Обязательное социальное медицинское страхование в Республике Казахстан - Министерство здравоохранения и социального развития РК
←
→
Транскрипция содержимого страницы
Если ваш браузер не отображает страницу правильно, пожалуйста, читайте содержимое страницы ниже
Министерство здравоохранения и социального
развития РК
Обязательное социальное
медицинское страхование
в Республике Казахстан
Астана, 2016 год
1
1. Что такое ОСМС?
Система обязательного социального медицинского страхования
Обязательное социальное медицинское страхование
– это государственная система социальной защиты интересов в
сфере охраны здоровья.
ОСМС гарантирует всем гражданам Казахстана независимо от
пола, возраста, социального статуса, места проживания и
доходов равный доступ к медицинской и лекарственной
помощи.
2. Как работает система ОСМС?
ОСМС основано на солидарной ответственности государства,
работодателя и каждого человека.
Государство будет осуществлять взносы за экономически
неактивное население. Работодатели – за наемных работников.
Работники и самозанятые граждане, зарегистрированные в
налоговых органах – за себя.
Таким образом, будет действовать принцип эффективного
распределения финансовых средств - от менее нуждающихся к
более нуждающимся.
3. Какая система здравоохранения будет в
Казахстане с 2017 года?
В Казахстане будет смешанная система, когда государство
будет обеспечивать всех граждан гарантированным объемом
бесплатной медицинской помощью (ГОБМП), независимо от
того, уплачивались ли взносы. Плюс будет действовать система
обязательного социального медицинского страхования (ОСМС)
и добровольное медстрахование.
24. Преимущества ОСМС перед бюджетной
моделью здравоохранения
Обязательное социальное медицинское страхование
В сравнении с существующей бюджетной системой данная
модель позволяет более гибко управлять финансовыми
ресурсами и стимулировать конкуренцию в среде
медицинских организаций, что подтверждается успешным
опытом более 30 развитых стран мира. В результате
обеспечивается прозрачность механизма финансирования
здравоохранения, повышается качество медицинских услуг, и в
равной степени возрастает уровень личной ответственности
каждого гражданина за свое здоровье.
5. Как образуются финансовые средства
ОСМС?
Финансовые средства системы ОСМС формируются из
поступлений страховых взносов работодателей, работников,
самих граждан, также платежей из государственного
бюджета за социально-уязвимые категории населения и
неработающих:
– трансферты из госбюджета за социально-незащищенные
слои населения в размерах: 4% с 01.07.17 г., 5% с 2018 г., 6%
с 2023 г., 7% с 2024 г;
– отчисления работодателей: с 2% с 2017 г. от дохода до 5%
с 2020 г.;
– взносы работников: 1% с 2019 г. от дохода и 2% с 2020 г;
– взносы индивидуальных предпринимателей, частных
нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов,
профессиональных медиаторов, физических лиц,
получающих доходы по договорам гражданско-правового
характера, подлежащие уплате в фонд, составят с 1
января 2017г. – 2%, с 1 января 2018 г. – 3%, с 1 января 2019 г. –
5%, с 1 января 2020 г. – 7% от доходов.
36. За кого платит государство взносы в
ФСМС?
Обязательное социальное медицинское страхование
Согласно закону «О ОСМС» освобождаются от уплаты взносов
в фонд 15 категорий граждан, за которых платит государство:
дети, многодетные матери, инвалиды, безработные, студенты,
беременные, пенсионеры, военнослужащие, сотрудники
специальных государственных органов и правоохранительных
органов и другие.
7. Что гарантирует государство в
отношении Фонда ОСМС?
Государство гарантирует финансовую устойчивость и
сохранность средств, поступающих в Фонд ОСМС.
Размещение его активов осуществляется исключительно в
финансовые инструменты, определенные Правительством и
управляемые Национальным Банком Республики Казахстан.
Фонд формирует свои обязательства строго в соответствии со
своими доходами, также ФСМС предусматривает
формирование резервов для покрытия непредвиденных
расходов.
8. Как выяснить наличие медицинской
страховки?
Чтобы выяснить имеет ли человек медицинскую страховку,
работникам медицинской организации будет достаточно
внести его ИИН в единую электронную базу данных. Если
отчисления производятся, то обратившийся имеет право
воспользоваться всем спектром услуг, предоставляемых
страховкой.
Если нет, ему будет оказана помощь в рамках
гарантированного объема медицинской помощи, а остальные
расходы он будет оплачивать сам. 49. Какие виды услуг в рамках
гарантированного государством объема
медицинской помощи в системе ОСМС?
Обязательное социальное медицинское страхование
- скорая помощь и санитарная авиация;
- медицинскую помощь при социально значимых
заболеваниях ;
- медицинскую помощь при экстренных случаях;
- профилактические прививки
Этот пакет будет доступен всем гражданам Казахстана.
10. Какие виды услуг может получить
участник системы ОСМС?
- амбулаторно-поликлиническая помощь;
- стационарная помощь;
- стационарозамещающая помощь;
- высокотехнологичные медицинские услуги.
Предполагается обеспечение лекарственными средствами
при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной и
стационарозамещающей помощи.
11. Как стать участником системы ОСМС
самозанятым и безработным гражданам?
Индивидуальным предпринимателям следует
зарегистрироваться в местных налоговых органах.
В случае отсутствия работы, необходимо пройти регистрацию в
органах занятости и получить статус безработного. За граждан,
зарегистрированных в качестве безработных взносы
осуществляет государство
512. Как будет поставлен контроль качества
оказываемых медуслуг в условиях ОСМС?
Обязательное социальное медицинское страхование
Контроль качества медицинских услуг будет включать:
- обеспечение безопасности пациентов;
- клиническая и экономическая эффективность;
- достижение целевых показателей и индикаторов
поставщиками медицинских услуг.
Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного
договора с медицинской организацией, включая экспертизу
объемов и качества пролеченных случаев; экспертизу
обоснованности назначения ЛС и ИМН; мониторинг
индикаторов конечного результата деятельности поставщиков.
ККМФД будет контролировать соблюдение стандартов в
области здравоохранения; проверку летальных случаев, в т.ч. по
запросу ФСМС; проверку жалоб пациентов.
13. Как будет осуществляться выбор
поставщика медицинских услуг в условиях
ОСМС?
Выбор поставщика станет более прозрачным, критерии будут
едиными. Преимущество при закупе медицинских услуг
будет отдаваться субъектам здравоохранения, прошедшим
аккредитацию в области здравоохранения, а также
имеющим опыт предоставления соответствующей
медицинской помощи непрерывно в течение трех лет.
В целом, ограничений для медицинских организаций не
ставится.
Недобросовестные поставщики, с которыми фонд
расторгнул договор, не будут допущены к конкурсу на
предоставление услуг в системе ОСМС в течении трех лет с
момента расторжения договора. Медицинские организации
ежедневно в автоматизированном виде будут предоставлять
фонду информацию об оказанных услугах населению.
614. Какова тарифная политика в ОСМС?
ИНСТРУМЕНТЫ ТАРИФНОЙ
Обязательное социальное медицинское страхование
ПОЛИТИКИ
- Комплексный подушевой норматив
Приоритетное - Комбинированный тариф для хронических
развитие ПМСП неинфекционных заболеваний
- Целенаправленное снижение тарифов на
стационарную помощь для заболеваний,
Снижение уровня предназначенных лечению на амбулаторном
уровне (снижение весового коэффициента
потребления клинико-затратной группы)
стационарной - Применение линейной шкалы оценки
помощи исполнения договора
- Комплексный тариф на одного онкологического
больного
Стимулирование
- Целенаправленное повышение тарифов для
трансферта приоритетных высокотехнологичных медицинских
передовых технологий (поправочный коэффициент)
медицинских
технологий
Развитие сельского - Комплексный подушевой норматив для сельского
здравоохранения населения
Привлечение частных
- Включение в тарифы затрат на обновление
поставщиков основных средств
медицинских услуг
715. Система оплаты медицинских услуг
Обязательное социальное медицинское страхование
ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ
В РК
1. Медицинские организации, ПРОБЛЕМЫ:
заключившие контракты с
территориальными филиалами КОМУ
• KOMУ oплачивается только стационарная
помощь;
ежедневно в автоматизированном
режиме представляют информацию о • Некачественная оценка пролеченных случаев
пролечененных случаях в стационарах из-за малочисленного штата КОМУ на местах
в формате, установленным и низкой компетенции работников (низкий
уполномоченным органом в КОМУ. уровень зарплат);
2. Территориальные департаменты
• Низкая прозрачность при принятии решений и
невозможность оценки эффективности
КОМУ отборочно проверяют объем и
использования средств;
качество услуг, принимают или не
принимают к оплате • Высокий уровень коррупциогенности в связи с
преобладанием субъективных решений при
3.Далее территориальные оценке пролеченного случая;
департаменты КОМУ предоставляют
потребность средств в КОМУ МЗСР.
• Проблема перераспределения средств при
выборе пациентами другого медицинского
4.КОМУ МЗСР направляет средства в учреждения в других регионах;
территоральные департаменты для • Высокий уровень административных
дальнейшего перечисления ими на расходов.
расчетные счета медицинских
организаций.
ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМА
• Все виды предоставляемой медицинской ПРЕИМУЩЕСТВА:
помощи будут финансироваться через Фонд: • Прозрачность процесса оценки,
ГОБМП - все виды медпомощи (Фонд как принятия решений об оплате услуг
оператор) • Возможность своевременного
OCMC - все виды медпомощи (Фонд как финансирования медицинских
закупщик) организаций, оказывающих
• Медицинские организации заключившие медицинские услуги пациентам из
контракт, ежедневно в автоматизированном других регионов
режиме будут предоставлять информацию, • Снижение человеческого фактора
которая будет доступна как филиалам Фонда, при принятии решений и оплате
так и самому Фонду. Это даст возможность услуг
проведения ежедневного мониторинга и • Снижение административных
выборочной проверки услуг, оказанных расходов
населению по всей стране.
• Общая потребность будет предоставляться в
Фонд к 25 числу ежемесячно.
• Головной офис Фонда, с учетом данных
филиалов и заключений соответствующих
структурных подразделений Фонда,
перечисляет централизованно средства на
расчетные счета медицинских организаций
(аналогично как сейчас по ГЦВП)
816. Какие выгоды несет внедрение ОСМС
для поставщиков медицинских услуг?
Для поставщиков система ОСМС позволит наладить
Обязательное социальное медицинское страхование
стабильное финансирование, стимулировать внедрение
новых корпоративных методов управления и новых
медицинских технологий, также позволит выйти на
конкурентный уровень заработной платы медперсонала.
17. Какие выгоды для медицинских
работников несет внедрение ОСМС?
Обязательное медицинское страхование реализуется вкупе с
комплексом сопутствующих мер, как приватизация части
поставщиков медицинских услуг и переход других
поставщиков в форму собственности, предоставляющую
большую степень автономности. Все эти меры позволят
расширить возможности по гибкому управлению средствами
в медицинских организациях.
Конкурентная среда будет мотивировать повышение уровня
заработной платы и улучшение условий труда.
Расходы на заработную плату работников ПМСП будут
повышаться поэтапно, за счет увеличения доходов ФСМС по
сравнению с текущим уровнем финансирования.
18. Каковы ожидаемые результаты
внедрения ОСМС для населения?
- Повышение доступа населения к услугам, путем
расширения сети амбулаторно-лекарственного
обеспечения
- Увеличение уровня доступности качественной медицинской
помощи
- Улучшение здоровья граждан и увеличение
продолжительности жизни. 9По всем интересующим вопросам
обращаться по телефонам:
1. Call-центр АО «Государственная Корпорация «Правительство
для граждан»
1414
2. Республиканский центр развития здравоохранения
+ 7 (7172) 700 950
Материал подготовлен в соответствии с Законом ««Об обязательном
социальном медицинском страховании»
от 16 ноября 2015 года № 405-VВы также можете почитать
