первый этап
метаболизма этанола осуществляется в слизистой оболочке желудка при
участии желудочной фракции алкогольдегидрогеназы. Активность желудочной
алкогольдегидрогеназы (АДГ) зависит от пола, возраста, приема лекарств, а
также, возможно, и от колонизации желудка Helicobacter pylori. Из самого
желудка этанол всасывается медленно, но при поступлении в верхние отделы
тонкой кишки его всасывание ускоряется. Большее значение имеет время
нахождения этанола в желудке. При быстром сокращении желудка первый этап
метаболизма алкоголя уменьшается. При медленном опорожнении желудка
контакт этанола с его слизистой удлиняется, что приводит к метаболизму
большей части этанола.
В гепатоцитах и клетках других тканей этанол под действием
цитозольного фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ) и микросомального
фермента цитохрома P-450 2E1 окисляется до ацетальдегида. Ацетальдегид
12превращается в ацетат посредством фермента ацетальдегиддегидрогеназы
(АЛДГ). Обе эти реакции производят восстановленный NADH (NAD+H:
C2H5OH+2NAD→ C2H4O+2NAD+H) и уменьшают окислительный потенциал
гепатоцита – при ежедневном поступлении больших доз развиваются
оксидативный стресс и гипоксия гепатоцита, которые нарушают весь
биохимизм клетки. Далее ацетат метаболизируется в цикле карбоновых кислот,
в результате чего образуются углекислый газ и энергия.
Алкоголь трансформируется в ацетальдегид, а последний при эффекте
АЛДГ в ацетат и далее в СО2 и воду с выделением из 1 г алкоголя 7 ккал.
Ацетат может также трансформироваться в аденозин, вызывающий
вазодилатацию. Часть ацетил-КоА вовлекается в синтез жирных кислот и
холестерина.
Системы метаболизма этанола в гепатоцитах
1 Алкогольдегидрогеназная система, локализующаяся в цитозоле
клетки.
2 Микросомальная этанолокисляющая система, локализованная в
эндоплазматическом ретикулуме.
3 Каталазная, расположенная на пероксисомах.
Алкогольдегидрогеназная система берет на себя основную нагрузку и
метаболизирует до 80% этанола. Этиловый спирт окисляется до ацетальдегида,
повреждающего гепатоциты.
Микросомальная этанолокисляющая система метаболизирует 10-15%
алкоголя, основную функцию которой осуществляет железосодержащий
фермент цитохром Р450 2E1. Р450 2E1 - высококонсервативный фермент,
обладающий уникальной способностью метаболизировать ксенобиотики. К
ксенобиотикам относятся анестетики (например, галотан), часто используемые
медикаменты (парацетамол, изониазид). Одни вещества при этом
детоксицируются, другие превращаются в высокотоксичные метаболиты.
Именно с индукцией Р450 2E1 связана повышенная чувствительность
злоупотребляющих алкоголем людей к этим агентам. В этот период
13алкоголь, парацетамол и голодание действуют как синергисты, увеличивая
токсичность каждого вещества в отдельности. Все они уменьшают запасы
глутатиона, обеспечивающего удаление свободных радикалов. Кроме того,
Р450 2E1 усиливает перекисное окисление липидов за счет пролиферации
эндоплазматического ретикулума. Это сопровождается повышенным
окислением никотинамидадениндинуклеотида с продукцией свободных
радикалов.
Каталазная система завершает превращение этанола в ацетальдегид. Под
действием ацетальдегидрогеназы (АЛДГ) ацетальдегид окисляется в
нетоксичный продукт ацетат, который включается в цикл Кребса.
Ацетальдегид является токсичным и канцерогенным, связывается с
белками, что приводит к структурным и функциональным изменениям
митохондрий и микротрубочек и индуцирует образование неоантигенов.
Структурные изменения митохондрий приводят к снижению образования АТФ
в дыхательной цепи, выработке активных форм кислорода и окислительному
стрессу, а также снижению активности ацетальдегиддегидрогеназы. Активные
формы кислорода запускают перекисное окисление липидов. Продукты
перекисного окисления липидов — 4-гидроксиноненал или малоновый
диальдегид могут связываться с основаниями ДНК и образовывать
канцерогенные экзоциклические этено-ДНК-аддукты.
Соединения ацетальдегида с гемоглобином и трансферрином приводят к
образованию ацетальдегид-модифицированного гемоглобина и
десиалотрансферрина - наиболее чувствительных и высокоспецифичных
маркеров злоупотребления алкоголем.
Существуют также альтернативные пути метаболизма алкоголя, в
котором принимают участие другие ферментные системы: каталаза и
микросомальная этанолокисляющая система (МЭОС).
При ХАИ нарушения биохимизма тканей становятся перманентными – в
центре метаболических нарушений оказываются последствия окисления
большого количества этанола, ацидоз и накопление ацетальдегида.
14ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Доминирующая часть токсических эффектов этанола обусловливается
продуктом его метаболизма ацетальдегидом. При редком употреблении
большого количества этанола за непосредственное повреждение тканей и
интоксикацию (похмелье) более всего «ответственны» метаболический ацидоз,
электролитные нарушения, а также нейротропные и сосудистые эффекты
алкоголя как универсального вазодилататора и седативного агента.
Избыток «легких» алкогольных углеводов приводит к увеличению
синтеза свободных жирных кислот, а накопление ацетальдегида и
оксидативный стресс – к замедлению β-окисления жирных кислот. Оба
процесса результируют в накоплении токсичных жирных кислот, которые
гепатоцит превращает в триглицериды, а также холестерина – развивается
стеатоз. Стеатогепатит и глубокие стереотипные нарушения биохимизма
гепатоцитов и клеток других органов-мишеней (кардиомиоцитов, нейронов,
клеток поперечно-полосатых мышц) развиваются при «тяжелой» ХАИ.
Вследствие нарушения баланса между образованием и деградацией
ацетальдегида и его накопления в цитозоле происходит разрушение
полиненасыщенных жирных кислот, входящих в состав фосфолипидов
клеточных мембран. Вследствие этого нарушается деятельность связанных с
ними транспортных Na+- и Ca++-зависимых ферментных систем, меняются
структура и антигенные свойства мембранных рецепторов. Постоянная
потребность в окислении большого количества этанола приводит к индукции P-
450 2E1 и стимуляции окислительного стресса с образованием большого
количества реактивных форм кислорода. В условиях дефицита
внутриклеточных антиоксидантных систем (глутатион-пероксидаза,
супероксиддисмутаза и каталазы) кислородные радикалы активируют ПОЛ,
снижают активность протеосом, что нарушает катаболизм поврежденных
белков и способствует накоплению цитокератина – образованию телец
Мэллори. Токсические продукты ПОЛ (малондиальдегид) еще больше
увеличивают дефицит глутатиона – образуются аномальные митохондрии. В
15клетке накапливается гомоцистеин, еще более потенцирующий деградацию
эндоплазматического ретикулума. Под влиянием ПОЛ происходит активация
комплемента и TNF-рецептора 1 (TNF-R1), который активирует каспазы,
запускающие апоптоз гепатоцитов. Реактивные формы кислорода и продукты
ПОЛ участвуют в образовании белковых карбонилов и реагируют с ДНК и
структурными белками, превращая их в антигены, активирующие иммунное
воспаление.
Изначально воспаление в паренхиме печени является асептическим. В
ответ на повреждение гепатоцитов и образование в них антигенов иннантная
иммунная система запускает воспаление, а затем и фиброгенез посредством
гуморальных факторов (комплемент, интерфероны) и активности различных
фагоцитирующих лейкоцитов – нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и
специализированных макрофагов, обеспечивающих секрецию медиаторов
воспаления (клетки Купфера).
Исследования последних лет убедительно показали, что иммунный ответ
в паренхиме печени также мощно стимулируют липополисахариды
бактериального происхождения, поступающие в печень из кишечника. Через
стимуляцию паттерн-распознающих рецепторов (PRRs) и толл-подобных
рецепторов (TLR) на поверхности клеток Купфера липополисахариды
активируют секрецию провоспалительных медиаторов: цитокинов (наиболее
активны TNFα и IL-1) и хемокинов (IL-8, MCP-1. СXС).
Активация клеток Купфера происходит и под прямым воздействием
системы комплемента (преимущественно его С3 и С5 компонентов).
Сенсибилизированные клетки Купфера регулируют еще одно иммунное звено,
участвующее в поддержании как воспаления, так и регенерации клеток печени
– секретируемые ими IL-1 и IL-6 регулируют дифференцировку CD4+/CD8 Т-
лимфоцитов-хелперов (клеточный иммунитет слизистой оболочки кишечника).
Эти лимфоциты в свою очередь секретируют IL-17 и IL-22. IL-17 активирует
стеллатные клетки, вырабатывающие хемоаттрактанты для нейтрофилов,
активно мигрирующих в паренхиму печени при стеатогепатите – количество
16нейтрофилов в портальных трактах служит гистологическим маркером
активности алкогольного гепатита.
Бактериальные липополисахариды также могут стимулировать
фиброгенез посредством стимуляции секреции тромбоцитарного фактора роста
(PDGF) и трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) стеллатными
клетками. Кроме провоспалительных сенсибилизированные клетки Купфера
секретируют и защитные противовоспалительные и антифибротические
цитокины IL-6, IL-10, IL-22, контактирующие с системой STAT-белков, которая
стимулирует репарацию ДНК и пролиферацию гепатоцитов.
Наиболее характерные гистологические признаки алкогольного гепатита
– наличие телец Мэллори на фоне баллонной дистрофии, стеатоз и некрозы
гепатоцитов, расположенных главным образом в центре печеночной дольки
(зона III). Характерны инфильтрация печеночной дольки макрофагами и
сегментоядерными лейкоцитами, отек зоны III, стеатоз и отложение коллагена с
преимущественно перисинусоидальным расположением волокон. Во всех
случаях, даже на фоне выраженного фиброза, при ХАИ в гистологических
препаратах имеются признаки стеатоза и внутрипеченочного холестаза
различной степени выраженности.
Таким образом, воздействие этанола на печень делится на два типа:
прямое и косвенное
1. Прямое гепатотоксическое действие этанола. Этанол, как слабо
поляризованный растворитель, действует на фосфолипиды мембран
митохондрий и гепатоцитов в целом, разрушая их. Повреждение мембран
митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени, т. к. последние
теряют способность метаболизировать триглицериды. Критическое воздействие
на клеточную стенку гепатоцита ведёт к повышению проницаемости мембран,
нарушению трансмембранного транспорта, функционирования клеточных
рецепторов и мембраносвязанных ферментов, и, в конечном счёте, к гибели
(некрозу) печёночной клетки. Вызывая дисбиотические изменения кишечной
микрофлоры, этанол способствует интенсификации производства аммиака
17уреазопродуцирующей флорой кишечника, что способствует гиперактивности
звездчатых клеток печени и ускорению развития фиброза.
2. Косвенное гепатотоксическое действие этанола. Ацетальдегид,
накапливаясь внутри клеток печени, приводит к усилению ПОЛ, продукты
которого нарушают работу электронно-транспортной цепи митохондрий,
стимулируют развитие гипоксии, активируют фибробласты, которые, в свою
очередь, активируют синтез коллагена, развитие фиброза печени; потенцируют
прямое воздействие этанола на фосфолипиды мембран гепатоцитов,
цитокиногенез (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α), подавляют репарацию ДНК (запуская
программу апоптоза), активируют компоненты комплемента, вызывая
воспалительные реакции в печени; вызывают нарушение продукции НАДФ*Н,
снижая уровень глутатиона и редокс-потенциала клетки, усиливая
окислительное повреждение ткани.
ФАКТОРЫ РИСКА АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
1. Пол. Женщины в 2 раза больше подвержены токсическому действию
этанола, что проявляется в более быстром развитии АБП при меньших дозах
употребления алкоголя. Данное обстоятельство может определяться тем, что
экспрессия АДГ в слизистой оболочке желудка и кишечника у женщин ниже,
чем у мужчин, и это обусловливает большую концентрацию этанола в крови и
его более активный метаболизм в печени. Еще одним фактором большей
подверженности женского пола к токсическому действию алкоголя является
меньшая масса тела в сочетании с меньшим содержанием воды, что снижает
объем распределения этанола, повышает его концентрацию в крови. Имеются
данные о роли эстроген-связанных рецепторов, как транскрипционных
регуляторов печеночных CB1 рецепторов, управляющих алкоголь-
индуцированным окислительным стрессом и печеночной травмой в результате
индукции микросомальной монооксигеназы CYP2E1.
2. Генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов.
Риск АБП повышен у лиц с высокой активностью АДГ и низкой активностью
ацетальдегиддегидрогеназы.
18Полиморфизм ферментов и ферментных систем, участвующих в
метаболизме этанола (АДГ, АЛДГ, CYP2E1) в организме, определяет
чувствительность и скорость метаболизма последнего у ряда рас и
национальностей. Установлено, что только 2 гена, участвующих в метаболизме
этанола, задействованы в риске формирования алкогольной зависимости.
Аллель АДГ (ADH1B*1) ассоциирована с приблизительно 3-кратным
увеличением риска алкогольной зависимости, в свою очередь аллель АЛДГ
(ALDH2*2), напротив, ассоциирована с 10-кратным снижением риска
алкогольной зависимости.
3. Питание. Этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование
питательных веществ, а также приводит к снижению аппетита за счет высокой
собственной калорийности. В результате возникает хронический дефицит
белка, витаминов и минералов. Трофологические нарушения, особенно
связанные с хроническим недоеданием и дефицитом витаминов А и Е в
организме, могут усугублять токсическое действие алкоголя на печень. Данный
механизм обусловливается снижением регенераторного потенциала
гепатоцитов. Злоупотребление алкоголем ведет к повышенному всасыванию
железа в кишечнике и, как следствие, к повышению отложения железа в
гепатоцитах. Железо действует как донатор электронов, ускоряя формирование
свободных радикалов и активируя тем самым перекисное окисление липидов,
что приводит к усугублению повреждения мембран гепатоцитов. Употребление
алкоголя вне приема пищи увеличивает риск развития АБП в несколько раз.
Течение АБП существенно отягощает ожирение (особенно висцеральное),
По данным C. Hart et al. (2010), сочетание ожирения и злоупотребления
алкоголем экспоненциально увеличивает риск смерти от заболевания печени по
сравнению с непьющими или людьми с нормальным весом. У употребляющих
более 15 доз этанола в неделю с нормальным весом риск смерти от любой
формы патологии печени выше в 3,16 раза, у пьющих и страдающих
избыточным весом – в 7,01, у пьющих пациентов с ожирением – в 18,9 раза. У
19страдающих ожирением и малопьющих (1–14 доз алкоголя в неделю)
относительный риск смерти оказался немногим меньше – 5,3.
Ожирение активно потенцирует воспалительный каскад и особенно
фатально увеличивает риск ЦП у женщин, употребляющих более 150 г этанола
в неделю (рис. 12). По данным B. Liu et al., ожирение увеличивает частоту
встречаемости алкогольного ЦП на 42%.. Характерно, что в общей
медицинской практике метаболическое ожирение и избыточный вес нередко
препятствуют своевременной диагностике алкогольного ЦП, который
эмпирически ассоциируют с дефицитом массы тела. На самом деле жировая
инфильтрация печени и других внутренних органов-мишеней: сердца,
головного мозга и скелетной мускулатуры при злоупотреблении алкоголем
является высокоспецифичным и, в начале, обратимым маркером регулярного
употребления больших доз алкоголя.
4. Инфекция гепатотропными вирусами. Инфицирование вирусами
гепатитов В и С, нередко наблюдающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем,
ведет к прогрессированию поражения печени. Риск развития ЦП или ГЦК
намного выше у пациентов с гепатитом С, злоупотребляющих алкоголем.
5. Повышение токсичности ксенобиотиков. Злоупотребление алкоголем
ведет к усилению гепатотоксического действия антибиотиков (например,
тетрациклинового ряда), противогрибковых, противотуберкулезных,
слабительных средств, амиодарона, метатрексата, стероидов, эстрогенов,
тамоксифена, противосудорожных, психотропных, нестероидных
противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловой кислоты,
индометацина, ибупрофена, парацетамола), анестетиков, антидепрессантов.
6. Токсические влияния как органолептических компонентов алкогольных
напитков, так и суррогатов этанола, получаемых, в том числе, и
непромышленными способами производства, являются недостаточно
изученной проблемой АБП.
20КЛАССИФИКАЦИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Выделяют 3 клинические формы АБП: стеатоз, острый и хронический
гепатит, цирроз печени (табл. 6).
Таблица 6
Классификация клинических форм алкогольной болезни печени
Частота
Название клинической формы
встречаемости
Алкогольный стеатоз печени
60-90%
синдром Циве
Алкогольный гепатит
Острый гепатит
латентный
желтушный
холестатический
фульминантный
нетяжёлый гепатит 20-30%
тяжёлый гепатит
ACLF (острая печеночная
недостаточность на фоне
хронической)
Хронический гепатит
Алкогольный цирроз печени
класс «А»
< 10%
класс «В»
класс «С»
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ
ПЕЧЕНИ
Астенический синдром: слабость, головокружение, головные боли,
анорексию, нарушение ритма сна и бодрствования, 9 снижение либидо,
толерантности к физическим нагрузкам, небольшое повышение температуры
тела, потеря массы тела.
Диспептический синдром: 1) желудочная диспепсия: плохой аппетит,
горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, плохая переносимость жирной
21пищи, тошнота, иногда рвота; 2) кишечная диспепсия: упорное вздутие живота,
диарея.
Боль и дискомфорт в правом подреберье. Наличие неприятных
ощущений в области правого подреберья у больных АБП объясняется
растяжением капсулы печени печёночной тканью, что свидетельствует о
воспалительных изменениях паренхимы органа (стеатогепатит).
Желтуха — один из важнейших симптомов болезней печени,
характеризущийся окрашиванием в желтый цвет кожных покровов, склер и
слизистых оболочек.
Слабо выраженная желтуха (иктеричность) может быть обнаружена при
уровне билирубинемии более 35 мкмоль/л, умеренно выраженная – 86-170
мкмоль/л, яркая – более 170 мкмоль/л.
Желтуху необходимо дифференцировать с псевдожелтухой.
1. Своеобразный желтовато-оранжевый оттенок кожи отмечается при
избыточном употреблении пациентами каротинсодержащих продуктов
(морковь, апельсин, тыква) или у пациентов при поражении печени с
нарушением метаболизма каротина (рис. 14). Окрашивание кожи в желтовато-
оранжевый цвет происходит постепенно, причем более интенсивная окраска
отмечается на коже ладоней, подошв, в области подбородка и вокруг крупных
суставов. У данных больных склеры не окрашиваются, что помогает в
дифференциальной диагностике. Общее самочувствие человека не страдает,
никаких жалоб не предъявляет. Печень не увеличена. Цвет стула при этом не
меняется. В случаях исследования сыворотки крови на уровень билирубина -
показатели в пределах нормы. Назначение рационального питания приводит к
восстановлению нормальной окраски кожи.
2. Псевдожелтуха, вызванная гиперкаротинемией, наблюдается у больных
гипотиреозом. Помимо желтушного (персикового) оттенка кожи, у этих
пациентов можно выявить другие симптомы данного заболевания, такие как
сонливость, гипотермия, ломкость и выпадение волос, периорбитальный отек
(микседематозный отек), снижение аппетита, склонность к запорам.
223. Псевдожелтуха наблюдается у пациентов, принимающих акрихин для
лечения малярии, некоторых гельминтозов, кожного лейшманиоза. В процессе
метаболизма акрихина в организме человека происходит отложение в тканях
некоторых химических веществ, образуется вещество, окрашивающее кожу в
желтый оттенок.
4. При почечной недостаточности избыток урохрома в крови может дать
желтое окрашивание кожи.
Кожный зуд может быть симптомом выраженного застоя желчи и/или
нарушения детоксикационной функции печени при циррозе печени.
Отёчно асцитический синдром геморрагический синдром могут быть
выявлены при циррозе печени.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
При объективном исследовании следует обращать внимание на так
называемые «алкогольные стигмы», к которым относятся одутловатость лица,
расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных слюнных желез,
ринофима носа, атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки,
гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, тремор пальцев рук, атрофия яичек,
чувствительная гепатомегалия, «мраморность» кожных покровов, повышенная
потливость, раздражительность.
Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) состоят из пульсирующей
центральной артерии и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих
ножки паука. Они располагаются на шее, лице, плечах, кистях, груди, весьма
часто их можно обнаружить на слизистой оболочке верхнего неба, рта, глотки,
реже — носа. Сосудистые звездочки обнаруживаются, в основном, при
активных поражениях печени, преимущественно при циррозе. Улучшение
функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества
сосудистых звездочек или их исчезновением.
«Печеночные ладони» (пальмарная эритема) — симметричное
покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и
23гипотенара, иногда сгибательных поверхностей пальцев. Пятна бледнеют при
надавливании и быстро краснеют при прекращении давления.
Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) – избыточное
развитие соединительной ткани в области сухожилий сгибателей одного или
нескольких пальцев. Процесс локализуется на ладони, развивается постепенно.
Приводит к ограничению разгибания и формированию сгибательной
контрактуры одного или нескольких пальцев.
Помимо алкогольных стигм, существуют и другие, менее специфичные
физикальные признаки хронического злоупотребления алкоголем, которые
объединены в сетке LeGo (табл. 7).
Таблица 7
Клинические признаки хронического злоупотребления алкоголем
(сетка P.M. LeGo в модификации Жаркова О.Б., Огурцова П.П., Моисеева В.С.)
1 Ожирение или дефицит массы тела
2 Транзиторная артериальная гипертония
3 Тремор
4 Полинейропатия
5 Мышечная атрофия
6 Гипергидроз кожи лица, ладоней
7 Гинекомастия
8 Увеличение околоушных желез
9 Контрактура Дюпюитрена
10 Венозное полнокровие конъюктивы
Гиперемия лица с расширением сети подкожных капилляров (симптом
11
“банкноты”)
12 Гепатомегалия
13 Телеангиэктазии
14 Пальмарная эритема
15 Следы травм, ожогов, костных переломов, отморожений
16 Поведенческие реакции
Наличие от 1 до 3 признаков данного теста указывает на то, что пациент,
возможно, употребляет алкоголь в малых дозах. 7 и более признаков,
обнаруженных одновременно у одного пациента, позволяют предположить
24наличие у него хронической алкогольной интоксикации, но не дают основание
для выставления диагноза алкогольной болезни печени.
Только по физикальным данным нельзя дифференцировать АБП от
других форм повреждения печени.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ
ПЕЧЕНИ
При оценке функции печени выделяют 4 лабораторных синдрома:
1) цитолиз;
2) холестаз;
3) печеночно-клеточная недостаточность (гепатодепрессивный синдром);
4) мезенхиально-воспалительный синдром (табл. 8).
Таблица 8
Основные клинико-биохимические синдромы при заболеваниях
печени
Изменение биохимических
Клинические
Синдром показателей сыворотки
проявления
крови
Цитолиз - нарушение
Повышение
целостности мембран Астеновегетативный
АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЛДГ5
гепатоцитов вследствие синдром, желтуха,
преимущественно прямого
некроза, дистрофии или потемнение мочи,
билирубина, железа и
повышения проницаемости осветление кала
ферритина
мембран гепатоцитов
Повышение ЩФ, ГГТП,
Холестаз – застой желчи в холестерина, прямого
Кожный зуд, выраженная
желчных капиллярах за счет билирубина, желчных кислот в
желтуха, брадикардия,
воспалительного отека и крови, желчных пигментов в
гипотония, темная моча и
нарушения реологических моче, исчезновение
ахолия кала
свойств желчи стеркобилина в кале,
уробилина в моче.
Болевой синдром,
Мезенхимально- Повышение СОЭ, бета- и
лихорадка, гепатомегалия,
воспалительный - гамма – глобулинов, СРБ,
спленомегалия,
повреждение мезенхимы и АNA, SMA, LKM, LE-клеток;
полиартралгии, васкулиты
стромы органа ЦИК, Ig.
кожи, почек, легких
Снижение общего белка,
Гепатодепрессивный Геморрагический синдром,
альбумина, протромбина,
синдром (печеночно- отечно-асцитический
фибриногена, проконвертина,
клеточная синдром, печеночная
проакцеллирина, холестерина,
недостаточность) –признаки энцефалопатия,
гипербилирубинемия
нарушения функций печени печеночная кома
(непрямая фракция.)
25В клинической практике широко применяется коэффициент де Ритиса –
отношение АСТ к АЛТ (АСТ/АЛТ). В норме он составляет 0,8-1,33. Расчет
коэффициента де Ритиса целесообразен только при выходе АСТ и/или АЛТ за
пределы референтных значений. При поражениях печени с разрушением
гепатоцитов преимущественно повышается АЛТ, коэффициент де Ритиса
снижается до 0,2-0,5. Однако нередко при алкогольном поражении печени
преобладает повышение АСТ, и коэффициент де Ритиса составляет 2,0-4,0 и
более.
Выделяют прямые методы диагностики употребления алкоголя и
непрямые лабораторные маркёры АБП.
Прямые лабораторные маркёры АБП регистрируют качественное и
количественное содержание этанола и продуктов его метаболизма в
исследуемом организме. Среди высокоинформативных метаболитов выделяют
такие как: фосфатидилэтанол (PEth), этилглюкуронид (EtG), этилсульфат (EtS),
определяемый в сыворотке и моче, EtG и этиловые эфиры жирных кислот
(FAEE) в волосах. Период их детекции в различных биологических жидкостях
может варьировать от 8-12 часов до 5-7 дней. Недостаточная диагностическая
ценность прямых маркеров связана с их коротким периодом детекции и/или
невозможностью с их помощью провести дифференцировку разового приёма
алкоголя от хронического злоупотребления.
Также возможно определение аминотрансфераз, гамма-
глутамилтрансферазы, этанола, EtG, EtS, сиаловых кислот, β-гексозаминидазы
а, устной пероксидазы, метанола, моноэтиленгликоля, α-амилазы, кластерина,
гаптоглобина, тяжелых/легких цепей иммуноглобулинов, трансферрина, β-
глюкуронидазы (β-ГЛУ) в слюне. Но на настоящий момент такая возможность
используется лишь в узкоспециализированных научных лабораториях.
Основные непрямые лабораторные признаки АБП перечислены в таблице
9.
26Таблица 9
Характеристика основных непрямых лабораторных методов
диагностики АБП
Чувствит Специф
№ Наименования показателя
ельность ичность
1 Макроцитоз (MCV) 45-48% 52-94%
Повышение уровня содержания АСТ в сыворотке
2 47-68% 80-95%
крови
Увеличение коэффициента де Ритиса (соотношения
3 35% 70%
АСТ/АЛТ)
Повышение уровня содержания прямого билирубина в
4 60% 30%
сыворотке крови
Повышение уровня содержания ГГТП в сыворотке
5 49,6% 83,9%
крови
Повышение уровня содержания IgA в сыворотке
6 61% 81%
крови
Повышение уровня содержания 2-sialoфракции
7 углероддефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке 63-94% 92-98%
крови
Ни один непрямой лабораторный маркёр самостоятельно не
устанавливает алкогольную этиологию заболевания печени.
При оценке общего анализа крови часто отмечается макроцитарная
анемия вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты у лиц,
страдающих алкогольной зависимостью.
При АБП активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более
6 норм), при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно
превышает 1,5.
Уровень билирубина в сыворотке крови увеличивается преимущественно
за счёт прямой фракции, достигая высоких показателей при холестатической
форме.
При холестатической форме АлГ многократно повышается активность
гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), иногда вместе с щелочной фосфатазой
(ЩФ) (синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом).
27Диагностически значимым является повышение концентрации ГГТП с её
последующим снижением на фоне воздержания от приёма алкоголя.
При наличии цирроза и тяжёлом течении АлГ нарастают биохимические
признаки печёночной недостаточности. Могут наблюдаться тромбоцитопения,
гипертриглицеридемия, гиперурикемия, гипераммониемия, повышенный
уровень креатинина, электролитные нарушения (гипомагниемия,
гипокалиемия) в сыворотке крови, коагулопатия (МНО≥1,5), иногда –
гипопротеинемия вследствие снижения белковосинтетической функции печени.
При выраженном воспалительном процессе в печени нередки
лейкемоидные реакции, нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109 /л,
повышение СОЭ до 40-50 мм/ч. В иммунограмме повышена концентрация
сывороточного IgA.
В последние годы в качестве нового маркёра алкогольной интоксикации
используется безуглеводистый (десиализированный, карбогидратдефицитный)
трансферрин (CDT), повышение концентрации которого в крови происходит
при ежедневном приёме 50-80 г и более этанола в сутки на протяжении 1-2
недель (давностью не более 2-3 недель).
Необходимо оценивать показатели синтетической функции печени
(международное нормализованное отношение (МНО), холестерин,
аполипопротеин А1 (ApoA1), гаптоглобин), признаки гиперспленизма,
обусловленного развитием портальной гипертензии (количество тромбоцитов)
Основные диагностические индексы фиброза для АБП
FibroTest® (α2-макроглобулин, гаптоглобин, ГГТП, АроА1,
билирубин, пол, возраст);
FibroSpect® (α2-макроглобулин, гиалуроновая кислота и TIMP-1);
Hepascore® (билирубин, ГГТП, гиалуроновая кислота, α2-
макроглобулин, возраст, пол);
Fibrometer® (количество тромбоцитов, протромбиновый индекс
(ПИ), АСТ, гиалуроновая кислота, α2-макроглобулин, мочевина, возраст);
28 AshTest® (ГГТП, АЛТ, общий билирубин, α2-макроглобулин,
ApoА1, гаптоглобин с уровнем АСТ, возраст, пол);
индекс PGAA (ПИ, ГГТП, ApoA1 и α2-макроглобулин.)
Шкалы, используемые для оценки тяжести алкогольного гепатита и
прогноза для жизни:
1) шкала Глазго;
2) шкала MELD;
3) индекс Мэддрея (табл. 10).
Таблица 10
Шкалы, используемые для оценки тяжести алкогольного гепатита
Индекс Расчет Критерий
тяжелого
гепатита
Индекс
4,6 × (ПВбольного – ПВконтроля) + СБ >32
Мэддрея
11,2 × ln (МНО) + 9,57 × ln (креатинин, мг/дл) +
Шкала MELD >18
3,78 × ln (билирубин, мг/дл) + 6,43
Показатель/баллы 1 2 3
Возраст < 50 ≥ 50 -
Лейкоциты < 15 ≥ 15 -
Шкала Глазго Мочевина, ммоль/л 14,6
ПВ — протромбиновое время (с), СБ — уровень сывороточного билирубина (мг/дл), ln —
натуральный логарифм, А0 — альбумин в день 0 (г/л); СБ0, СБ1, СБ7 — сывороточный
билирубин в 0, 1-й и 7-й дни соответственно; ПН — коэффициент, связанный с наличием
или отсутствием почечной недостаточности: при уровне сывороточного креатинина ниже
115 мкмоль/л (1,3 мг/дл) или клиренсе креатинина менее 40 мл/мин ПН=0 (нет почечной
недостаточности); при превышении указанных выше величин диагностируют почечную
недостаточность (коэффициент ПН=1)
Показатели шкалы Глазго (GAHS) оцениваются в 1 или 7 день
госпитализации. Более 8 полученных баллов говорит о возможном летальном
29исходе в ближайшее время, при 9 баллах и более выживаемость к 28-му дню
составляет 46%, к 84-му — 40%.
У больных со значением коэффициента Мэддрея более 32 вероятность
летального исхода в ближайший месяц составляет от 35-50% (при отсутствии
адекватной терапии).
Система MELD (Model for End-Stage Liver Disease) ‒ модель
терминальной стадии болезни печени для определения риска летального исхода
в 90-дневный срок, ранее разработанная для больных, нуждающихся в
трансплантации печени. Неблагоприятный прогноз для жизни ассоциирован со
значением индекса MELD >18. Чем выше значение индекса, тем тяжелее
протекает заболевание печени (табл. 11).
Таблица 11
Клиническое значение шкалы MELD
Индекс MELD, Период, Выживаемость,
баллы мес %
3 74
10 6 66
12 59
3 52
20 6 40
12 30
3 11
30 6 5
12 2
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Диагноз АБП основывается на результатах ряда инструментальных
методовисследований: УЗИ, эластография печени, МРТ и КТ. Сравнительная
оценка показателей их информативности представлена в таблице 12.
30Таблица 12
Инструментальные методы диагностики АБП
№ Наименование метода Чувствительность Специфичность
Ультразвуковая диагностика (для
1 85% 30%
выявления 20%-30% стеатоза)
2 Транзиентная эластография 86% 93%
Эластография печени сдвиговой
3 95% 90%
волной с эластометрией
Компьютерная томография с
4 43-95% 90%
контрастированием
5 Магнитно-резонансная томография 81% 99%
6 Магнитно-резонансная эластометрия 85,4% 88,4%
Метод транзиентной эластографии (ТЭ) может давать погрешности
вследствие точечного определения упругости печёночной ткани без оценки
состояния паренхимы в целом. Получение результатов невозможно при асците
или ожирениию
Эластография печени сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией,
компьютерная томография (КТ) с контрастированием, магнитно-резонансная
томография (МРТ), магнитно-резонансная эластометрия (МРЭ) при своих
небольших отдельных недостатках достаточно чётко характеризуют изменения
всего органа, в том числе и позволяют определить степень фиброза, но в
большинстве случаев не дают представления об этиологии процесса
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - наиболее распространенный метод
диагностики АБП в клинической практике. УЗИ способно качественно
определить наличие стеатоза, цирроза, но уступает всем остальным методикам
в специфичности (табл. 13).
31Таблица 13
Ультразвуковые критерии АБП различных стадий
Стадия Ультразвуковые критерии
Гепатомегалия, угол нижней части >45 градусов,
Алкогольный паренхима печени диффузно уплотнена, сосудистый
стеатоз рисунок обеднен, появление эффекта дорсального
затухания эхосигнала
Гепатомегалия, диффузное уплотнение паренхимы печени,
Нетяжёлый
обеднение сосудистого рисунка, закругление нижнего края
алкогольный
печени, периваскулярный фиброз, выраженное уплотнение
стеатогепатит
Глиссоновой капсулы (в норме до 0,3 см)
Тяжёлый Гепатомегалия, снижение эхогенности печени, наличие
алкогольный неоднородности в паренхиме печени, расширение
стеатогепатит печёночных желчных протоков
На ранних этапах – гепатомегалия, затем – уменьшение
размеров печени, диффузное уплотнение паренхимы
печени, выраженное обеднение сосудистого рисунка,
признаки портальной гипертензии, появление множества
Алкогольный извитых венозных сосудов в области ворот печени,
цирроз спленомегалия, асцит
При макронодулярном циррозе – появление в паренхиме
печени узлов, изменение внешней формы органа,
неровность его контуров за счёт разрастания ложных
долек и септ
Биопсия подтверждает наличие поражения печени, устанавливает его
стадию и позволяет во многих случаях подтвердить алкогольный генез
(чувствительность – 91%, специфичность – 97%). При назначении процедуры
необходимо иметь чёткие показания, предварительно оценить результаты
общего анализа крови и коагулограммы. У лиц с уменьшенным количеством
тромбоцитов в циркулирующей крови и увеличенным протромбиновым
временем предпочтительно использовать трансъюгулярный, а не привычный
чрескожный доступ.
Абсолютные противопоказания к проведению биопсии печени
32 признаки механической желтухи;
гипокоагуляция (протромбиновый индекс (ПТИ) < 70%,
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) >
1,5 ВГН (верхней границы нормы), тромбиновое время (ТВ) >
1,5 ВГН;
тромбоцитопения;
отсутствие информированного согласия пациента (в письменной
форме) на проведение биопсии печени;
бессознательное состояние пациента, кома;
гнойные очаги в брюшной полости или на коже в месте проведения
процедуры;
выраженная портальная гипертензия;
билиарная гипертензия;
недееспособность пациента.
Диагностика фиброза печени при биопсии печени проводится с
применением полуколичественных шкал описания стадии фиброза ткани
печени METAVIR, Knodell (IV), Ishak (табл. 14).
Таблица 14
Морфологическая диагностика фиброза печени
Knodell (IV) Ishak
Стадия фиброза METAVIR
баллы баллы
Нет фиброза F0 0 0
Портальный фиброз нескольких
F1 1 1
портальных трактов
Портальный фиброз большинства
F1 1 2
портальных трактов
Несколько мостовидных фиброзных септ F2 3 3
Много мостовидных фиброзных септ F3 3 4
Неполный цирроз F4 4 5
Полностью сформировавшийся цирроз F4 4 6
33Морфологические признаки АБП
1. Стеатоз, преимущественно макровезикулярный, реже — микро-,
макровезикулярный.
2. Повреждение гепатоцитов, часто описываемое как баллонная
дистрофия; некротическая дистрофия и апоптоз гепатоцитов.
3. Воспаление, представленное полиморфно-клеточным нейтрофильным
инфильтратом. Воспалительный инфильтрат преимущественно лобулярной
локализации. Высокая некровоспалительная активность. Наличие телец
Мэллори и гигантских митохондрий.
4 Лимфоцитарный флебит, перивенулярный (перипортальный) фиброз,
флебосклероз, внутрипечёночный холестаз.
5. Фиброз различной степени, вплоть до выраженного, с последующим
нарушением долькового строения печёночной ткани и формированием цирроза
печени.
6. При окраске по Перлсу регистрируется усиленное отложение железа.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Алкогольный стеатоз печени (АС) (алкогольная жировая дистрофия
печени, жировая инфильтрация печени, жировой гепатоз; код в МКБ-10 К.70.0)
— начальная стадия АБП, обратимое состояние, при котором гепатоциты
накапливают капли триглицеридов. Жировая инфильтрация печени развивается
приблизительно у 90% лиц, употребляющих около 60 г этанола в сутки. В
большинстве случаев стеатоз протекает без клинических проявлений.
Пациенты могут отмечать снижение аппетита, ощущение дискомфорта после
еды, тупую боль в правом подреберье. Функция печени, как правило, не
нарушена. В биохимических тестах крови могут наблюдаться повышение
уровня ГГТП, незначительное повышение активности АСТ, коэффициент Де
Ритиса >1. При пальпации печень может быть увеличена, с гладкой
поверхностью и закругленным краем. При УЗИ обнаруживают характерную
гиперэхогенную структуру печени. Печень при стеатозе плохо поглощает
34рентгеновское излучение, что проявляется в снижении ее рентгенологической
плотности при КТ до 30 единиц Хаунсфилда и ниже.
При соблюдении абстиненции в течение 4–6 недель накопленные
триглицериды метаболизируются и стеатоз, как правило, разрешается. Однако в
5–15% случаев, несмотря на абстиненцию, наблюдается прогрессирование
фиброза с последующей трансформацией в цирроз. При продолжении приема
алкоголя в гепатотоксичных дозах риск прогрессирования АБП существенно
возрастает.
Разновидностью АС печени является синдром Циве. Синдром Циве -
выраженное нарушение липидного спектра (гиперхолестеринемия,
гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия), гемолиз крови (в результате
снижения резистентности эритроцитов в связи с дефицитом витамина Е) и
повышение уровня билирубина.
Острый алкогольный гепатит
Частота выявления АлГ у госпитализированных пациентов с АБП
составляет от 10 до 35%. Среди больных алкогольным ЦП на долю пациентов с
алкогольным гепатитом приходится около 20%.
Клиническая картина определяется признаками печеночной
недостаточности. Больные предъявляют жалобы на общую слабость,
повышение температуры тела, желтушное окрашивание кожи и склер, боль в
области правого подреберья вследствие растяжения глиссоновой капсулы из-за
воспалительного отека и инфильтрации печени, что приводит к увеличению ее
размеров, иногда наблюдаются отеки и увеличение объема живота.
Анамнестические данные часто свидетельствуют о длительном
злоупотреблении спиртными напитками и алкогольном эксцессе, после
которого заболевание манифестирует клинико-лабораторными признаками
печеночной недостаточности и системного воспалительного ответа. При
осмотре нередко обнаруживают стигмы длительного злоупотребления
алкоголем: «facies alcoholica», яркие телеангиэктазии, гинекомастию,
контрактуру Дюпюитрена, увеличение околоушных слюнных желез, атрофию
35Вы также можете почитать
