Наследственные болезни соединительной ткани - Синдром Марфана
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Глава 15
Наследственные болезни
соединительной ткани
Синдром Марфана
OMIM: 154700
Отличительные признаки: арахнодактилия, разболтанность суставов, под
вывих хрусталика, расширение восходящей аорты
Антуан Марфан, открывший этот синдром развитой подкожной клетчаткой и мышеч
у пятилетней девочки, описывал его как ной гипотонией. У мальчиков средняя дли
долихоморфию, то есть удлинение конеч на тела при рождении — 53 см, окончатель
ностей по отношению к туловищу, однако ный рост — 191 см; у девочек — 52,5 см и
позже Виктор МакКьюсик показал, что это 175 см соответственно. Пик ускорения
болезнь всей соединительной ткани. Диаг роста у мальчиков отмечается на 2,4 года,
ноз ставится на основании критериев, при а у девочек — на 2,7 года раньше, чем у
нятых в 1996 г. Предлагается различать осо сверстников. Средний возраст менархе —
бо важные для диагностики симптомы (их 11,7 года.
называют большими критериями) и менее Скелет. Составляющие большого критерия:
важные симптомы, присутствие которых килевидная или воронкообразная грудная
считают лишь вовлечением той или иной клетка, требующая оперативного лечения;
системы органов в болезнь. Если семейный преобладание длины нижней части тела
анамнез не отягощен, то для постановки над длиной верхней или отношение разма
диагноза требуется наличие больших кри ха рук к росту выше 1,05; симптом запястья
териев по двум системам органов и вовле (способность обхватить запястье большим
чение третьей. Если в семье уже были слу пальцем и мизинцем так, чтобы их дисталь
чаи подобного заболевания, то для поста ные фаланги перекрывались) и симптом
новки диагноза достаточно одного генети большого пальца (кончик сжатого в кулаке
ческого критерия и одного большого кри большого пальца выглядывает наружу); ско
терия в какойнибудь системе органов с во лиоз более 20 или спондилолистез; непол
влечением другой системы. Поражение ске ное разгибание в локтевом суставе (ме
лета считают большим критерием, когда нее 170 ); плоскостопие; протрузия верт
имеются хотя бы четыре из восьми типич лужной впадины. Малые критерии: умерен
ных проявлений. Для других систем орга но выраженная воронкообразная грудная
нов достаточно одного характерного пора клетка; разболтанность суставов; узкое вы
жения, чтобы оно считалось большим кри сокое небо и скученность зубов; характер
терием. Высокий рост при диагностике не ное «птичье» лицо (вытянутое и узкое за
учитывается. счет долихоцефалии и недоразвития скуло
вых костей, с энофтальмом и антимонголо
Частые симптомы идным разрезом глаз).
Рост. Как правило, больные высокорослые, О вовлечении скелета говорят, если у боль
с длинными тонкими конечностями, слабо ного имеются хотя бы два проявления, со
570 Глава 15. Наследственные болезни соединительной ткани
ставляющих большой критерий, либо одно патия; аневризмы внутричерепных артерий;
проявление, относящееся к большому крите апноэ во сне; шизофрения. Также встреча
рию, и два малых критерия. ются психоневрологические нарушения,
Глаза. Большой критерий: подвывих хруста включая сниженную обучаемость и син
лика, как правило, со смещением вверх и c дром нарушения внимания с гиперактив
дефектом цинновой связки. Малые крите ностью: по данным одного исследования,
рии: уплощение роговицы; увеличение пе они имелись у 42% из 19 больных в возрасте
реднезаднего размера глазного яблока; ги от 5 до 18 лет, несмотря на нормальный IQ.
поплазия радужки или ресничной мышцы
с ослаблением миоза. Течение и прогноз
О вовлечении глаз говорят при наличии хо Детям и подросткам необходима профи
тя бы двух малых критериев. лактика сколиоза. Сердечнососудистые ос
Сердечнососудистая система. Большие крите ложнения могут возникать на любом этапе
рии: расширение восходящей аорты (с аор жизни больного, от внутриутробного до
тальной недостаточностью или без нее); старческого, и выступают основной при
расслаивающая аневризма восходящей аор чиной смерти. Первым обычно поражается
ты. Малые критерии: пролапс митрального митральный клапан, так что еще до сильно
клапана; кальциноз митрального кольца го расширения аорты может потребоваться
(до 40 лет); расширение легочного ствола операция по поводу митральной недоста
(до 40 лет); расширение или расслаиваю точности. Доказано, что прием адрено
щая аневризма грудной или брюшной аор блокаторов уменьшает частоту расшире
ты (до 50 лет). ния аорты и связанных с этим осложнений,
О вовлечении сердечно сосудистой систе поэтому их рекомендуют назначать всем
мы говорят, если имеется любой из малых больным сразу же после постановки диаг
критериев. ноза. Перед любыми стоматологическими
Дыхательная система. Больших критериев нет. вмешательствами требуется антибиотико
Малые критерии: спонтанный пневмото профилактика. Дети с небольшим расши
ракс; буллы в верхушке легкого. рением восходящей аорты не нуждаются в
О вовлечении дыхательной системы гово ограничении физической активности, хотя
рят, если имеется хотя бы один малый кри тяжелых нагрузок, в том числе участия в
терий. спортивных соревнованиях, все же следует
Нервная система. Большой критерий: эктазия избегать. Возможно развитие вторичной
твердой мозговой оболочки в пояснично глаукомы, особенно при смещении хруста
крестцовом отделе (выявляется с помощью лика в переднюю камеру глаза. Наиболее
КТ или МРТ). Малых критериев нет. высок риск расслаивания аорты у женщин в
Кожа. Больших критериев нет. Малые кри третьем триместре беременности, в период
терии: стрии, не связанные с ожирением; родов и первый месяц после родов. Сейчас,
рецидивирующие или послеоперационные благодаря ранней профилактике осложне
грыжи. ний, продолжительность жизни больных
О вовлечении кожи говорят, если имеет приближается к общепопуляционной. Су
ся хотя бы один малый критерий. ществуют рекомендации по наблюдению и
Генетические критерии. Большие критерии: лечению больных детей, разработанные
клинически диагностированный синдром Американской академией педиатрии.
Марфана у родителя, ребенка, брата или
сестры больного; мутация гена FBN1 у боль Этиология
ного; наличие у больного тех же генетиче Болезнь наследуется по аутосомнодоми
ских маркеров вокруг гена FBN1, что и у нантному типу и проявляется весьма раз
родственника с подтвержденным синдро нообразно, так что ее бывает сложно запо
мом Марфана. Малых критериев нет. дозрить у больных с неотягощенным се
мейным анамнезом. В ее основе лежит му
Редкие симптомы тация гена FBN1 из сегмента 15q15—q21.3.
Большие уши; катаракта; отслойка сетчат Продукт этого гена, белок фибриллин1,
ки; глаукома; косоглазие; аномалии реф представляет собой гликопротеид, входя
ракции; диафрагмальная грыжа; клиновид щий в состав микрофибрилл эластических
ные позвонки; колобома радужки; расще волокон, которые связывают дерму и эпи
лина неба; незавершенный поворот кишеч дермис, а также образуют циннову связку.
ника; желудочковые аритмии; кардиомио У всех больных нарушена выработка фиб
Синдром Марфана 571
риллина1, однако далеко не все наруше charactérisée par l'allongement des os avec un certa
ния приводят к развитию болезни. Мута in degré d'amincissement. Bull Mem Soc Med Hop
ции разнообразны, поэтому молекуляр (Paris) 13:220, 1896.
Pyeritz RE, McKusick VA: The Marfan syndrome:
ногенетическое исследование не прово Diagnosis and management. N Engl J Med 300:772,
дится, за исключением семейных случаев, 1979.
когда требуется выявить носителей дефект Hofman KJ, Bernhardt BA, Pyeritz RE: Increa
ного гена. sed incidence of neuropsychologic impairment in
the Marfan syndrome. Am J Hum Genet 37:4A,
Примечание 1985.
Точечные мутации или мелкие делеции, Gott VL et al: Surgical treatment of aneurysms of
повреждающие среднюю треть фибрилли the ascending aorta in the Marfan syndrome: Results
of compositegraft repair in 50 patients. N Engl J
на1, вызывают тяжелую форму синдрома, Med 314:1070, 1986.
проявляющуюся уже в первые 3 месяца жиз Morse RP et al: Diagnosis and management of
ни. У 80% таких больных имеются тяжелые infantile Marfan syndrome. Pediatrics 86:888,
пороки сердца (в частности, пролапс мит 1990.
рального клапана, митральная недостаточ Lee B et al: Linkage of Marfan syndrome and a
ность и расширение восходящей аорты), а у phenotypically related disorder to two different fib
64% — врожденные контрактуры крупных rillin genes. Nature 352:330, 1991.
суставов. Часто встречаются «птичье» ли Kainulainen K et al: Mutations in the fibrillin ge
ne responsible for dominant ectopia lentis and neo
цо, долихоцефалия, узкое высокое небо, natal Marfan syndrome. Nat Genet 6:64, 1994.
нижняя микрогнатия, разболтанность сус American Academy of Pediatrics: Health supervi
тавов, арахнодактилия, плоскостопие, де sion for children with Marfan syndrome. Pediatrics
формации грудной клетки, мегалокорнеа, 98:978, 1996.
подвывих хрусталика, проявляющийся ири DePaepe A et al: Revised diagnostic criteria for the
додонезом. Почти 14% таких детей гибнут Marfan syndrome. Am J Med Genet 62:417, 1996.
на первом году жизни. Pyeritz RE: The Marfan syndrome. Annu Rev
Med 51:481, 2000.
Dean JCS: Management of Marfan syndrome.
Литература Heart 88:97, 2002.
Marfan AB: Un cas de déformation congénitales Jones EG et al: Growth and maturation in Marfan
des quatre membres plus prononcée aux extrémités syndrome. Am J Med Genet 109:100, 2002.
572 Глава 15. Наследственные болезни соединительной ткани
Б А Рисунок 15.1. Синдром Марфана. А—В. Два больных мальчика 9 и 13 лет из разных семей. Обращают на себя внимание длин ные тонкие конечности, воронкообразная грудная клетка, «птичье» лицо и неполно В стью разогнутые руки. Синдром Марфана 573
Б А В Г Д Рисунок 15.2. Синдром Марфана. А. Разболтанность суставов. Б. Симптом большого пальца — кончик сжатого в кулаке большого пальца выступает наружу. В. Симптом запя стья — большой палец и мизинец обхватывают запястье другой руки так, что их дисталь ные фаланги перекрываются. Г. Плоскостопие. Д. Стрии на спине и бедрах. (А—Г публи куются с разрешения доктора Линн Бёрд из Детской больницы в СанДиего.) 574 Глава 15. Наследственные болезни соединительной ткани
А Б Рисунок 15.3. Синдром Марфана. А и Б. Ребенок с тяжелой формой синдрома Марфана. (Публикуется с разрешения доктора Стивена Браддока из Миссурийского университета, Колумбия.) Синдром Марфана 575
Вы также можете почитать
